機(jī)械瓣理論上可以長(zhǎng)期使用，但有缺點(diǎn)術(shù)后需終生抗凝，在臨床隨訪工作中發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)原因會(huì)導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，需急診或擇期再次手術(shù)替換瓣膜。?1.人工機(jī)械瓣膜瓣上或瓣下組織翳形成導(dǎo)致瓣口狹窄，瓣葉活動(dòng)障礙。?2.術(shù)后抗凝治療不足或自行?？鼓?，導(dǎo)致機(jī)械瓣膜內(nèi)血栓形成，急性瓣膜功能障礙。?3.術(shù)后人工瓣心內(nèi)膜炎，致瓣膜贅生物形成，瓣周膿腫，瓣周漏，需再次手術(shù)。?所以換機(jī)械瓣的病人術(shù)后一定要定期隨訪，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，把凝血酶原時(shí)間控制在要求的范圍內(nèi)；術(shù)后如果拔牙或進(jìn)行其他有創(chuàng)檢查治療時(shí)，要預(yù)防性用抗生素。如果有發(fā)熱，應(yīng)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生治療。?祝換機(jī)械瓣膜的病人能長(zhǎng)期有質(zhì)量地生存。

近期我們團(tuán)隊(duì)收治了一名70多歲的男性患者，25年前行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換，此次入院行第二次主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，連患者本人及家屬都深知風(fēng)險(xiǎn)極大。我們進(jìn)行了經(jīng)右側(cè)第3肋間切口的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)歷經(jīng)4個(gè)多小時(shí)，患者即順利轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室，術(shù)后8小時(shí)便脫離了呼吸機(jī)，順利進(jìn)入康復(fù)階段。目前機(jī)械瓣置換術(shù)后再次預(yù)約手術(shù)的患者越來(lái)越多，很多患者及家屬相當(dāng)困惑：不是說(shuō)機(jī)械瓣管終身的么？怎么會(huì)再出問(wèn)題，要重新手術(shù)的呢？這就是我們今天討論的問(wèn)題！首先，需要明確的是，機(jī)械瓣本身質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題，通常情況下，它的壽命能達(dá)50年以上。但這不代表機(jī)械瓣置換到心臟上后功能不會(huì)出問(wèn)題，會(huì)有很多其他的原因，造成機(jī)械瓣置換術(shù)后再次心臟手術(shù)?，F(xiàn)在把這些情況，也就是“其他的原因”，給大家介紹一下：1.血管翳、機(jī)械瓣卡瓣抗凝不達(dá)標(biāo)，如服用的華法林未達(dá)到治療效果，會(huì)致使機(jī)械瓣軸樞附近長(zhǎng)了血栓，導(dǎo)致瓣膜開(kāi)閉受限，就好比門(mén)縫里卡了一塊木頭，致使門(mén)的活動(dòng)受限。極端情況下會(huì)導(dǎo)致瓣葉突然沒(méi)法打開(kāi)，這會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭，此時(shí)就需要緊急手術(shù)?！?，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的抗凝監(jiān)測(cè)非常重要！?。∮行┤梭w質(zhì)是瘢痕體質(zhì)，局部受過(guò)損傷之后組織增生很明顯，自身瓣環(huán)組織增長(zhǎng)過(guò)快，堵上了瓣口，也會(huì)造成機(jī)械瓣膜開(kāi)閉受影響。2.感染患者感染，細(xì)菌入血會(huì)造成人工瓣膜心內(nèi)膜炎，細(xì)菌團(tuán)塊覆著在機(jī)械瓣葉上影響瓣葉活動(dòng)，感染也會(huì)侵蝕組織瓣環(huán)引起瓣周漏，這是術(shù)后再次手術(shù)的一個(gè)非常重要的原因。3.自身組織異常有些患者患有血管炎癥性疾病，如白塞病、大動(dòng)脈炎。這些任自身組織存在炎癥，致使組織增長(zhǎng)不良，不能有效和人工瓣膜貼合，術(shù)后復(fù)查會(huì)發(fā)現(xiàn)很明顯的瓣周漏，這也是再次手術(shù)一個(gè)很常見(jiàn)的原因。4.自身病情進(jìn)展心臟里有四組瓣膜，首次手術(shù)置換的瓣膜功能正常但其他瓣膜出現(xiàn)病變需要手術(shù)治療。比方說(shuō)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，二尖瓣出現(xiàn)了病變需要置換二尖瓣。整體來(lái)說(shuō)，機(jī)械瓣術(shù)后再次手術(shù)的無(wú)外乎以上幾種情況。文獻(xiàn)[1]表明機(jī)械瓣置換術(shù)后10年再次置換的概率約16%，這個(gè)比例較我們預(yù)期的要高，但大家也不要有過(guò)多的心理壓力，年輕患者還是應(yīng)該首選機(jī)械瓣，有證據(jù)[2]表明年輕患者選擇機(jī)械瓣較選擇生物瓣者長(zhǎng)期生存率更高。所以再次手術(shù)不只是生物瓣才會(huì)發(fā)生，機(jī)械瓣術(shù)后也是有可能需要再次手術(shù)的。具體是選擇機(jī)械瓣還是生物瓣目前指南[3]推薦如下：那么，問(wèn)題來(lái)了！機(jī)械瓣置換術(shù)后出了問(wèn)題，需要怎么處理呢？一般而言，出現(xiàn)任何情況的機(jī)械瓣失（打不開(kāi)或者關(guān)不上），都是需要盡快手術(shù)的，通常的原因是瓣膜相關(guān)位置的血栓或者瓣下異常結(jié)構(gòu)的增生（血管翳）。如果是血栓形成，早期可通過(guò)加強(qiáng)抗凝治療處理。如果是出現(xiàn)瓣周漏，小的瓣周漏在沒(méi)有臨床癥狀的情況下，隨訪復(fù)查就可以；大的瓣周漏或患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的癥狀，就要積極的進(jìn)行干預(yù)了。微創(chuàng)手術(shù)：是我這最常用的方式，下圖紅線為微創(chuàng)切口示意圖。不管是主動(dòng)脈瓣還是二尖瓣置換術(shù)后瓣膜失功，還是病變進(jìn)展引起新的瓣膜病變，均可經(jīng)右側(cè)肋間切口的微創(chuàng)手術(shù)完成，可避免分離胸骨后的粘連，減少手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷，加快術(shù)后患者康復(fù)；開(kāi)胸手術(shù)：這個(gè)是傳統(tǒng)的術(shù)式，下圖虛線部分為切口示意圖，可處理所有瓣膜病變，但需要用擺鋸鋸開(kāi)胸骨，分離胸骨后粘連，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)比較大。介入封堵：對(duì)于非感染原因所致的瓣周漏，可以用特殊的器械行瓣周漏封堵，但是目前技術(shù)不夠成熟，此類干預(yù)的失敗率很高，往往都需要再次手術(shù)；不管怎么說(shuō)，再次手術(shù)依然面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。我們更希望大家能在可控范圍內(nèi)做好積極的預(yù)防，已知的措施包括：術(shù)后積極監(jiān)測(cè)、合理抗凝；積極的復(fù)查，我們要求患者術(shù)后1月、3月、6月、12月、以后每年到醫(yī)院復(fù)查，有些問(wèn)題的出現(xiàn)，早期通過(guò)積極的藥物治療可以有效延緩病情的進(jìn)展；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、腹瀉等情況積極就醫(yī)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。如果我們遵醫(yī)囑，將這些因素控制到位，是可以有效的降低再次手術(shù)的發(fā)生的。參考文獻(xiàn)[1]Resultswithmechanicalcardiacvalvularprostheses.AnnThoracSurg.1995Dec;60(6):1836-44.[2]Mechanicalorbiologicalprosthesisforaorticvalvereplacementinpatientsaged45to74years.JThoracCardiovascSurg.2024Jul2:S0022-5223(24)005518.[3]2020ACC/AHAGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.2021Feb2;143(5):e72-e227.

昨天（2024-11-21）我們治療組手術(shù)一例主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+升主動(dòng)脈置換病人?；颊?，男，83歲。診斷為主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，升主動(dòng)脈瘤。升主動(dòng)脈直徑最大約60毫米。這么高齡的患者，如果是單純主動(dòng)脈瓣重度狹窄，首先選擇介入瓣膜植入，但由于患者同時(shí)有升主動(dòng)脈瘤，只能選擇外科手術(shù)同時(shí)處理主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈。盡管老爺子83歲，但身體體質(zhì)很好，手術(shù)順利，目前神志清楚，已拔除氣管插管。隨著社會(huì)老齡化，臨床上遇到越來(lái)越多的高齡患者，如果身體體質(zhì)好，是可以耐受心臟手術(shù)的，近兩周，我們治療組已為三例耄耋老人進(jìn)行了心臟手術(shù)，都恢復(fù)順利。

血液中的鉀，是維持人體各器官正常生理功能十分重要的電解質(zhì)離子，心臟尤為如此。血鉀過(guò)高或者過(guò)低，都會(huì)引起心臟的節(jié)律和功能異常，尤其是對(duì)實(shí)施過(guò)瓣膜手術(shù)的病人。鉀主要是通過(guò)食物補(bǔ)給。例如肉類、水果、蔬菜、牛奶等，都含有豐富的鉀，因此正常進(jìn)食的人，一般不會(huì)低鉀。而心臟手術(shù)后早期，病人胃腸功能尚未完全恢復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)食量少。換瓣病人術(shù)后常會(huì)服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導(dǎo)致手術(shù)后病人鉀低的原因。鑒于鉀對(duì)于心臟的重要性，術(shù)后早期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，如果鉀低(血鉀值＜3.5mmol/L)，需要口服或靜脈補(bǔ)充，以免出現(xiàn)低血鉀導(dǎo)致的心律失常。鉀過(guò)高也不行，病人口服保鉀利尿劑、氯化鉀緩釋片，如果再合并腎功能不全、尿少或服用其他相關(guān)藥物影響鉀從尿液排出的，就可能發(fā)生高鉀（血鉀值＞5.5mmol/L），這也是對(duì)心臟不利的。心臟手術(shù)后理想的血鉀范圍為4.0-5.0mmol/L。我們推薦的方法：如果出院前病人經(jīng)常出現(xiàn)低鉀，需要口服枸櫞酸鉀或氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀（在同時(shí)服用利尿劑的情況下才可補(bǔ)充鉀，切記不可只服用補(bǔ)充鉀離子藥物，易導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀發(fā)生；不可單獨(dú)服用利尿劑，防止低血鉀發(fā)生），那么出院后盡量2－3天左右復(fù)查血鉀。如果飲食恢復(fù)正常，連續(xù)兩次復(fù)查血鉀正常，可以延長(zhǎng)檢查時(shí)間間隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以減少化驗(yàn)頻率。但出現(xiàn)藥物調(diào)整、腹瀉、大量出汗等特殊情況時(shí)需要勤查。

Bentall手術(shù)是一種經(jīng)典的主動(dòng)脈根部置換手術(shù)，適用于主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈夾層以及主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重病變。手術(shù)包括主動(dòng)脈瓣置換、主動(dòng)脈根部置換以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口再植術(shù)。該手術(shù)技術(shù)成熟，能夠徹底解決主動(dòng)脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換，術(shù)后不需要長(zhǎng)期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，現(xiàn)用近期手術(shù)的一個(gè)病人術(shù)中圖片詳細(xì)講解手術(shù)步驟。每年我們科完成主動(dòng)脈根部置換約120臺(tái)左右，手術(shù)安全有效，能及時(shí)排除病人體內(nèi)的動(dòng)脈瘤“炸彈”。

在前面兩篇推文里，我們已經(jīng)了解到華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用“華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用”，以及服用華法林的患者能不能做手術(shù)“一直服用華法林，但又碰上不得不做的手術(shù)？”等問(wèn)題。但還有一個(gè)問(wèn)題是很多服用華法林的患者所關(guān)心的，那就是心臟瓣膜置換術(shù)后，哪些食物是“忌口”的？所謂忌口，在醫(yī)生的角度里，最大的問(wèn)題就是影響華法林的療效，包括增加其藥效以及減少其藥效兩個(gè)方面。大家都知道，華法林是常用的抗凝藥物，主要用于房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后、下肢靜脈血栓等的抗凝治療。華法林吃多了，會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，吃少了會(huì)有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但為什么有些患者，一直都吃相同分量的華法林，INR有時(shí)候會(huì)偏高，有時(shí)候卻又會(huì)偏低呢？這其中的原因，還是跟以下的食物息息相關(guān)！在服用華法林的時(shí)候，某些食物會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，某些食物則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。??華法林的抗凝作用主要是通過(guò)拮抗維生素K的作用實(shí)現(xiàn)的，維生素K參與機(jī)體的凝血過(guò)程，華法林拮抗維生素K，從而抑制凝血。因此，進(jìn)食過(guò)多富含維生素K的食物會(huì)影響華法林的療效。建議和說(shuō)明：1.?每份是指在均衡飲食的基礎(chǔ)上，一個(gè)成年人一頓正餐中的一般食用量；約為小半碗；2.一般而言，新鮮的深綠色葉菜的維生素K含量較高；3.維生素K有拮抗華法林的作用。為了維持穩(wěn)定的INR值，服用華法林的患者應(yīng)保持每日維生素K攝入恒定。總結(jié)：其實(shí)這些食物并不是絕對(duì)不能吃，保持膳食平衡對(duì)您的身體是有好處的，只是需要在服藥期間，注意控制好攝取量，適量地吃，保持相對(duì)規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)變化過(guò)大，例如今天看到菠菜和蘿卜都很新鮮，那就吃了一大盤(pán)菠菜，一大個(gè)蘿卜，這樣肯定是不行的，但我們只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，這樣當(dāng)您的飲食相對(duì)穩(wěn)定，服用華法林期間監(jiān)測(cè)的INR值就相對(duì)穩(wěn)定，這樣華法林的抗凝效果才穩(wěn)定。錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：我在服用華法林，我不能吃任何綠色植物。正確的觀點(diǎn)：我可以吃綠色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物組合就可以了。注意：另外，動(dòng)物肝臟也富含維生素K，大量食用同樣會(huì)降低華法林藥效！引用：1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院?華法林服用指南2.USDA（美國(guó)農(nóng)業(yè)局）食品營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)

最近收到好多患者及其他科室醫(yī)生的求教，心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該怎樣應(yīng)用華法林抗凝？可不可以隨便停用華法林？多久抽血復(fù)查比較好？······對(duì)于有嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的患者而言，心臟瓣膜置換術(shù)可有效地改善和恢復(fù)其心臟功能。所謂心臟瓣膜置換術(shù)，即是指采用人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜對(duì)已發(fā)生病變和/或已喪失正常生理功能的原有瓣膜進(jìn)行替換的手術(shù)，簡(jiǎn)稱為“換瓣手術(shù)”。華法林--至關(guān)重要??華法林（Warfarin），是香豆素類的口服抗凝血藥物，屬于維生素K拮抗藥，其主要作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、?Ⅸ和Ⅹ前體的功能活性，從而達(dá)到抑制血液凝固的效果。在行心臟瓣膜置換術(shù)后，為防治血栓形成、血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，置換機(jī)械瓣的患者需在術(shù)后長(zhǎng)期或終身服用華法林，而置換生物瓣的患者一般需服用華法林3~6個(gè)月?！把ā本拖褙i紅一樣，容易堵塞我們新?lián)Q的人工瓣膜作為心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的常用藥物，華法林對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)發(fā)揮著重大的影響。但該藥物治療窗窄，個(gè)體差異大，易受多種因素影響（例如：遺傳因素、年齡、疾病情況、藥物相互作用、飲食等），存在著發(fā)生出血或栓塞等抗凝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此，治療用藥期間應(yīng)密切觀察患者的病情及出血，并依據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）及時(shí)調(diào)整用量及治療方案?！鶆┝浚撼跏紕┝浚褐袊?guó)人建議為1~3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型：2.5mg，3mg），可在1~2周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)范圍。注意：（1）對(duì)于老年人、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，初始劑量可適當(dāng)降低；（2）瓣膜置換術(shù)后初次劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以按照原劑量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測(cè)INR，直至達(dá)到目標(biāo)值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比較穩(wěn)定，只是偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍的±0.5，可以不必調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)INR并注意查找原因?！O(jiān)測(cè)指標(biāo)：??凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）監(jiān)測(cè)頻率：?住院患者口服華法林2~3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天，此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定情況，數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)周期，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測(cè)1次?！鼓龔?qiáng)度：??植入人工瓣膜華法林的最佳抗凝強(qiáng)度為：INR：1.8-2.5??植入人工瓣膜合并房顫患者，最佳抗凝強(qiáng)度推薦為：INR：2.0-3.099%的患者在應(yīng)用華法林后，只要注意定期監(jiān)測(cè)INR，維持在標(biāo)準(zhǔn)控制范圍，一般不會(huì)出現(xiàn)藥物副作用。但如果您不注意定期監(jiān)測(cè)，后果可能.....華法林用量不足，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏低的后果術(shù)后不遵守醫(yī)生指導(dǎo)，擅自停用華法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，導(dǎo)致人工瓣膜開(kāi)放、關(guān)閉功能障礙，需要重新置換。華法林用量過(guò)多，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏高的后果沒(méi)有定期復(fù)查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股針”后出現(xiàn)了廣泛皮下血腫，經(jīng)我科治療后血腫消散INR高出正常監(jiān)測(cè)水平，且高血壓患者容易引起眼結(jié)膜出血，一般經(jīng)調(diào)整劑量后可恢復(fù)正常，不會(huì)造成對(duì)視力造成影響。?權(quán)威指南2019中國(guó)心源性卒中防治指南-關(guān)于心臟瓣膜病防治推薦：1、?生物瓣植入之后：IIa類推薦：對(duì)于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝（INR=2.5）；IIb類推薦：對(duì)于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的主動(dòng)脈生物瓣植入術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝（INR=2.5）；2、?二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后：I類推薦：（1）所有機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者均應(yīng)終身服用華法林抗凝治療并規(guī)律監(jiān)測(cè)；（2）二尖瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~3.0；（3）主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~2.5，對(duì)于合并其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態(tài)或老式瓣膜）者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~3.0；IIa類推薦：機(jī)械瓣植入術(shù)后患者，規(guī)律服用華法林、監(jiān)測(cè)INR的情況下，可聯(lián)合低劑量阿司匹林（75~100mg/d）以進(jìn)一步降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。權(quán)威教材指南根據(jù)筆者多年心外科經(jīng)驗(yàn)，瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化控制INR范圍，但絕大部分患者INR控制在1.8~2.5范圍內(nèi)，可保證術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期正常生活，而并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。而置換瓣膜種類、瓣膜生廠商的涂層技術(shù)，手術(shù)操作技巧等，也直接影響瓣膜使用質(zhì)量，且部分病人合并冠心病及腦梗塞病史，需同時(shí)服用阿司匹林治療，所以華法林的應(yīng)用應(yīng)該在指南指導(dǎo)下，根據(jù)患者個(gè)體化及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)作出適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)然，對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后華法林的服用情況，不僅需要醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎地結(jié)合患者的個(gè)體情況給予相對(duì)應(yīng)的治療用藥方案，還需要患者自身的積極配合，如在住院期間培養(yǎng)良好的醫(yī)囑依從性，學(xué)會(huì)正確服用華法林（定時(shí)、定量服用），實(shí)現(xiàn)對(duì)自我用藥的管理；認(rèn)真、積極接受相關(guān)的健康教育，關(guān)注日常生活中的用藥、飲食注意事項(xiàng)，避免不良事件的發(fā)生；??另外，患者還需提高隨訪和復(fù)查的依從性，如出院后，要及時(shí)、定期接受電話隨訪調(diào)查、前往醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，如有不適應(yīng)及時(shí)就診，必要時(shí)調(diào)整治療方案等。醫(yī)生與患者協(xié)調(diào)配合。

一、命名80后男生大多玩過(guò)街機(jī)，有一款熱門(mén)游戲《名將》，其英文名為（CaptainCommando），游戲中也多次出現(xiàn)Commando這個(gè)語(yǔ)音指令，該詞通常翻譯為突擊隊(duì)。用這個(gè)名詞命名，是指該術(shù)式難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間久，得具有突擊隊(duì)精神和技術(shù)的外科團(tuán)隊(duì)才能完成，差不多是瓣膜外科中的天花板級(jí)手術(shù)之一。手術(shù)內(nèi)涵是聯(lián)合主動(dòng)脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)擴(kuò)大并置換術(shù)。二、適應(yīng)癥1.累及主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣下幕簾、二尖瓣前葉的感染性心內(nèi)膜炎，核心是主動(dòng)脈瓣下幕簾毀損性病變2.雙瓣環(huán)狹窄需擴(kuò)大雙瓣環(huán)的再次換瓣及特殊的首次換瓣者三、難點(diǎn)簡(jiǎn)單的說(shuō)，心臟得精準(zhǔn)而廣泛的切開(kāi)并重建，從主動(dòng)脈根部跨瓣環(huán)經(jīng)主動(dòng)脈瓣下幕簾至二尖瓣前瓣環(huán)，左右心房均打開(kāi)，一旦出血，處理非常困難。

患者女性，62歲，2007年行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換，術(shù)后恢復(fù)很好。近三年來(lái)，患者又出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶氣短癥狀，心臟彩超提示人工二尖瓣，主動(dòng)脈瓣口流速明顯增快，人工二尖瓣瓣周漏，需要再次手術(shù)。今日全麻體外循環(huán)下行再次二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換，術(shù)中見(jiàn)人工二尖瓣和主動(dòng)脈瓣下組織增生導(dǎo)致瓣口相對(duì)狹窄，人工二尖瓣12點(diǎn)位置4毫米大小瓣周漏。去除原人工瓣，切除瓣下增生組織，再次行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換。盡管再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比第一次增加，但在南京市第一醫(yī)院心外科二次手術(shù)已成常規(guī)，每年約100例左右，風(fēng)險(xiǎn)在2%左右。

臨床上，許多患者和醫(yī)生都會(huì)遇到這些問(wèn)題：機(jī)械瓣膜置換術(shù)后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術(shù)；許多患者擔(dān)心停用華法林后會(huì)導(dǎo)致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔(dān)心不停用華法林會(huì)手術(shù)止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林？機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(shù)(如拔牙手術(shù)、皮膚手術(shù)及眼部白內(nèi)障等手術(shù))，出血風(fēng)險(xiǎn)低且易控制，可以不停華法林標(biāo)準(zhǔn)劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對(duì)于主動(dòng)脈瓣雙葉機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，且無(wú)合并存在其他栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)時(shí)，可在術(shù)前2-4天暫停華法林抗凝，且無(wú)需其他橋接抗凝措施；術(shù)前復(fù)查凝血指標(biāo)，若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，可在術(shù)前手術(shù)室內(nèi)給予維生素K1進(jìn)行華法林拮抗。同時(shí)術(shù)后出血不多，盡早恢復(fù)華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可以在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前采取一定的抗凝橋接治療。??對(duì)于主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后存在其他栓塞風(fēng)險(xiǎn)、二尖瓣機(jī)械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術(shù)前12小時(shí)暫停作為橋接治療，并在手術(shù)前復(fù)查凝血指標(biāo)，INR<1.5可以進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后出血不多時(shí)，盡早恢復(fù)華法林抗凝。3.遇到急診手術(shù)怎么辦？當(dāng)心臟瓣膜術(shù)后長(zhǎng)期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術(shù)或其他創(chuàng)傷性手術(shù)時(shí)，可注射凝血酶原復(fù)合物或者冰凍血漿恢復(fù)正常凝血功能，可以很快見(jiàn)效。必須指出，以上只是總結(jié)一個(gè)籠統(tǒng)的的治療原則。在實(shí)際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術(shù)前后需要充分評(píng)估準(zhǔn)備進(jìn)行的手術(shù)或操作的出血風(fēng)險(xiǎn)、患者的血栓和栓塞風(fēng)險(xiǎn)，最終確認(rèn)是否停藥、停藥時(shí)機(jī)及橋接方案。