上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 洪江陳蓉正常心臟要收縮、泵血，就必須由電來帶動(dòng)。正常的心臟電發(fā)動(dòng)機(jī)是竇房結(jié)，它發(fā)放電沖動(dòng)，隨即通過心房肌傳遞，抵達(dá)房室結(jié)及左心房，然后到達(dá)希氏束和浦肯野細(xì)胞激動(dòng)心室肌，完成一次心臟收縮電活動(dòng)。這一步驟中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題，即發(fā)動(dòng)機(jī)異?；螂娐樊惓?，都可能導(dǎo)致心律失常，心臟不能正常收縮和泵血。發(fā)動(dòng)機(jī)故障，即是病態(tài)竇房結(jié)綜合征；電路故障，即是傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生在竇房結(jié)和心房之間的稱為竇房傳導(dǎo)阻滯，在心房和心室之間的稱為房室傳導(dǎo)阻滯，此外還有房?jī)?nèi)阻滯，室內(nèi)阻滯，束支阻滯等。其中以房室傳導(dǎo)阻滯較為多見。心臟發(fā)動(dòng)機(jī)或電路故障的病因有：①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性心跳減慢。③藥物：如地高辛、可達(dá)龍、心律平等，長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致心率減慢，多數(shù)停藥后，能夠恢復(fù)。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高鉀血癥、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變（即老化）等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)或介入手術(shù)導(dǎo)管消融時(shí)誤傷。心臟發(fā)動(dòng)機(jī)或電路故障嚴(yán)重時(shí)，比如嚴(yán)重的竇性停搏，嚴(yán)重的第二度II型和第三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、發(fā)作阿斯綜合征時(shí)，就要通過安裝起搏器治療，以免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。起搏器是一種植入人體的醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，通過起搏導(dǎo)線（人工電路）刺激心臟，模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，維持正常的心臟跳動(dòng)。所以不論發(fā)動(dòng)機(jī)故障，還是電路故障，都能解決。安裝永久性起搏器前必須排除由其他可逆性因素導(dǎo)致的心律失常?？赡嫘砸蛩匕ǎ弘娊赓|(zhì)紊亂、長(zhǎng)期服用減慢心率藥物、下壁心梗所致的緩慢性心律失常、心肌炎、糖尿病、甲狀腺功能異常、代謝綜合征等。當(dāng)這些可逆性因素去除后，故障往往可以消失。確定是不可逆因素造成的心跳緩慢時(shí)，如高齡、先天性心臟病、心肌炎后遺癥、手術(shù)損傷、外傷等，根據(jù)心電圖明確診斷后，可以行起搏器植入治療。簡(jiǎn)單來說，就是當(dāng)心率低于某一標(biāo)準(zhǔn)，或心率不是低于該標(biāo)準(zhǔn)但又明顯臨床癥狀（暈厥、乏力、意識(shí)喪失等），需要起搏器治療。起搏器是怎樣安裝到人體的呢？一般是在心臟導(dǎo)管室里進(jìn)行的，那里需要絕對(duì)無菌，以免發(fā)生感染。一般情況下，起搏器是安裝在胸前的皮下。醫(yī)生先消毒，鋪無菌單子，打好局部麻醉，切一個(gè)小口，做一個(gè)囊袋，穿刺靜脈或切開靜脈，通過鋼絲，在X光透視下，把導(dǎo)線送到心臟理想位置，并測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)，如果符合要求就固定好，并把導(dǎo)線和起搏器連在一起，放到囊袋中。縫合起來，紗布包扎就可以了?；\統(tǒng)來說起搏器可分為單腔、雙腔、三腔起搏器。并不是“腔數(shù)”越多質(zhì)量越好，患者合適安裝何種類型起搏器，必須根據(jù)患者年齡、心律失常類型、合并疾病等多種因素綜合考慮。近年來，隨著起搏器技術(shù)的不斷研究和開發(fā)，起搏器從單純治療緩慢性心律失常擴(kuò)展到多種疾病的治療，如預(yù)防心房顫動(dòng)，預(yù)防和治療長(zhǎng)QT綜合征等。一種被稱之為埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的起搏器漸漸為大家所認(rèn)識(shí)，它植入體內(nèi)后具有除顫、復(fù)律、抗心動(dòng)過速起搏及抗心動(dòng)過緩起搏的功能，可有效降低猝死高?；颊叩牟∷缆?。猝死高?；颊叱Ｒ姷挠校孩俑鞣N原因引起的心力衰竭，心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)＜35%者；②擴(kuò)張性心肌病、肥厚性梗阻性心肌病等心肌病后期；③發(fā)生過持續(xù)的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，或是在電生理檢查時(shí)能被誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫的患者。ICD就像一個(gè)隨身攜帶的除顫儀和復(fù)律儀，在心臟突然發(fā)生室速、室顫或是停搏時(shí)第一時(shí)間發(fā)放電活動(dòng)，幫助心臟恢復(fù)正常心跳，預(yù)防猝死。還有一種稱之為埋藏式心室同步化起搏+除顫功能（CRT-D）的起搏器，一方面可以減輕雙心室間因傳導(dǎo)延遲引起的左右心室機(jī)械性不同步，改善心衰癥狀，同時(shí)帶有體內(nèi)除顫功能，減少因心律失常造成猝死的發(fā)生。因此，CRT-D的植入，能改善心臟功能不全患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存時(shí)間，適用于心肌病、缺血性心臟病或其他原因造成心力衰竭的晚期患者。但是無論是ICD還是CRT-D，都是一種昂貴的儀器，且有一定的使用壽命，需要定期更換，即便在嚴(yán)重心力衰竭患者，也只對(duì)部分人有效。這些原因限制了ICD和CRT-D在臨床上的應(yīng)用。安裝起搏器后必須定期去醫(yī)院起搏器門診隨訪，監(jiān)測(cè)起搏器功能和電量。通常起搏器有6-7年的使用壽命，但也有可能低于這個(gè)時(shí)間起搏器就電池耗竭，因此患者在擔(dān)保期前后一定要注意常去醫(yī)院監(jiān)測(cè)起搏器電量。尤其對(duì)于起搏器依賴的病人，顧名思義，就是沒有自主心跳而完全依賴起搏器工作的患者，一旦起搏器因電量耗竭而停止工作，患者就可能有生命危險(xiǎn)，此類患者應(yīng)該在電池還未耗竭時(shí)就更換起搏器，以防意外發(fā)生。本文系洪江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

引言：植入起搏器是治療心律失常的一個(gè)重要方法，但是目前臨床上我們可能會(huì)遇到過植入裝置感染的問題，我們應(yīng)該如何預(yù)防、減少感染？感染為起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外的發(fā)生率為1%～7%，國(guó)內(nèi)約為2%，給患者帶來額外的痛苦，影響其治療，甚至危及生命，必須給予重視?？蓮囊韵氯齻€(gè)方面著手：①未雨綢繆，防患于未然。首先要了解哪些人群容易發(fā)生感染，從而有針對(duì)性的預(yù)防用藥。一般而言，抵抗力低下、心功能不全、腎功能不全、糖尿病患者容易發(fā)生感染。尤其需要強(qiáng)調(diào)的是，再次更換起搏器的患者，此時(shí)的植入感染率比初次增加3倍以上。②知己知彼，百戰(zhàn)不殆。引起起搏器感染的病原菌多為葡萄球菌，往往通過患者的皮膚，以及醫(yī)院周圍的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手而傳播，因此，我們必須注意皮膚消毒，以及手衛(wèi)生。此外，術(shù)前監(jiān)護(hù)的電極一定不要貼在起搏器植入的部位，如果安放了臨時(shí)起搏器，最好在對(duì)側(cè)植入，而不能在同側(cè)。③手術(shù)過程中醫(yī)生要做到精心、細(xì)心。所謂的精心就是要求醫(yī)生對(duì)每個(gè)病例都要精益求精，力求整個(gè)手術(shù)時(shí)間做到越短越好，以減少起搏器和電極被空氣包圍的時(shí)間。細(xì)心是指手術(shù)中一定要注意細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗。首先，要了解所裝的起搏器是哪個(gè)公司哪個(gè)品牌的，不同公司品牌的外表形狀和大小不太一致。一定要根據(jù)不同型號(hào)的起搏器設(shè)置囊袋，不要過松或過緊，要大小合適。其次，手術(shù)止血一定要確切。血是最豐富的細(xì)菌培養(yǎng)基，一旦有血，就非常容易發(fā)生感染。本人止血喜歡用電刀，因?yàn)殡姷吨寡浅氐?。在放置囊袋時(shí)，需要避免三個(gè)問題，即避免過緊、偏外和過淺。起搏器感染后對(duì)患者最大的危害是心內(nèi)膜炎，這是最嚴(yán)重的。起搏器感染在指南上分為5期，第一期是切口感染，第二期是囊袋感染，這兩期如果早期發(fā)現(xiàn)可以局部用藥或靜脈用藥，是可以治療的。一旦到第三期囊袋破潰，一般需要清創(chuàng)。第四期是瓣膜出現(xiàn)贅生物，細(xì)菌在導(dǎo)線上或瓣膜上形成贅生物，需要外科來清除，并拔出電極。第五期是最嚴(yán)重的，可能表面沒有感染的癥狀，但是有全身發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，電極必須拔除。起搏器感染80%都是在一個(gè)月之內(nèi)，所以必須對(duì)患者進(jìn)行隨訪，第一個(gè)月一定要病人回來看，一是了解起搏器的功能，第二是了解傷口情況。病人多在裝完后4～5天就可以出院，在出院前，醫(yī)生會(huì)囑咐他留意各種情況。如果有紅腫熱痛，或摸上去有熱的感覺或波動(dòng)感，這個(gè)可能就是起搏器感染，一旦皮膚破潰，保守治療就不行了，肯定要清創(chuàng)，再重新對(duì)側(cè)植入。總結(jié)：隨著起搏器植入適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，起搏器及ICD術(shù)后感染的發(fā)生越來越多，需要我們給予足夠的重視。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量避免危險(xiǎn)因素，并做好術(shù)后的預(yù)防工作。感染一旦發(fā)生應(yīng)盡早處理。在實(shí)際工作中我們應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒皶r(shí)處理，避免發(fā)生更加嚴(yán)重的后果。本文系方咸宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

目前在武漢同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，我們手術(shù)組采用特殊處理辦法，大多數(shù)患者起搏器植入術(shù)后直接步行返回病房，無須嚴(yán)格臥床，第二天檢測(cè)起搏器和換藥，如果無特殊，第二日即可出院。我們?cè)?jīng)在88歲的退休區(qū)委書記安裝雙腔起搏器，在術(shù)后的第二日即要求該患者出院。1、安裝或植入起搏器的手術(shù)切口多大？答：國(guó)內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院一般須在上胸部須切開4-5 cm；2、安裝或植入起搏器的手術(shù)時(shí)間多長(zhǎng)？答：國(guó)內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)時(shí)間一般大約1-2小時(shí)。3、安裝起搏器的手術(shù)需住院多長(zhǎng)時(shí)間？答：國(guó)內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院須住院1-2周，多數(shù)須在9-14天左右返回醫(yī)院拆線。4、安裝起搏器的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？答：安裝起搏器的手術(shù)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來講，一般是個(gè)小手術(shù)，患者是清醒的，局部打點(diǎn)麻醉藥，基本無疼痛。如果去掉消毒準(zhǔn)備的時(shí)間，安裝單腔起搏器的手術(shù)時(shí)間，短的只有15-20分鐘。安裝雙腔起搏器的手術(shù)時(shí)間，短的只有20-30分鐘。 最常見的風(fēng)險(xiǎn)就是少數(shù)患者因體質(zhì)過敏、抵抗力低下、體質(zhì)欠佳，尤其消瘦者，大約有2-3%的患者反復(fù)感染，須消炎治療或重新消毒手術(shù)。

起搏器是一種能使心跳更加規(guī)律的小型儀器。它通過發(fā)送微弱的電刺激來控制心跳。 醫(yī)生會(huì)將起搏器植入您鎖骨下方的胸部皮下， 通過細(xì)小的電線與心臟相連，通過起搏器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常（主要是緩慢性心律失常）所致的心臟功能障礙的目的。自1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。您可能需要借助起搏器來讓心臟規(guī)律地跳動(dòng)。這樣可以幫助您的身體得到必需的血液、氧氣和養(yǎng)分。 有些人只需短時(shí)間使用起搏器（如在心臟病發(fā)作后），并可能會(huì)使用置于皮外的起搏器。 此類起搏器的電池組可系在腰帶上。佩戴起搏器之后，您的心臟搏動(dòng)頻率幾乎可恢復(fù)到以往的水平。 現(xiàn)在，很多人因?yàn)槠鸩鞫鴵碛辛送暾?、積極的生活。我為什么需要起搏器？您的心跳過慢或者過快。您心律不齊。心臟的電通路受到阻塞。起搏器的工作原理是什么？起搏器利用電池向心臟發(fā)送電信號(hào)，使之正常搏動(dòng)。起搏器通過一根或多根電線與心臟相連。 人體無法察覺的微小電荷通過電線到達(dá)心臟。起搏器僅在需要時(shí)工作。 當(dāng)心跳過慢、過快或不規(guī)則時(shí)，它便開始工作。如何戴著起搏器生活？遵照醫(yī)囑檢查并記錄您的脈搏。醫(yī)生每三到六個(gè)月會(huì)檢查一次您的起搏器。 起搏器的電池應(yīng)當(dāng)能用五到八年，甚至更久。 當(dāng)電池用完后，您需要進(jìn)行手術(shù)以更換電池。按醫(yī)囑服藥。告訴醫(yī)生是否有呼吸困難、體重增加、腿部或腳踝腫脹，以及昏厥、暈倒或眩暈癥狀。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時(shí)約診。攜帶身份證，這樣他人便知道您佩戴了起搏器。告訴其他醫(yī)生您佩戴了起搏器。某些類型的醫(yī)療設(shè)備會(huì)影響起搏器的正常工作。告訴機(jī)場(chǎng)安檢人員您佩戴了起搏器。機(jī)場(chǎng)安全檢查儀器對(duì)起搏器沒有影響，但起搏器能觸動(dòng)金屬探測(cè)報(bào)警器，患者應(yīng)事先向安檢人員出示起搏器ID卡。如果沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常工作?？梢蚤_車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機(jī)或輪船等旅游。應(yīng)避免打開引擎蓋修理汽車發(fā)動(dòng)機(jī)、駕駛摩托車或乘坐劇烈顛簸的汽車。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。家用微波爐、電器、大部分辦公和輕型車間設(shè)備不會(huì)影響起搏器正常工作。電剃須刀、電理發(fā)推子不可直接接觸埋植起搏器處的皮膚。如果您要跟工業(yè)微波爐、電力設(shè)備、汽車或其他大型電機(jī)設(shè)備打交道，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢有何影響。若您的起搏器設(shè)有夜間心跳變慢的功能，當(dāng)您所到訪的國(guó)家跟原居住地有時(shí)間差異 時(shí)，在出國(guó)前應(yīng)向醫(yī)師查詢并調(diào)整起搏器。植入側(cè)的手臂避免作劇烈活動(dòng)及負(fù)重 ：盡量避免埋植起搏器一側(cè)上肢上抬運(yùn)動(dòng)，以免電極移位；術(shù)側(cè)上肢不能做牽拉動(dòng)作, 防止電極折壞或脫出移位。避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械。應(yīng)遠(yuǎn)離電臺(tái)發(fā)射站、電視發(fā)射臺(tái)、轉(zhuǎn)播車、發(fā)射機(jī)、雷達(dá)、馬達(dá)、內(nèi)燃機(jī)、高壓電場(chǎng)、變壓器、發(fā)電廠的發(fā)電車間、電弧焊接、醫(yī)院的核磁共振、體外震波碎石等強(qiáng)磁場(chǎng)和強(qiáng)電場(chǎng)。注意保持人工心臟起搏器埋植處及導(dǎo)線引出處皮膚清潔、 干燥, 并避免撞擊, 洗澡時(shí)不要用力揉搓, 以防起搏頻率加快。能否在佩戴起搏器時(shí)使用手機(jī)或微波爐？微波爐、電熱毯、電視遙控器和其他常見的家用電器不會(huì)影響起搏器的正常工作。 您也可以使用手機(jī)，但應(yīng)遵循以下步驟：打電話時(shí)請(qǐng)將手機(jī)置于起搏器所在位置另一側(cè)的耳旁。請(qǐng)將處于開機(jī)狀態(tài)的手機(jī)放在距離起搏器至少15厘米遠(yuǎn)的地方。 比如，請(qǐng)勿將手機(jī)放在胸前的口袋里。安裝起搏器后我需要放輕松嗎？大多數(shù)佩戴起搏器的人都能過上完整的生活。在醫(yī)生允許的情況下，您可以參與體育活動(dòng)。您可能需要接受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，這樣醫(yī)生就能告訴您適宜進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)種類和運(yùn)動(dòng)量。很多起搏器允許在運(yùn)動(dòng)時(shí)增加搏動(dòng)頻率。您可以進(jìn)行性生活。很多患者對(duì)安裝起搏器感到擔(dān)憂，其實(shí)安裝起搏器很安全，雖然安裝起搏器時(shí)或者安裝后存在發(fā)生并發(fā)癥及故障的可能性，但是，其總體的發(fā)生率僅為1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能夠規(guī)范化治療并規(guī)律隨訪，則對(duì)這些患者來說，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其弊端的。

心臟起搏器（cardiac pacemaker）是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。人工心臟起搏系統(tǒng)主要包括兩部分：脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線。常將脈沖發(fā)生器單獨(dú)稱為起搏器。起搏系統(tǒng)除了上述起搏功能外，尚具有將心臟自身心電活動(dòng)回傳至脈沖發(fā)生器的感知功能。起搏器主要由電源（亦即電池，現(xiàn)在主要使用鋰-碘電池）和電子線路過程，能產(chǎn)生和輸出電脈沖。電極導(dǎo)線是外有絕緣層包裹的導(dǎo)電金屬線，其功能是將起搏器的電脈沖傳遞到心臟，并將心臟的腔內(nèi)心電圖傳輸?shù)狡鸩鞯母兄€路。人工心臟起搏分為臨時(shí)和永久兩種，它們分別有不同的適應(yīng)證。臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)證臨時(shí)心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導(dǎo)線的臨時(shí)性或暫時(shí)性人工心臟起搏術(shù)。起搏電極導(dǎo)線放置時(shí)間一般不超過2周，起搏器均置于體外，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線。如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。任何癥狀性或引起血流動(dòng)力學(xué)變化的心動(dòng)過緩患者都是臨時(shí)心臟起搏對(duì)象。臨時(shí)心臟起搏的目的通常分為治療、診斷和預(yù)防。1、治療方面(1) 阿-斯綜合征發(fā)作：各種原因(急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電解質(zhì)紊亂等)引起的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能衰竭而導(dǎo)致的心臟停搏并出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，都是緊急臨時(shí)心臟起搏的絕對(duì)指征。(2) 心律不穩(wěn)定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過渡。(3) 心臟直視手術(shù)引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯。(4) 藥物治療無效的由心動(dòng)過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和(或)持續(xù)性室性心動(dòng)過速。2診斷方面作為某些臨床診斷及電生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結(jié)功能；②房室結(jié)功能；③預(yù)激綜合征類型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常藥物的效果。3. 預(yù)防方面(1) 預(yù)期將出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩的高?；颊?，常見的有急性心肌梗死的某些緩慢心律失常、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能不全的患者擬施行大手術(shù)及心臟介入性手術(shù)、疑有竇房結(jié)功能障礙的快速心律失常患者進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)治療、原先存在左束支阻滯的患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí)。(2) 起搏器依賴的患者在更換新心臟起搏器時(shí)的過渡。永久心臟起搏適應(yīng)證隨著起搏工程學(xué)的完善，起搏治療的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。早年植入心臟起搏器的主要目的是為挽救患者的生命，目前尚包括恢復(fù)患者工作能力和生活質(zhì)量。目前主要的適應(yīng)證可以簡(jiǎn)單的概括為嚴(yán)重的心跳慢、心臟收縮無力、心跳驟停等心臟疾病。2012年美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)重新制定了植入心臟起搏器的指南。（具體參見文章末尾的鏈接）起博器的合理選擇對(duì)具體患者選擇何種起搏器是臨床醫(yī)師經(jīng)常需面臨的問題。原則如下：1. 如存在慢性持續(xù)心房顫動(dòng)或存在心房靜止者，選擇VVI(R)。2. 竇房結(jié)功能不全者如無房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)測(cè)近期房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生概率很低，選擇AAI(R)，否則選擇DDD(R)。3. 房室傳導(dǎo)阻滯者如①存在持續(xù)性房性快速心律失常，選擇VVI(R)；②存在病竇綜合征，選擇DDD(R)；③竇房結(jié)功能正常或預(yù)期發(fā)生竇房結(jié)功能不全的概率低，可選擇VDD或DDD。單一的心室起搏己不再被推薦,而雙腔起搏以普遍認(rèn)為可接受的價(jià)格增加了生存期校正的生活質(zhì)量。對(duì)于選擇植入AAI還是DDD起搏器，雖然DDD價(jià)格較貴，但應(yīng)考慮患者有發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯的可能。另外，尚需結(jié)合患者的年齡、心臟疾病及所合并的疾病、經(jīng)濟(jì)狀況及患者的整體一般情況等進(jìn)行綜合考慮。人工心臟起搏系統(tǒng)植入方法臨時(shí)心臟起搏有經(jīng)皮起搏、經(jīng)食管起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏、開胸心外膜起搏和經(jīng)靜脈起搏等5種方法。目前多選擇后者。通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較永久心臟起搏常見。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電極導(dǎo)線脫位等，尤其是起搏器依賴者。另外，由于電極導(dǎo)線通過穿刺點(diǎn)與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時(shí)間較長(zhǎng)者。另外，經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。永久心臟起搏目前絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)要點(diǎn)包括靜脈選擇、導(dǎo)線電極固定和起搏器的埋置。1. 靜脈選擇 通常可供電極導(dǎo)線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈。通常多首選習(xí)慣用手對(duì)側(cè)的頭靜脈或鎖骨下靜脈，如不成功，再選擇頸內(nèi)或頸外靜脈。2. 電極導(dǎo)線的放置 根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔，一般采用被動(dòng)固定，也可采用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線。3. 起搏器的埋置 起搏器一般均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連，把多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。簡(jiǎn)而言之，方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完成。隨訪與其他心臟介入治療不同，成功植入心臟起搏器手術(shù)只是醫(yī)生完成的第一步相對(duì)簡(jiǎn)單的工作，大繁瑣但重要的工作是術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪。隨訪工作自植入當(dāng)日開始并貫穿患者的一生。術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏，因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測(cè)起搏器工作情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時(shí)或靜坐15mim 后。安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周1次，3個(gè)月內(nèi)每月1次（具體視病患情況）。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。隨訪周期及內(nèi)容隨訪應(yīng)兩頭緊中間松。起搏器的安全性很多患者對(duì)安裝起搏器感到擔(dān)憂，其實(shí)安裝起搏器很安全，雖然有不少的起搏器并發(fā)癥及故障，但是，其總體的發(fā)生率僅為1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能夠規(guī)范化治療并規(guī)律隨訪，則對(duì)這些患者來說，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其弊端的。詳見下面的鏈接：http://baike.baidu.com/view/67139.htm

患者：描述：心臟起搏器置換，電池和電極都要換， 母親 70了， 是否風(fēng)險(xiǎn)大 科室：青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,心臟科藥物名稱：波依定， 拜阿司匹林服用說明：服用多年， 用于控制高血壓和預(yù)防動(dòng)脈斑塊。 5 Mg波依定每天早上一片， 阿司匹林每天晚飯后一片大約在96年在青海醫(yī)院裝了第一個(gè)心臟起搏器，2003年在青海換了一個(gè)起搏器（只換了電池， 電極很好， 沒換）。 現(xiàn)在在上海住，要在上海換起搏器。 起搏器期限已經(jīng)到了， 電極也不好了。 就是這次起搏器和電極都要換。 (她上次裝的是美敦力雙腔的）。 平時(shí)有斑塊和高血壓， 吃波依定和阿司匹林。 睡眠不好， 腦動(dòng)脈硬化， 精神還不錯(cuò)?；颊呖?0歲了請(qǐng)問 1換電極是要把原來和肉長(zhǎng)在一起的舊電極拔出來嗎？ 2 這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？ 插入新電極是可視下操作的嗎？ 3新起搏器質(zhì)量有保障的嗎我就一個(gè)媽媽， 希望媽媽平安?。。?非常謝謝大夫回復(fù)！上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文：1、一般不拔除電極，除非特別需要。也就不存在拔除肉的問題。手術(shù)前會(huì)測(cè)試電極，如果可用就繼續(xù)使用，如果不放心就重新放置。 2、風(fēng)險(xiǎn)不可能完全避免，但是可能的風(fēng)險(xiǎn)很小。電極在透視下放置。 3、起搏器國(guó)家質(zhì)控，肯定質(zhì)量有保證。我們年齡最大的接近100歲。歡迎來門診就診?；颊撸悍浅７浅７浅Ｖx謝， 我放心多了！患者：她的電極漏電，所以要換的， 請(qǐng)教陳大夫： 1大夫說2 根電極可以換一根，也可以都換。 但是我覺得是不是都換全新的比較好？ 2我媽媽第一次裝起搏器時(shí)血管畸形，電極沒地方插，換了一個(gè)手裝的。--所以我擔(dān)心找不到地方插， 很急， 所以想問問這個(gè)插的過程中要給她先裝個(gè)臨時(shí)起搏器防止意外嗎？ 我想給我媽媽裝個(gè)質(zhì)量最好的， 使用壽命最長(zhǎng)的，這樣就可以多隔幾年再換下次， 請(qǐng)教什么起搏器好？ 3還有我們不想給她用任何血液制品（雖然我知道這個(gè)手術(shù)用的可能性很少， 陳大夫別罵我哦， 我知道我想多了）。 哎， 媽媽又要受苦了。 謝謝你百忙中的回復(fù)！上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文：1、壞的肯定要換，好的就根據(jù)情況吧，如果想安全點(diǎn)，那就全換。 2、根據(jù)情況，基本上原來在哪邊還是在原側(cè)進(jìn)行更換。術(shù)前會(huì)根據(jù)情況，如果需要臨時(shí)起搏器那更換前會(huì)進(jìn)行考慮的。如果要使用時(shí)間長(zhǎng)，一般選擇大電池的起搏器。但關(guān)鍵還是術(shù)后程控讓起搏器盡量少工作。 3、一般不會(huì)輸血制品，臨床上用血很麻煩的，一般能不用就不用的?？梢詠黹T診就診，安排入院更換。來之前最好先說一下。患者：您的回答很細(xì)哦， 非常非常感謝！

1、公認(rèn)的起搏適應(yīng)證（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：主要取決于是否有與緩慢心律失常直接有關(guān)的癥狀。1）心動(dòng)過緩導(dǎo)致心輸出量下降，引起如頭暈、黑朦、心力衰竭和暈厥等癥狀。2）心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征而必須用藥物控制心動(dòng)過速發(fā)作者。（2）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：主要取決于有無癥狀與阻滯部位。1）有癥狀的II度以上AVB，不論阻滯部位和類型（莫氏I或II型）。2）無癥狀的II度以上AVB，但心室率＜40次/分，或證實(shí)心臟停搏＞3s。3）由高度AVB誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者。4）三分支傳導(dǎo)阻滯。（3）其他1）頸動(dòng)脈竇過敏：明確反復(fù)暈厥或輕壓頸動(dòng)脈竇引起＞3s心臟停搏。2）肥厚型梗阻性心肌病：通過右心室心尖部起搏減輕左心室流出道梗阻。3）心臟擴(kuò)大和心力衰竭：通過雙心室同步化起搏治療心力衰竭。2、有爭(zhēng)議的起搏適應(yīng)證（1）SSS患者心率＜40次/分，無癥狀或未證實(shí)與癥狀有關(guān)。（2）無癥狀的II度I型AVB、阻滯部位在希氏束或以下水平或無癥狀的II度II型者。（3）無癥狀的III度AVB，心室率＞40次/分。3、非起搏器適應(yīng)證（1）SSS患者證實(shí)其癥狀與心動(dòng)過緩無關(guān)。（2）I度AVB。（3）無癥狀的II度I型AVB、阻滯部位在希氏束以上。（4）單純分支阻滯或無癥狀的分支阻滯伴I度AVB。

永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。常用于“有癥狀的心動(dòng)過緩”患者。所謂“有癥狀的心動(dòng)過緩”是指心室率緩慢致腦供血不足，可產(chǎn)生頭昏、眩暈、黑蒙及暈厥(短暫意識(shí)喪失)等;全身供血不足可產(chǎn)生疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、充血性心力衰竭等表現(xiàn)。 心臟起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥 心臟起搏器植適合治療伴有昏厥、黑朦、胸悶、乏力及心功能不全等癥狀的緩慢性心律失常。 心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 1.術(shù)前輔助檢查術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及出凝血時(shí)間、胸部X線正位片、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖。 2.藥物準(zhǔn)備術(shù)前停用活血化瘀藥物，如肝素、阿司匹林、華法林等，以防術(shù)中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。 3.術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，指導(dǎo)患者熟練掌握呼氣屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。 4.皮膚準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍應(yīng)較大些，因?yàn)轭A(yù)定靜脈插管如失敗，常在其附近甚至改行對(duì)側(cè)穿刺，手術(shù)部位清潔應(yīng)徹底。 6.術(shù)前飲食術(shù)前一餐應(yīng)少食但不禁飲食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。 7.藥物準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)做抗生素(如青霉素)試驗(yàn)，并做好普魯卡因試驗(yàn)。 心臟起搏器植入術(shù)手術(shù)過程 起搏器安裝手術(shù)由心內(nèi)科醫(yī)生施行，通常在局麻下進(jìn)行。方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完成。(局部麻醉→在鎖骨下方頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺入口插入導(dǎo)管→將電極導(dǎo)線送入心臟→確定其位置→將電極固定在心腔內(nèi)的特定部位→測(cè)試性能。皮下植入起搏器→制作起搏器囊袋→接上起搏器→最后將皮膚縫合切口。) 心臟起搏器植入術(shù)的優(yōu)勢(shì) 保持房室同步，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后7天可出院。 心臟起搏器植入術(shù)術(shù)后注意 1.適當(dāng)鍛煉、避免過勞：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)重物，以防電極移位和囊袋出血(通常需要3個(gè)月的時(shí)間電極周圍的疤痕組織才能形成)，每天根據(jù)身體情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步等。日常生活中不要做大幅度的運(yùn)動(dòng)及過量體力勞動(dòng)，活動(dòng)以感覺舒適，不過度疲勞為限。 2.生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定：囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持有規(guī)律的生活節(jié)奏、充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒，避免過度勞累，注意保暖，避免受涼，按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥。 3.請(qǐng)定期到專科醫(yī)院檢測(cè)起搏器功能，一般半年內(nèi)每月隨訪一次，以后每6個(gè)月隨訪一次。在使用年限將近時(shí)應(yīng)縮短隨訪周期，發(fā)現(xiàn)電池耗盡及時(shí)更換起搏器。 4.手術(shù)后請(qǐng)您避開以下環(huán)境，防止干擾： ①要注意居住環(huán)境，有無磁場(chǎng)干擾，絕對(duì)禁止接近強(qiáng)磁場(chǎng)、電場(chǎng)，一般的家居電器不會(huì)影響，但注意如電吹風(fēng)不要頻繁開關(guān)，接觸家電如感異常時(shí)要注意遠(yuǎn)離。 ②防止醫(yī)院環(huán)境的干擾：告訴病人及家屬，醫(yī)院中多種診斷和治療儀器如核磁共振、手術(shù)電刀、碎石震波、電灼等均會(huì)對(duì)起搏器造成一定的干擾和影響，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，因此安裝起搏器者原則上禁止接受以上檢查和治療，如確實(shí)需要者，則要在嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)下，并與起搏器保持一定距離方可進(jìn)行，所以因病到院就診時(shí)，應(yīng)事先告訴醫(yī)務(wù)人員。 ③防止家庭及工作環(huán)境的干擾：起搏器在設(shè)計(jì)上盡管專家們也考慮了一些正常電器的影響，如家用電工具、微波爐、低功率電臺(tái)等，但仍要注意在維修電器時(shí)應(yīng)按原設(shè)計(jì)進(jìn)行維修，接地可靠，否則電磁波或微波泄漏對(duì)起搏器有致命性干擾。另外，雷達(dá)、高壓電場(chǎng)、移動(dòng)電話，對(duì)起搏器均有影響，因此安裝起搏器者應(yīng)避免接近此類設(shè)備。

患者：安裝心臟起搏器出院以后需要服用一些排異的藥物嗎？上海市新華醫(yī)院：不需要，起搏器是用鈦合金鑄成的，鈦合金人體的排異性非常小?；颊撸阂郧俺缘男呐K的藥是不是都要扔掉？是否和安裝支架、瓣膜一樣，需要終身服藥？上海市新華醫(yī)院：起搏器安裝以后，并不需要針對(duì)起搏器采用什么樣的特殊治療、特殊藥物。起搏器是一種治療方式，僅僅解決的是心律失常方面的問題。部分起搏器植入的患者同時(shí)還合并其他疾病如糖尿病、高血壓、腦血管、冠心病等，這些病人安裝了起搏器并不意味著他就不再發(fā)生心絞痛、心肌梗死、腦血管病等情況。因此，安裝了起搏器的病人如果合并有需要繼續(xù)治療的疾病，仍然需要按照醫(yī)生的醫(yī)囑，或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)服用相關(guān)的藥物。

1.裝有起搏器的一側(cè)肢體，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免大幅度轉(zhuǎn)體活動(dòng)，禁做外展外旋動(dòng)作，避免劇烈咳嗽，深呼吸。2.學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，每日兩次并做記錄。數(shù)脈搏時(shí)應(yīng)在安靜狀態(tài)下（如早晨起床前）。3.避開強(qiáng)磁場(chǎng)，高壓電，電視臺(tái)發(fā)射站的場(chǎng)所，如果一旦誤入此場(chǎng)所，出現(xiàn)頭暈不適時(shí)，要迅速離開該處。4.定期復(fù)診，以3-6個(gè)月一次為宜，在預(yù)期永久起搏器壽命的后期，應(yīng)每月或每周隨訪一次。5.外出時(shí)應(yīng)攜帶起搏器卡片，以便發(fā)生意外時(shí)使用。6.飲食宜清淡、易消化，多食營(yíng)養(yǎng)豐富的蔬菜、水果，勿飽餐。戒煙酒。7.洗澡時(shí)勿用力揉搓埋藏起搏器的皮膚，勿用電熱器洗澡，洗澡時(shí)間以10-20分鐘為宜。8.運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行，不宜選擇劇烈運(yùn)動(dòng)。