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吉煒副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心內(nèi)科 有部分患兒家屬被告知需要安裝心臟起搏器，頓時會讓家屬無所適從，憂心忡忡。這里講一下兒童心臟永久起搏器植入術是怎么回事？為什么要植入起搏器和手術大概是怎么做的？做完有哪些注意事項？上海兒童醫(yī)學中心心內(nèi)科吉煒心臟的工作模式心臟通過延伸和發(fā)出去的血管在體內(nèi)連接每一個器官，通過心臟的舒張回收血液，然后通過心臟的收縮搏出血液，從此將血液里面的氧氣、能量物質(zhì)和其他營養(yǎng)成分輸送到全身每一個器官每一個細胞。人體任何組織器官都不能耐受缺血缺氧，否則輕則造成臟器功能受損傷，嚴重的會造成器官衰竭甚至死亡。人在夜間睡眠的時候大腦、四肢在休息，然而即使深睡眠，心臟仍然在持續(xù)跳動。每個人從出生到終老，心臟是永不停跳的，一直在工作。心臟的跳動頻率不能過快和過慢，波動在一定的合理區(qū)間，比如成人波動在60-100次/分，兒童波動范圍跟年齡有關，比如新生兒可以在90-160次/分。心率過快會導致血流搏出效能下降，過慢也會導致全身器官血液灌注不足，過快和過慢都可導致急性血流動力學障礙，即大腦和其他臟器沒有血液灌注或者低灌注，可造成暈厥（阿斯發(fā)作），如心律異常格外嚴重且未能恢復的，有猝死風險。心臟是個心肌電活動（心臟跳動指令）控制的一個器官，跳動指令是從竇房結(jié)開始的。竇房結(jié)將跳動的指令沿心臟傳導系統(tǒng)經(jīng)過心房，在房室結(jié)短暫停留后通過心室的左右束支傳給兩個心室，從而使心房/心室和諧有序的收縮跳動。心臟起搏器是什么？如果將人體比作汽車的話，心臟就是汽車的發(fā)動機，為各個部位零件提供動力。那么控制心臟跳動的指令系統(tǒng)就是汽車的行車電腦，心肌電活動指令根據(jù)身體是運動狀態(tài)還是休息狀態(tài)調(diào)節(jié)心臟跳動的頻率快或者慢，就好比如汽車的電腦指揮發(fā)動機在加速、減速時調(diào)整發(fā)動機轉(zhuǎn)動的圈速高或者低。但是植入心臟起搏器不是植入心臟器官，不能推動和代替心臟跳動，是在心臟跳動指令缺乏時提供合理的心肌電活動指令，從而讓心臟知道每分鐘該跳多少下，一些雙腔起搏器甚至可以指導心臟什么時候該跳的快一些，什么時候該跳的慢一些?？偨Y(jié)一下就是心臟起搏器植入不是植入一個機器代替或者推動心臟作舒張/收縮的跳動，是植入的機器智能的根據(jù)人體和醫(yī)生設置情況指揮心臟跳動。心臟跳的過快和過慢屬于心律失常，分別是心動過速和心動過緩，永久起搏器植入是針對符合指證的各類心動過緩的一個關鍵的治療方案。臨床上不是所有的心動過緩都需要植入起搏器，而且永久起搏器植入具有嚴格的醫(yī)學指證，通俗的說法是達到相應的標準，應該植入起搏器才能手術或具有手術依據(jù)。常見的心率稍慢或者不是很慢的竇性心動過緩，一度、二度房室傳導阻滯通常不需要植入起搏器，隨訪觀察即可。需要行心臟起搏器植入的兒童大概是以下幾個方面，1）房室傳導阻滯、顯著竇性心動過緩為癥狀性，且不可逆；2）心動過緩可造成急性血流動力學障礙（暈厥）；3）Ⅱ度以上房室傳導阻滯為心臟手術后，且不可逆；4）房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇性）雖然沒有癥狀，沒有急性血流動力學障礙，但是心臟超聲、心電圖 、動態(tài)心電圖相關指標達到起搏器植入標準，比如心臟超聲發(fā)現(xiàn)左室舒張末直徑明顯增大，提示心臟結(jié)構(gòu)功能代償負荷明顯增大，再比如動態(tài)心電圖提示平均心率過低，或者兩次心跳之間的時間（RR間期）過長，這些情況仍然需要起搏器植入。關于起搏器植入指證具體可參考我其他帖子內(nèi)容。心臟起搏器植入手術大概怎么做？傳統(tǒng)意義上的，或者為最廣泛的情況下，永久起搏器植入是心內(nèi)科開展的經(jīng)靜脈途徑心內(nèi)膜起搏器植入。說起來有點拗口，分解開來講呢，是通過血管穿刺，通常選用鎖骨下靜脈穿刺，通過穿刺的地方將電極送入右房右室，擰入右房右室的心肌組織，然后穿刺處將皮下組織稍微分離出一個小空腔也就是囊袋，將小型起搏器放入這個囊袋，電極與起搏器相連，最后縫合皮下組織及皮膚，即可。整個手術過程相對比較簡單，手術時間大約1-2小時（根據(jù)起搏器類型），總體創(chuàng)傷不大，屬于微創(chuàng)手術范疇。對于符合手術指證的患兒，永久起搏器植入能夠顯著的改善命運和疾病轉(zhuǎn)歸，是人類醫(yī)學史上最重要的技術革新和運用之一。但是手術總是有相應的并發(fā)癥和風險，好在乎1）總體并發(fā)癥發(fā)生概率較小，以起搏器囊袋感染為例，其發(fā)生概率大概在1-4%左右；2）與起搏器植入的獲益相比，風險和并發(fā)癥處于低位。由于植入人群的差異，對于兒童來說永久起搏器植入并發(fā)癥最嚴重和最值得重視的是起搏器囊袋感染，其一旦發(fā)生幾乎要接受起搏器周圍清創(chuàng)、起搏器移除、電極拔除、換部位重新植入等多重手術，且花費巨大及具有一定生命危險。因此兒童永久起搏器植入應該在手術數(shù)量上規(guī)模，技術團隊力量強大，相關學科支撐配套到位的醫(yī)院或醫(yī)學中心進行。上海兒童醫(yī)學中心作為國內(nèi)兒童起搏器植入手術最多的醫(yī)院之一，愿意為心動過緩患兒提供精致的解決方案。手術后有哪些注意事項？兒童永久起搏器植入回家后可以常規(guī)上學和體育鍛煉，但是植入后1-2年避免過于劇烈的運動和競技體育訓練。此外有以下注意事項：1）務必按出院要求回去后作好傷口的護理和觀察，根據(jù)不同的年齡情況作出短期的活動限制；2）按出院要求到時間隨訪，調(diào)節(jié)參數(shù)、觀察心率/心律，心功能，定期評估剩余電池電量；3）起搏器植入后不是一勞永逸的，會有電池用完需要重新手術更換起搏器的，其電池根據(jù)病情使用年限是不一樣的，常規(guī)來講單腔起搏器可使用5-10年不等，雙腔起搏器可使用6-15年不等。展望未來，雖然永久起搏器植入術是一項有創(chuàng)傷且具有一定并發(fā)癥和手術風險的手術，但總體創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥發(fā)生概率較低，且對符合植入指證的患兒而言，這項手術能極大的改善孩子的預后轉(zhuǎn)歸。植入術后休養(yǎng)一段時間后可以常規(guī)參加學習、考試、體育鍛煉（過于劇烈的運動除外），如果臟器功能都正常，長大后可在辦公室上班，可以做醫(yī)生及其他工作，已有公開報道多國政要都安裝過心臟起搏器（前意大利總統(tǒng)、美國副總統(tǒng)等）。因此，對廣大即將或者安裝過心臟起搏器的患兒而言，對你們最重要的是樂觀、開朗，對此后的人生充滿信心，對自己充滿信心，同時信任醫(yī)生。何況心臟電子植入物最近還在以及還有突飛猛進的發(fā)展，比如更長電池，更小體積，體外可充電、非開刀手術方式等等。2020年06月03日
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 張老伯和趙老伯最近又爭論一個問題，安裝了心臟起搏器到底能不能做核磁共振？張老伯堅決說不能做，而趙老伯堅決說能做，到底誰對誰錯？還是請心內(nèi)科陳主任普及一下有關知識。 心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，使心臟保持正常跳動。心臟起搏器采用了大量磁性元件，容易受磁場干擾導致起搏器的工作程序，導致起搏功能受損而發(fā)生意外。在早期安裝的起搏器是一般的起搏器，由于沒有抗磁性所以不能做核磁共振檢查。隨著技術的發(fā)展，發(fā)明了抗核磁心臟起搏器，也就是新型的磁兼容起搏器，是能做核磁共振檢查。所以安裝了心臟起搏器能不能做核磁共振跟起搏器的類型有關。即使安裝磁兼容起搏器，但檢查核磁共振前一定請心內(nèi)科醫(yī)生評估，可不可以做核磁共振的檢查。年齡較大，伴嚴重原發(fā)心臟疾病的都不宜接受核磁共振檢查。接受核磁共振檢查時，一般需要調(diào)整起搏器參數(shù)，啟動磁兼容模式，檢查之后重新設定為原來正常模式。另外在檢查過程中一定有心電嚴密監(jiān)測，避免發(fā)生意外。 陳主任仔細詢問兩個人的情況，張老伯安裝的是一般的起搏器，趙老伯是安裝的是抗核磁心臟起搏器。所以兩個人說的都對。由于起搏器類型不一樣，導致選擇檢查結(jié)果也不一樣。2020年05月11日5782
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 最近老趙腰間盤突出，需要手術，老趙2年前因為心臟心率過慢安裝了起搏器，醫(yī)生告訴他遠離磁場和電刀，一直擔心自己的腰間盤突出手術不能順利進行。心內(nèi)科徐主任給他講解一下，解除心中顧慮。 起搏器是指人工心臟起膊器的簡稱，是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使由于竇房結(jié)功能障礙或心臟傳導阻滯病變的心臟保持正常跳動。通俗地講就是能幫助心臟正常跳動的機器。 心臟起搏器是電子設備，強磁場、電流都能干擾它的工作性能。因為有些外科手術中需要電刀設備，使用過程中會產(chǎn)生電流，可能引起心律失常或起搏器損壞。所以安裝了人工心臟起膊器一定進行圍手術期安全評估。 1:術前需要了解患者使用的起搏器相關的適應證、型號、程序、電池壽命、電極導線類型和功能。還要了解病人對起搏器的依賴程度。 2:需要評估手術的部位和心臟起搏器的影響。如果應用電刀的術區(qū)距離起搏器植入的位置大于15cm，電刀產(chǎn)生的電磁干擾基本上不會影響起搏器的感知功能；如果應用電刀的術區(qū)距離起搏器植入的位置小于15cm，就會影響起搏器的功能，應采取積極措施來確保患者安全。首先電極板的放置應保證電流直接從電刀到電極板。還可以術前請心內(nèi)科的醫(yī)生程控關閉起搏器的感知功能，以固定頻率進行起搏，避免起搏器過多感知造成傷害。 3.外科手術中單極電刀和雙極電刀產(chǎn)生的電磁干擾不同。單極電刀產(chǎn)生的電流要大得多，盡量避免使用單極電刀；盡量縮短使用電刀的手術時間，可采用短時、間斷、不規(guī)則的點用方法；盡可能應用低能量切割。 4.手術應該嚴密檢查心電圖，備好臨時起搏器和除顫器。 目前有一支心內(nèi)科醫(yī)師，外科醫(yī)師，麻醉師和設備工程師組成的團隊，術前嚴格評估步驟和術中嚴密監(jiān)測措施，都能增加起搏器患者實施手術的安全性。2020年04月26日3953
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 近日，病房里來了一位非常特別的患者趙大爺。趙大爺今年69歲了，因為9年前發(fā)生“急性心肌梗死”在心臟冠脈血管里放了2個支架，血管是開通成功了，但之后趙大爺一直反復出現(xiàn)心肌梗死后室性心動過速/室顫，而且期間暈倒了好幾次，暈倒時人完全沒有意識，患者本人及家屬對此情況非常擔憂，隨后在醫(yī)生的建議下裝了心臟起搏器（ICD）來進行保護治療。 之后幾年來趙大爺?shù)牟∏檫€算平穩(wěn)，沒有發(fā)生什么異常情況。但就在2天前的晚上，趙大爺和家人在家吃完飯不久，就感覺胸口異常不舒服，并且出現(xiàn)了心慌氣急、頭暈的感覺，隨即趙大爺就感覺到心臟起搏器（ICD）進行了多次放電。“然后我家里人馬上叫了120救護車，來你們醫(yī)院急診室了”，趙大爺如是對急診科醫(yī)生說道，“我感覺這個起搏器間隔幾分鐘就電我一次，我現(xiàn)在左邊肩膀和背這里都很痛”。 急診科醫(yī)生見這個情況，立馬就叫心內(nèi)科郁一波主任醫(yī)師來進行緊急會診。郁主任得知情況后快馬加鞭趕緊做了起搏器程控，程控發(fā)現(xiàn)ICD放電之前趙大爺發(fā)生了室性心動過速/室顫，最快心率每分鐘高達200次左右，在3小時多的時間內(nèi)ICD放電次數(shù)竟有60次之多！ 趙大爺非常困惑：為什么這個起搏器（ICD）對我反復放電呢？ 郁一波主任耐心解釋道：植入ICD的目的是當惡性室性快速心律失常（持續(xù)性室性心動過速或心室顫動）發(fā)生時能及時通過放電將其終止，避免心臟性猝死。而趙大爺正是因為9年前反復發(fā)生室速/室顫而植入了ICD。植入ICD后，同樣需要加強藥物治療控制原發(fā)病，而這類慢性病的患者往往會多次出現(xiàn)病情反復，這期間一旦發(fā)生危及生命的嚴重心律失常，ICD會在第一時間識別并作出處置。本次趙大爺就是因為再次反復發(fā)生了室速/室顫，才會導致ICD反復放電起到了急救作用，要是沒有這個ICD后果不堪設想！ 如果感覺有ICD放電，需要立即到醫(yī)生那就診并做起搏器程控，我們能夠讀取每一次放電的數(shù)據(jù)并作出分析。 需要重點區(qū)分出下面的情況： 1. 患者發(fā)作的不是室速/室顫，而是諸如心房顫動等引起心室率增快的快速心律失常；或者由于起搏系統(tǒng)受到噪音/干擾信號等誤認為是室性心動過速，此時發(fā)生的電擊是誤放電，這需要醫(yī)生通過調(diào)整ICD診斷參數(shù)來避免。 2．患者發(fā)作的是室性心動過速，但是心率并不快，患者可能無明顯不適，此時的電擊雖然是正確的，但對患者帶來了一定程度的痛苦。為了盡量減少這種放電，我們需要利用ICD的抗心動過速起搏功能，這種功能既能有效終止室速，治療過程中患者也沒有痛苦。 但如果患者室速反復發(fā)生頻率非常高甚至是無休止室速，引起ICD反復放電，對患者身心都會造成不良影響，那么我們建議患者可考慮進一步行射頻消融術來根治室速，從而減少ICD放電的幾率，讓患者重回輕松無憂的生活！2020年04月19日10925
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牛國棟主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū) 有人說，舍得是一種人生智慧。但是對于平凡的大多數(shù)而言，得不到和已失去都將是人生的一種苦惱。醫(yī)院就是一個時刻都要面臨選擇的地方。 從實習開始，每次到放射科都有印象墻上醒目的紅字：心臟起搏器患者禁止做核磁共振檢查。后來有幸成為一名心臟起搏領域的醫(yī)生，“裝了起搏器以后是否再也不能做核磁共振檢查”也成了我的臨床高頻必答題。盡管大部分患者能夠理解，但是眼神中總是有一絲難以掩飾的失望。漸漸的，每次被問到這個問題都覺得內(nèi)心有些抵觸。直到最近臨床多了一件“法寶”——兼容MRI的CIED。 這次被緊急求援是骨科的一次會診。病房的辦公室里，醫(yī)生正跟一位大媽及其家屬討論手術方案。趙大媽因為腰椎間盤突出需要手術治療，但是住院之后卻發(fā)現(xiàn)她還合并高度房室傳導阻滯，所以請心內(nèi)科來評估心臟起搏器植入指征。 誰知還沒等我開口，大媽主動跟我說：“大夫啊，你說的這個什么起搏器我曉得啊。我之前就聽人說裝了起搏器之后就不能做核磁共振檢查了，那以后還怎么復查腰椎呢？腰長在我身上只有我知道，疼啊，受不了啊，不能不做核磁的呀，這樣子的話那我不要裝什么起搏器了?！?“現(xiàn)在像您這種情況，是可以考慮植入核磁兼容起搏器的。”我這邊耐心的講述了兼容核磁共振起搏器的原理，趙大媽擰緊的眉頭逐漸舒展開來，欣然接受了我們提出的治療方案。起搏器植入手術很順利，趙大媽如期進行了外科治療。但是趙大媽當時興高采烈的樣子我始終記在心間。 再次遇見趙大媽是在半年之后。夕陽下，趙大媽在醫(yī)院附近的廣場跳廣場舞。老遠大媽就招呼我：李大夫，您看我現(xiàn)在全好了。跳廣場舞、做家務啥啥不耽誤，真是謝謝你們呀…… 今后，再也不怕被問到起搏器和核磁共振孰輕孰重的問題了。因為，我想我已經(jīng)有了最好的答案。 科普小知識： 1、心臟起搏器：心臟起搏器形象地說就像是一個發(fā)電機再加上電線。這個發(fā)電機叫做脈沖發(fā)生器，電線就是起搏器的導線和導線頭端的電極。脈沖發(fā)生器實際上是一個微型計算機，由高性能電池提供能量，體積非常小，通常埋植在上胸部的皮下，它的導線通過靜脈到達心臟，導線頭端的電極固定在心臟的心肌上。 2、核磁共振成像（簡稱MRI）：一種在腫瘤、心腦血管疾病以及骨關節(jié)疾病中應用十分廣泛的檢查方法。與其他輔助檢查手段相比，組織分辨率更高和圖像更清晰，可幫助醫(yī)生“看見”不易察覺的早期病變，已經(jīng)成為上述疾病早期篩查的利器。但是，體內(nèi)如果有金屬物如傳統(tǒng)心臟起搏器則不宜行MRI檢查，會受MRI的強磁場影響而發(fā)生起搏器移位或故障。 3、MRI兼容起搏器：相較于傳統(tǒng)起搏器，MRI兼容起搏器通過技術改良使得其可在MRI磁場環(huán)境下正常工作。隨著2011年我國首例MRI兼容起搏器成功植入，徹底改變了我國心臟起搏器植入病人無法安全接受核磁檢查的歷史。MRI兼容起搏器的出現(xiàn)，讓心臟起搏器植入患者終于能夠從MRI技術中受益，獲得更有質(zhì)量的診療和生活。MRI兼容起搏器的組成和植入方法與傳統(tǒng)起搏器是一樣的，但是需要注意的是，就算是植入了MRI兼容起搏器，做MRI也是要滿足一定條件的：MRI的磁場強度不能太強（這個檢查醫(yī)生會告訴你的）、檢查時起搏器要調(diào)整成MRI模式并在檢查完成后將MRI模式關閉（這個是找心內(nèi)科醫(yī)生的），另外MRI檢查后1個月要記得復查一下起搏器是不是正常工作。 ——中華醫(yī)學會心電生理起搏分會健康科普工作組2020年04月10日3854
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劉新賓醫(yī)師 航天總醫(yī)院 心外科 患者2年前在外院行心臟瓣膜置換術，術后3月發(fā)現(xiàn)胸部切口有一膿包凸起，在當?shù)蒯t(yī)院間斷清創(chuàng)3次仍不愈合，來我院就診，查體胸部切口中上段愈合不良，伴潰瘍竇道形成，分泌物培養(yǎng)為假銅綠單胞桿菌陽性，給予胸部CT示，胸骨局部膿腔伴心包腔內(nèi)殘留起博導線影，給予行清創(chuàng)，起博導線拔除術，手術切口順延竇道逐層切開，找到起博導線，竇道順延起博導線走形于胸骨內(nèi)，止于縱膈腔內(nèi)，給予拔除起博導線及鋼絲，應用雙氧水及甲硝唑沖洗后，游離胸大肌給予填充，減張縫合皮膚及皮下組織，患者傷口愈合良好，2周后拆線出院 順延竇道找到罪魁禍首，起博導線 拔除起博導線及鋼絲 清除壞死及感染的胸骨及組織 轉(zhuǎn)移胸大肌填充缺損胸骨的前縱膈 點評心臟手術心表縫合起博導線是常見預防心律失常及臨時起博的作用，一般術后2周給予拔除，有部分沒有完全拔除就在心包腔內(nèi)，容易因異物殘存而發(fā)生感染形成竇道，導致傷口難以愈合！清創(chuàng)手術一定要清創(chuàng)徹底，出去異物，達到無菌目的，應用填充胸大肌促進傷口愈合！2020年04月06日2432
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楊洋副主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、是全麻嗎？ 起搏器手術是局部麻醉，在手術切口處打一些局麻藥即可，不需要全麻。 二、手術之前可以吃飯嗎？ 起搏器手術是局部麻醉，因此術前理論上是不需要禁食的。考慮到手術畢竟存在風險，有時擔心產(chǎn)生并發(fā)癥需要手術，也會常規(guī)禁食4小時。 三、起搏器手術疼嗎？ 總體來講只有在進行局部麻醉和穿刺時會有疼痛的感覺，每個人的疼痛閾值不同，絕大多數(shù)人不會感到明顯疼痛。 四、手術需要多長時間？ 手術時間與植入的起搏器類型有關，普通單腔及雙腔起搏器植入大概需要1小時左右，但復雜的起搏器如三腔起搏器植入時間根據(jù)具體情況會延長。 五、術后需要平臥嗎？ 手術后切口處需要沙袋壓迫止血，時間大概4-6小時，之后根據(jù)患者植入的電極情況，如果是被動電極，建議平臥24小時，如果植入的是主動電極，手術切口處無滲血，解除沙袋即可翻身及下地活動。 六、需要拆線嗎？ 大部分情況下切口處縫合為皮內(nèi)縫合，用的是可吸收線，某些情況下，如囊袋出血等，會進行皮外縫合，一般七天拆線，中間可進行間斷拆線。 七、術后多久換藥？ 起搏器術后一般24小時換藥，此后根據(jù)術區(qū)情況，決定換藥的頻率；換藥既不能過多，也不能過少，否則都不利于傷口愈合；此外出院后也不要自行或私自換藥，避免出現(xiàn)切口感染。 八、手術后多久可以出院？ 傷口愈合良好，不需拆線的切口一般術后第二天就可以出院了，如果是皮外縫合，需要拆線，建議7天拆線后再出院。 九、術后多久復診？ 手術出院后需密切觀察傷口情況，如出現(xiàn)出血、化膿、局部發(fā)紅、傷口裂開等情況需立即就診，沒有上述異常表現(xiàn)，一般在術后1個月進行首次程控。 十、起搏器術后可以用手機嗎？ 起搏器術后可以正常使用手機，建議用植入對側(cè)的手使用手機，保持一定的距離就可以了。 十一、起搏器術后可以運動嗎？ 植入后的第一個月不建議進行劇烈運動，囊袋愈合及電極穩(wěn)定后可以進行正常的工作生活，包括適當?shù)倪\動和鍛煉。 十二、術后可以使用家用電器嗎？ 家用電器的磁場干擾較小，保持適當?shù)木嚯x是可以正常使用家用電器的，如電磁爐、微波爐等。2020年03月07日3367
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王申醫(yī)師 作者：王申 審校 丁春華 單位：北京大學航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部心臟起搏器 (cardiac pacemaker) 簡言之比喻為人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部的心肌細胞受到刺激而興奮，興奮通過細胞間的傳導擴散傳布，導致整個心房和 (或) 心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。當運行時，心臟跳動加速；當睡眠時，心臟跳動減慢。如果心電系統(tǒng)異常，心臟跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動。 哪些人需要安裝起搏器？1、嚴重的心跳過慢。心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次，尤其是出現(xiàn)眼前發(fā)黑、突然暈倒的患者，應該植入起搏器。多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征及二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能障礙 ( 包括快慢綜合征 ) 的患者，這也是起搏器最主要和最初的治療范疇。2、心跳驟停。心臟停止跳動數(shù)分鐘就能致死，一些疾病可引發(fā)心跳驟?；蛑旅詯盒允倚孕穆墒С? 如快速室性心動過速、心室顫動)，可以安裝具有除顫器功能的起搏器，能恢復心臟有規(guī)律的跳動。3、特殊情況的起搏器治療。心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療及外科術后緩慢型心律失常的起搏治療。4、在某些心臟病綜合治療中(頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥 、特發(fā)性Q—T延長綜合征、預防快速房性心律失常等)，起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。安裝起搏器手術風險大嗎？目前心臟起搏器植入術已經(jīng)是非常成熟的手術，手術時間大約在1小時左右。該過程只需極少藥物進行局部麻醉，意味著患者是在清醒狀態(tài)下放松的進行手術。通常是在鎖骨下方的上胸部切開一個橫切口，分離脂肪組織后，將起搏器埋在脂肪組織和深筋膜之間。起搏器連接電極導線，醫(yī)生提前選定一條靜脈血管，將電極送入到心臟，固定于心內(nèi)膜，將起搏器的電極導線通過鎖骨下的靜脈放入心臟。做完手術后要注意哪些？一、術后的護理要點1. 休息與活動：術后平臥或左側(cè)臥位24-72小時，患肢減少活動，避免過度牽拉患肢。2. 監(jiān)測：24h心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏和感知功能。3. 傷口護理與觀察：傷口有無出血、血腫，傷口加壓包扎6小時，一般7天拆線，測體溫，防感染。4. 飲食：宜清淡易消化，忌產(chǎn)氣，預防便秘。二、活動指導1． 臥床期間可向左側(cè)翻身；2. 24小時后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量，抬臂,擴胸或“爬墻”，摸對側(cè)耳垂；3.術后2-4周可恢復正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務；4 .5-12周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚等；5. 3個月內(nèi)應避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物，鍛煉循序漸進，運動時心率不超過休息心率5-10次/分。三、起搏器知識指導：1、 使用年限一般是5至10年。2、 隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關參數(shù)、安裝日期、品牌等）。3、 術后應定期來院復查，一般安裝后3個月應做一次程控調(diào)試，了解起搏器工作情況，使其處于最佳工作狀態(tài)。以后可每半年-1年復查一次。四、病情自我監(jiān)測：1、 自數(shù)脈搏，每天2次，低于設定的起搏頻率的誤差超過5次/分，務必及時就醫(yī)。2、 勿撫弄起搏器植入部位，自行檢査有無紅腫熱痛的炎癥變現(xiàn)或出血現(xiàn)象，若有務必及時就醫(yī)。3、 突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，務必及時就醫(yī)。4、堅持必要的藥物治療。安裝起搏器的病人多患有冠心病、高血壓等疾病，安裝起搏器后不能忽視原發(fā)病的治療。其實安裝了起搏器的病人同樣可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。因而不能麻痹大意。參考書籍：心臟起搏器及再同步化治療圖解階梯教程，第二版?？剖液喗椋汉教熘行尼t(yī)院心臟醫(yī)學部是我院重點學科，下轄五個專業(yè)學科：心血管內(nèi)科、心血管外科、心臟監(jiān)護中心(CCU)、心血管介入診療中心和心臟功能室。憑借在心血管領域的專業(yè)成績，于2012年被美國心臟學會授予為“美國心臟學會專業(yè)示范中心”。2017年被中國心血管健康聯(lián)盟授予為“首批中國房顫中心建設單位”。學科帶頭人丁春華主任，醫(yī)學博士，博士生導師、主任醫(yī)師、心血管內(nèi)科研究員，是我院從美國舊金山加州大學心臟中心引進的歸國專家，專業(yè)從事心血管疾病的診治，專注于心律失常相關疾病的診治及研究工作，曾電擊除顫174次成功搶救惡性心律失常伴心衰患者。擔任美國舊金山加州大學客座教授、心律失常專業(yè)國際權威期刊美國《心律》雜志編委、美國《循環(huán)》、美國《應用生理學》等雜志審稿人。美國心律協(xié)會會員、美國華裔心臟協(xié)會會員、北美華人生物醫(yī)藥協(xié)會會員、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會委員、心電技術培訓專家委員會委員、中國臨床心電學學會常委、北京心臟學會委員等?？剖椰F(xiàn)有主任醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師11人，主治醫(yī)師7人，研究生導師1人，博士后2人，博士4人，碩士16人，是北京大學的碩士研究生培養(yǎng)點，具備心血管專業(yè)國家藥物臨床試驗資質(zhì)。我部醫(yī)護力量雄厚，分為心律失常組、冠心病介入組、心臟重癥組、藥物治療組、心臟外科組，致力于為病患提供全方位的、專業(yè)的、安全的、高效的心臟醫(yī)學服務。我部目前有床位74張，其中重癥監(jiān)護床位9張，配備有多項指標監(jiān)測的惠普(HP)監(jiān)護設備、除顫設備、臨時起搏裝置、數(shù)字平板血管造影機(DSA)、主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)及具有組織斑塊分析功能的血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)(IVUS)以及Carto、Ensite等三維導航標測系統(tǒng)等各種診斷、治療設備。 我部心內(nèi)科技術精湛，開展各種心血管疾病如心律失常、冠心病、高血壓、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心臟病等常規(guī)診療，同時常規(guī)開展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入診治技術。心內(nèi)科在心律失常的射頻消融和起搏器/ICD植入治療、復雜冠狀動脈介入治療、二尖瓣狹窄的球囊擴張術治療等均處于國內(nèi)領先行列。我部心血管外科實力雄厚，是中心重要的亞專業(yè)組，醫(yī)療隊伍力量強，全部為博士及碩士研究生學歷，開展的業(yè)務涵蓋了包括不停跳冠狀動脈搭橋、大血管病介入及全弓置換等開放手術治療，復雜先天性心臟病、風濕性心臟病等各類心臟外科手術，復雜重癥心臟術后切口感染的外科治療，手術設備先進，體外循環(huán)技術優(yōu)良，監(jiān)護水平一流，手術成功率達國內(nèi)先進水平。每年復雜重癥手術例數(shù)穩(wěn)定在150例左右，并且手術并發(fā)癥及死亡率極低，在患者中有良好的口碑。我部充分發(fā)揮心血管內(nèi)外科的優(yōu)勢，在北京西區(qū)率先成立體外生命支持團隊，開展了體外膜肺氧合（ECMO）技術，成功救治了多例常規(guī)治療無效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重癥病人，受到業(yè)內(nèi)專家的一致好評。心臟醫(yī)學部歷經(jīng)40余年的發(fā)展壯大，現(xiàn)已成為集臨床、教學、科研為一體的大型綜合科室?？剖以卺t(yī)學科技、管理制度、學術交流、文化建設和醫(yī)患和諧上創(chuàng)新，以人為本，為心血管患者創(chuàng)造最好的治療環(huán)境、提供最佳的治療方案。開展介入手術：1.急性心肌梗死急診介入治療、復雜冠脈介入治療2. 導管射頻消融、冷凍消融治療：預激綜合征、陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)3. 三維標測和導管射頻消融、冷凍消融治療：房性早搏(房早)、房性心動過速(房速)、心房撲動(房撲)、心房顫動(房顫)、室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)4.起搏器治療緩慢型心律失常、暈厥5.心室再同步化治療心力衰竭6.植入性心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)治療惡性心律失常7.暈厥或頭暈倒、家族、先天性或復雜心電圖的心內(nèi)電生理檢查等8.房顫左心耳封堵術開展心血管外科手術：1.不停跳冠狀動脈搭橋2.風濕性心臟病瓣膜置換及成形手術3.復雜先天性心臟病4.大血管病介入5.主動脈夾層全弓置換加象鼻支架術6.復雜重癥心臟術后切口感染2020年02月22日2433
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樊曉寒主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 心臟植入型電子器械（CIED），包括因心動過緩植入的心臟起搏器，預防心臟性猝死植入的心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）和因治療心衰而植入的三腔起搏器（CRT）。CIED植入患者需要定期復查，另外患者病情發(fā)生變化時常常擔心CIED是否正常工作。如果平時出現(xiàn)這些問題及時到醫(yī)院就診就可以。但是目前新型冠狀病毒肆虐，為防止感染新冠肺炎響應政府號召因居家減少外出，尤其醫(yī)院是感染人群較容易聚集的地方。那么CIED植入患者在新冠肺炎疫情期間該如何預防、如何就醫(yī)、如何用藥呢？阜外醫(yī)院心律失常中心給您一些小建議。CIED植入患者平時如何防護？緩慢型心律失常植入起搏器的患者以老年人為主，因心衰或惡性心律失常植入ICD或CRT的患者通常合并有器質(zhì)性心臟病。這些患者因為自身免疫力相對較低，對于病毒的抵抗力較弱，屬于病毒的易感人群，因此在疫情期間需要重點關注、加強防護。在目前全民抗新冠肺炎的攻堅時刻，我們建議您1）提高防護意識，注意保暖，盡量不出門，少聚會，必要的出行也不要乘坐公共交通工具，出門戴口罩，進門先洗手。2）家里勤通風，隨時勤洗手，盡量更換外衣外褲后再進行室內(nèi)活動，如果在外衣外褲表面噴酒精消毒就一定要注意在通風處晾干，并防止明火避免火災或者燒傷事件。3）在家中適當鍛煉身體提高免疫力，適當?shù)捏w力活動可以改善患者的生理功能、免疫功能、機體功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，同樣也是減緩疲勞、厭食、早飽、腹脹、便秘等不良情況的最佳非藥物治療方法。4）不信謠不傳謠。這點非常重要，謠言使人過度恐慌，心理過度緊張會導致許多心血管相關癥狀，比如會出現(xiàn)胸悶、心慌、自覺心跳加重、心跳不規(guī)律、血壓升高等。同時心理過度緊張導致睡眠質(zhì)量差和免疫力下降，反而給很多疾病可乘之機。因此建議CIED的患者要理性看待本次疫情，合理調(diào)整生活方式心理狀態(tài)和作息時間，做好自我防護。CIED患者到了定期復查時間怎么辦？CIED植入患者通常需要定期到醫(yī)院復查，比如植入CIED后三個月，或者半年和一年左右。但是在目前情況下，醫(yī)院是感染的高風險場所，應當盡量減少不必要的醫(yī)院暴露。如果患者自我感覺無任何異常癥狀，CIED的定期復查延長一到三個月都是可以的，不會對患者帶來明顯的不良影響。如果患者曾經(jīng)有檢查說CIED的電池電量下降，可能到了沒電的時間了，也不必過度驚慌，在CIED明確出現(xiàn)需要更換的提示后，電池通常還能支持1個月到2個月左右才會出現(xiàn)完全不能工作。因此對于無明顯不適的患者，可適當延緩復查。如果不放心，可通過多種渠道與臨床醫(yī)生溝通后，再做是否去醫(yī)院復查的決定。植入CIED還在服藥治療的患者需要開藥怎么辦？對于大多數(shù)患者，在出院時醫(yī)院都會給予出院醫(yī)囑，告知哪些藥物服用多長時間需要調(diào)整，哪些藥物服用多長時間需要停用。如果沒有特殊說明的藥物通常是需要長期服用的藥物，除非患者出現(xiàn)了病情變化需要調(diào)整。因此請患者仔細閱讀出院醫(yī)囑或者上一次醫(yī)生調(diào)整藥物給予的醫(yī)囑，如果沒有病情變化，血壓心率都比較平穩(wěn)的狀態(tài)下，都可以繼續(xù)服用原先醫(yī)生給予處方的藥物。千萬不要輕易自己停用原來治療的藥物導致病情加重。這些藥物可以由家屬代為開藥或者藥店買藥，阜外醫(yī)院APP也開通了“在線簡易門診”（在線簡易門診為患者提供便利: https://mp.weixin.qq.com/s/5y4Mys-PPE9aHRSF-Sfx4Q）,可以網(wǎng)上開藥，避免排隊，減少感染風險。如果家人來醫(yī)院或去藥店，一定要做好我們前邊提到的個人防護。植入CIED患者病情變化需要診治怎么辦？針對植入的CIED器械不同，患者病情變化的情況分為如下幾種：①普通單雙腔起搏器植入患友：這部分患友數(shù)量較多，常見的問題有：心慌、胸悶發(fā)作，自我感覺心跳不規(guī)律等。對于這部分患友，如有不適，可先用家用電子血壓計測量血壓和脈搏，如有必要可在線咨詢醫(yī)生。盡量提供多天不同時段以及有癥狀和無癥狀時的血壓和心率數(shù)據(jù)，以便于醫(yī)生判斷，醫(yī)生通過專業(yè)的判斷可以幫助患友調(diào)整必要的藥物治療，如果患者家中有藥物就可以不必到醫(yī)院就診了。另外部分容易精神緊張的患者，此段時間也容易出現(xiàn)上述癥狀，而且這樣的病友數(shù)量不在少數(shù)。因此，我們建議您保持心平氣和，可適當轉(zhuǎn)移注意力（如在家進行適量體育活動，與家人多溝通多交流），不要過度恐慌。如果有呼吸道癥狀比如咳嗽、流涕、發(fā)熱等不適，同樣可以通過網(wǎng)絡到呼吸專業(yè)的門診咨詢。如果有持續(xù)發(fā)熱咳嗽咽痛等呼吸道癥狀，則要及時到定點醫(yī)院發(fā)熱門診就診。對于部分過度緊張患友總有癥狀但是自測血壓心率都正常，或者到醫(yī)院檢查心電圖和其他檢查都正常，可以通過在線心理門診或電話心理門診咨詢。②植入ICD預防猝死的患友：植入ICD的患者多需要長期服用藥物治療，因此這部分患者不要輕易停用藥物。部分患者會出現(xiàn)ICD電擊治療，如果電擊治療只發(fā)生一次，休息和服藥治療后就不再發(fā)生，患者通過電子血壓計測量血壓心率都是在正常范圍，可以先通過網(wǎng)絡問診的方式與醫(yī)生溝通，盡量提供更多的信息（比如放電發(fā)作情況，放電前的癥狀，放電后測得心率血壓等），以便于臨床醫(yī)生判斷情況，為藥物調(diào)整提供依據(jù)。部分患者通過網(wǎng)絡溝通，醫(yī)師調(diào)整藥物治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。如果強化藥物治療仍有癥狀，可根據(jù)醫(yī)師建議再確定是否到醫(yī)院復查和調(diào)整治療。但是如果病情較嚴重，患者發(fā)生多次ICD電擊治療，或者患者電擊治療后仍有明顯不舒服的癥狀，家屬一定要反應靈敏，及時帶患者到心臟科急診就診。就診時注意做好疫情防護，帶口罩和手套，盡量用私家交通工具，注意保暖等。③ 因心衰植入CRT或ICD的患友：這部分心衰患友服用藥物較多，大多數(shù)藥物不能停用。服用藥物期間，如果心率和血壓情況穩(wěn)定，而且沒有明顯癥狀的變化，建議維持原來的藥物治療方案。部分患者服用利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）、鉀片和強心劑（地高辛等）等，如果在疫情期間沒有明顯癥狀變化不需要藥物調(diào)整，可以暫時不到醫(yī)院檢查。如果近期血壓和心率出現(xiàn)明顯變化，或者出現(xiàn)明顯的癥狀變化，如有水腫、胸悶加重等變化，建議首先可通過網(wǎng)絡問診向?qū)I(yè)的臨床醫(yī)師咨詢進行適量藥物調(diào)整。心衰患友出現(xiàn)上述病情變化，最常見原因包括飲水量過多和勞累等。因此對于心衰患友，一定要加強心衰的自我管理，除了前邊提到的做好防護，避免感冒勞累休息不好等因素，同時要控制每天自己的飲水量（建議液體總量在1500ml以內(nèi)，包括飲水、粥、湯等），每天早晨排完便之后測體重，如果有體重的明顯變化，應警惕是否飲水過量。但是如果患者癥狀發(fā)作比較急而且重，到了不能躺下休息的狀態(tài)，請一定及時到心臟病?？贫嗉痹\就診。就診時注意做好疫情防護，帶口罩和手套，盡量用私家交通工具，注意保暖等。疫情期間，我們能做的是嚴防死守，做好防護。在家堅持規(guī)律服藥，治療不間斷，病情咨詢有渠道。阜外醫(yī)院已經(jīng)開通“在線問診” “線上開藥”等服務，方便您足不出戶就可以互聯(lián)網(wǎng)咨詢病情。我們患友不必過度恐慌，減少因心理原因?qū)е碌牟贿m。醫(yī)患攜手，疫情會過去，我們會更好。2020年02月18日3848
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