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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 本中心在國內(nèi)較早開展兒童起搏治療，不僅年術(shù)量較多，而且開創(chuàng)了不少兒童起搏治療新技術(shù)，在兒童起搏治療領(lǐng)域積累了豐富而先進的經(jīng)驗。 近期接到不少家長的咨詢，孩子多大裝起搏器合適？能裝無導(dǎo)線起搏器嗎？實際上國內(nèi)兒童起搏缺乏技術(shù)規(guī)范，診治水平良莠不齊，存在較多誤區(qū)。這一期想給大家澄清一下兒童起搏治療誤區(qū)。 1、年齡、體重不是問題兒童起搏治療不受年齡和體重限制，而是根據(jù)疾病需要，即使剛出生的新生兒起搏手術(shù)也很成熟。 2、無導(dǎo)線起搏器不適合兒童無導(dǎo)線起搏器通過股靜脈植入，鞘管過粗（直徑9mm），容易損傷纖細兒童股靜脈。無導(dǎo)線起搏器植入后不能取出，而兒童一生需要多次植入起搏器，心腔小無法容納多個廢棄無導(dǎo)線起搏器。因此無導(dǎo)線起搏器目前并不適合兒童，只適用部分成人患者（感染高危人群、無靜脈通路、起搏比例較低等） 3、右室電極不要植入心尖部長期右室心尖部起搏易導(dǎo)致心功能不全，兒童起搏器使用時間長、使用頻率高，因此電極都植入右室間隔或左束支區(qū)域。 4、起搏器能否拆除？如果疾病愈全，不需要起搏治療，兒童植入的心外膜或心內(nèi)膜起搏器，均可拔除。 5、無癥狀是否要起搏治療？兒童心動過緩看似無癥狀，實際存在巨大的潛在危險，導(dǎo)致兒童心臟擴大、心功能受損以及體格和腦發(fā)育落后。及早起搏治療能挽救兒童生命，改善生長發(fā)育。2021年10月15日
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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 決定心臟起搏的時機永遠考慮的是病情，而并非年齡。因此當(dāng)?shù)妄g、低體重患兒需心臟起搏治療時，血管細、心腔小、起搏依賴度高、起搏年限長、身高和體重會迅速增長等等問題會接踵而來，醫(yī)生們需要考慮的問題多且需思慮長遠，堪稱起搏挑戰(zhàn)之“巔峰”。 本中心在國內(nèi)較早開展兒童起搏治療，年手術(shù)量較多，最小植入年齡出生后10小時。從新生兒臍靜脈臨時起搏、低齡兒童心外膜植入起搏技術(shù)、適齡兒童左束支起搏以及左束支阻滯心肌病同步化治療等方面都積累了豐富而先進的經(jīng)驗。 先就有關(guān)問題科普給大家。 （一）心內(nèi)膜起搏or心外膜起搏 總體而言，心內(nèi)膜起搏在長期閾值、電極壽命等方面均優(yōu)于心外膜起搏，指南中推薦>10kg的患兒首先考慮心內(nèi)膜起搏。由于起搏技術(shù)的進步及經(jīng)驗的積累，本中心目前采用世界最細的3830電極（直徑1.3mm），可以做到7.5-10kg的患兒行心內(nèi)膜起搏。 （二）穿刺血管選擇 心內(nèi)膜起搏中，為避免放置電極血管的狹窄及周圍骨縫對電極的磨損，優(yōu)先選擇腋靜脈穿刺技術(shù)，次選左鎖骨下靜脈穿刺。 （三）起搏位置之選擇 起搏的位置有不同的選擇，如右房、右室流出道間隔、右室間隔、希氏束、左束支起搏等等。有經(jīng)驗的術(shù)者會根據(jù)術(shù)中患兒的具體情況，做最適合的選擇最有益于長遠心功能維護。 （四）起搏器種類選擇 單腔起搏器、雙腔起搏器、抗核磁起搏器、大電池起搏器，眾多選擇中，優(yōu)先選擇能滿足患兒病情需要的，起搏電量多且能兼容核磁檢查的起搏器。 （五）生長發(fā)育需要之電極預(yù)留彎度 預(yù)留合適的電極彎度以備年齡增長后電極長度仍然夠用，術(shù)后定期隨訪監(jiān)測電極彎度及位置的變化。 兒童的心臟起搏，選擇在當(dāng)下，考慮需長遠，一定將專業(yè)的事情交給專業(yè)的有經(jīng)驗的醫(yī)生。2021年10月11日1191
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戴睿主治醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 李婆婆是位73歲的退休老人，平時有高血壓，冠心病病史，幾年來出現(xiàn)活動后氣短，近一月反復(fù)有眼睛發(fā)黑，頭昏癥狀。半年前在我科檢查出心臟擴大（左心室舒張末期6.2cm），病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率43次/分），建議植入心臟永久起搏器治療。 植入心臟永久起搏器是治療各種類型緩慢型心律失常的唯一手段。要理解起搏器的工作原理首先我們需要先介紹一下心臟跳動的機制：根據(jù)下圖，心臟的電傳導(dǎo)是由“司令部”竇房結(jié)開始發(fā)生電激動，通過“信號兵”結(jié)間束傳到“下級指揮部”房室結(jié)，最終通過“高速公路”左束支和右束支到“鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路”浦肯野纖維，最后電激動傳遞給“士兵”心肌細胞，引起全部心肌細胞收縮從而導(dǎo)致心臟跳動。緩慢型心律失常的患者通常是由于“司令部” 竇房結(jié)、 “下級指揮部” 房室結(jié)病變導(dǎo)致電信號不能順利下傳而引起的心率緩慢甚至一過性的心臟停跳，多出現(xiàn)頭昏、眼花、黑朦、暈厥等相關(guān)癥狀。 心臟起搏器其實是一個電傳導(dǎo)系統(tǒng)（見下圖），中間的接著兩條線的灰色的圓狀物體，我們叫它脈沖發(fā)生器，由它來代替“司令部” 竇房結(jié)發(fā)出電信號。接著兩條電線，我們叫它心房電極和心室電極，由它們來充當(dāng)“信號兵”的作用，直接將電信號傳給心肌細胞，使心臟產(chǎn)生正常的電活動，從而使心臟進行搏動泵血。 傳統(tǒng)起搏的心室電極植入位置一般為右心室心尖部（被動電極）或右心室間隔（主動電極）。傳統(tǒng)起搏方式的優(yōu)點是心室電極到位容易，手術(shù)時間短，手術(shù)成功率高。但該種起搏方式是首先激動右心室，然后經(jīng)過心肌細胞間的緩慢傳導(dǎo)，再激動左心室。這相當(dāng)于是沒有經(jīng)過“高速公路”——左右束支而是走的“鄉(xiāng)間小路”。它延長了心電傳導(dǎo)時間，改變了心臟的正常激動順序，導(dǎo)致心臟左右室收縮不同步，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬。研究顯示，這種非生理性的起搏方式可導(dǎo)致心功能不全，增加心律失常發(fā)生率，甚至增加死亡率。 近些年來由我國學(xué)者發(fā)明的左束支起搏（LBBP）技術(shù)是將特殊的心室起搏電極穿過室間隔，旋在左束支區(qū)域，直接起搏左束支，也就是激動傳導(dǎo)通路中的高速公路，實現(xiàn)心室快速激動，不改變心臟的正常激動順序，從而實現(xiàn)生理性起搏，心電圖表現(xiàn)為QRS波寬度與正常相似。這種起搏方式可以大大減少傳統(tǒng)起搏方式所導(dǎo)致的心功能不全，甚至可以縮小左心室大小，明顯改善已經(jīng)受損的心功能。 根據(jù)最新的起搏中國專家共識左束支起搏方式除了可以治療傳統(tǒng)的緩慢型心律失常還可以對下列三種慢性心衰伴心臟收縮不同步患者行起搏治療：（1）符合CRT適應(yīng)證患者，由于各種原因?qū)е伦笮氖覍?dǎo)線植入失敗的患者，應(yīng)該考慮左束支起搏。（2）竇性心律或房顫患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物優(yōu)化治療后，仍然心功能≥Ⅱ級，合并LBBB、QRS時限≥130 ms、LVEF≤35%，可以考慮左束支起搏（3）常規(guī)BVP后CRT無反應(yīng)患者，可以考慮左束支起搏。 上文提到的李婆婆不光有心跳過慢（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）而且還有心衰表現(xiàn)（活動后氣短，心臟擴大），如果選擇傳統(tǒng)起搏方式，那么可能會加重李婆婆的心衰癥狀。于是我科成功對其實行了左束支起搏的心臟永久性起搏器植入。半年后李婆婆復(fù)診訴活動后氣短癥狀減輕，心臟彩超提示左心室舒張末期5.7cm，較半年前明顯縮小。 雖然LBBP有諸多優(yōu)點，但是這種技術(shù)還比較新，心室電極植入難度較傳統(tǒng)心尖起搏難度大，存在一定失敗的可能。我科已經(jīng)成功開展該技術(shù)一年多，有數(shù)十例成功的經(jīng)驗，隨訪多名患者可以看到合并有心衰患者的左心室均有一定程度的縮小，患者心衰癥狀在藥物治療的基礎(chǔ)上得到進一步改善。 展望未來，隨著左束支起搏技術(shù)的成熟運用，將會有越來越多的臨床證據(jù)表明該技術(shù)的臨床優(yōu)勢，并逐漸成為緩慢心律失常的主流治療方案。2021年09月25日2421
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鞏雪副主任醫(yī)師 上海德達心血管醫(yī)院 心內(nèi)科 顧名思義，心跳有慢有快，就是在心動過緩基礎(chǔ)上出現(xiàn)房性快速性心律失常，比如“房顫”、房撲”或房速”。 如何確認自己是否存在慢快綜合癥呢？ 平時心率偏慢，體檢時心電圖提示竇性心動過緩，但是還沒有慢到需要安裝心臟起搏器的程度（參考上一篇）。但最近突然感到心臟怦怦亂跳，感覺像小鹿在懷里亂撞，甚至?xí)X得胸悶透不過氣、呼吸困難，自己搭脈發(fā)現(xiàn)心律不整齊，可是趕到醫(yī)院做心電圖時它又好了。 遇到這種情況別擔(dān)心，咱們再做個24小時動態(tài)心電圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)24小時內(nèi)心跳時不時會變慢，甚至出現(xiàn)竇性停搏（預(yù)知詳情，請聽下回分解），然后間歇性地出現(xiàn)幾陣房顫，或房撲、房速。 或者，不適發(fā)作時立即到醫(yī)院急診，剛好記錄到了心電圖，提示心房顫動伴快心室率。你很難受，可是醫(yī)生可能會顧慮你有心動過緩而不使用抑制快速心律失常的藥物。因為房性心律失常心跳快還不至于要命，但嚴重心跳慢是會要命的！心跳太慢，會引起大腦供血不足，導(dǎo)致黑矇、暈厥，甚至猝死！ 又或者，你甚至都不知道自己有心動過緩，有一天你突然感覺到了小鹿亂撞，趕緊到附近的醫(yī)院做心電圖，心電圖提示“心房顫動伴快速心室率”，為了治療快速性心律失常，醫(yī)生給你應(yīng)用抗心律失常藥物，比如“普羅帕酮”，“胺碘酮”等。可是用藥過程中心率突然慢下來了，甚至出現(xiàn)心臟停搏，好幾秒后你的“司令官”竇房結(jié)才發(fā)放沖動，并且接下來的心跳都很慢。再去背一個動態(tài)心電圖，才發(fā)現(xiàn)你的基礎(chǔ)心率就偏慢，可能偶爾還有停跳的情況。 這就是慢-快綜合征，是竇房結(jié)功能障礙的一種，也就是你的“司令官”竇房結(jié)老化了。它隱藏的很深，多見于老年人，早期可能只是心跳有點慢，漸漸地，隨著竇房結(jié)和周圍的心房肌纖維化，心跳越來越慢，作為代償，就會出現(xiàn)各種房性心律失常。遇到這種情況，也別擔(dān)心，最佳的解決辦法是植入心臟起搏器。 有朋友會問： 我裝了起搏器，是不是就萬事大吉了？ ---不是的，起搏器只能解決心跳慢的問題。 那為什么要裝起搏器？ ---首先，嚴重心動過緩有生命危險； ---其次，不安裝起搏器，你出現(xiàn)快速心律失常的時候用藥存在較大的風(fēng)險； ---再次，即使做射頻消融手術(shù)把房顫打掉，但心跳慢的問題還在，心跳慢的問題藥物治療效果非常有限。 所以，治療慢-快綜合征首選起搏器，有了起搏器的保駕護航，服用抗心律失常藥物就不會有后顧之憂?？剐穆墒СＫ幬锟梢詼p少房性心律失常的發(fā)作，如果發(fā)作仍然頻繁，可以再考慮射頻消融術(shù)治療房性心律失常。2021年06月22日953
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王濤主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 摘要：兒童心臟起搏器植入總量并不多，但卻面臨諸多問題。現(xiàn)有指南及植入方案大都基于成人經(jīng)驗，并不完全適用于兒童患者。諸如左束支起搏、無導(dǎo)線起搏器植入等新型植入方式及裝置的兒童適應(yīng)證也有待進一步探索?？紤]到兒童生長發(fā)育的特性以及未來可能面臨的數(shù)次起搏器升級、更換等情況，對于兒童起搏器的植入方式、起搏器導(dǎo)線植入部位、術(shù)后并發(fā)癥的防治都應(yīng)進行個體化評估及綜合考量，以提供最優(yōu)化植入方案，為患兒爭取長期獲益并提高生存質(zhì)量。 心臟起搏器植入用于治療嚴重緩慢性心律失常如完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）等，已使眾多兒童受益。盡管兒童植入病例數(shù)僅占植入總量的1%左右，但是兒童起搏器植入所面臨的諸多問題，如植入途徑、導(dǎo)線植入部位、起搏模式選擇、起搏參數(shù)設(shè)定、術(shù)后并發(fā)癥防治等等一系列問題都需要深入研究［1］。兒童不是縮小版的成人，不同年齡、不同病情、不同身高、體重的兒童進行起搏器植入都需要個體化、精準(zhǔn)化的治療方案。本文擬就近年來兒童起搏器植入在植入方式、導(dǎo)線植入部位、術(shù)后并發(fā)癥防治等方面的應(yīng)用進展進行綜述及思考，為進一步優(yōu)化、改善兒童起搏器植入預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率提供思路。1 兒童起搏器的植入方式 兒童起搏器的植入方式可分為心內(nèi)膜植入、心外膜植入或者鑲嵌式植入等。心內(nèi)膜植入的優(yōu)勢在于導(dǎo)線經(jīng)靜脈血管途徑直接固定于心內(nèi)膜，一般而言起搏閾值更低、起搏效果更穩(wěn)定、起搏器使用年限更長；且導(dǎo)線斷裂、脫位等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點在于對于小年齡嬰幼兒因血管內(nèi)徑狹小、胸廓部位皮膚、皮下組織菲薄導(dǎo)致囊袋制作困難等原因使用受限；且不適用于復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)后無法經(jīng)靜脈血管途徑送入電極至心內(nèi)膜的病例。與之相反，心外膜植入則適用于各年齡段不同體重的患兒，且對血管畸形或心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常無法進行心內(nèi)膜植入的患兒是唯一選擇方案。缺點在于由于起搏閾值不穩(wěn)定、起搏導(dǎo)線易受骨骼、肌肉壓迫導(dǎo)致磨損、乃至斷裂。鑲嵌式植入則綜合了心內(nèi)膜起搏與心外膜起搏的優(yōu)勢，對于部分特殊病例如首次植入后靜脈血管閉塞但需要起搏器升級更換，以及兒童心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）等有獨特的臨床應(yīng)用價值。 兒童起搏植入的難點之一在于大部分病例需要終生起搏，其生命周期內(nèi)需要接受多次起搏器更換、起搏導(dǎo)線更換。對于心內(nèi)膜植入而言，可供植入的血管通路只有左右頭靜脈、 腋靜脈、 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。對于小年齡、低體重兒童，受限于血管內(nèi)徑大小，能夠進行心內(nèi)膜植入的只有鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈，因此必須考慮到植入后可能發(fā)生的血管閉塞、 血栓形成等情況， 以及未來可能存在升級雙腔起搏或CRT時血管路徑的困難。目前國內(nèi)外多項研究均認為對于10 kg以上兒童， 在沒有心內(nèi)分流、 植入金屬三尖瓣或擬操作血管畸形無法進行心內(nèi)膜植入等情況以外，應(yīng)首選心內(nèi)膜起搏， 而對于其他病例應(yīng)考慮心外膜起搏［2-6］。國內(nèi)曾有報道指出對于15 kg以下兒童，若選擇經(jīng)鎖骨下靜脈途徑心內(nèi)膜起搏均應(yīng)通過超聲測定血管內(nèi)徑， 若內(nèi)徑＜5 mm則是發(fā)生血管并發(fā)癥的高危因素［7］。同樣有研究認為， 年齡低于3周歲、 起搏導(dǎo)線直徑與患兒體表面積之比＞6.6mm2/m2時，同樣導(dǎo)致血管并發(fā)癥風(fēng)險增加［8］。同時有研究推薦對于1歲以下、先天性心臟病術(shù)后、心內(nèi)膜起搏器植入術(shù)后給予預(yù)防性抗凝治療3～6個月，以降低術(shù)后血管栓塞的發(fā)生率［9］。 此外，選擇哪條靜脈血管進行心內(nèi)膜植入同樣值得探究。通常情況下，兒童起搏器植入首選為左或右側(cè)鎖骨下靜脈，對于鎖骨下靜脈穿刺困難的患兒可選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入。若選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入，起搏導(dǎo)線必須經(jīng)穿刺點過皮下隧道進入右側(cè)起搏器囊袋，由此導(dǎo)致導(dǎo)線的折疊、皮下隧道的制作都是引起術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。對于囊袋部位的選擇，建議以左側(cè)囊袋為主。人群中右利手占多數(shù)，且大部分運動中右手使用強度也遠高于左手， 若選擇右側(cè)囊袋， 可能因長時間右手高強度活動對囊袋側(cè)皮膚、皮下組織、 胸大肌造成牽拉， 影響囊袋愈合以及增加導(dǎo)線的磨損程度。對于囊袋深度，選擇肌層下囊袋更安全、穩(wěn)妥，對起搏器保護以及防止起搏器在囊袋內(nèi)移位、降低囊袋出血、穿孔等并發(fā)癥均有優(yōu)勢。但是，從現(xiàn)有經(jīng)驗來看，在面臨起搏器升級更換時，肌層下囊袋會帶來更復(fù)雜的粘連組織分離、更大的手術(shù)操作創(chuàng)面，增加更換時的手術(shù)難度及風(fēng)險。因此對于皮下脂肪豐富的年長兒，是否可以考慮胸大肌筋膜下囊袋植入是未來值得探索的課題。 總體而言，對于10 kg以上無血管畸形兒童病例，選擇心內(nèi)膜起搏植入是安全、可靠的。而且隨著起搏器以及起搏導(dǎo)線的迭代及升級，無導(dǎo)線起搏器、或更精巧耐用的起搏電極均是未來應(yīng)用發(fā)展的方向，對于兒童起搏器植入方式也將帶來進一步的變革。2 兒童起搏器電極導(dǎo)線植入部位的選擇 心內(nèi)膜心室起搏電極導(dǎo)線植入部位通?？煞譃橛沂倚募獠?、右室流出道以及右室間隔部。傳統(tǒng)右室心尖部植入操作相對簡單、起搏閾值穩(wěn)定、導(dǎo)線脫位發(fā)生率低。但有研究提示長期右室心尖部起搏可造成心室收縮失同步，由此帶來的左右心室矛盾運動可引起心功能不全［10-12 ］。其中部分病例需要后期更換心室起搏位置，或接受雙心室起搏、CRT植入等。右室流出道起搏相對于右室心尖部起搏在心室收縮失同步方面稍有改善，且有研究提示流出道起搏有不亞于心尖部起搏的穩(wěn)定性，因此右室流出道成為大部分臨床醫(yī)師的首選植入?yún)^(qū)域［13-15 ］。間隔部起搏又可分為高位間隔部、中位間隔區(qū)，總體而言，間隔部起搏更符合生理性起搏特點，尤其是近年來成人心內(nèi)膜起搏已越來越傾向于希氏束或左束支區(qū)域起搏，無論從起搏電生理還是臨床短期隨訪均取得較好的結(jié)果［16］。近年來兒童左束支起搏個案報道也越來越多［17-18］，隨著技術(shù)操作的成熟和配套起搏電極的完善，極有可能成為未來兒童心內(nèi)膜心室起搏的發(fā)展方向。 不可否認的是，兒童患者受限于血管條件、心腔大小等因素，選擇除心尖部位以外區(qū)域植入均會給操作帶來一定困難，對于合并存在心臟結(jié)構(gòu)改變的患兒如先天性心臟病術(shù)后患兒更是難上加難［19］。此外，隨著兒童生長發(fā)育，心腔容積及室壁厚度必然逐步增加，希氏束或左束支起搏能否持續(xù)保持較好的閾值以及起搏穩(wěn)定性，有待進一步的隨訪觀察。因此，對于小年齡、低體重兒童，經(jīng)心內(nèi)膜心室起搏可首選右室流出道或右室心尖部起搏，以保證起搏穩(wěn)定性；對于年長兒可根據(jù)病情需要嘗試左束支及左束支區(qū)域起搏。 若選擇心外膜心室起搏，考慮到兒童對于長期心室起搏的依賴和左室起搏所帶來的更符合生理性心電活動的優(yōu)勢，應(yīng)首選左室高側(cè)壁無血管區(qū)域進行植入。國內(nèi)外多項臨床研究均顯示此區(qū)域起搏相較于心外膜右室起搏有相同的起搏穩(wěn)定性，但有更好的心功能獲益。若參數(shù)設(shè)置得當(dāng)，保持較好的左室起搏率有不亞于CRT的起搏效果［10-11，20］。 對于心房起搏導(dǎo)線的植入部位，固定于右心耳部位無論是安全性、有效性均有優(yōu)勢。但對于兒童患者而言，心房容積較小，心房電極配套塑形鋼絲并不適合操作，需根據(jù)患兒心臟形態(tài)、大小對鋼絲進行二次塑形，以便于操作。若無法穩(wěn)定固定于右心耳，可選擇右房高側(cè)壁。需要注意的是，選擇右房側(cè)壁固定起搏導(dǎo)線需注意有無膈跳現(xiàn)象，膈神經(jīng)在縱隔內(nèi)走行于縱隔胸膜與心包之間，往往貼近右房側(cè)壁，若起搏閾值較高，可能引起膈跳。對于CAVB竇房結(jié)功能正常病例，若心房感知功能良好，設(shè)定為心房感知、心室起搏模式可避免膈跳的發(fā)生且達到良好的房室順序起搏效果。3 兒童起搏器植入后并發(fā)癥的防治 對于起搏器植入可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括起搏導(dǎo)線移位、脫落、斷裂，囊袋血腫、感染以及起搏器依賴綜合征等。由于兒童生長發(fā)育特性，兒童起搏導(dǎo)線植入后會隨著兒童身高的增加而相對變短。過短的導(dǎo)線可對心肌組織造成牽拉，影響心臟機械收縮甚至造成導(dǎo)線移位、脫落、斷裂。術(shù)前對患兒生長發(fā)育進行整體評估預(yù)估患兒未來身長，估算術(shù)中在心腔或者胸膜腔內(nèi)所留導(dǎo)線長度有助于降低此類并發(fā)癥的發(fā)生，但對于具體預(yù)留長度，并無明確標(biāo)準(zhǔn)。Gheissari等［21］提示嬰幼兒預(yù)留19 cm，10歲以上預(yù)留10 cm基本可滿足生長需要，對于經(jīng)心內(nèi)膜途徑植入導(dǎo)線預(yù)留部位可在右心房打圈或突入下腔靜脈。具體送入長度目前無法量化，只能預(yù)測兒童發(fā)育情況并估算決定，一般而言在右房心內(nèi)打圈以不超過右房周徑為宜，若送入下腔靜脈，以不突入肝靜脈為宜。起搏導(dǎo)線斷裂可見于植入部位骨骼（如鎖骨、肋骨）對于導(dǎo)線的長期磨損、擠壓，導(dǎo)致導(dǎo)線絕緣層破裂。對于已發(fā)生的導(dǎo)線移位、脫落可根據(jù)導(dǎo)線最終在心腔內(nèi)部位，測定起搏閾值、感知閾值、阻抗等起搏參數(shù)情況，若可通過調(diào)整起搏器參數(shù)維持起搏器的正常工作，則可避免緊急手術(shù)。若起搏器無法正常工作則必須通過手術(shù)再次調(diào)整導(dǎo)線部位并固定，或者重新植入新的導(dǎo)線。 囊袋血腫多見于術(shù)中止血不徹底或患兒存在凝血功能異常所引起。部分兒童病例因原發(fā)病因必須長期服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等）。有研究推薦對于此類病例術(shù)前3 d改為低分子肝素進行替代， 術(shù)中充分、 徹底止血。術(shù)后可改回原抗凝藥物， 但必須嚴密監(jiān)測傷口腫脹、 滲出情況［22］。 囊袋感染多見于術(shù)中、術(shù)后無菌操作不當(dāng)或囊袋內(nèi)出血引發(fā)，其次是術(shù)后護理不當(dāng)。對于囊袋感染的處理，一旦患兒出現(xiàn)傷口部位紅腫熱痛、或可見膿性分泌物滲出，應(yīng)及時盡早進行徹底清創(chuàng)。若創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性，可選擇原部位植入。若血培養(yǎng)或創(chuàng)面培養(yǎng)陽性，則需更換部位重新植入起搏器。 起搏器依賴綜合征在兒童中發(fā)生率不高，多以大年齡兒童為主。究其原因可能與長期單腔起搏所帶來的房室收縮不同步以及右室起搏所引起的心室收縮不同步有關(guān)。有研究表明升級雙腔起搏器或更改心室起搏部位后患兒情況有所改善。也有研究表明對于此部分患兒通過CRT治療可達到更好的療效［23］，但大部分研究對象均為成人患者，對于兒童病例目前尚缺乏相關(guān)研究，有待臨床進一步探索、驗證。 兒童起搏器植入病例往往需要終身起搏，大部分患兒需要多次更換、升級起搏器以及起搏器導(dǎo)線。因此，綜合衡量患兒初始植入時年齡、體重、原發(fā)疾病等問題，充分考慮兒童生長發(fā)育特點及未來可能面臨的起搏器更換、升級等因素，制定個體化、精細化的植入方案是十分有必要的。對于心內(nèi)膜起搏，可優(yōu)先考慮右室流出道起搏，對于大年齡兒童可嘗試左束支區(qū)域起搏。對于心外膜起搏，高位左室側(cè)壁起搏將使患兒有更多獲益。植入側(cè)上肢術(shù)后建議減少運動至傷口痊愈。術(shù)后需密切隨訪囊袋狀態(tài)、起搏器功能、導(dǎo)線長度以及患兒心功能情況。隨著無導(dǎo)線起搏器、體外充電式起搏器等新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，越來越多的患兒必將從中獲益，獲得更好的生存質(zhì)量。參考文獻 (略)作者：李 奮，陳軼維中國實用兒科雜志 2021 Vol.36（5）：344-3472021年06月15日2181
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孫衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 相較于傳統(tǒng)的起搏治療，Micra(無導(dǎo)線起搏器)體積僅有維生素膠囊大小，體積比傳統(tǒng)心臟起搏器減小93%，重量僅約2克，可通過微創(chuàng)方式植入心臟內(nèi)，無導(dǎo)線，無囊袋，患者甚至感覺不到它的存在，Micra雖然體積小，但是壽命卻長達10年以上，還能兼容1.5T/3.0T全身核磁共振掃描檢查，Micra的上市為心動過緩患者帶來微創(chuàng)、高效的治療新選擇。Micra顛覆傳統(tǒng)治療方式無導(dǎo)線起搏器的整個手術(shù)過程僅約半小時，植入成功率非常高，患者的術(shù)后恢復(fù)情況也相對傳統(tǒng)手術(shù)方式更加良好，兩天左右即可恢復(fù)日常工作生活，微創(chuàng)手術(shù)方式也避免了傳統(tǒng)心臟起搏器手術(shù)植入給患者帶來的皮下囊袋痕跡和手術(shù)創(chuàng)口疤痕，而且避免了導(dǎo)線及囊袋的風(fēng)險，成為默默守護心律失?；颊咝呐K健康的“隱性保鏢”，減輕患者病癥的同時，極大提高了患者的生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)了無導(dǎo)線起搏治療給患者帶來的巨大醫(yī)療獲益2021年05月07日6065
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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 心臟起搏器植入手術(shù)簡單，安全，整個手術(shù)僅僅耗時1-2小時左右，一般一周以后即可出院并且術(shù)后可以很快恢復(fù)正常生活。 1.麻醉并消毒后，醫(yī)生首先會進行靜脈穿刺，從鎖骨下找到靶靜脈血管，用來作為起搏器的電極導(dǎo)線進入心臟的通道； 2.接下來醫(yī)生會在鎖骨下胸部皮膚切開一個小口，做一個囊袋，用來放置心臟起搏器； 3.囊袋做好后，醫(yī)生通過已經(jīng)建立好的靜脈通路植入電極導(dǎo)線，并且測試導(dǎo)線的閾值，感知，阻抗，損傷電流等參數(shù)來確定電極導(dǎo)線植入最理想的位置并且可以正常工作； 4.如果各項參數(shù)符合要求，將電極導(dǎo)線連接到起搏器上，然后一并放入事先做好的囊袋中，并且縫合； 5.縫合后，醫(yī)生會再次確認起搏器工作良好，根據(jù)患者自身的情況設(shè)置合理的參數(shù)，確保心臟起搏器以最優(yōu)的方式運行。2021年04月28日16327
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方宏主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 心血管內(nèi)科 還在娘肚子里的時候，我們的心臟就開始了跳動，她是我們行走在人生旅途上的腳步！心臟跳動的聲音就是生命的進行曲！受自身基因和外部環(huán)境的影響，每個人生命的樂曲各不相同，或長，或短，或快，或慢，或整齊，或雜亂！心跳雖然平素經(jīng)常被我們忽視，但維持正常的心跳是人生的頭等大事卻是誰也無法否認的事實！所以在這里我介紹一下起搏器-----這種保證心跳正常的“機器”。 1.心跳是每天都應(yīng)該關(guān)注的話題 沒有正常的心跳，存活都有問題，考慮其他還有什么意義！然而誰控制心臟跳動，不是每個人都清楚的問題！所以我們在這里簡單做一提及。 心臟傳導(dǎo)束心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)如同電力系統(tǒng)，每時每刻努力維持著心臟的正常跳動。它由位于心肌內(nèi)能夠產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動的特殊心肌細胞構(gòu)成， 包括竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，房室束，右束支等。竇房結(jié)是控制心跳的合法領(lǐng)導(dǎo)，是正常心跳的起搏點。所以醫(yī)院給您的心電圖報告對正常心律的描述一律為竇性心律！心跳的好壞，在醫(yī)學(xué)上，一般從率與律2個方面進行評判。率代表快慢，也就是每分鐘跳幾次。律則表示整齊的程度，也就心臟跳動的節(jié)律整齊不整齊。正常心跳一般是心率60-100次/分鐘，節(jié)律整齊。不過維持正常的心臟跳動僅有領(lǐng)導(dǎo)還不夠，助手----秘書也不可或缺，否則也會亂套。房室結(jié)就是秘書，她負責(zé)收集整理信息，保證領(lǐng)導(dǎo)正確的指示能夠傳達到位，同時濾除錯誤的信息，防止有人渾水摸魚，用錯誤的信號干擾心室的正常跳動。心室跳動如果被攪亂，對每個人都是性命關(guān)天大的事，因為心室亂跳會影響心臟向血管射血，嚴重的時候甚至危及到我們的生命！結(jié)間束、房室束，右束支等是傳輸電流的電線，傳輸起搏電流是它們的日常工作。異常心跳，醫(yī)學(xué)名稱是心律失常。自身和外部環(huán)境都是導(dǎo)致異常心跳的因素。大體上分為是跳得快和跳得慢兩類，專業(yè)術(shù)語是快速性心律失常和緩慢性心律失常。異常心跳可以使人感到象作賊一樣心慌，有漏搏感，胸悶，如果心跳過慢還會出現(xiàn)精神差、想睡覺、沒有力氣、頭昏、暈厥，甚至死亡等問題。 所以心跳是我們每天都應(yīng)該關(guān)注的話題！不保護好心跳，我們的生活將會失去應(yīng)有的樂趣！ 2. 心臟起搏器是個什么樣的“機器”？ 起搏器是最常見的一種心血管植入型電子器械，是可以維持正常心跳的“機器”。 心臟起搏系統(tǒng)它的型號十分繁雜。總體分為臨時起搏和永久起搏。這里我們只簡單介紹一下永久起搏器。永久起搏器按起搏部位分為心房、希氏束起搏、心室起搏。按電極（就是俗稱的電線）數(shù)量和放置的部位分為單腔、雙腔和三腔起搏。 都知道心臟包括左右心房和左右心室4個腔，單腔是指右心房或右心室只放了一根電極，現(xiàn)在心房單放電極的方法已經(jīng)使用的非常少了，因為多數(shù)病人都是竇房結(jié)和房室結(jié)同時出問題，單獨刺激心房，很難對心室造成影響，達不到治療的目的。因此現(xiàn)在心室單放電極是主流，這種型號可以滿足保命的基本需求！但是單腔起搏與心臟正常的跳動產(chǎn)生方式存在很大不同，其電流傳導(dǎo)的方向是從心室向回傳，而不是正常狀態(tài)從竇房結(jié)往下傳導(dǎo)，心功能不好的病人容易誘發(fā)心力衰竭。雙腔起搏與心臟正常電活動方式接近，因而治療效果更好！但雙腔起搏不適于存在心房顫動的病人！因為這時候的心房電活動混亂不堪，醫(yī)生無法確定心房電極是否安裝到合適的部位，起搏器難以正常工作！有人嘗試把電極插到希氏束所在的部位，進行希氏束起搏，目的是模仿心臟正常起搏。想法不錯，但材料還有待改進，因為人體對侵入的異物從來是排斥的態(tài)度，可以形成纖維膜將其包裹，時間一長電極的電就發(fā)不出去了，所以希氏束起搏還需要進一步摸索。三腔起搏是在雙腔起搏的基礎(chǔ)上在冠狀竇里加了一根電極，主要是讓心室的收縮協(xié)調(diào)起來，這樣可以提高心臟的工作效率，即可幫助心跳，又能改善心臟的功能。有些病人因某些原因發(fā)生室性心動過速、心室顫動，這時候只有起搏功能就不夠了，于是工程師們就制作了植入型除顫器，不僅可以提高心跳，還能通過放電終止室性心動過速和心室顫動！把病人從鬼門關(guān)拉回來！形同“九陽神功”！ 不同型號的起搏器 安裝了起搏器能不能作核磁共振這類檢查是許多人關(guān)心的問題。過去確實不行，但經(jīng)過不斷改進，現(xiàn)在抗核磁共振的起搏器已經(jīng)得到廣泛的使用，此類擔(dān)心已經(jīng)沒有必要了。為了延長起搏器的壽命，工程師們不懈的努力將起搏器電池的的壽命大大延長了，目前理論上最長年限可長達十幾年！隨著技術(shù)的進步起搏器的功能越來越優(yōu)良，體積也越來越精巧！無導(dǎo)線起搏器的使用，讓起搏器的安裝變得簡單，病人也可少吃不少苦，同時避免以后更換起搏器，血管內(nèi)需要插入新的電極影響血管內(nèi)血流的煩惱。 3. 讓心臟起搏器成為保護我們生命的有力工具 論我們身體器官的勞模，如果心臟第二就沒有第一！從娘胎里心臟就開始工作了！肺每分鐘也就呼吸十幾次，心臟每分鐘卻起碼要跳幾十次！除非我們離開這個世界了，否則心臟連個盹都不能打！但不是每個人心臟的質(zhì)量都那么好！基因決定了每個人心臟的各不相同。人這一生經(jīng)歷的風(fēng)雨無數(shù)！長年的風(fēng)雨或多或少影響心臟的正常跳動。病毒感染、缺血、退行性變等都是損害我們心臟罪魁。 為了讓我們能夠健康的活著，正常情況下，我們勤勞的心臟絕不會“偷懶”半秒，因為心跳停止超過3秒鐘，就有危及生命的可能！心臟只是生病了，才會出現(xiàn)“犯困”的事情，病了想歇會兒，世間常情！不幸的是什么都可以休息，唯獨我們的心臟不能休息，別說她不干活，哪怕她干活的動作慢一些，我們也會難過！這時候人們會覺得頭昏、沒有力氣，想睡覺！意識消失，永遠醒不過來并不是妄言！造成心跳變慢的病因有多種。領(lǐng)導(dǎo)---竇房結(jié)病了，無法指揮心臟正常跳動，是重要的原因。房室結(jié)，這位秘書受到傷害，生氣起來，故意拖延傳達甚至干脆隱瞞上級正確的指示，弄得下級無所事從；或者傳輸線路損傷，造成信號傳導(dǎo)延遲甚至終止，也是影響心臟正常跳動的禍?zhǔn)?！病毒、缺血、機械損傷等是引起這些損害的常見因素。 當(dāng)然心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，線路老化了，倚老賣老，不想再辛苦干活了，做個甩手掌柜，也是可以影響我們心跳的原因！ 為了保證人們有一個正常的心跳，醫(yī)務(wù)人員想了很多辦法。目前快速性心律失常的治療方法很多，但是緩慢性心律失常的治療方法卻較少，心臟起搏器是其中最有效的辦法。心臟起搏器可以監(jiān)督心跳，防止心臟“打瞌睡”！ 一旦發(fā)現(xiàn)心臟睡著了，立馬用電刺激來督促！ 有人的心臟仿佛得了瘧疾，一會跳得快一會跳得慢，按醫(yī)學(xué)術(shù)語就是同一個人既有緩慢性心律失常，又有快速性心律失常，這時候就得安裝起搏器防治緩慢性心律失常，以便騰出手來治療快速性心律失常。因為快速性心律失常的治療方法較多，且療效不錯，而緩慢性心律失常藥物治療效果不佳，且不能長期使用。同時可以治療緩慢性和快速性心律失常藥物還沒有發(fā)明出來！治療緩慢性心律失常和治療快速性心律失常兩種藥物同時服用，就如同一邊吃著冰淇淋，一邊喝熱茶，想不鬧肚子都難！所以安裝起搏器后，用藥治療快速性心律失常是目前最好的選擇。對于心室多次出現(xiàn)過快跳動如室性心動過速、心室顫動、心臟功能差的病人，普通起搏器無法滿足治療需求，不能保證病人的安全，需要安裝特殊的裝置！心臟功能差的病人適合施行三腔起搏，醫(yī)學(xué)上簡稱CRT。容易發(fā)生室性心動過速、心室顫動的病人最好植入除顫器,醫(yī)學(xué)上簡稱ICD。有的三腔起搏器帶有除顫功能(醫(yī)學(xué)上簡稱CRT-D)，對心臟功能差又容易發(fā)生室性心動過速、心室顫動的病人比較合適！不同起搏器治療不同疾病，針對病情選擇起搏器的型號十分重要！ 人這輩子玩的就是心跳！沒有了心跳，我們就沒有了生存的根基，一切就沒有了意義！如果我們的心臟出了毛病，跳不動了，心臟起搏器是目前最好的治療工具！不過任何工具使用得當(dāng)，才會獲得良好的效益！2021年03月27日6124
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 心臟起搏器是否管用，需要考慮為什么想安裝起搏器？想達到什么樣的效果？不同的起搏器用于治療不同的疾病，能改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，就是管用的。心臟起搏器是通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使心臟激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，從而達到糾正心率和心律的異常，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率的目的，是心律失常介入性治療的重要方法。起搏器分臨時和永久兩種類型，臨時起搏器主要是用來治療緊急情況的心律失常和一些需要臨時起搏心率的情況，永久起搏器主要用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頸動脈竇過敏綜合征等患者的治療，尤其適用于緩慢型心律失常的患者。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，起搏器的運用也越來越廣泛，還可輔助治療頑固性心衰、擴張型心肌病、梗阻性肥厚性心肌病等。起搏器在臨床應(yīng)用將近半個世紀，安全性毋庸置疑。臨床常用的是治療緩慢型心律失常的埋藏型起搏器，分為單腔和雙腔起搏器，單腔起搏器僅能起到使心臟跳動的作用，雙腔起搏器又稱為生理性起搏，能按照正常的順序依次起搏心房和心室。植入心臟起搏器可以改善心臟的功能，使它有規(guī)律地泵血。有些病人必須完全依賴心臟起搏器來保持心臟的搏動。植入心臟起搏器后，病人頭昏目眩、眩暈和暈厥的癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提高。起搏器安裝后應(yīng)注意護理，不能與硬物碰撞，起搏器的電池電量將要耗盡時，要立即更換起搏器。安裝起搏器后要臥床休息、避免切口污染，術(shù)后最好應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、術(shù)后定期復(fù)查心電圖，觀察起搏器的工作情況。2021年03月16日3208
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 對于嚴重心動過緩尤其出現(xiàn)過暈厥的患者，“永久起搏器植入術(shù)”是非常安全有效且技術(shù)成熟的治療方式，往往能大大改善患者的生活質(zhì)量甚至起死回生。但是，大家有聽過“拔除”起搏器嗎？ 起搏器系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性是非常高的，一般直到電池耗竭都不會出現(xiàn)任何問題。但也有千分之一、萬分之一的概率，會由于各種原因?qū)е缕鸩飨到y(tǒng)受到感染，這時候，就需要“拔除”起搏器了。不久前，寧波市第一醫(yī)院心律失常診療中心就接收了這樣一位患者： 但是，起搏器安裝容易拔除難。先不說導(dǎo)線頭端已經(jīng)牢牢扎入心肌中，就說血管中的導(dǎo)線在10多年中很可能有多處發(fā)生粘連，稍有不慎就會導(dǎo)致心臟穿孔或血管撕裂，直接致命??！要想安全脫離拔除其風(fēng)險和難度遠遠超過起搏器的安裝。據(jù)統(tǒng)計，這還是寧波市首個10年以上的起搏器系統(tǒng)拔除病例。 這位四處奔走的患者聽說了我院心律失常診療中心儲慧民主任的高超技藝，于是把所有希望都寄托在了儲主任身上。儲主任在詳細了解患者病情后，實在不忍他再輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，決定迎難而上，終于憑借豐富的手術(shù)經(jīng)驗，利用諸多創(chuàng)新小技巧順利完成了手術(shù)，打破了多年來寧波市在這一領(lǐng)域的技術(shù)瓶頸，排除了患者身上這枚“定時炸彈”，避免了他之后反復(fù)感染的風(fēng)險。 這個生動的例子告訴我們，起搏器安裝好以后仍然要注重自我管理。除了提高免疫力、保護手術(shù)區(qū)域皮膚，還要重視術(shù)后的定期隨訪，這樣才能盡量避免發(fā)生這種罕見的起搏器感染。 當(dāng)然，萬一真的發(fā)生類似的情況，大家也不要驚慌，寧波市第一醫(yī)院心律失常診療中心一定盡最大努力為大家解決難題，還您健康心臟！2021年03月07日2231
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