-
2020年07月23日
1716
0
1
-
李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們知道，植入起搏器主要是為了保底作用。讓心率不低于某個值，心臟不停搏，來保證我們的生活質(zhì)量，減少癥狀，和預(yù)防因為慢或停而造成的死亡。 那么，我們的人是生活在社會當(dāng)中，我們有休息也有運動，也有七情六欲、喜怒哀樂。在這種情況下，我們的心臟需要跳動的更快。那么，起搏器能不能讓我們的心臟跳動快一些呢？能不能適應(yīng)我們的生活工作和情緒變化呢？ 起搏器可以有這種功能。自從1986年美國生產(chǎn)了一種叫頻率適應(yīng)性的起搏器之后，幾個公司陸續(xù)有類似的產(chǎn)品上市。這樣的起搏器已經(jīng)在臨床上使用了20多年。目前在美國植入的所有起搏器當(dāng)中，這種頻率適應(yīng)性的起搏器占大約90%。 我們知道，一個正常的成年人，在安靜狀態(tài)下，每分鐘心臟的排血總量大約是五升到六升。而極限運動的時候我們的心臟排血量可以增加到每分鐘20升以上，是安靜時候心臟排血量的三倍到四倍。那么，我們在活動的時候增加的這些排血量靠什么來完成的？ 第一個靠心臟加倍的力氣來收縮。第二個是靠心臟每分鐘收縮的次數(shù)增加。如果有一位患者在運動或情緒激動的時候他的心臟跳動的頻率如果不能夠增加或者增加的幅度不足，他的心排血量就不能夠有效、足夠的增加，從而限制這位患者的運動耐量和生活質(zhì)量。 通過電子計算機(jī)程序控制的方法來讓患者起搏器的頻率增加是一個比較容易的事情。困難的是我們?nèi)绾沃肋@位患者要做運動，我如何知道這位患者情緒起波動，喜怒哀樂有多大的變化。 那么，起搏器是如何感知人體的活動呢？現(xiàn)在用了一些感知的傳感器來模擬人體正常的竇房結(jié)的功能。這種傳感器臨床上的種類很多。目前來講比較常見的是啟動傳感器、啟動加速度傳感器、每分鐘通氣量傳感器、qt間期傳感器、感知心肌阻抗傳感器等等。通過這些方法，我們的起搏器知道患者在運動以及運動的耗能的程度，從而增加起搏器的頻率。這些傳感器不只是能感知患者的運動和活動，還能感知患者的情緒變化、思維活動以及自主神經(jīng)的功能。所以這種傳感器對于平時活動較少，長期臥床的老年人以及腦力勞動為主的患者，對于他們的情緒思維的變化，通過感知來調(diào)節(jié)起搏器頻率的快慢。 盡管有這么多的傳感器，但是每種傳感器都有自己的不足，都不是特別的理想。我們需要的理想傳感器是反應(yīng)速度快，反應(yīng)的相稱性相關(guān)性比較高，敏感性比較強，特異性比較強。所以，近年來有一些廠家將兩種甚至兩種以上的傳感器結(jié)合在一起，彌補相互的不足。 目前頻率適應(yīng)性的起搏器在我國主要的適應(yīng)癥是心臟變時功能不良的患者。也就是這些患者的竇房結(jié)，由于功能障礙而使自身的心率快慢不能隨著人體的體力活動以及情緒的變化、情緒的刺激而增加，從而影響患者的生活質(zhì)量。而頻率適應(yīng)性的起搏器，可以模擬正常人體竇房結(jié)的電活動。當(dāng)感知到人體的代謝活動增加時，來適當(dāng)調(diào)節(jié)起搏器的頻率來滿足患者的運動和代謝的需求。近年來由于技術(shù)的進(jìn)步，頻率適應(yīng)性的起搏器適應(yīng)癥大大的增寬。目前對于符合起搏器治療適應(yīng)癥的患者，不論在起搏器植入時患者有沒有心臟的變時功能不良，如果經(jīng)濟(jì)條件、身體條件允許，都可以植入頻率適應(yīng)性起搏器。2020年07月21日2592
0
2
-
李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 大多數(shù)起搏器患者的預(yù)期使用時間還是能在原來設(shè)計的范圍之內(nèi)。但是少數(shù)患者可能會出現(xiàn)電池的壽命比預(yù)期的時間明顯的縮短。起搏的頻率明顯的下降，提示起搏器電池的提前耗竭，提前用光了。什么樣的原因可以導(dǎo)致這種結(jié)果呢？ 第一個，起搏器的起搏器的起搏閾值長期設(shè)置較高，導(dǎo)致長期高能量的輸出，費電。 第二，起搏器植入術(shù)后未能按期隨訪，未能按計劃將輸出電壓降低。起搏器植入術(shù)后剛開始由于炎癥、水腫、出血等等的原因，須要將起搏器的輸出電壓設(shè)置的較高，以保證能夠正常的起搏，能足以帶起來心臟。但當(dāng)出血、炎癥逐步消退，電極與心室肌結(jié)結(jié)實實的生長在一起，起搏刺激的閾值可以大大的降低。這樣就可以延長起搏器的壽命。如果由于種種原因，患者未能按期隨訪等等，就未能及時將起搏器輸出電壓設(shè)置在合理的范圍之內(nèi)，造成大量的電池耗費。 第三，短路。起搏器與電極的連接插孔內(nèi)有液體滲入，從而出現(xiàn)起搏器內(nèi)電路的短路現(xiàn)象。 第四，起搏器導(dǎo)線的絕緣層受損，導(dǎo)致漏電的一些現(xiàn)象。損耗電池。 無論是上面哪一個原因造成的，只要發(fā)現(xiàn)起搏器的電池耗竭，均應(yīng)該更換起搏器，而且要及時更換。 最后，歡迎您與我們就此問題溝通與交流，提出寶貴意見和建議。您的建議和意見能使我減少謬誤，能使我更加努力的求索和深耕，幫助我寫出科學(xué)、實用、接地氣的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和評價。2020年07月21日3050
0
1
-
張俊蒙主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 大夫，我的長間歇不到3秒，要裝起搏器嗎？ 如何做到專業(yè)？ 說實話，很難，特別是醫(yī)學(xué)。個人認(rèn)為，能做到正確診斷，合理治療。不誤診、漏診，也不過度醫(yī)療就已算專業(yè)了。要做到此，除知識專業(yè)外，更要有人文精神！ 專業(yè)的路很難，只能上下求索！ 成人起搏器植入的主要標(biāo)準(zhǔn)： 第一，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。太專業(yè)化了，通俗的說就是，控制心跳的司令部有問題，發(fā)放心跳的指令減少！這樣，心跳太慢，心臟泵的血不夠身體使用，并出現(xiàn)一些癥狀：乏力，頭暈，黑蒙，暈厥，有時候會胸悶！ 臨床上有一個比較常用的標(biāo)準(zhǔn)，就是24小時心電圖（holter）上，如有白天大3秒，晚上大于5秒的長RR間歇，并有與心跳慢相關(guān)的癥狀，常提示可能需要起搏器治療了。 第二，高度的房室傳導(dǎo)阻滯。這個我們以后細(xì)說。 第三，特殊情況如：心衰的再同步化，植入式除顫儀，房顫的某些情況等。 仍是周一門診，兒子陪著70多歲的母親看病。老太太平時愛頭暈，腦子迷糊，曾在家暈倒一次，家人及時摻扶，未摔傷。 患者：大夫我的holter上心臟停跳不到3秒，好幾個大夫讓我裝起搏器，對嗎？ 我看holter上確實記錄到?jīng)]有長達(dá)3秒的間歇，最長2.8秒。但24小時總心率數(shù)才6萬8千多次，大于2秒的間歇竟達(dá)5000多次！ 結(jié)合患者癥狀，以及老年，無冠心病史，近期無應(yīng)用減慢心率的藥物等，綜合考慮，我也建議植入起搏器。 向家屬及患者解釋后，同意起搏治療。2020年07月16日3239
0
0
-
張俊蒙主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 大夫，我2.5秒的長間歇，要裝起搏器嗎？ 如何做到專業(yè)？ 說實話，很難，特別是醫(yī)學(xué)。個人認(rèn)為，能做到正確診斷，合理治療。不誤診、漏診，也不過度醫(yī)療就已算專業(yè)了。要做到此，除知識專業(yè)外，更要有人文精神！ 專業(yè)的路很難，只能上下求索！ 周一門診，一位21歲患者小伙，女友陪著，表情暗淡。 患者：大夫，您看看我是不是必須裝起搏器？！ 我：怎么樣回事兒？慢慢說。 他從包里取出Holter結(jié)果遞給我。 患者：我去這家醫(yī)院體檢，心電圖心率有點慢，就讓做了holter，大夫看后大聽向護(hù)士說，快快快，讓小伙子住院！小伙子！你別動！有危險！你要裝起搏器?。。?我仔細(xì)看了holter，24小時總心搏數(shù)11萬多，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，最長RR間歇2.5秒。追問，患者否認(rèn)有與心動過緩的任何癥狀！很顯然讓患者裝起搏器，是不合適的。 為了給患者裝起搏器，有意或無意的誘導(dǎo)，會給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)！ 最后處理：向患者解釋清，消除疑惑，說明他是一個正常人，正常生活就行！對心律的事兒不宜過度關(guān)注，半年左右查一holter即可。 最后，小伙眼皮上抬，面帶笑容，和女友一起向我道謝而去！2020年07月15日2900
0
0
-
李雙主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 呃，今天錄個小視頻來講講這個起搏器是怎么放的啊，嗯，看這是最后的影像起搏器呢，一般有一個直播器，這大部分都是電機(jī)，然后芯片是在這個位置嗯，然后有兩根導(dǎo)線或者一根導(dǎo)線兩根導(dǎo)線叫雙腔起搏器一根導(dǎo)線就要單腔起搏器呃，我們可以看從頭看一下這怎么過的。 這個病人裝飾雙腔起搏器，所以呢，他要在這個脖子下面這個地方鎖骨的位置打兩針兩針之后劉會有兩根導(dǎo)師啊，從靜脈里面在靜脈流到靜脈里面，然后這時候我們會兩個導(dǎo)師里面分別要進(jìn)的是兩根電機(jī)啊，就是雙槍指的是兩個電機(jī)一根呢，心使電機(jī)一根新房電機(jī)啊，這跟心思電機(jī)，當(dāng)然這是個螺旋狀，這是要主動點，只是站在心臟肌肉里面的這樣的話能夠更好的穩(wěn)定。 這個墊子，我們已經(jīng)放好放好的話，我們再牽拉來驗證一下這個這個墊子啊，穩(wěn)固。 穩(wěn)固之后測量參數(shù)可以，那這個電子的位置就可以不用改變，然后接下來要放的跟新房電子。 最新防點子對。 這是一個放置的過程啊，新房電視放好之后，他會有一種特征性的左右搖擺的感覺，所以心房心室電子測量參數(shù)都非常好，那這個最主要的任務(wù)就完成了。 啊，這是新新房電子這是一個新世電子。 這不同位置，就看你兩個兩個電池的位置，這個新房2020年07月06日2587
0
5
-
尹朝華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 嬰幼兒安裝心外膜永久起搏器的手術(shù)適應(yīng)癥主要是高度房室傳導(dǎo)阻滯（ARB）。引起嬰幼兒ARB的原因主要有兩大類：一類是先天性心臟病手術(shù)后的，另一類是先天性的。只有心室率慢到一定程度的高度ARB，才需要安裝永久起搏器。因此，大部分患者最好在術(shù)前做二十四小時心電圖明確手術(shù)指征。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院小兒心臟外科尹朝華手術(shù)方法由于嬰幼兒體重小，血管細(xì)，像成人一樣安裝經(jīng)靜脈途徑的心內(nèi)膜起搏器風(fēng)險大，并發(fā)癥高，多經(jīng)采用心外膜永久起搏器。起搏器多采用單腔起搏器，就是單獨心室起搏，多采用VVI模式。起搏器的安裝主要有兩個操作，一個是起搏電極的植入，另一個是起搏器的植入。起搏電極可以安裝在右心室隔面，右心室心尖部及左心室心尖部。在右心室隔面，可選用劍突下縱切口，約2-3厘米，切開心包，將起搏電極固定在右室隔面。在右室心尖，左前外切口，第5肋間，鎖骨中線左右各約一厘米，進(jìn)入心包腔后，將起搏電極固定在右室心尖見圖例左室心尖，在第5肋間，腋中線左右各約1厘米，切開皮膚，皮下組織，肋間肌，然后進(jìn)入心包腔，將起搏電極固定在左室心尖。固定好起搏電極后，需要測量起搏電極的參數(shù)，主要是心肌阻抗和起搏電壓。心肌對輸入起搏脈沖的阻力稱為心肌阻抗或起搏阻抗。使用一般導(dǎo)線心肌阻抗要求在400-1000。如果導(dǎo)線阻抗過小應(yīng)考慮有短路，多大應(yīng)考慮導(dǎo)線電極和心肌接觸不良或?qū)Ь€折斷。在常規(guī)隨訪中，起搏阻抗可用來判斷起搏功能和導(dǎo)線的完整性。起搏電壓是指使心臟起搏所需的最低電壓。所需的電壓越低，耗電越少，起搏器使用時間會越長。起搏器應(yīng)放在腹直肌和腹直肌后鞘之間。在臍上2厘米做一個3-4厘米的縱切口，從腹白線進(jìn)入到腹直肌和后鞘之間的間隙，此時應(yīng)注意不要進(jìn)入后鞘與腹膜之間的間隙。起搏器主要設(shè)置三個參數(shù)。第一是工作模式，多為VVI模式。第二是起搏頻率，在60-100bpm間調(diào)整。根據(jù)需要可以第三是脈沖幅度，脈沖幅度指輸出脈沖的電壓強度（即起搏脈沖電能）,以伏特（v）為單位。調(diào)節(jié)輸出電壓的節(jié)能作用比調(diào)節(jié)脈寬作用大。當(dāng)有肌肉抽搐時可以通過降低電壓來減輕。電壓可程控范圍從0.8v-8.0v，每檔0.8v?；純喊惭b心外膜永久起搏器應(yīng)定期隨診。隨訪主要指標(biāo)有電池電量，起搏電壓。因為心外膜所需起搏電壓高，嬰幼兒起搏心率快，所以起搏器耗電量大，一般術(shù)后3-4年左右會因電量耗盡需要更換起搏器。由于起搏電極處的心外膜會有組織增生，起搏電壓會越來越高，當(dāng)高到一定程度，需要更換起搏電極?；純喝绻挲g夠大，大于四歲，體重大于20公斤，可以考慮更換心內(nèi)膜起搏器。并拆除原有的心外膜起搏器和起搏電極。2020年07月02日2987
0
1
-
2020年06月16日1188
0
0
-
吉煒副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 起搏器屬于心臟植入式電子設(shè)備（CIED）。狹義上的心臟起搏器僅僅是用來治療心動過緩的單腔、雙腔起搏器，而廣義上，起搏器植入包括埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和三腔起搏器。我們醫(yī)院是全國規(guī)模最大的兒童起搏治療、心臟電生理中心之一，上述類型起搏器植入均為我院常規(guī)開展。由于植入式電子設(shè)備種類多，兒童心律失常、心臟病具有不同的表現(xiàn)形式，現(xiàn)將不同的起搏治療方案總結(jié)如下?？剐膭舆^緩起搏之永久起搏器植入術(shù)兒童嚴(yán)重心動過緩主要是幾個方面：1）Ⅱ度、高度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征，快慢綜合征；3）雙分支傳導(dǎo)阻滯。這些心動過緩可能是先天性的，可能是繼發(fā)性的（繼發(fā)于心臟手術(shù)后、繼發(fā)于心肌炎等）。針對符合植入指證的心動過緩，起搏器植入能極大的改善預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，植入后大部分人可獲得接近正常人的生活質(zhì)量。對于成人來說，基本上使用雙腔起搏器，但是兒童年齡、體重變異太大，最小的幾天幾個月，最大的18歲也就是成人體格，因此兒童的起搏策略有所差異，這個差異主要圍繞著年齡、體重。由于雙腔起搏器能實現(xiàn)心房心室序貫起搏收縮，更貼近心臟工作的生理狀態(tài)，因此一般來說能植入雙腔起搏器應(yīng)盡可能植入雙腔。國際上對什么兒童裝單腔、什么情況裝雙腔無統(tǒng)一規(guī)定。而上海兒童醫(yī)學(xué)中心的習(xí)慣基本上是5歲（15公斤）以下安裝單腔起搏器，5歲（15公斤）以上安裝雙腔起搏器?？故倚孕膭舆^速治療之埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入兒童室性心動過速類型多種，如特發(fā)性右室流出道室速，左后分支/左前分支折返性室速，由于離子通道異常引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室速（長QT綜合征，Brugada綜合征），兒茶酚胺敏感性多形性室速。高心室率的室性心動過速和多形性室速一旦發(fā)作往往帶來急性血流動力學(xué)障礙，可導(dǎo)致暈厥甚至猝死，臨床上的一種搶救方法就是電擊復(fù)律/除顫，甚至需要心肺復(fù)蘇+電擊的組合。處理此類心律失常的一個核心要素就是及時，ICD植入體內(nèi)后能迅速捕捉到室速的發(fā)生，并給予放電處理，轉(zhuǎn)復(fù)心律，植入后能極大地降低猝死概率。并且ICD兼具起搏功能，在起搏功能保護(hù)下，植入ICD后，可進(jìn)一步增強藥物治療劑量和負(fù)荷，從而減少放電，改善生活質(zhì)量。由于ICD器械相對交大，植入的除顫電極相對較粗，符合植入指證的患兒并不是每個人都能像起搏器一樣接受手術(shù)。通俗而言，對這些患病兒童，ICD植入對年齡體重還是要求蠻高的，行業(yè)內(nèi)基本上認(rèn)可5歲（15公斤）以上兒童植入ICD的并發(fā)癥發(fā)生概率和手術(shù)風(fēng)險相對較小。抗心衰起搏之左室起搏心衰病因很多，如果心衰是左束支傳導(dǎo)阻滯引起或者心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯，這些心衰患兒在經(jīng)過規(guī)范的抗心衰藥物治療療程后可根據(jù)情況給予左室起搏。左室起搏是最近提出的較為寬泛的概念，包括成人常用的經(jīng)冠狀竇三腔起搏器植入術(shù)（CRT植入），經(jīng)冠狀竇單左室起搏，經(jīng)胸單左室起搏，鑲嵌式CRT植入術(shù)，以及近幾年發(fā)展起來的左束支起搏（LBBP）。無論何種方式，這些手術(shù)的核心機(jī)理是帶動左室激動，終止和逆轉(zhuǎn)左右心室、左室收縮不同步不協(xié)調(diào)，從而改善甚至逆轉(zhuǎn)左心功能。這些技術(shù)手段，基本上從成人心臟病專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展而來，然而兒童年齡體重的差異，具體運用方案不同。目前看來，體重年齡接近成人的完全可行經(jīng)典CRT植入術(shù)，小年領(lǐng)的患兒可行經(jīng)胸左室起搏，這2種是最常用的方案。與成人心臟病臨床研究結(jié)果類似，手術(shù)后有部分患兒心衰能逆轉(zhuǎn)，術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)甚至達(dá)到正常，然而仍有一定比例患兒可出現(xiàn)無反應(yīng)/低反應(yīng)狀態(tài)，心衰改善有限，這與疾病類型，病程長短，個體差異都有關(guān)系。自主神經(jīng)性暈厥之抗心臟停搏起搏治療一些神經(jīng)反射性引起的，可能由于身體位置改變誘發(fā)的，自主神經(jīng)性暈厥的心臟抑制型，如果是以心臟停搏原因?qū)е碌臅炟?，可考慮植入心臟起搏器。這類手術(shù)兒童運用相對少見。起搏器/除顫儀保護(hù)下的抗心律失常藥物治療說起來很拗口，簡單的說，有一部分患兒，心律失常需要藥物治療。而抗心律失常藥物，如心律平、索他洛爾、胺碘酮等等，都具有較強的負(fù)性頻率作用，也就是使心率降下來的作用。但由于以下原因：1）自身基礎(chǔ)心率偏低、2）心率變異范圍過大（即最低心率過低）、3）自身對藥物過于敏感、4）疾病類型差異（快慢綜合征、長QT間期綜合征），這些孩子使用藥物治療心律失常有可能引起心率過慢而產(chǎn)生血流動力學(xué)危害。在面臨既要使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心動過速，又要保護(hù)最低心率在合理水平的矛盾處境時，這類孩子可植入心臟起搏器，在必要時發(fā)揮起搏功能，保護(hù)合理的最低心率，這樣在某種程度上可以“放心大膽”的使用抗心律失常藥物治療。所有類型的起搏器植入術(shù)在我院均可常規(guī)開展，但此類治療針對的或為血流動力學(xué)障礙，或具有心功能低下，且起搏器/ICD植入手術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，具有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險，具體涉及不同疾病的治療方案和手術(shù)風(fēng)險在術(shù)前會給予詳盡的告知，想進(jìn)一步了解相關(guān)內(nèi)容的也可以在線與作者聯(lián)系。2020年06月05日2908
0
0
-
2020年06月04日973
0
0
相關(guān)科普號
胡曉晟醫(yī)生的科普號
胡曉晟 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
心血管內(nèi)科
1496粉絲4.6萬閱讀
楊兵醫(yī)生的科普號
楊兵 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
心內(nèi)科
6161粉絲14.7萬閱讀
戴辰程醫(yī)生的科普號
戴辰程 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
小兒心臟中心內(nèi)科
5408粉絲8.5萬閱讀