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2022年10月23日
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曾迪副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是心臟起搏器？ 心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，包含脈沖發(fā)生器和電極兩部分。電極通過血管穿刺微創(chuàng)植入到心臟里，而脈沖發(fā)生器連接電極后埋于胸前皮下。起搏器的脈沖發(fā)生器可識別心臟自身電活動與發(fā)放電脈沖，通過刺激植入電極接觸心臟的心肌，使心臟產(chǎn)生激動和收縮，從而帶動心臟跳動（如圖1）。因此，心臟起搏器是心臟傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙時的一種輔助與保命裝置，可起到治療心跳過緩甚至心跳驟停的作用。隨著起搏器功能的更新和除顫電極的出現(xiàn)，心臟起搏器還具備了雙心室再同步化、識別室速、室顫等危及生命的惡性心律失常以及電除顫的功能，起到改善心功能和預(yù)防猝死的作用。因此，對于某些病人而言，心臟起搏器不僅僅是一種輔助治療裝置，更是一種保命裝置。 圖1 心臟起搏器工作原理示意圖 心臟起搏器有哪些種類？ 根據(jù)植入的電極數(shù)目，心臟起搏器可簡單分為單腔、雙腔和三腔起搏器。顧名思義，單腔起搏器僅有一根電極植入心臟，大多植入在右心室，也可植入在右心房；雙腔起搏器的兩根電極分別植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中兩根電極植入部位同雙腔起搏器，而第三根電極通過冠狀靜脈植入在左心室外膜（如下圖）。此外，根據(jù)起搏器是否具有除顫功能，起搏器又可分為除顫起搏器（ICD）和常規(guī)起搏器，同樣ICD根據(jù)電極數(shù)目也分為單腔、雙腔和三腔ICD。 圖2 心臟起搏器的種類 什么樣的患者需要植入心臟起搏器？ 1、心臟傳導(dǎo)功能障礙的患者：由于心臟傳導(dǎo)比正常人慢甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，這類患者常常心率較慢（心率＜50次/分），經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、黒朦、心悸、乏力和活動耐量降低等癥狀。臨床上常見的疾病包括： 1) 嚴重竇性心動過緩（白天休息時心率＜40次/分） 2) 有心臟停跳時間大于3秒的患者，雖無癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器； 3) 房顫患者動態(tài)心電圖提示有大于5秒的心臟停跳； 4) 二度Ⅱ型、高度或者間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯； 5) 慢性雙分支阻滯或三分支阻滯； 6) 本身有心臟傳導(dǎo)功能障礙但因特殊情況必須接受減慢心率藥物治療的患者； 7) 頸動脈竇刺激誘發(fā)大于3秒的心臟停跳且反復(fù)暈厥的患者。 2、反復(fù)心源性暈厥和高猝死風險的患者：這類患者屬于臨床上的高危人群，多見于有遺傳家族史的年輕患者和合并嚴重心臟病的老齡患者。這類患者既往可能有過室速、室顫等惡性心律失常的發(fā)作，極易引起反復(fù)暈厥和猝死的發(fā)生，往往需植入除顫起搏器ICD。臨床上常見的疾病包括： 1) 可引起惡性心律失常的遺傳性離子通道病，如長QT綜合征、Brugard綜合征等； 2) 合并惡性心律失常的器質(zhì)性心臟病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、擴張性心肌病、心肌淀粉樣變； 3) 既往有過不明原因反復(fù)暈厥和猝死的患者； 4) 反復(fù)不明原因室速、室顫的患者。 3、嚴重心功能不全伴有心室收縮不同步的患者：這類患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病變引起心功能減低，同時由于左右心室收縮不同步，致使心室射血功能進一步下降，導(dǎo)致嚴重心功能不全。這類患者推薦植入具有再同步化治療功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，減少死亡率。這類患者的臨床特點包括： 1) 心電圖存在完全性左束支阻滯且 ORS 間期≥130 毫秒； 2) 心臟B超提示：左右心室存在激動收縮不同步； 3) 藥物治療后射血分數(shù)仍低于35%的心衰患者（心功能分級Ⅱ-IV級）。 患者如何判斷自己適合哪種類型的心臟起搏器？ 不同類型的心臟起搏器由于具備的功能不同，其適合植入的患者人群也不盡相同。心臟起搏器并非功能越多越好，也非越貴越好。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的病情和相關(guān)術(shù)前檢查選擇適合患者的心臟起搏器類型，以下幾個基本原則有助于患者自己做出大致判斷。 1) 心房始終沒有正常心臟節(jié)律的患者（如持續(xù)性房顫、心房靜止等），適合植入單腔起搏器。這類患者由于電極無法感知和起搏心房電活動，心房電極植入后幾乎無功能，因此不適合植入雙腔和三腔起搏器； 2) 存在正常心房電活動的患者，適合植入雙腔起搏器。由于雙腔起搏器的起搏是模擬正常的心臟傳導(dǎo)順序，因此相比單腔起搏器更加生理性，患者的預(yù)后更佳； 3) 存在心功能不全伴有心室收縮不同步的患者，適合植入三腔起搏器。三腔起搏器具備心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。 4) 有室速、室顫等惡性心律失?；蜮里L險的患者，適合植入除顫起搏器ICD。ICD具備識別室速、室顫等惡性心律失常和除顫的功能，是預(yù)防這類患者猝死的緊急保命手段。 起搏器植入手術(shù)的風險大不大？ 起搏器植入手術(shù)由于創(chuàng)傷很小，無需全麻和半麻，手術(shù)風險較小。心臟起搏器的電極通過靜脈穿刺植入到心臟，而脈沖發(fā)生器埋于皮下，皮下傷口約4-5cm，術(shù)后7天即可拆線。起搏器植入手術(shù)的風險主要包括血管穿刺并發(fā)癥和囊袋并發(fā)癥，其發(fā)生率極低，且處理后恢復(fù)良好。少數(shù)患者由于存在靜脈狹窄或心耳解剖位置不佳的原因，術(shù)后有可能出現(xiàn)電極脫位的情況，往往再次手術(shù)調(diào)整后可解決。 起搏器植入術(shù)后需要注意啥？ 起搏器植入術(shù)后7天內(nèi)，尤其是前3天，術(shù)后管理預(yù)防電極脫位極為關(guān)鍵。拆線后的注意事項主要是避免大幅度運動和接觸磁性物品，具體注意事項如下： 1) 植入心臟起搏器后，患者需要在床上平躺72小時，植入起搏器側(cè)的手臂避免大幅度活動，避免大臂過肩的相關(guān)動作，家屬可輔助運動小臂避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉僵硬； 2) 起搏器植入術(shù)后，應(yīng)注意觀察傷口的干燥、清潔情況，避免污染到傷口，每2天進行一次換藥； 3) 植入起搏器的患者應(yīng)注意遠離高磁場場所，避免接觸電磁爐等磁性物品，避免在起搏器植入側(cè)接打電話； 4) 起搏器植入術(shù)后，三個月內(nèi)務(wù)必避免植入側(cè)手臂的大幅度活動，手臂不可負重，不可舉高過肩；植入起搏器的患者不建議進行舉重、打網(wǎng)球等上肢活動劇烈的體育活動。 起搏器植入術(shù)后如何隨訪？ 起搏器術(shù)后隨訪主要是為了評估和優(yōu)化起搏器的系統(tǒng)性能和安全性，及時識別和校正起搏器工作的異常情況以及評估起搏器電池的壽命以確定更換時間。因此，術(shù)后按規(guī)定時間進行起搏器隨訪極為重要。起搏器術(shù)后隨訪時間段包括： 1) 出院前程控隨訪：主要為了評估起搏器是否正常工作，優(yōu)化起搏器參數(shù)達到最佳治療效果，同時及時判斷有無電極脫位等異常情況，便于出院前及時進行調(diào)整確保安全性。 2) 早期程控隨訪：一般為術(shù)后3-4個月，主要為了評估起搏器起搏參數(shù)是否正常，起搏電極有無微脫位，同時評估患者的起搏器治療療效，便于指導(dǎo)后期的臨床用藥。 3) 后期程控隨訪：若無不適，一般為起搏器保質(zhì)期（5-6年）前后。主要為了評估起搏器電極有無磨損、起搏參數(shù)是否正常，起搏器電池剩余電量等。 4) 不定時程控隨訪：若出現(xiàn)任何不適癥狀（如頭暈、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放電等），及時到醫(yī)院進行起搏器程控隨訪。主要是為了評估有無起搏器故障、ICD放電的原因以及有無其他心律失常疾病的出現(xiàn)。 5) 程控隨訪時間：每周五下午門診三樓A313診室。2022年01月04日2583
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 裝起搏器之后的剛開始一段時間，一般來講是每兩周到一個月復(fù)查一次。如果剛開始安裝的時候感覺各方面比較順利，可以一個月復(fù)查一次，兩三次之后逐漸可以過渡到三個月。半年次后可一年復(fù)查一次。到快沒電的時候，一般三個月復(fù)查一次，直到應(yīng)該更換起搏器。 所以起搏器術(shù)后的復(fù)查間隔，有一句俗語叫“兩頭緊，中間松”。也就是說在起搏器植入的初期和快要沒電的末期，隨訪的密度要頻繁一些，而中間可以相對松一些。中間的話一般來講每年一次也就夠了，而兩頭的后頭的話一般三個月一次，最開頭的時候就是半個月到一個月?，F(xiàn)在我們醫(yī)院多數(shù)是剛開始一個月一次。幾次之后過渡到半年、一年?？鞗]電的時候就是三個月復(fù)查。 起搏器剛開始階段復(fù)診的主要目的是為了調(diào)整起搏器的參數(shù)，使起搏器更省電，使起搏器與人體之間的配合更默契。起搏器的隨訪，主要的目的是為了看耗電的情況，預(yù)測何時應(yīng)該更換起搏器。2019年12月01日8412
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