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2024年10月11日
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 肌瘤的治療包括主流傳統(tǒng)的肌瘤剔除手術(shù)和子宮切除手術(shù)治療和非主流的微無創(chuàng)手術(shù)方法，例如：子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）和高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFUA）等。子宮肌瘤剔除可以通過微創(chuàng)的方法宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)或者傳統(tǒng)的開腹手術(shù)來完成，具體需要根據(jù)肌瘤的類型、肌瘤的性狀、是否變性以及醫(yī)師對手術(shù)掌握的程度來選擇不同的手術(shù)途徑，子宮切除也一樣，可以經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)或者開腹手術(shù)來完成。而宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)，由于腹部沒有大的刀口，都屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)也會快一些。主流的手術(shù)更徹底，切下來的肌瘤能送病理檢查，有明確的病理診斷。而非主流的治療包括子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）和高強(qiáng)度超聲聚焦消融這些治療與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除手術(shù)相比，這些方法通過阻斷子宮血運(yùn)，或者將體外的超聲波聚焦于肌瘤組織內(nèi)消融肌瘤。這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或達(dá)到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，一般取不到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查，費(fèi)用較高，可能需要自費(fèi)，治療不徹底，易復(fù)發(fā)，但是損傷更小，所以治療上各有其優(yōu)勢及局限性。2022年07月25日979
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術(shù)】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術(shù)，個人建議手術(shù)時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認(rèn)為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時候也更方便（后面會提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血?？p合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當(dāng)然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴(yán)實。【子宮頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進(jìn)一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進(jìn)去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認(rèn)為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。2021年09月26日2416
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張曉霏副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 海扶刀將超聲波由體外到體內(nèi)精確聚焦到病灶處至殺死腫瘤完美保留正常組織有無傷口不流血，病人恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，但是對于醫(yī)生而言是怎么通過點點鼠標(biāo)就輕松完成治療的呢，我們以治療子宮肌瘤為例，以下五步so easy第一步定位即找到肌瘤不同的是開腹腹腔鏡是通過醫(yī)生的手或器械直接觸碰到和看到真實的肌瘤的位置海扶刀則是通過體外B超的移動去找到肌瘤，對于找到一兩厘米的小肌瘤也是不在話下，B超探頭從子宮的左側(cè)開始進(jìn)行掃描好羈留所邊界顯現(xiàn)出來了，我們記錄下對應(yīng)的身體坐標(biāo)加30再繼續(xù)往用掃描。 發(fā)現(xiàn)肌瘤右邊界記錄下對應(yīng)的身體坐標(biāo)負(fù)20，那么這一顆五厘米的肌瘤就被找到準(zhǔn)確的位置了，第二步制定治療計劃及讓電腦來幫我們規(guī)劃把一個五厘米的肌瘤殺死這個過程就像我們在對一顆土豆切片一樣，不過是由軟件虛擬完成，第三步造影通過推動造影劑來明確肌瘤內(nèi)的血供情況預(yù)估治療難度以及鑒別肌瘤和其他組織為治療后噪音提供對比，第四步治療別慌正式開搶前，請先確認(rèn)四點病人情況聲通道，也就是超聲波穿過的圓錐形通路是否安全，沒有加入腸道水位是否已達(dá)到安全值焦點，也就是海扶刀的刀尖有無在靶心上好治療開始選擇合適的。 治療強(qiáng)度也就是調(diào)整火力2020年06月21日2032
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許民副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 婦科 這個病人42歲要求保留子宮和卵巢，然后他有輸卵管積水，她要求切了輸卵管。 呃，我們術(shù)前給她控制了糖尿病，然后做了錐切啊，排除了宮頸癌。 然后給他做了宮腔鏡的檢查啊，排除了一些內(nèi)膜的情況內(nèi)膜的病變，那我們來看一下它磁共振的錢。 然后在磁共振平掃的片子上，我們可以看到。 他的。 子宮多發(fā)性的肌瘤。 肌壁間夾膜下還有粘膜下。 哦，這個是粘膜下的這個是。 前臂的加不下的事加不下的。 這個后面還有一些小小的肌瘤啊。 這樣看起來至少有四五個。 我們今天選擇做一個。 腹腔鏡下的多發(fā)些子宮肌瘤剔除術(shù)。 好，那現(xiàn)在我們接著往下看一下啊，這個人很怕。 這個子宮呢，埋在這個大網(wǎng)膜里面啊，我們看看上面的。 你看著啊，檢查一下當(dāng)時的記錄。 嗯。 現(xiàn)在我們就是在播那個最大的粘膜下的肌瘤啊。 我們找到了它的邊界把它撥出來。 好了，現(xiàn)在我們把劉直播了啊，這里一個兩個，三個四個，其中這個最大的這個是面膜下的，然后我們主動的。 好了啊，現(xiàn)在我們就取流了好。 因為手術(shù)結(jié)束了哈，保留了她的子宮這個子宮啊，上面有縫線保留這兩邊的卵巢。 然后2019年03月25日2247
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許民副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 婦科 啊，大家好，今天我們是做一個子宮肌瘤的手術(shù)啊，那么這個病人呢，他是42歲，然后生過兩個孩子呢，孩子都很大了哈，健康的孩子，然后呢，他有這個月經(jīng)量過多檢查發(fā)現(xiàn)他有多發(fā)性的子宮肌瘤，嗯，加入下一個下都有啊，然后我們建議他呃就是說做的腹腔鏡下全子宮切除他這個病人他不愿意他就是藥流子宮啊，那我們來看一下它的職工證的這個。 我們可以進(jìn)來看這里啊看磁共振的這個圖。 那么我們看的話，這種子宮它這個呢，是粘膜下的肌瘤這邊呢，有嘉木下的肌瘤，然后擊斃間還有一些小瘤子，那么相對于這么一個42歲的女性，我們首選的方案啊，還沒有生育要求了，我們首選的方案是建議她切子宮，但是他呃就是不愿意去啊，那我們可不可以給他留呢啊，那在排除了惡性的情況下是可以給他留的啊，所以我們今天所采取的手術(shù)方式。 是一個開腹的手術(shù)方式啊，開腹的話呢，這個手它有觸覺，它可以摸到這個子宮可以把大大小小的留著盡可能地剃干凈啊。 那我們家粉店。 來了以后，我們看到哈，這是子宮啊，正常的子宮只有雞蛋這么大，你看它比雞蛋大多了，看到哈這個是一個子宮，然后呢，這是輸卵管我們看到這里一個瘤子，這里一個瘤子啊，還有這一個瘤子，然后呢2019年03月12日2135
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個人建議在肚子上多切開一個0.5厘米長的小孔。雖然這樣會讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因為現(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個人認(rèn)為多的一個孔是有用的，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時候也更方便（后面會提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用流水不停沖洗，小的出血會自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血。縫合過程中，多出來一個孔就有很有幫助。當(dāng)然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌?？蓞⒁娤旅鎯善恼隆咀訉m肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。汀耙坏肚小钡亟o割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，縫合更順手和更結(jié)實一些。因為，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時候是為了生小孩，需要留下一個縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準(zhǔn)確診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責(zé)并不是創(chuàng)造吉尼斯紀(jì)錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會在錯誤的道路上走得更遠(yuǎn)。所以，無論何時，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒有內(nèi)外科合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關(guān)系擠進(jìn)去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個人同樣認(rèn)為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨(dú)立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨(dú)立開業(yè)的原因之一吧。國家衛(wèi)生健康委員會正在計劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會是出路。2018年04月23日40230
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