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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 庫(kù)欣綜合征
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血皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定的方法和意義血皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定的方法和意義今天我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下如何解讀血皮質(zhì)醇節(jié)律。一、背景我們知道，腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官。腎上腺的結(jié)構(gòu)可以分為兩個(gè)主要部分：皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)又分為：球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。???皮質(zhì)醇(CS)由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌，在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在。游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性，并可從腎臟濾過(guò)；結(jié)合態(tài)的CS主要與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)相結(jié)，少量與白蛋白結(jié)合，無(wú)生物活性，不被肝細(xì)胞破壞，也不能從腎小球?yàn)V過(guò)。血漿CS的測(cè)定主要用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷以及腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的評(píng)估。???二、測(cè)定方式???使用普通試管采集血樣，采集早晨8時(shí)的血樣時(shí)，患者需空腹；采集下午4時(shí)和凌晨的血樣時(shí)，應(yīng)保證采血前2-3h患者未進(jìn)食和飲水。采用放射免疫方法。???三、正常節(jié)律及參考值范圍??血CS在24h內(nèi)呈現(xiàn)夜節(jié)律變化，上午8時(shí)濃度最高，午夜12時(shí)濃度最低，兩者比值>2。男女無(wú)顯著性差異。???上午8時(shí)CS濃度參考值：165~441nmol/L(7.6-12.4ug/dL)。???下午4時(shí)CS濃度參考值：55~248nmol/L(2.8~6.6ug/dL)。???午夜12時(shí)CS濃度參考值：55-138nmol/L(2.3~4.7ug/dL)。??????四、注意事項(xiàng)1.影響測(cè)量結(jié)果的因素較多，患者采血前禁服濃茶、咖啡、有色飲料，并避免情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于門(mén)診患者，一般采集其安靜狀態(tài)下空腹早晨8時(shí)及下午4時(shí)的靜脈血，對(duì)于住院患者，可采集其早晨8時(shí)及午夜?12時(shí)的靜脈血。???2.檢查前避免應(yīng)用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、復(fù)方氨苯蝶啶、阿司匹林及吩噻嗪類(lèi)抗精神失常藥以及口服避孕藥，以免影響檢查結(jié)果。???3.盲人、值夜班者、睡眠不佳者正常晝夜節(jié)律消失，不應(yīng)視為異常。???4.血漿游離CS濃度一般與總皮質(zhì)醇相平行，但在CBG下降或大手術(shù)后(尤其是心臟手術(shù)后)血游離CS可顯著升高(術(shù)后血CBG明顯下降)。五、臨床評(píng)估???(一)生理性升高???正常妊娠、單純性肥胖、非嗜酒者飲酒過(guò)量、口服避孕藥、接受雌激素治療、疼痛、精神刺激等導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，可使血漿濃度升高。但晝夜節(jié)律正常，屬于生理學(xué)變異。???(二)病理性升高???CS病理性升高稱為皮質(zhì)醇增多癥(又稱Cushing綜合征)，血CS水平升高，正常晝夜節(jié)律紊亂，夜間CS水平也較高，分為以下幾種：???1.原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌等原因所致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，分泌皮質(zhì)醇增多。???2.繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腦垂體腺瘤、下丘腦-垂體功能紊亂、異源性ACTH分泌綜合征等，燕麥細(xì)胞型肺癌和胰、甲狀腺、卵巢、大腸、膽囊、乳腺、縱隔等處癌組織具有分泌ACTH的功能，致體內(nèi)ACTH水平升高，腎上腺皮質(zhì)分泌CS增多。???3.非特異性增多：在應(yīng)激狀態(tài)下，血漿CS水平比正常升高2~4倍，且夜間水平無(wú)下降，無(wú)晝夜節(jié)律，見(jiàn)于急性感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥、顱內(nèi)壓升高、肢端肥大癥、癌癥、充血性心力衰竭(特別是右心衰竭)、肝損傷、腎血管性高血壓，以及抑郁癥、焦慮癥、乙醇相關(guān)性Cushing綜合征等。???(三)生理性降低???某些藥物如水楊酸鈉、苯妥英鈉等，可使血CBG減少，致血漿總CS水平降低，但游離CS水平無(wú)下降，且晝夜節(jié)律正常。??(四)病理性降低???1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，也稱艾迪生病(Addison病)：多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤、手術(shù)切除等破壞腎上腺，導(dǎo)致CS分泌減少。???2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：如因顱內(nèi)腫瘤壓迫、腦缺血壞死、顱腦手術(shù)、放療等，致下丘腦-垂體功能紊亂，垂體分ACTH水平下降，腎上腺分泌CS減少。???(五)其他???1.臨床上常以血CS和24h尿游離CS作為篩查腎上腺皮質(zhì)功能異常的首選指標(biāo)，也可作為ACTH、CRH興奮試驗(yàn)的觀察指標(biāo)。???2.由于CS在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在(結(jié)合態(tài)的CS濃度受到CBG濃度的影響：游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性)。因此，血游離CS更能反映出腎上腺皮質(zhì)分泌CS的功能。血游離CS測(cè)定的意義與總CS相同，但檢測(cè)血游離CS的技術(shù)較復(fù)雜，臨床上大多數(shù)仍采用血CS作為評(píng)估指標(biāo)。來(lái)源一程醫(yī)學(xué)路
一文了解庫(kù)欣綜合征如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門(mén)診”。庫(kù)欣綜合征是一種身體產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇的疾病。皮質(zhì)醇是一種由腎上腺產(chǎn)生的類(lèi)固醇。皮質(zhì)醇是日常生活所必需的，有助于身體應(yīng)對(duì)壓力事件，調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，并有助于調(diào)節(jié)身體對(duì)炎癥的反應(yīng)。大腦的一個(gè)特殊部分稱為垂體，它會(huì)產(chǎn)生一種稱為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的激素，控制腎上腺皮質(zhì)醇的釋放。雖然皮質(zhì)醇對(duì)生命至關(guān)重要，但持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇會(huì)損害整個(gè)身體。庫(kù)欣綜合征的主要病因是促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾?。ㄈ梭w產(chǎn)生過(guò)多的促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而增加皮質(zhì)醇的產(chǎn)生）、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾?。I上腺產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇，因此促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低）和醫(yī)源性疾?。ɑ颊叻锰幏筋?lèi)固醇）。處方類(lèi)固醇稱為糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，用于治療接受移植或患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘或炎癥性腸病等疾病的患者。即使患者服用的類(lèi)固醇劑量適合其病情，他們也可能患上庫(kù)欣綜合征。促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾病和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾病可能由以下原因引起：ACTH依賴性疾?。捍贵w腺瘤（又稱庫(kù)欣?。┰谶@種情況下，小腫瘤會(huì)導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。垂體腺瘤是庫(kù)欣綜合征最常見(jiàn)的病因，約占70%的病例。異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤這種罕見(jiàn)疾病是指垂體以外的腫瘤產(chǎn)生過(guò)多的促腎上腺皮質(zhì)激素。此類(lèi)腫瘤最常見(jiàn)于肺和胸腺，但也見(jiàn)于甲狀腺、卵巢、腎上腺和肝臟。ACTH非依賴性疾病在這種情況下，要么是兩個(gè)腎上腺都過(guò)度活躍，要么是腎上腺腫瘤導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌過(guò)多。大約30%的庫(kù)欣綜合征是由腎上腺腫瘤引起的。雖然大多數(shù)此類(lèi)腫瘤都是良性的，但它們很少會(huì)是腎上腺癌。體征和癥狀庫(kù)欣綜合征會(huì)影響身體的許多不同器官并引起各種癥狀：體征：“月亮臉”——臉部變得圓潤(rùn)背部脂肪墊或“水牛背”——在頸部底部形成的脂肪堆體重增加——尤其是腹部，而手臂和腿變得瘦弱體毛增多——尤其是手臂、臉部和肚臍周?chē)つw變薄粉刺容易瘀傷腿部腫脹腹部和腿部出現(xiàn)紫色妊娠紋臉頰始終紅潤(rùn)癥狀：糖尿病——高血糖高血壓情緒變化——許多患者感到“亢奮”，而另一些人則出現(xiàn)突然的情緒波動(dòng)肌肉無(wú)力月經(jīng)周期不規(guī)律值得注意的是，雖然體重增加是庫(kù)欣綜合征的常見(jiàn)癥狀，但庫(kù)欣綜合征本身卻很少導(dǎo)致體重增加。此外，許多癥狀都是非特異性的（即可能由庫(kù)欣綜合征以外的其他問(wèn)題引起），如果您有這些癥狀，并不一定意味著您患有庫(kù)欣綜合征。最后，一些皮質(zhì)醇過(guò)多但沒(méi)有典型體征或癥狀的患者可能患有亞臨床庫(kù)欣綜合征，應(yīng)與典型庫(kù)欣綜合征患者接受類(lèi)似治療。診斷庫(kù)欣綜合征患者會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇，并且在服用人工類(lèi)固醇藥丸后不會(huì)降低皮質(zhì)醇水平。有多種方法可以判斷患者是否產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇：低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)-該試驗(yàn)涉及晚上11點(diǎn)服用含有1毫克地塞米松（人工類(lèi)固醇）的藥丸，然后在第二天早上8點(diǎn)檢查血液皮質(zhì)醇水平。如果水平?jīng)]有下降（即沒(méi)有抑制），則表明皮質(zhì)醇分泌過(guò)量。24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇水平——該測(cè)試包括收集患者一整天的尿液并測(cè)量總體皮質(zhì)醇水平唾液皮質(zhì)醇——這項(xiàng)測(cè)試包括在睡覺(jué)前用特殊的棉簽擦拭口腔內(nèi)部，并測(cè)量唾液中的皮質(zhì)醇水平一旦確診為庫(kù)欣綜合征，下一步就是找出病因——是腎上腺腫瘤（腎上腺庫(kù)欣綜合征）、垂體腫瘤（庫(kù)欣病）還是身體其他部位的腫瘤（異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤）。會(huì)檢測(cè)血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素水平以幫助確定病因。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平偏高或正常，則病因是垂體腫瘤或異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤。通常會(huì)進(jìn)行腦部MRI檢查以查看是否有垂體瘤。如果結(jié)果為陰性，則會(huì)進(jìn)行一項(xiàng)稱為下巖竇取樣的特殊檢查。該檢查包括通過(guò)腹股溝的小針將導(dǎo)管送入來(lái)自垂體的靜脈，并測(cè)量血液樣本以查看是否分泌增加。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低或受到抑制，則原因可能是腎上腺腫瘤，需要進(jìn)行腹部CAT掃描或MRI檢查，以查看是否有一個(gè)或兩個(gè)腎上腺受到影響。治療庫(kù)欣?。创贵w瘤）患者通?；加辛夹阅[瘤，需要由神經(jīng)外科醫(yī)生切除。這種手術(shù)通常通過(guò)患者的鼻子進(jìn)行，稱為經(jīng)蝶竇手術(shù)。如果手術(shù)無(wú)法治愈患者，其他療法（如定向放射治療（即伽瑪?shù)叮┛赡軙?huì)成功。如果手術(shù)、放射和藥物無(wú)法控制庫(kù)欣病，則可能需要切除兩側(cè)腎上腺?；加杏赡I上腺腫瘤引起的庫(kù)欣綜合征的患者通常可以通過(guò)切除一個(gè)或兩個(gè)腎上腺來(lái)治愈，具體取決于受累的是哪個(gè)腎上腺。幾乎所有這些手術(shù)都可以使用微創(chuàng)技術(shù)完成，例如腹腔鏡檢查（即做3或4個(gè)非常小的切口并使用小型照相機(jī)和特殊儀器）。（參見(jiàn)腎上腺手術(shù)）在由一個(gè)腎上腺功能亢進(jìn)引起的庫(kù)欣綜合征中，另一個(gè)腎上腺會(huì)暫時(shí)關(guān)閉，因?yàn)檫@個(gè)亢進(jìn)的腺體正在“做所有的工作”。這個(gè)腺體需要一段時(shí)間才能“醒來(lái)”并再次開(kāi)始產(chǎn)生皮質(zhì)醇。在切除一個(gè)患病腎上腺的手術(shù)期間和手術(shù)后，患者可能會(huì)通過(guò)靜脈注射和藥丸接受額外的類(lèi)固醇，直到另一個(gè)腎上腺重新開(kāi)始工作。這種類(lèi)固醇劑量將隨著時(shí)間的推移慢慢降低，直到可以安全停止。切除雙側(cè)腎上腺的患者還將在手術(shù)室接受類(lèi)固醇治療，并且需要終生服用類(lèi)固醇藥丸。