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高危非肌層浸潤性膀胱癌的保膀胱策略研究進展摘要高危非肌層浸潤性膀胱癌(HR-NMIBC)具有較高的復發(fā)和進展風險，標準治療為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后行卡介苗(BCG)灌注治療。當BCG灌注治療無反應(yīng)時通常需行根治性膀胱切除術(shù)，但該術(shù)式的高并發(fā)癥發(fā)生率和對生活質(zhì)量的影響促使了保膀胱治療(BPT)策略的發(fā)展。本文綜述目前BPT的前沿進展，包括放化療聯(lián)合、免疫檢查點抑制劑、靶向治療、局部精準療法和新型免疫調(diào)節(jié)劑等。隨著治療技術(shù)不斷革新，BPT已為無法耐受或拒絕手術(shù)的患者提供了有效的替代方案，正重塑HR-NMIBC的治療格局。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國家癌癥中心最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，膀胱癌預(yù)計年發(fā)病人數(shù)為10.15萬，死亡人數(shù)高達4.51萬。其中，約75%的新發(fā)病例為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，并且約1/3為高危NMIBC(high-risknon-muscleinvasivebladdercancer，HR-NMIBC)?[1,2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)后行膀胱內(nèi)卡介苗(bacilluscalmetteguerin，BCG)灌注是HR-NMIBC患者的標準治療方案?[3,4]。但高達60%的HR-NMIBC患者在BCG治療1年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，20%～40%的患者可能進展為肌層浸潤性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)?[3]。根治性膀胱切除術(shù)(radicalcystectomy，RC)成為BCG治療無反應(yīng)和極高危NMIBC患者推薦的治療方式。然而，許多患者因為自身基礎(chǔ)疾病的困擾以及膀胱切除術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和生活質(zhì)量降低，拒絕接受該治療方案?[5]。保膀胱治療(bladderpreservationtreatment，BPT)作為一種平衡腫瘤控制和生活質(zhì)量的策略，已成為不適合或拒絕RC的HR-NMIBC患者有效的替代治療手段?[6,7]。一、HR-NMIBC的發(fā)病特點多項權(quán)威指南將NMIBC患者分為低危、中危、高危、極高危4個危險分層?[3,4]。HR-NMIBC指高級別腫瘤并符合以下任意條件：原位癌(carcinomainsitu，CIS)、T?1期、腫瘤長徑>3cm，或多發(fā)。極高?；颊邞?yīng)滿足以下任一條件：BCG治療無反應(yīng)、組織學變異、淋巴管浸潤或前列腺尿道浸潤?[8]。HR-NMIBC具有高度異質(zhì)性，其進展和復發(fā)風險顯著，預(yù)后存在較大差異。該類型腫瘤侵襲性較強，威脅患者生命。高級別腫瘤的10年腫瘤特異性生存率為70%～85%?[9]，T?1期NMIBC的5年復發(fā)率、進展率和腫瘤特異性生存率分別達42%、21%和87%?[10]。不同組織病理學特征的HR-NMIBC患者在疾病進展、復發(fā)和治療反應(yīng)方面也顯著不同。例如，CIS是NMIBC重要的風險因素，McElree等?[11]的研究納入312例初始治療的HR-NMIBC患者，結(jié)果顯示CIS組相較于無CIS組具有較短的無復發(fā)生存期(recurrence-freesurvivalrate，RFS)。黏膜固有層內(nèi)豐富的血管和淋巴管是擴散和轉(zhuǎn)移的重要途經(jīng)，固有層的浸潤深度是T?1期NMIBC惡性潛能的預(yù)后因素?[12]。淋巴管血管侵犯(lymphovascularinvasion，LVI)已被證實與NMIBC的BCG治療反應(yīng)、復發(fā)和分期進展顯著相關(guān)?[13]。此外，具有變異型病理特征的患者較常規(guī)NMIBC患者更易進展為MIBC?[14]。生物學行為的差異在一定程度上解釋了臨床治療結(jié)果在不同隊列中差異性較大。因此，準確區(qū)分HR-NMIBC患者的風險特征，及時辨別哪些患者適合行BPT是治療HR-NMIBC的關(guān)鍵挑戰(zhàn)?[15]。二、HR-NMIBC的治療模式及保膀胱人群在HR-NMIBC的治療中，診斷和準確分期具有重要意義，科學準確地評估疾病的分期，是制訂合理治療方案的關(guān)鍵。無論NMIBC處于何種分期，盡早行TURBT均是關(guān)鍵的診療手段。TURBT切除的病理標本應(yīng)包含固有肌層組織，以便精準評估風險分層，為后續(xù)治療方案的制訂提供依據(jù)。此外，膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesicalimaging-reportinganddatasystem，VI-RADS)是一種基于MRI的評估工具，通過對T2WI、DWI、DCE-MRI等3個關(guān)鍵組分的量化評分，評估膀胱癌患者肌層浸潤的可能性，輔助膀胱癌的分期，幫助制訂治療計劃。該評分系統(tǒng)適用于NMIBC患者，有助于幫助臨床醫(yī)生進行精確分層和治療選擇?[16]。TURBT是NMIBC的標準治療方案，也是BPT的核心環(huán)節(jié)。盡管TURBT可切除肉眼可見的腫瘤，術(shù)后仍可能遺留病灶或隱匿轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后輔助治療尤為重要，可提升局部腫瘤控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移風險，甚至使部分患者獲得完全緩解。TURBT術(shù)后BCG灌注是HR-NMIBC輔助治療的標準范式。若HR-NMIBC患者在接受BCG灌注后取得良好療效，則有望實現(xiàn)保留膀胱的目標。然而，盡管BCG初始緩解率較高，部分患者仍會復發(fā)或?qū)CG治療無反應(yīng)。傳統(tǒng)策略通常建議以下兩類患者接受RC：①BCG灌注無反應(yīng)或復發(fā)的患者。②高危因素多、腫瘤范圍廣且難以完全切除的患者。然而，RC因高并發(fā)癥發(fā)生率風險，部分患者可能無法耐受，甚至因嚴重的并發(fā)癥導致極差的圍手術(shù)期結(jié)局。一項對BCG治療無反應(yīng)患者進行的長期隨訪研究結(jié)果顯示，BCG治療無反應(yīng)后直接行RC或BPT的OS無顯著差異?[17]，這提示了BPT治療的潛力。隨著各種新型BPT手段出現(xiàn)，為上述患者提供了新的治療方案，尤其是對于因個人健康狀況或個人意愿而拒絕RC的患者。三、HR-NMIBC的保膀胱方案BPT的目標是在保留膀胱的同時有效控制腫瘤進展并提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為RC的重要替代或補充策略。其起源可追溯至膀胱癌部分切除術(shù)研究，早期通過嚴格篩選患者進行部分切除，效果與RC相當?[18]。此后，研究者進一步探索了TURBT的潛力。一項研究結(jié)果顯示，99例接受TURBT患者與52例接受RC患者的10年腫瘤特異性生存率分別為76%和71%?[19]，表明TURBT可實現(xiàn)長期腫瘤控制和良好預(yù)后。近年來，BPT從單一療法轉(zhuǎn)向多療法結(jié)合的綜合模式。對于MIBC，TMT方案已經(jīng)成為MIBC的常規(guī)BPT方案，該方案通常包括最大限度的TURBT、區(qū)域放療和全身系統(tǒng)性化療。然而，在NMIBC的治療中尚未建立統(tǒng)一的保膀胱治療標準。隨著免疫檢查點抑制劑、抗體藥物偶聯(lián)物(antibody-drugconjugate，ADC)、病毒療法等新型治療手段的出現(xiàn)，打破了現(xiàn)有的臨床治療格局，為HR-NMIBC患者帶來新的保膀胱希望。針對這類患者，新型術(shù)后輔助治療策略已成為BPT的關(guān)鍵。目前，指南推薦的BPT方案主要包括放化療保膀胱綜合治療、膀胱灌注療法、免疫治療，以及其他新型治療手段?[20]。(一)化療化療可以防止腫瘤細胞種植并降低腫瘤復發(fā)風險，對于BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者，單藥化療灌注可在一定程度上改善患者的預(yù)后，但其復發(fā)和進展風險依然較高。一項Ⅱ期臨床研究探討了吉西他濱膀胱灌注的效果，治療2年后的RFS僅為21%?[21]。此外，膀胱內(nèi)灌注多西他賽的臨床研究結(jié)果顯示2年的RFS僅為25%?[22]。多藥聯(lián)合灌注化療可能改善這些問題，序貫使用吉西他濱和多西他賽膀胱灌注療法，患者的2年RFS可達到52%?[23]。上述結(jié)果提示，多藥聯(lián)合灌注在BPT中具有潛在的應(yīng)用價值?[24]。(二)基于放化療的BPT綜合治療基于放化療的BPT綜合治療也是指南中針對無法耐受RC或拒絕RC的復發(fā)高?；颊叩耐扑]方案之一。研究結(jié)果表明，NMIBC對放療具有一定反應(yīng)性，在部分患者中實現(xiàn)保膀胱是可能的?[25,26]。然而，放療在NMIBC中的應(yīng)用仍未得到充分評估。一項回顧性研究結(jié)果表明，接受放化療BPT綜合治療的HR-NMIBC患者的5年生存率高達82%，其中超過80%的患者能成功保留膀胱?[27]。另一項研究聚焦于TURBT聯(lián)合根治性同步化放療，治療T?1期G3級且BCG灌注無反應(yīng)的患者，結(jié)果顯示7年疾病特異生存率為70%，總生存率為58%?[28]?。因此，對于無法或不愿接受RC的HR-NMIBC患者，放化療BPT綜合治療提供了一種有效的治療選擇。(三)免疫檢查點抑制劑免疫療法的核心機制在于激活自身免疫細胞尤其是識別腫瘤抗原的T細胞去殺滅腫瘤細胞?[29]。免疫檢查點抑制劑在近年來成為腫瘤免疫治療的焦點，并且成為順鉑耐藥的MIBC患者的二線治療選擇，并已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministratio，F(xiàn)DA)認可用于NMIBC患者中。KEYNOTE-057研究?[30]結(jié)果顯示，在帕博利珠單抗治療的BCG治療無反應(yīng)的NMIBC患者中，41%的CIS患者在治療3個月時達到CR，且其中46%的患者無復發(fā)生存時間超過1年。另一項評估阿替利珠單抗的SWOGS1605研究結(jié)果也表明，27%的CIS患者可實現(xiàn)CR，其中48.9%的患者療效可持續(xù)1年?[31]。(四)新型治療藥物1．ADC藥物：這是一類結(jié)合了單抗、化學鏈和細胞毒性藥物的靶向生物制劑。在膀胱癌領(lǐng)域，目前開發(fā)的ADC藥物主要針對在膀胱癌細胞中高表達的靶點如HER-2、EpCAM、Trop2和Nectin4。維迪西妥單抗是一種針對HER-2的新型ADC，已被用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，但治療NMIBC的效果和安全性尚未經(jīng)充分驗證。TRUCE04Ⅱ期臨床試驗的初步結(jié)果表明，在無法接受RC的NMIBC患者中，HER2IHC2＋患者的CR率為55.6%，HER2IHC3＋患者的CR率為73.3%，表明維迪西妥單抗在治療NMIBC方面具有潛在的高效療效?[32]。Vicinium是以EpCAM為靶點的ADC藥物，針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，接受2年Vicinium膀胱灌注治療的CIS患者，在3個月時的CR率為40%，且52%的患者1年內(nèi)無復發(fā)?[33]。2．TAR-200：TAR-200是一類新型膀胱內(nèi)靶向藥物輸送系統(tǒng)，可實現(xiàn)持續(xù)、局部、低劑量地將吉西他濱遞送到膀胱中，同時限制全身毒性。SunRISe-1隊列針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者開展TAR-200和西曲單抗聯(lián)合用藥的研究。結(jié)果表明，TAR-200單藥組中能夠再評估的58例BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者中的CR率達到82.8%，不良事件安全可控?[34]。因其起效迅速、療效持久，已被FDA授予突破性療法認定。3．厄達替尼：厄達替尼是一種口服的成纖維細胞生長因子受體(fibroblastgrowthfactorreceptor，F(xiàn)GFR)抑制劑，已獲得FDA批準用于治療伴FGFR3/2基因改變的成年局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。Ⅱ期臨床試驗THOR-2(NCT04172675)專門評估了該藥在HR-NMIBC患者保膀胱治療中的潛力。在試驗隊列1中，比較了BCG灌注復發(fā)且具有FGFR改變的HR-NMIBC患者接受厄達替尼與膀胱內(nèi)灌注化療藥的療效，結(jié)果表明厄達替尼組6個月和12個月的RFS率分別為96%和77%，化療組分別為73%和41%?[35]。4．N803(Anktiva，IL-15激動劑)：N803是一種新型的IL-15的超級激動劑復合物，由IL-15突變體(IL-15N72D)與IL-15Rα/IgG1Fc融合蛋白結(jié)合而成，通過與T細胞受體特異性結(jié)合刺激CD8?＋?T細胞和NK細胞發(fā)揮抗腫瘤作用?[36]。N803已被FDA授予突破性療法認定并加速批準進入臨床。QUILT3.032隊列研究了N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療的患者，結(jié)果顯示NMIBC聯(lián)合組12個月膀胱保留率為92%，24個月OS為94%，腫瘤特異性總生存率為99.5%；CIS隊列CR率為71%，乳頭狀病灶隊列12個月和24個月的無病生存率分別為57%和48%?[36]。該結(jié)果充分展現(xiàn)出N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療HR-NMIBC患者實現(xiàn)膀胱保留的潛力。5．病毒療法：溶瘤病毒療法已成為HR-NMIBC治療的新突破口。CG0070是一種專門針對膀胱癌的溶瘤病毒，它能在膀胱癌細胞內(nèi)繁殖并裂解宿主細胞，同時表達GM-CSF以激活免疫系統(tǒng)?[37]。在針對BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者的Ⅲ期臨床試驗BOND-003中，75.7%可評估療效的患者達到CR，3個月和6個月的標志性CR率分別為68.2%和63.6%。Nadofaragenefiradenovec(rAd-IFNa/Syn3)是一種復制缺陷重組腺病毒，用于將人干擾素alfa-2bcDNA遞送至膀胱內(nèi)?；冖笃谂R床試驗(NCT02773849)的結(jié)果，該藥已獲得FDA批準上市?[38]。研究結(jié)果表明，膀胱內(nèi)應(yīng)用rAd-IFNa/Syn療效顯著。在157例BCG治療無反應(yīng)的患者中，60個月無膀胱切除術(shù)生存率為49%，60個月OS為80%，僅5例臨床進展為MIBC?[39]。四、規(guī)范隨訪是保膀胱治療預(yù)后的保證定期的隨訪有助于評估療效和發(fā)現(xiàn)早期疾病復發(fā)，對于調(diào)整治療方案和采取相應(yīng)的治療措施至關(guān)重要。對于HR-NMIBC，目前的隨訪方案特別強調(diào)早期高頻率檢查的必要性，堅持術(shù)后隨訪監(jiān)測是必要的，主要包括：影像學、膀胱鏡、脫落細胞學檢查。指南建議，膀胱鏡檢查在第1～2年時，每3個月1次；第3～5年時，每6個月1次；第6年起，每年1次。MRI檢查在發(fā)現(xiàn)腫瘤是否浸潤肌層以及是否存在周圍器官侵犯方面優(yōu)于其他檢查。CT尿路造影對于評估疾病分期具有不可替代的作用，能夠提供更多的信息，如上尿路、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官情況。尿細胞學檢查能減少膀胱鏡檢查。特別是在高級別疾病中，一些尿液標志物在檢測腫瘤復發(fā)方面顯示出相當高的敏感性。確定膀胱切除的最佳時機對外科醫(yī)生而言是一個挑戰(zhàn)，包括評估腫瘤的特征、患者的意愿，以及對患者生活質(zhì)量的影響?[40]。對于BPT失敗的NMIBC患者，膀胱切除術(shù)的必要性變得更加迫切?[15]。盡管已有文獻綜述了HR-NMIBC行RC的時機選擇?[41]，但各項新型保膀胱策略治療后何時采取RC治療尚未形成準確的共識。五、小結(jié)盡管RC是BCG治療無反應(yīng)HR-NMIBC患者和極高危NMIBC的首選治療方案，但手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥、死亡風險和生活質(zhì)量下降限制了其應(yīng)用。隨著新型治療手段不斷涌現(xiàn)，HR-NMIBC患者的預(yù)后得以改善，為BPT奠定了基礎(chǔ)。個性化BPT不僅能取得良好療效，還能為患者保留更好的身體功能和狀態(tài)。術(shù)后隨訪檢測能及時避免極高?；颊咤e失最佳根治時機。然而，保膀胱策略仍需優(yōu)化，包括有效生物標志物預(yù)測療效、新治療手段最佳適應(yīng)人群和聯(lián)合治療效果等。通過術(shù)前精準分期、術(shù)后輔助治療和隨訪監(jiān)測的BPT方案，可顯著提升保膀胱成功率。作者：吳翔宇，趙子涵，楊欣等中華泌尿外科雜志，2025，46（04）轉(zhuǎn)自：泌尿科空間https://mp.weixin.qq.com/s/ib7KrpAY6QLCCodKsdjN9g上海市同仁醫(yī)院泌尿外科科普號
膀胱小細胞癌你了解多少？膀胱癌小細胞是一種罕見的膀胱癌。它比其他類型的膀胱癌更具侵襲性，患者的預(yù)后較差。治療方法包括手術(shù)、化療或放療。美國癌癥協(xié)會估計，2023年美國將有82,290人被診斷出患有膀胱癌。其中大多數(shù)是尿路上皮癌，占膀胱癌診斷的90%以上。還有幾種較為罕見的膀胱癌。其中一種是小細胞膀胱癌。研究人員估計，它僅占所有膀胱癌的0.5%至0.7%。在本文中，我們將詳細闡述膀胱癌小細胞，包括患有這種癌癥的人的前景以及如何診斷和治療。什么是膀胱癌小細胞？膀胱小細胞癌是一種罕見的膀胱癌。它形成于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞是一種類似神經(jīng)的細胞，會響應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的信號釋放激素。與其他類型的膀胱癌相比，小細胞膀胱癌的侵襲性非常強。這意味著它通常生長和擴散得更快。2021年的一項研究指出，超過60%的小細胞膀胱癌在確診時已擴散至遠處組織。這被稱為轉(zhuǎn)移性癌癥。最常見的轉(zhuǎn)移部位是：肝臟，骨骼，腦，肺部。膀胱癌還有其他類型：尿路上皮癌：尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。它始于尿路上皮細胞，這些細胞位于膀胱和泌尿道其他部位（腎臟、輸尿管、膀胱、尿道）的內(nèi)壁。鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌占膀胱癌的1%至2%，始于膀胱內(nèi)壁細胞。它通常是膀胱刺激或炎癥引起的。腺癌：腺癌占膀胱癌的1%左右，始于黏液分泌細胞。肉瘤：肉瘤始于膀胱肌細胞，非常罕見。膀胱小細胞癌的癥狀有哪些？小細胞膀胱癌的主要癥狀是尿液中帶血。其他潛在癥狀包括：比平時更頻繁地排尿只能排出少量尿液排尿時疼痛夜間頻繁起床排尿這些癥狀都可能由更常見的疾病引起，例如尿路感染(UTI)。但就醫(yī)或咨詢醫(yī)療保健專業(yè)人士仍然很重要，尤其是在這些癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)生的情況下。膀胱小細胞癌擴散至膀胱外的癥狀可能包括：排尿問題加劇，例如無法排尿腹部或下背部疼痛，疲勞或虛弱感，食欲下降，體重意外下降，呼吸急促，頭痛，骨痛什么原因?qū)е掳螂仔〖毎磕男┤巳菀谆忌习螂仔〖毎?？癌癥源于DNA變異，導致細胞生長和分裂失控。這些變異可能是從父母遺傳而來，也可能是生活中由于生活方式和環(huán)境因素而發(fā)生的。小細胞膀胱癌的確切病因尚不清楚。但這種類型的膀胱癌與高齡和吸煙有關(guān)。與其他類型的膀胱癌一樣，小細胞膀胱癌在出生時被指定為男性的人群和白人中更為常見。目前，其原因尚不清楚。其他膀胱癌風險因素（來源可靠）包括：膀胱癌家族，與膀胱癌相關(guān)的某些基因變異，飲用水中砷暴露，工作場所接觸某些化學物質(zhì)，服用草藥補充劑廣防己，導致慢性膀胱刺激的疾病，例如尿路感染、腎結(jié)石和導尿管，既往接受過環(huán)磷酰胺放射治療或化療如何診斷膀胱小細胞癌？診斷過程始于醫(yī)生詢問您的病史并進行體格檢查。如果他們懷疑您可能患有膀胱癌，他們會安排其他檢查，例如：尿液分析尿液細胞學檢查，用于在您的尿液中尋找癌細胞尿液培養(yǎng)，用于檢查尿路感染膀胱鏡檢查，使用一根帶有透鏡和光源的細管檢查膀胱內(nèi)部是否有癌癥跡象泌尿道影像學檢查，例如：超聲，CT尿路造影，靜脈腎盂造影活檢，用于確認您患有小細胞膀胱癌，并有助于進一步明確癌癥特征如果您被診斷為膀胱小細胞癌，醫(yī)生還會進行其他檢查，以確定癌癥是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移。這些檢查涉及影像學檢查，包括：CT掃描，MRI掃描，PET掃描，骨掃描。膀胱小細胞癌如何治療？膀胱切除術(shù)，即手術(shù)切除膀胱，是小細胞膀胱癌的主要治療方法。術(shù)后還需要進行尿流改道，以便開辟一條新的尿液排出途徑。膀胱小細胞癌的化療方案通常包含鉑類化療藥物（順鉑、卡鉑）以及依托泊苷。化療可在術(shù)前或術(shù)后使用：新輔助化療：新輔助化療在術(shù)前進行，旨在縮小腫瘤。輔助化療：輔助化療在術(shù)后進行，旨在殺死任何殘留的癌細胞。并非所有小細胞膀胱癌患者都適合手術(shù)。這些患者可能需要接受化療、放療或兩者兼而有之。此外，免疫治療藥物，例如阿替利珠單抗，也可能被使用。膀胱小細胞癌患者的治療前景如何？膀胱小細胞癌是一種侵襲性極強的膀胱癌。許多人確診時癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移。因此，此類膀胱癌患者的預(yù)后通常比其他類型膀胱癌患者更差。2017年的一項研究納入了38名確診為小細胞膀胱癌的患者，發(fā)現(xiàn)中位生存期為11.8個月，5年總生存率為14%。研究人員觀察了年齡、癌癥分期和腫瘤分級等因素如何影響生存率。他們發(fā)現(xiàn)，唯一顯著的生存率改善指標是未擴散至淋巴結(jié)或未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2019年的一項研究比較了早期和晚期小細胞膀胱癌。晚期癌癥患者的預(yù)后仍然不佳，中位生存期為9個月。早期癌癥患者的診斷和積極治療可以改善其治療前景?？偨Y(jié)膀胱小細胞癌是一種非常罕見但極具侵襲性的膀胱癌。其癥狀與其他類型的膀胱癌相似，可能包括血尿、尿頻和排尿疼痛。膀胱小細胞癌生長擴散迅速，這意味著患者的預(yù)后不佳。但如果及早確診并積極治療，您的預(yù)后可以得到改善。膀胱小細胞癌的癥狀可能與尿路感染等更常見的疾病相似。如果您出現(xiàn)持續(xù)或頻繁發(fā)生的令人擔憂的泌尿系統(tǒng)癥狀，請務(wù)必就醫(yī).上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)...科普號
【完整版】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！1、得了膀胱癌什么情況下需要進行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復發(fā)。但人體的膀胱只有一個，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴重出血，從手術(shù)結(jié)束時算起24小時內(nèi)建議進行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術(shù)后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、對藥物的耐受程度、醫(yī)保費用和經(jīng)濟承受能力、醫(yī)生使用藥物的個人經(jīng)驗等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對于中?；蚋呶５姆羌咏櫚螂装┗颊撸ń槊缡切g(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國大范圍使用卡介苗進行膀胱灌注已有十年時間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對于低危復發(fā)風險的患者，腫瘤細胞免疫變異比較小，因而對卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進行卡介苗灌注。同時，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴重時也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對于低危風險的患者目前國內(nèi)外指南都推薦進行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔心腫瘤復發(fā)，所以，對于低危風險患者，一般會接收3-6個月的膀胱灌注。普通患者一般前2個月會一周灌注一次，后面10個月會一個月灌注一次。對于高危風險的患者可能需要進行3年的灌注。那是不是時間越久越好呢？當然不是，高危風險的患者是為了預(yù)防復發(fā)不得已才進行3年的灌注。隨著灌注時間越來越長，卡介苗或者任何化療藥物都會對膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因為灌注的藥物一般只存在膀胱內(nèi)，很少進入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導免疫細胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強烈尿意，部分患者無法堅持到規(guī)定的時間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導尿管，導尿過程醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因為各種感染性疾病需要使用抗生素并不會對化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個小時內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會出現(xiàn)肉眼血尿，當出現(xiàn)肉眼血尿時我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時不建議立刻進行膀胱灌注。相反，剛進行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會發(fā)生嚴重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會影響醫(yī)生進行膀胱鏡檢查時對膀胱觀察的判斷。所以一般我會建議患者在膀胱灌注前1周進行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較小；男性患者尿道長，置入導尿管過程中會產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會明顯變強。所以開始數(shù)次患者會有明顯的不適，后續(xù)會變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進行膀胱灌注么？答：除非有嚴重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時能用潤滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導尿管的潤滑凝膠會引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會對卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時間越長療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個小時，而部分化療藥物則只需要1-2個小時（比如絲裂霉素需要2個小時，吉西他濱需要1個小時，表柔比星需要30分鐘-1個小時）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達不到醫(yī)生要求的時間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導尿管，而是將導尿管夾閉，在保留合適的時間后，再排出藥物，拔除導尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時間是保證灌注效果的主要保證，如果時間不足肯定會影響灌注的效果。所以如果達不到灌注時間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時仍無法緩解，并有加重的趨勢，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對膀胱粘膜產(chǎn)生強烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進食？答：灌注后飲水進食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時間。多數(shù)患者會選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開始飲水。這樣一般不會對藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正?，F(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復沖洗干凈后擦干即可。同時需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預(yù)防措施。導致癥狀的主要原因是藥物對膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因為灌注過程中發(fā)生泌尿道感染。對于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因為每個病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對每個病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對性的處理方式，或在留言區(qū)詳細咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時間需要多久？答：一般低風險度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔心腫瘤復發(fā)，會主動要求將治療時間延長到3-6個月。對于中度風險以上的病人，治療時間為1年。而對于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復發(fā)患者，最長灌注時間也可達到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時間越久越好。隨著灌注時間延長，化學性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅持到醫(yī)生要求的灌注時間（例如要求憋尿1小時，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。武漢同濟醫(yī)院科普號