*文章內容選自維基百科和2016ESC房顫管理指南，感謝維基百科和歐洲心臟病協(xié)會對本公眾號的大力支持！我們這么牛，還不趕緊關注？ 心房顫動是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過６００萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率為１％～２％，隨 著 社 會 不 斷 老 齡 化 的 發(fā) 展，其患病率在未來還會進一步增長。 我國發(fā)病率目前約為０．７７％，房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢，男性高于女性。房 顫 患 者發(fā)生卒中與充血性心力衰竭的風險分別是正常人群的５ 倍與３ 倍，同時其所導致的住院率和病死率也在逐步上升，房顫治療已日益成為當今世界心血管領域的巨大挑戰(zhàn)。 一、什么是房顫？ 了解房顫前，我們首先來明確幾個概念： 1、什么是心率 心率是指心臟跳動的頻率，心臟每分鐘跳動的次數(shù)。正常人平靜時每分鐘60到100次，運動時心跳會加速，心肺功能較好的運動員會比正常人的心跳要慢。 2、什么是心律 心律指心臟跳動的節(jié)律，與心率不可混為一談。 總結：心率：咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分鐘咚了60下 心律：動次打次 動次打次 咚咚咚咚鏘 ……心跳不規(guī)律 房顫（請把手機音量開到最大） 來自心律之聲 00:0000:59 3、什么是竇性心律 人體右心房上有一個特殊的小結節(jié)，由特殊的細胞構成，叫做竇房結。它可以自動地、有節(jié)律地產生電流，電流按傳導組織的順序傳送到心臟的各個部位，從而引起心肌細胞的收縮和舒張。人體正常的心跳就是從這里發(fā)出的，這就是“心臟起搏點”。竇房結每發(fā)生1次沖動，心臟就跳動1次，在醫(yī)學上稱為“竇性心律”。 竇房結及心臟電傳導 總結：心電圖上所謂的竇性心律，就是正常心跳。 4、房顫定義 心房顫動（英語：Atrial fibrillation，簡稱：AF 或 A-fib），又稱為心房微顫、房顫、心房細動（日本）、心房纖維性顫動、心房纖顫、房性纖顫等，是心律不齊的一種，特色是心臟快速而不規(guī)則的跳動。心房顫動一開始發(fā)生時持續(xù)的時間可能相當短暫，但發(fā)作時間有可能越來越長、甚至不會緩解。房顫患者大多沒有癥狀，許多患者僅表現(xiàn)為輕微的癥狀或者有疲勞感或勞動能力下降，另一部分患者則感到心悸，從胸悶不安到即將致命。 房顫電傳導 心房顫動心電圖（上）和正常竇性心律（下）。紫色箭頭表示P波，其在心房顫動中喪失。 5、房顫分類 其他比較常見的分類： 孤立性房顫：臨床及超聲心動圖均提示無器質性心臟病。 沉默性房顫：患者無明顯癥狀，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫。 二、我之前身體一直很好的，怎么就會發(fā)房顫了呢？ 房顫與幾種形式的心血管疾病有關，但也可能發(fā)生在其他正常心臟。已知與AF發(fā)展相關的心血管因素包括高血壓，冠狀動脈疾病，二尖瓣狹窄（例如由于風濕性心臟病或二尖瓣脫垂），二尖瓣反流，左心房擴大，肥大性心肌病（HCM），心包炎，先天性心臟病，以及心臟手術。此外，肺部疾病（如肺炎，肺癌，肺栓塞和結節(jié)?。┍徽J為在某些人身上發(fā)揮作用。睡眠呼吸障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）也與AF有關。肥胖是AF的一個危險因素。甲狀腺機能亢進和亞臨床甲狀腺功能亢進癥與AF發(fā)展相關聯(lián)。咖啡因消費似乎與AF無關，但酒精消費過多（“ 狂飲 ”或“ 節(jié)假心臟綜合癥 ”）與房顫相關。同時，房顫的家族史可能會增加房顫的風險，其他可能增加房顫發(fā)生風險的生活方式包括：久坐、吸煙（包括二手煙）等。 總結：一個地方不好，整個人都不好了。 三、房顫好怕怕，做什么檢查能篩查出我有沒有房顫？ 2016ESC房顫管理指南中關于房顫的篩查： ①≥65歲：查體與心電圖檢查時注意有無房顫； ②短暫性腦缺血（TIA）或卒中者：常規(guī)行 72 小時的Holter 篩查房顫； ③起搏器及ICD 者：如有房顫應啟動房顫治療； ④不明原因卒中者：應考慮長程非侵入性心電監(jiān)測或植入式 Holter 捕捉房顫；⑤≥75 歲者或卒中高危者：行系統(tǒng)的心電檢測。 四、為什么有的醫(yī)生認為房顫不需要治療？醫(yī)生跟醫(yī)生間怎么會有認識分歧？ 房顫主要有兩大嚴重并發(fā)癥，一個是卒中，一個是心衰。 正常人是竇性心律，心臟是泵動，規(guī)則而有力。房顫患者心跳絕對不規(guī)則，簡單講就是一個字：亂！。因此，被攪亂的血液容易在心房內淤滯而形成血栓，恰巧，心臟有個“耳朵”—心耳，一個只有入口沒有出口的盲端結構。正常情況下，此處的血液可被心臟泵出、泵入，而房顫發(fā)生時，由于心臟泵動功能喪失，故此處的血液容易淤滯，加之心耳內存在不規(guī)則的梳狀肌，因此極容易形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（腦卒中）、心梗、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等并發(fā)癥。 心衰，也就是心臟功能的衰竭。就像汽車有發(fā)動機一樣，心臟就是人的發(fā)動機。如果心臟的收縮功能減弱，那就提示心臟功能出現(xiàn)了衰竭。一旦心臟的收縮功能減弱后，就會導致全身的臟器供血不足，比如說會導致肝臟、腎臟、腦血管等器官出現(xiàn)衰竭。心衰會給患者日常生活帶來很大的影響，同時還會降低患者的存活率，縮短生存時間。而在房顫患者中，有1/3-1/2的病人會出現(xiàn)心衰，所以對房顫患者行積極有效的治療是十分必要的，尤其對反復發(fā)作的房顫患者而言，更是如此。 總結：誰對聽誰的。 五、房顫怎么治療？ 1、藥物治療 1）預防腦卒中的抗凝藥 華法林 華法林可使腦卒中相對危險降低 67％ ，死亡相對危險降低 25％。但是，華法林治療窗口窄，受到食物、藥物、疾病的影響大，需要監(jiān)測INR 并頻繁調整劑量。INR建議保持在 2 ～ 3。治療期間 INR維持在2 ～ 3 的時間越長越好。對于風濕性左房室瓣疾病，心臟機械瓣膜的抗凝治療目前僅有使用華法林安全的證據(jù)。 《2016年歐洲房顫管理指南》對新型口服抗凝藥物（Ⅱa 因子抑制劑達比加群，Ⅹa 因子抑制劑如利伐沙班、依杜沙班）的推薦優(yōu)先于華法林。但是，機械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狹窄患者目前不推薦使用新型口服抗凝藥物，仍建議使用華法林。無論心房顫動腦卒中的危險如何，不推薦單純使用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）來預防心房顫動的血栓栓塞。既往有腦卒中病史的心房顫動患者，優(yōu)選新型口服抗凝藥物。 總結：華法林主觀優(yōu)點是價格親民，主觀不足之處在于需要經(jīng)常抽血監(jiān)測指標（剛開始要每周驗血），且存在藥物耐受問題。新型抗凝藥主觀優(yōu)點是無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，主觀不足之處在于價格昂貴。 2）抗心律失常藥（胺碘酮【可達龍】、鹽酸索他洛爾片【偉特】、酒石酸美托洛爾【倍他樂克】等） 指南中提到，房顫患者應該將藥物治療作為長期治療方案。 總結：非特殊情況，藥不能停。 2、微創(chuàng)導管消融（消融手術方式見視頻） 總結：1、微創(chuàng)，不開胸，不留疤；2、局麻，全程清醒、耐受度高；3、關于疼痛，個體差異大、會用鎮(zhèn)痛藥。 2016ESC房顫管理指南對于導管消融做出了最新的推薦適應證： ① 陣發(fā)性房顫發(fā)作時癥狀明顯的患者，為消除癥狀和防止房顫的再發(fā)，結合患者自身意愿，比較風險和獲益后，導管消融可作為首選治療方法來替代藥物治療（Ⅱａ，Ｂ）。 ②對于反復發(fā)作、癥狀明顯，且藥物治療無效的陣發(fā)性 房顫患者推薦采用導管消融治療（Ⅰ，Ａ）。 ③對于房顫伴有心衰和ＬＶＥＦ值降低的患者（如：心動過速心肌病所致的心衰），推薦采用導管消融治療（Ⅱａ，Ｃ）。 ④對于癥狀明顯的持續(xù)性或長程持久性房顫，如果藥物治療不能改善癥狀，結合患者的意愿，可以考慮行導管消融術（Ⅱａ，Ｃ） 六、聽說房顫手術成功率不高？ 陣發(fā)房顫成功率為80-89%，持續(xù)房顫成功率為60%，且成功率與術者手術中肺靜脈隔離是否徹底有密切的關系。此外，房顫消融術后復發(fā)也與諸多因素相關，包括血清相關標志物、左房大小、相關基因的多態(tài)性、自主神經(jīng)功能等。 總結：對患者而言，手術后的結局只有兩個,要么復發(fā)，要么正常。而成功率又受諸多因素影響，個體化差異大，因此，單純糾結成功率問題于患者來說意義不大。手術只是治療手段中的一種更為積極的選擇，所謂車到山前必有路，那么山前究竟有幾條路，哪條路會相對平坦廣闊一點，醫(yī)生會給出專業(yè)建議，至于應該選擇哪條路，這幾條路最終是殊途同歸還是結局迥異，醫(yī)生無法回答。

3年內，我看過4位醫(yī)生，給了我4種不同的診斷 原創(chuàng)：湛廬文化今天 人的每只手由27塊骨頭、幾十條韌帶、肌肉和肌腱組成。 這些部分協(xié)同工作，使我們能穿針引線，拉大提琴，打出左勾拳，操作手提鉆，愛撫情人…… 曾經(jīng)有一位患者的右手又疼又腫，他平時用右手寫字，用右手拿鑰匙開門，日常生活中無數(shù)的事情也是用右手完成。 3年里，這位患者看過4位手外科醫(yī)生，得到4種不同的診斷和治療措施。 這名患者就是我——一名醫(yī)生。 我的既往史 我的右手一直不好，因為常年使用筆記本電腦，手腕很早（10年前）就有肌腱炎。 之后的多年間，我又因為各種原因不斷遭受手部的外傷。最嚴重的時候，每當我想多寫幾行字時，大拇指下方的手腕就會劇痛。 我去拍了X光片，結果顯示手腕處有囊腫，但是引起囊腫的原因未知。 必須馬上去看醫(yī)生，不能再拖下去了。 A醫(yī)生：浪費的一年 A醫(yī)生今年40多歲，在波士頓醫(yī)生圈里小有名氣，他的等候室人滿為患。 「拍個X光片吧?！顾f。 我說我在已經(jīng)拍過了，但他堅持讓我在他的診所里再拍一張。一個小時后，他回來了。X光片和之前的一樣。 A醫(yī)生說很多人的骨頭里有囊腫，但沒有癥狀。A醫(yī)生建議我戴一個月的夾板，看看效果如何。 四周后，我回到他的診室，又等了兩個小時。我認真地使用夾板，但摘掉它洗澡時，手腕還是疼。A醫(yī)生簡單檢查了我的手，讓我在接下來的幾周里不戴夾板，感覺一下右手腕怎么樣，幾分鐘就結束了這次看病。 我逐漸開始用右手做事。拿比較輕的東西，比如一杯咖啡，就會覺得疼。癥狀沒有任何緩解。 我給A醫(yī)生的辦公室打電話，他的秘書讓我第二天過去。A醫(yī)生看著我又熱又腫的手，搖搖頭。 「做個磁共振掃描吧。」 我問他認為是什么毛病。 「我真的不知道?！?接下來那周，A醫(yī)生和我一起查看了磁共振的結果。A醫(yī)生依然無法做出診斷，建議我再把夾板戴上。夾板帶給我暫時的緩解，但并不解決根本問題。 在接下來的幾個月里，手部輕微的活動也會造成紅腫、疼痛。我一年的時間里找A醫(yī)生至少看過四次病。每次復診我都堅持要求A醫(yī)生給我答案，他只是聳聳肩。 一年后，他說：「我認為你的滑膜反應過度?！?A醫(yī)生解釋說，滑膜是手腕和手周圍關節(jié)的內襯，如果過度敏感會無法承受哪怕微小的壓力。過度反應的表現(xiàn)就是發(fā)炎。 他建議我做個小手術徹底剝離滑膜。我問他滑膜對關節(jié)的正常功能是否至關重要，手術后是否會留疤。A醫(yī)生承認滑膜很重要，但終會長出新的內襯，當然會留下瘢痕。 我不是骨骼和關節(jié)方面的專家，但我上過醫(yī)學院，而且從沒聽說過「滑膜反應過度」這種說法。 A醫(yī)生已經(jīng)黔驢技窮了。但是他沒有誠實地說「我真的不知道」，而是編造出一個答案，還提出了一個可能造成傷害的手術： 是時候找其他醫(yī)生了。 B醫(yī)生：逐漸明確診斷，但不夠好 我馬上去鄰州看了B醫(yī)生。 他是一個果斷干脆的人，做事專注而審慎。 他仔細地給我做了檢查，贊同「滑膜反應過度」不是真正的臨床疾病。他說他決心要找出問題所在并解決它。 B醫(yī)生仔細研究了X光片和磁共振上的每一處有趣的陰影和形狀。他發(fā)現(xiàn)除了舟狀骨和月骨中囊腫之外，小拇指側手腕的另一塊骨頭里也有一個小囊腫。 他說我需要做三個手術：第一個手術要固定裂紋；第二個手術抽干三個囊腫中的液體，填充上從髖部取出的骨移植物；第三個手術重新定位錯位的肌腱。 我問B醫(yī)生三個手術的恢復期要多長，他說：「18～24個月」。 醫(yī)生每天面對的各種影像資料 圖片來源：站酷海洛 C醫(yī)生：權威但并不專業(yè) 為了就診C醫(yī)生，我不得不動用關系，因為他是美國著名的手外科醫(yī)生之一。 「X光片在哪兒？」他問。住院醫(yī)生把X光片遞給他，沒說一句話。C醫(yī)生快速走出房間，住院醫(yī)生跟在他身后，他速度快得好像穿著輪滑鞋。 不超過5分鐘，C醫(yī)生回來了?！肝覀冃枰鲫P節(jié)鏡檢查?！顾f，這意味著要把一個像柔韌的望遠鏡一樣的設備插入我的手腕，目的是看實際的骨骼和韌帶。 「我會讓住院醫(yī)生來安排?！笴醫(yī)生轉身離開了。 「我知道您很忙……」我試探著說。 「忙？你憑什么認為我很忙？」C醫(yī)生回擊道。 「嗯，您能否告訴我，您認為可能是什么病，用關節(jié)鏡能查出什么？」 「做關節(jié)鏡的時候我才會知道出了什么問題。」他說，然后離開了房間。 住院醫(yī)生坐下來，拿出一張紙，要我在上面簽字同意做關節(jié)鏡。帕姆（我的妻子，也是一名醫(yī)生）一直沒有說話，和我用眼神交流著。在我看那張紙時，她開始向住院醫(yī)生提問，禮貌但尖銳。 她想知道這項檢查需要多長時間，每種并發(fā)癥的可能性，不只是列出可能的并發(fā)癥，需要多長時間恢復。帕姆告訴過她的患者，任何醫(yī)學干預都不是完全無害或無風險的。住院醫(yī)生回答時聲音緊繃，他不習慣在C醫(yī)生的地盤上成為主要的說話人。 檢查大約需要20分鐘，不包括麻醉等準備工作，需要麻醉手臂的神經(jīng)。主要并發(fā)癥有疼痛和腫脹，很少發(fā)生感染。徹底恢復大約需要2～3周。 我沒有簽字。我覺得很茫然，托了幾個人才找到C醫(yī)生看病，他像一陣風一樣掠過，沒有停下來分享一點他廣受贊譽的才華。 「我真的很想聽一聽C醫(yī)生的想法」，我對住院醫(yī)生說，「我不知道他是否知道我們也是醫(yī)生。」 20分鐘后，C醫(yī)生回來了。 「很高興認識你。」雖然不是非常從容，但不像之前那么匆忙了。 C醫(yī)生開始列舉我在波士頓、洛杉磯學習和從醫(yī)期間可能認識的人的名字。不出所料，我們果然有幾個共同的熟人。 帕姆問C醫(yī)生，他認為我的手腕主要是什么病。 「軟骨鈣質沉著病?！笴醫(yī)生答道。 「如果認為某人患有軟骨鈣質沉著病，不需要做關節(jié)鏡檢查，服用像吲哚美辛這樣的強效消炎藥就可以了。」 C醫(yī)生雖然沒像A醫(yī)生那樣編造出「滑膜反應過度」，但他的診斷也相當別出心裁。 我沒有迷信權威，我決定什么都不做。 D醫(yī)生：動腦子且坦誠 將近一年過去了，我沒怎么用我的右手。 我不寫字，而是用口述記錄機，我完全放棄了電腦。偶爾稍微用一用也會引起發(fā)作，比如寫了三四張支票后多游泳了幾圈，我的手會變得又紅又腫，非常疼痛。 這時候，一位年輕的手部外科醫(yī)生來到波士頓，我稱他為D醫(yī)生。在資深醫(yī)護人員的口中，他是一個炙手可熱的高手。我有些好奇，預約了他。 D醫(yī)生熱情、和藹，專心地聽我講述一連串的受傷事件和偶爾發(fā)作的炎癥。 讓我吃驚的是，他不僅檢查了我的右手，還檢查了我的左手。然后他說需要給兩只手都拍張X光片，而且不只是靜態(tài)手的X光片，還要拍我彎曲手指，好像在緊緊抓著什么東西時的片子。 這是頭一次有醫(yī)生關注我的左手腕，想拍手在被使用時的骨骼X光片。 「跟我猜測的一樣?！笵醫(yī)生說，語氣里沒有一絲傲慢。他把X光片放到燈箱上，給我看右手處于抓握姿勢時舟狀骨和月骨之間的空隙變大了，而左手沒有發(fā)生這樣的改變。 「我認為舟狀骨和月骨之間的韌帶發(fā)生了部分撕裂，或者至少是功能不良?！褂沂稚晕⒂昧蜁弁吹脑颍撬沙诨蛩毫训捻g帶導致骨骼之間的摩擦。 當囊腫里的液體承受壓力時，液體會通過這些運河被擠壓到關節(jié)里。這導致了發(fā)炎。 D醫(yī)生的解釋在我聽來是合理的。 但磁共振沒有顯示韌帶有問題，也沒顯示有從囊腫發(fā)出的通道。D醫(yī)生回答說，盡管磁共振沒有顯示，但他打賭韌帶不正常，且囊腫和關節(jié)之間有連接。 他繼續(xù)說，現(xiàn)在的醫(yī)生太依賴這類復雜的成像技術了，所以如果它們和臨床情況不一致，有時你必須忽視他們的發(fā)現(xiàn)。 如果不修復韌帶，只是用骨移植物填充囊腫，長期效果可能不會很好，因為松弛的關節(jié)會繼續(xù)產生摩擦，導致疼痛。 D醫(yī)生建議從我的髖部取骨移植物填充到囊腫里，并修復韌帶。至于磁共振成像顯示的其他異常，也就是B醫(yī)生想糾正的問題：連著小拇指的肌腱和其他骨頭里的小囊腫，D醫(yī)生認為不應該對它們動手術。 他說對于50多歲的人來說，敲擊電腦太用力、經(jīng)常運動、在電梯里笨手笨腳，會造成手部的這些勞損并在磁共振中呈現(xiàn)出來，但是修復它們所造成的傷害可能大于益處。 D醫(yī)生看起來很冷靜，能獨立地思考，當技術和患者的病史、體檢結果相沖突時，他不會盲信技術。 他是對的嗎？我決定姑且認為他是對的。于是問他做過幾次他建議的手術。他停頓了一下說：「一次?！谷缓笏敿毥忉屃艘幌拢f他在其他醫(yī)生監(jiān)督下做過幾次，只獨立做過一次。他剛開始執(zhí)業(yè)。 我參考了D醫(yī)生的建議，進行了手術。 手術很成功。經(jīng)過5個月的康復，我的手腕健康程度恢復了80%，不是100%。 對于這樣的康復結果，我是認可及滿意的。 討論總結 最后的結果挺好，是因為我是醫(yī)生嗎？ 我本身是醫(yī)生，我娶了個醫(yī)生，這顯然給我?guī)砗艽髢?yōu)勢。但并非做為醫(yī)生就知道如何選擇好醫(yī)生。我想從我個人經(jīng)驗談談對兩位醫(yī)生的評價。 B醫(yī)生很好心，但不夠穩(wěn)健。有時少就是多，多可能是太多。強烈地想要糾正所有的異常，哪怕這些異常并不特別令人困擾，會在行醫(yī)中造成不理性的理想化。 患者可以通過提出問題來幫助醫(yī)生。當患者這樣問時，有些醫(yī)生會不耐煩，有些甚至會發(fā)怒，因為他們回答不出來所有的問題。有些醫(yī)生會耐心地解答簡單、直接、合理的問題。這類回答反映了醫(yī)生對你的病到底了解多少，有多少還不清楚。 花了3年時間，我才徹底治好了我的手。而絕大多數(shù)的患者，可能不會了解這些事。 D醫(yī)生是一位英雄。他不僅有獨立的思考，找出了我不尋常毛病的根源，而且質疑了當今的「高科技之神」磁共振掃描。 同時他在自己的履歷上很誠實。他本可以不直接回答我的問題，而可以說「以前我成功地做過這種手術」這樣的話來搪塞我。 假以時日，他會越來越優(yōu)秀。

特發(fā)性室顫的歷史 事實上，IVF的由來已久。早在1929年，來自于斯坦福大學的Dock W教授1報道了首例高度懷疑IVF的患者，該患者為36歲男性，反復暈厥病史就診，伴自發(fā)終止的室顫發(fā)作，當時臨床排除了所有可排除的心臟疾病，患者無任何心臟結構異常證據(jù)，而應用奎尼丁后明顯抑制室顫的發(fā)作。但當時尚未引起醫(yī)學界重視。自此，類似報道間斷涌現(xiàn)，而“特發(fā)性室顫”也成為排除性診斷為大家認識。1990年，Viskin S2首次總結IVF的規(guī)律及特點，包括發(fā)病年齡、心律失常特點、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷等。但由于心臟疾病的認識不足，當時的鑒別診斷并不全面。之后臨床上又逐漸發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征3、兒茶酚胺敏感性室速4、短QT綜合征5等可誘發(fā)室顫發(fā)作的基礎疾病，從而逐漸完善了IVF的概念。 二、特發(fā)性室顫的定義 心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）的原因眾多，而大多數(shù)與心臟本身結構或心電活動異常相關，從而出現(xiàn)持續(xù)性室速/室顫、無脈電活動、心臟無收縮等，最終可導致死亡，其中以冠心病患者最為常見。但是，約有5％心臟性猝死患者無法找到其潛在的病因6。據(jù)此，IVF最初被描述為，未發(fā)現(xiàn)任何心臟結構異常以解釋惡性心律失常事件的發(fā)生，或者僅僅存在某些電生理異常誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生的疾病。但是，這一描述并不能排除孤立性房顫等疾病，也不能排除一過性自主神經(jīng)紊亂等繼發(fā)因素。此外，亦有專家提出“未發(fā)現(xiàn)異常心臟結構的心律失常性死亡”這一概念，但此定義仍不能排除除室顫外的其他心律失常。 同時，除心臟結構異常外，目前發(fā)現(xiàn)某些遺傳性心律失常疾病亦可能伴發(fā)室顫的發(fā)作，例如早復極綜合征（early repolarization syndrome, ERS）、兒茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT）。根據(jù)2014HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常的最新專家共識7，將特發(fā)性室顫（idiopathic ventricular fibrillation, IVF）的診斷標準定義為：心臟驟停的生還者，最好有室顫記錄，并經(jīng)臨床評估除外心源性、呼吸源性、代謝性及中毒等因素引起的猝死。 據(jù)報道8，在加拿大共8個成人醫(yī)療中心和1個兒童醫(yī)療中心中，04年到08年間無心臟結構異常的心臟性猝死患者約有44％無法查明病因，最終診斷為IVF者占8％，以中青年男性更為多見。2012 年Nam G-B9 總結了韓國首爾牙山醫(yī)院植入ICD的心臟性猝死患者病因，發(fā)現(xiàn)32％患者無結構性心臟病的證據(jù)。長QT綜合征占3.2％、Brugada綜合征占9.4％、早復極綜合征占5.2％，IVF占14.5％。根據(jù)最新統(tǒng)計10，在2010-2014年間的共3407位瑞士院外心臟驟停者中，約1.2％最終可診斷為IVF，其中植入ICD治療的患者中約10.8％為IVF。而臨床上存在的某些遺傳性心律失常類型，有時與IVF難以鑒別。 三、特發(fā)性室顫與室性早搏 短聯(lián)律間期的室性早搏是誘發(fā)IVF的重要原因。Viskin11發(fā)現(xiàn)室性早搏中，誘發(fā)室顫的室早聯(lián)律間期最短，為300±40ms，而誘發(fā)惡性右室流出道室速的聯(lián)律間期為340±30ms，良性右室流出道室速為427±76ms。Ha?ssaguerre12曾入組27位IVF的患者，結果發(fā)現(xiàn)， 23位患者的室顫事件由室性早搏（premature ventricular beats, PVBs）誘發(fā)，入組的所有室性早搏者的聯(lián)律間期均較短，其中10位患者的室性早搏起源于左室間隔的浦肯野纖維系統(tǒng)，9位起源于右室前壁，另外4位同時起源于上述兩處浦肯野纖維。這種室性早搏圖形常伴隨左束支傳導阻滯圖形（圖1）。 近年來關于IVF與室性早搏的個案報道層出不窮13-15。臨床中發(fā)現(xiàn)這種短聯(lián)律間期的單形性室早往往能夠誘發(fā)IVF。此種室早以右心室處的隔緣肉柱起源多見，研究13,16,17顯示，約2.5％的IVF患者中可見隔緣肉柱起源的室性早搏。其心電圖表現(xiàn)常具備左束支傳導阻滯、電軸左偏以及逆鐘向轉位等特點。 圖1 誘發(fā)特發(fā)性室顫的室性早搏圖形（來自Haissaguerre M et al. circulation, 2002） 室性早搏誘發(fā)室顫的機制與浦肯野纖維相關。浦肯野纖維是心肌組織的一部分，屬于與心室肌細胞隔離的特殊纖維細胞。浦肯野纖維相對心室肌細胞更容易出現(xiàn)早期后除極（early after depolarization，EAD）18，促進鈣離子內流，細胞膜除極化以及動作電位延長。緊隨前一次竇性搏動出現(xiàn)的室性早搏剛好落在心室肌興奮的易損期中，形成浦肯野纖維的異常折返環(huán)，從而誘發(fā)IVF。同時，起源于隔緣肉柱的室性早搏可能與周圍的心肌自主神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，導致不應期離散，亦可誘發(fā)IVF16。有文獻19發(fā)現(xiàn)，房性早搏也可以通過縮短心房與浦肯野細胞的時間間隔，促進心房肌細胞興奮提前達到浦肯野纖維，最終誘發(fā)IVF。 總結誘發(fā)IVF的室性早搏特點，主要包括以下表現(xiàn)：1、起源于不同位置的室性早搏往往具備不同的心電圖特點20：起源于左室浦肯野纖維時，由于左室浦肯野纖維分布廣泛且電活動交錯復雜，往往以正常心電圖多見；當起源于右室浦肯野纖維時，室早的心電圖多表現(xiàn)為左束支阻滯伴電軸左偏圖形；而起源于右室流出道的室早，則多表現(xiàn)為左束支阻滯伴電軸右偏；2、誘發(fā)IVF的室性早搏往往具有較短的聯(lián)律間期15：聯(lián)律間期以300-330ms常見；3、可伴有“R on T”現(xiàn)象12，即R波剛好落在隨后的T波的尖峰位置。 四、臨床表現(xiàn) IVF多于中青年起病，起病年齡分布在20-65歲，以35-45歲最為常見，且男性患者約占2/321；IVF患者往往以暈厥或心臟驟停為首發(fā)癥狀，與Brugada綜合征、CPVT等不同，IVF的發(fā)作往往與情緒、運動無關，且多在白天發(fā)作，夜間睡眠時發(fā)作少見，可用于臨床鑒別。 IVF的心電圖具備一些特異性表現(xiàn)。1）QT間期正?；蛳鄬s短：Viskin22曾納入28名IVF患者的心電圖，與年齡及性別相匹配的270名正常人群對照發(fā)現(xiàn)，IVF男性患者的QTc間期明顯短于正常男性，而女性間的QTC間期無明顯差異（男性：371±22ms vs.385±19ms；女性：411±29ms vs.401±24ms）；2）IVF患者往往伴有短聯(lián)律間期的室性早搏（具體描述見第3部分）；3）可見R on T現(xiàn)象，該現(xiàn)象多與誘發(fā)室顫的室性早搏相關23。 五、特發(fā)性室顫的遺傳學基礎 盡管早期定義IVF并無明確病因，但近年來，在IVF患者中亦發(fā)現(xiàn)某些突變基因，用于解釋IVF的發(fā)生。據(jù)報道，約20％的IVF患者有心臟性猝死或IVF家族史24，這提示遺傳因素在IVF中扮演重要角色。2009年Alders M24發(fā)現(xiàn)，在某IVF家系中，檢測到7q36染色體上DPP6基因突變。而DPP6基因（二肽基肽酶-6）編碼心肌細胞瞬時外向鉀通道的調控單位，是目前家族性IVF最常見的致病基因。DDP6基因突變者的mRNA轉錄水平是正常人的20倍，其過度表達會增強心肌細胞Ito電流，影響心肌復極，易誘發(fā)室顫。Ten Sande JN25近期收集了26個家族性IVF家系的6代成員（共601位入選者），發(fā)現(xiàn)47.6％成員檢測到DPP6基因存在突變，而這部分人群的生存期明顯低于無基因突變者。 2013年Postema PG 26發(fā)現(xiàn)SEMA3A基因的過度表達（SEMA3AI334V）同樣會導致心肌細胞的自主神經(jīng)功能紊亂，可誘發(fā)室顫。 2015年病例27報道，在浦肯野纖維引起的室性早搏所誘發(fā)的IVF中，可存在SCN5A-H588R基因突變，該基因主要編碼鈉通道ɑ亞單位。該基因的檢測可能用于惡性室早和良性室早的鑒別。但關于室性早搏與IVF相關的基因，目前基礎研究尚少。 六、特發(fā)性室顫的鑒別診斷 關于IVF與常見心律失常間的鑒別診斷，見圖3。并具體描述如下。 6.1 特發(fā)性室顫與早復極綜合征 早復極綜合征（early repolarization syndrome,ERS）定義為：不能解釋的室顫或多形性室速的生還患者，標準12導聯(lián)心電圖中有≥2個連續(xù)下壁或側壁導聯(lián)J點抬高≥1mm7。早復極模式（early repolarization pattern）定義為標準12導聯(lián)心電圖中有≥2個連續(xù)下壁或側壁導聯(lián)J點抬高≥1mm7。 伴室顫高風險的早復極波具備某些特征性表現(xiàn)。1）多見于男性28；2）早復極波的振幅明顯增高，高于已明確病因的心臟停搏患者（0.360±0.181mV vs.0.192±0.064mV）29；3）早復極波的導聯(lián)分布更為廣泛（4.3±1.3個導聯(lián) vs. 2.8±0.8個導聯(lián)；P=0.01）；以下側壁早復極波多見，約31％的室顫患者中伴有下側壁早復極波（正常人群中約5％）30；4）常繼發(fā)水平型或下移型ST段改變；5）可伴有低振幅T波（T波在I、II、V4-V6導聯(lián)為倒置、雙向或者振幅≤0.1mV/ ≤R波振幅的10％）31。6）早復極波可發(fā)生于長R-R間歇之后，這種暫停依賴性的早復極波（見圖2）可預示室顫的發(fā)生，其特異性甚至高達100％32。 圖2室顫患者中暫停依賴的J波明顯抬高（來自Aizawa Y，J Am Coll Cardiol，2012） 臨床上關于早復極綜合征的基因報道較多。其中包括編碼ATP敏感的鉀通道相關的KCNJ8突變33,34、L型鈣通道的基因變異35如CACNA1C、CACNB2B以及CACNA2D1。功能缺失的SCN5A變異36,37同樣與早復極伴IVF相關。也就是說，心肌細胞的鈉離子通道、鈣離子通道及鉀離子通道均有可能參與到早復極相關的IVF的發(fā)生發(fā)展過程。相關基因突變見表1。因此，心電圖上存在早復極波以及基因檢測有利于二者的鑒別。 但是，目前就早復極綜合征與IVF的關系，存在諸多爭議。有學者認為，IVF患者發(fā)作前后，往往存在J點的動態(tài)變化，提示IVF是J波綜合征的一種表現(xiàn)。Derval N 等38觀察16例院內發(fā)生室顫的IVF患者，發(fā)現(xiàn)室顫發(fā)作前，下壁導聯(lián)J波振幅從2.6±1mm增加到4.1±2mm，伴隨R-R間期明顯縮短。Aizawa Y 32在隨訪91例IVF患者期間，14例IVF患者發(fā)生室顫電風暴，而室顫發(fā)作前J波振幅從0.335±0.172mm增加至0.493±0.198mm，J波振幅在室顫發(fā)作前達到最高（P=0.004）。同時，2011年Derval N 29提出早復極波在IVF患者中分布導聯(lián)更多（4.3±1.3導聯(lián) vs.2.8±0.8導聯(lián)）。Siebermair J 39近期發(fā)表在Europace上的文章指出，早復極波是IVF的重要預測因子，伴有早復極波的IVF患者ICD治療效果更好。但是，2013年由HRS/EHRA/APHRS40共同制定頒布的遺傳學心律失常專家共識第一次將早復極綜合征與IVF并列為兩種獨立的遺傳性心電疾病，因此，將之前伴有早復極波的IVF人群歸為早復極綜合征可能更為妥當。 6.2 特發(fā)性室顫與Brugada綜合征 Brugada綜合征?？烧T發(fā)持續(xù)性室速或室顫的發(fā)作41。臨床上可出現(xiàn)暈厥甚至心臟性猝死，有時難以與IVF鑒別。首先，由于Brugada綜合征誘發(fā)室顫與迷走神經(jīng)張力高有關，因此多發(fā)于夜間或靜息時42。其次，Brugada綜合征的特征性心電圖表現(xiàn)為右胸導聯(lián)V1、V2（常規(guī)位置、上一肋或上二肋間隙）中，≥1個導聯(lián)出現(xiàn)ST段下斜型抬高≥2mm，包括自發(fā)出現(xiàn)、靜脈使用I類抗心律失常藥物激發(fā)試驗后出現(xiàn)的1型Brugada波7。或者，右胸導聯(lián)V1、V2（常規(guī)位置、上一肋或上二肋間隙）中，≥1個導聯(lián)出現(xiàn)2、3型Brugada波，靜脈使用I類抗心律失常藥物激發(fā)試驗后演變成1型Brugada波。因而I類抗心律失常藥物激發(fā)試驗有助于兩者的鑒別。 6.3 特發(fā)性室顫與CPVT 臨床上諸多CPVT曾被誤診為IVF43。近期有文獻44報道，RYR2基因位點突變除引起CPVT外，還可能導致伴短聯(lián)律周期的特發(fā)性多形性室速（Short-coupled polymorphic ventricular tachycardia）的發(fā)作。因而，臨床上如何鑒別二者尤為重要。事實上，CPVT發(fā)作特點7是以運動或兒茶酚胺誘發(fā)的雙向性室速或多形性室性早搏/室速為特點，發(fā)病年齡多＜40歲。值得注意的是，少部分CPVT患者也可能運動或藥物激發(fā)試驗陰性，僅僅表現(xiàn)為運動后的長QT間期，但該家系可檢測到M4109R- RyR2基因位點突變45。而在這部分群體中，CPVT確實易被誤診為IVF。 6.4 特發(fā)性室顫與LQTS 長QT綜合征（Long QT syndrome，LQTS）常繼發(fā)尖端扭轉型室速（Torsade de pointes），而尖端扭轉型室速可惡化為室顫，導致猝死的發(fā)生?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)13種先天性LQTS基因型，其中LQT1（KCNQ1）、LQT2（KCNH2）、LQT3（SCN5A）為主導，占到遺傳學上確診的所有長QT綜合征患者的比例超過92％。LQT1心律失常事件常發(fā)生于運動或情緒激動時，LQT2常發(fā)生于休息或突如其來的噪音時，LQT3常發(fā)生于休息或睡眠時。目前以多次12導聯(lián)心電圖提示校正后的QT間期即QTc≥500ms，排除其他原因導致的QT間期延長為主要診斷標準7。但需要注意的是，約12％的LQTS患者QT間期在正常范圍內，以LQT1患者最為常見46。針對這部分患者，腎上腺素激發(fā)試驗有助于鑒別。 6.5 特發(fā)性室顫與SQTS 短QT綜合征（Short QT syndrome,SQTS）是一種少見的離子通道疾病。目前統(tǒng)一將QTc診斷的下限值定于≤330ms7。SQTS與室顫的發(fā)作密切相關。體表心電圖或者24小時動態(tài)心電圖有益于臨床的鑒別。但研究22發(fā)現(xiàn)，IVF患者中，也可表現(xiàn)為QTc縮短，尤其當心率偏慢而QT間期并不相應延長時，兩者往往難以鑒別。 6.6 特發(fā)性室顫與短聯(lián)律間期的右室流出道室速 短聯(lián)律間期的右室流出道室速（Right ventricular outflow tract-ventricular tachycardia，RVOT-VT）常表現(xiàn)為起源于右室流出道，短聯(lián)律間期的室性早搏誘發(fā)的室速，并無明確心臟結構異常。RVOT-VT在臨床上多不導致血流動力學紊亂，因此被認為是一種良性疾病。少量證據(jù)表明RVOT-VT亦可引起持續(xù)性室顫或多形性室速21。但是，兩種疾病間有各自的特點21。1）IVF中無單形性RVOT-VT的心電圖表現(xiàn)，而惡性RVOT-VT患者中可見；2）程序性心室刺激不能誘發(fā)RVOT-VT患者的室顫發(fā)作，但往往誘發(fā)IVF患者的復發(fā)；3）IVF患者的短聯(lián)律間期室早，其聯(lián)律間期相對較短并且固定，在RVOT-VT患者中，其聯(lián)律間期較長，且變化范圍大。 七、特發(fā)性室顫的治療及預后 IVF的預后較差。據(jù)Ozaydin M等的一項meta分析，共納入2014年及以前的IVF研究23項（共納入639名患者，包括449名男性及190名女性），行薈萃分析47示，IVF5年內的全因死亡率可達3.1％（17名患者）,其中80％歸因于心臟性猝死。若無任何治療，IVF在5年內的復發(fā)率約31％(167名患者)。對于IVF患者，由于病因并不十分明確，所以治療大多是經(jīng)驗性的。 7.1 ICD治療 約80％的IVF患者最終選擇植入性心臟除顫器（Implantable cardioverter defibrillation, ICD）治療47。而ICD治療在二級預防治療的支持證據(jù)更多。 Ten Sande JN 25共入選601名IVF先證者及其家族成員，其中286名入選者的DPP6基因存在突變，在無癥狀的DPP6基因突變人群（72名）中，5年隨訪過程中僅有1名患者接受有效的ICD治療（抑制電風暴發(fā)作），而7％患者發(fā)生ICD相關并發(fā)癥（5％為ICD誘發(fā)的電風暴）。目前關于ICD的一級預防研究尚少， ICD治療是否應用于DPP6基因突變者的一級預防仍存在爭議。 在二級預防方面，根據(jù)最新專家共識及2015ESC指南7,48，推薦確診IVF患者及IVF生還者植入ICD治療（Ia類、Ib類）。同樣，該薈萃分析47顯示，在接受ICD治療組中，其5年內死亡率為1％，明顯低于3.1％的全組總死亡率，提示ICD治療對IVF患者存在保護效應。Siebermair J 39從1982-2012年間共入選35名IVF患者，統(tǒng)計顯示，IVF患者再發(fā)室性心律失常的風險較大，其中43％IVF患者接受了有效的ICD治療（抑制電風暴以及/或心動過速），其中ICD治療組中約67％接受至少2次ICD治療，而14％患者因電風暴接受至少3次ICD治療。另外，ICD治療同樣存在潛在的風險47。約40％IVF患者植入ICD后5年內發(fā)生不良事件，以ICD相關電風暴最為多見（93％）。但該部分IVF人群未將早復極綜合征患者排除在外，可能過高估計了ICD不良事件的發(fā)生率。 近年來，皮下植入ICD（Subcutaneous ICD,S-ICD）治療受到學術界的關注49。S-ICD可感知、檢測并治療室速/室顫，同時不觸及心臟及脈管系統(tǒng)。Kautzner J49從美國、新西蘭及英國共納入符合ICD植入指征的321位患者發(fā)現(xiàn)，314位患者S-ICD治療有效，S-ICD可檢測到超過90％的室顫發(fā)作，所有室顫發(fā)作均成功轉復。而不良事件方面，6個月內發(fā)生S-ICD并發(fā)癥的比例僅1％，約13.1％的患者存在不恰當放電現(xiàn)象。 7.2 藥物治療 目前指南48中可用于室顫的藥物為胺碘酮及奎尼丁。胺碘酮的推薦劑量為200-400mg/天，奎尼丁的推薦劑量為600-1600mg/天。IVF中以奎尼丁的研究證據(jù)更為充足。對于確診為IVF的患者并已植入ICD，或者拒絕植入、存在植入禁忌的患者，可考慮電生理程序刺激（Electrophysiologic study， EPS）指導下或經(jīng)驗性使用奎尼丁抗心律失常治療（IIb類）7。研究50表明，奎尼丁對控制IVF復發(fā)的長期效果很好。在8位EPS可誘發(fā)室顫的患者中，應用奎尼丁隨訪≥5年，EPS未再誘發(fā)室顫的發(fā)作。近期Belhassen B 51研究亦得出類似結論，奎尼丁可有效抑制90％持續(xù)性室顫患者的復發(fā)；但是，約38％患者發(fā)生奎尼丁相關的副作用，以腹瀉最常見，其余包括血小板減少癥、發(fā)熱、過敏、食管炎、竇房結功能紊亂、肝炎、乏力等。但有趣的是，奎尼丁相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ICD治療（約55％）。 除奎尼丁外，有報道52表明，異丙腎上腺素可用于IVF的急性期治療。某患者為32歲孕婦，反復發(fā)生多形性室早誘發(fā)的IVF發(fā)作，在電除顫、利多卡因、胺碘酮及美托洛爾均無效后，應用異丙腎上腺素成功抑制了室顫的復發(fā)。提示副交感神經(jīng)可能參與室顫發(fā)作，在傳統(tǒng)抗心律失常藥物無法抑制心臟電風暴時，提高交感神經(jīng)張力使心率加快或超速起搏可能有效。類似地，Aizawa Y 53證明在IVF患者中，應用異丙腎上腺素可明顯抑制電風暴的發(fā)作。 另外，臨床上有諸多研究比較了ICD治療與抗心律失常藥物的療效，結果表明，ICD治療在降低室性心律失常的全因死亡率方面效果更顯著54-59。CIDS研究顯示57，對于室顫及血流動力學不穩(wěn)定的室速，5年隨訪過程中ICD治療的全因死亡率較胺碘酮減少20％左右,而惡性心律失常相關死亡率減少30％左右。CASH研究顯示59，對于心臟性猝死生還者，ICD術后至少隨訪2年，其全因死亡率下降39.3％，較胺碘酮或美托洛爾治療均減少23％。 7.3 導管消融術 因室性早搏誘發(fā)的反復心室顫動而植入ICD的患者，或者室性早搏導致電風暴的患者，推薦有經(jīng)驗的術者進行導管消融治療（Ib類）60。確診為特發(fā)性室速的患者，存在多形性室速，已植入ICD或拒絕植入、存在植入禁忌的患者，可考慮進行浦肯野電位消融（IIb類）7。近期Lipton J 61病例報道，某IVF患者反復發(fā)生暈厥，心電圖示多形性室早、室性心動過速甚至室顫，在應用異丙腎上腺素、聯(lián)合奎尼丁及阿替洛爾、甚至ICD治療后仍無改善的情況下，于左室間隔起搏點行導管消融術，術后隨訪9月未再發(fā)任何心律失常。多項研究14,15,62表明，射頻消融術對起源于右室隔緣肉柱、右室乳頭肌、右室流出道以及左室流出道、左室乳頭肌的室性早搏所誘發(fā)的IVF，均有較好的療效。導管消融術可抑制室性早搏起搏點，消融術后局部浦肯野纖維的電位明顯消失，同時QRS起始部電活動輕度延遲，從而有效預防室顫再發(fā)。一項多中心研究63共納入38名IVF患者，研究顯示，誘發(fā)IVF的室性早搏起源點可位于左后分支、左前分支、右室及右室流出道浦肯野纖維。術后隨訪63個月，7名患者在平均隨訪4月時復發(fā)室顫，其中5例行再次手術后無復發(fā)。然而CASPER注冊研究8顯示，導管消融術后隨訪5年，其室顫復發(fā)率可達18％，電風暴復發(fā)率為8％，且術后有發(fā)生一過性左束支傳導阻滯、室內傳導紊亂的風險。并且該研究提示，術前存在束支傳導阻滯者往往預示導管消融術預后不佳（再發(fā)室顫風險明顯增高）。 八、結語 IVF是一種特殊的、少見的、嚴重危及生命的心律失常類型。由于其鑒別診斷困難、預后差，近年來正越來越引起臨床醫(yī)師的重視。ICD治療已成為目前預防IVF相關猝死的最有效方法，而長期奎尼丁及導管消融術亦是重要輔助治療手段。目前關于IVF的發(fā)病因素研究尚不明確，輔助檢查及治療手段有限。今后仍需進行大量的實驗室研究及多中心、大樣本隨機對照臨床試驗，對IVF的病因、診斷及治療方法進行更深入的探索。 參考文獻 1. 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