一般人認(rèn)為血從口腔中出來為吐血，實(shí)際上吐血是俗稱，引起吐血的原因很多，治療方法各不相同。吐血量可小，也可極大，甚至危極生命。假如患者主訴不清，很可能導(dǎo)致醫(yī)生誤診，延誤治療。吐血原因可分為三大類：口腔咽喉病變、其次是上消化道疾病、最常見的是呼吸系統(tǒng)疾病所引起的?？谇谎屎沓鲅^易鑒別，大多為牙齒或牙銀、咽喉病變或口腔粘膜潰瘍破裂所致。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出。另外后鼻腔出血，如鼻咽癌，血可流向咽后壁再從口腔吐出，稱為回縮性鼻衄。上消化道疾病引起的出血，經(jīng)口腔吐出，稱嘔血。引起嘔血的病因雖多，但最常見的有：⑴食管疾?。焊斡不瘜?dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等。食管靜脈曲張破裂出血常最嚴(yán)重。食管異物(如魚骨)刺穿主動(dòng)脈可引起致命的出血。⑵胃十二指腸疾?。何甘改c潰瘍、胃癌、胃粘膜脫垂癥、胃動(dòng)脈硬化等。大量喝酒或長期服用某些藥物如激素(如強(qiáng)的松)或解熱鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指腸粘膜糜爛，誘發(fā)胃十二指腸潰瘍，并發(fā)上消化道出血。對于有上消化道出血且年齡偏大的中老年人，特別是伴有慢性貧血的胃病患者應(yīng)警惕胃癌的可能性。⑶其他少見的如全身血液系統(tǒng)疾病也可引起上消化道出血?？┭侵负硪韵潞粑莱鲅?jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出，稱咯血或咳血。根據(jù)咯血數(shù)量可分為痰中帶血和大咯血。出血的部位多局限于支氣管和肺。引起咯血的主要原因有：⑴支氣管疾病:如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管異物等；⑵肺源性疾病:如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；⑶心、肺血管疾病:如肺淤血（慢性心功能不全、二尖瓣狹窄）、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞癥等；⑷全身性疾病和其他原因：如急性傳染病、血液?。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、白血病等）、結(jié)締組織病和寄生蟲等。很多患者對嘔血與咯血分不清，往往將兩者統(tǒng)稱為吐血, 但二者的處理方法完全不一樣。因此區(qū)別嘔血與咯血，對臨床診斷有很大的意義。 嘔血與咯血可以從以下幾點(diǎn)加以區(qū)別：1、病史：嘔血患者多有消化道疾病史，而咯血患者一般有呼吸系統(tǒng)或心血管疾病史。2、出血方式：嘔血多隨嘔吐排出，咯血一般是咳嗽后咳出。3、血液顏色：嘔血的顏色多為暗紅色、棕褐色，時(shí)有鮮紅色；咯血顏色多為鮮紅，時(shí)間長后也可出現(xiàn)紫黑色。4、血中混雜物：嘔血時(shí)常夾有食物殘?jiān)臀敢海豢┭獣r(shí)則多混有痰液。5、出血前癥狀：嘔血前常有上腹部不適、惡心、嘔吐；咯血前常有喉癢、胸悶、咳嗽。6、血液酸堿性：嘔血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱堿性。7、出血后痰液性狀：嘔血后無痰；咯血后常有血痰數(shù)天。8、黑便：嘔血患者常有柏油樣或咖啡色黑便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日；咯血患者一般糞便正常，除非嚥下血液量較多時(shí)可有少許黑便?？傊坏┏霈F(xiàn)吐血，不管是嘔血還是咯血，都需重視，盡早到醫(yī)院就診，明確診斷，及時(shí)治療。（作者為上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師每星期一上午特需門診）

隨著生活水平的提高和人們對健康的重視，影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和健康體檢的廣泛開展，無癥狀的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯增多。目前胸部X線和CT檢查是診斷肺部疾病最常用的手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變在傳統(tǒng)胸部X線的敏感性較差，發(fā)現(xiàn)率僅為0.2%，而在高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)率達(dá)到40%~60%，發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于X線檢查。由于CT具有高分辨率，并且為橫斷位圖像，可以避免肋骨、脊柱、心臟和膈肌等阻擋而清晰地觀察肺組織，因此CT具有X線無法比擬的優(yōu)勢，因此目前有條件的胸部檢查大多推薦行CT檢查。由于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)多樣性，臨床上很難確定，故統(tǒng)稱為“肺內(nèi)小結(jié)節(jié)”（SmallPulmonaryNodules,SPN）。SPN是常見又較難確認(rèn)的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。一旦發(fā)現(xiàn)SPN，除了全身檢查和病史詢問外，如以往有無肺炎、糖尿病、結(jié)核病和腫瘤史等，還涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多個(gè)臨床科室，但主要還是觀察其影像學(xué)表現(xiàn)。一、SPN影像學(xué)表現(xiàn)（一）、結(jié)節(jié)大小和數(shù)量由于傳統(tǒng)胸部X線發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)實(shí)性、單個(gè)、類圓形、邊界清楚的病灶，＞3.0 cm的則稱為腫塊，＜3.0 cm的不透光結(jié)節(jié)，習(xí)慣上稱為“肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)”。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前又把直徑在1～1.5cm結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，小于0.5cm的稱為徽小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)病灶的大小與良、惡性程度有一定關(guān)系，有資料報(bào)道超過2,000例小于4mm的微小結(jié)節(jié)，無一例屬于惡性。肺癌篩查文獻(xiàn)數(shù)據(jù)指出，＞2.0cm的結(jié)節(jié)惡性可能性為64%~80%，1.1~2.0cm為33%~64%，0.5~1.0cm為6%~28%，＜0.5cm為0~1%。如有腫瘤史者，出現(xiàn)多個(gè)SPN要考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。另如有微小結(jié)節(jié)聚集，兩個(gè)或多個(gè)＜10mm、彼此分開的病灶，成節(jié)狀或簇狀，提示感染性病變可能性大。（二）、結(jié)節(jié)生長率良惡性SPN由于生長特性不同，生長率顯然不同。發(fā)現(xiàn)SPN后，首先應(yīng)追詢以往有無胸X片或CT片，這對鑒別診斷大有幫助。如1～2年前影像學(xué)上已見病變，與目前比較大小不變或縮小提示良性可能性大，反之惡性可能性大。有的患者說以前做過檢查，但丟了或搬家時(shí)扔了，很是可惜。因此希望把以往的檢查資料作為健康檔案保管好。進(jìn)行性進(jìn)展是惡性腫瘤的特點(diǎn)，其生長速度為指數(shù)級增長，倍增時(shí)間(VDT)主要決定于組織學(xué)類型和腫瘤的血供。一項(xiàng)回顧性研究分析了腫瘤的VDT，33%為100天，40%為100~400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30~400天時(shí)要懷疑惡性的可能；感染性病變的VDT小于1個(gè)月；肉芽腫性病變和錯(cuò)構(gòu)瘤的VDT大于18個(gè)月；超過2年未見增長的結(jié)節(jié)被認(rèn)為良性病變的可能性極大。在另一項(xiàng)研究中，原位癌、細(xì)支氣肺泡癌（BAC）的VDT為42～1486天，但浸潤性腺癌的VDT為120～402天。但臨床上仍然觀察到數(shù)年沒有增長的腫瘤，多見于原位癌或癌前變不典型腺瘤樣增生（AAH），而這些病變多為純磨磨玻璃樣或半實(shí)性的病變，因此VDT仍需結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)。（三）、結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)形態(tài)是判斷良惡性病變的重要參數(shù)，多數(shù)結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形，也有呈卵圓、扁平或管型。肺癌患者由于腫瘤生長開始時(shí)雖占有面積而內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為稀疏，隨腫瘤生長而逐步密實(shí)，構(gòu)成特殊的形態(tài)特征，呈花苞狀或桑葚狀。由于邊緣長短不一的毛刺和胸膜牽曳在四周牽拉，也可形成昆蟲樣如偏長形的毛毛蟲、有觸須的硬殼蟲、類飛禽乃至蝴蝶狀，黏液性腺癌有呈鈕扣樣表現(xiàn)。良性病變大多呈現(xiàn)圓形或類圓形。相同的研究還發(fā)現(xiàn)，最大橫徑/垂直直徑的比值在判斷良性病變中更有意義。比值＞1.78多為良性病變，即管狀、扁平狀多為良性病變。換言之，如比值小，即圓形或類圓形病灶更趨向于惡性。如胸膜下病變、實(shí)性為主，形態(tài)多形性、或管狀、扁平狀，診斷為良性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為了61%和100%。(四)、結(jié)節(jié)邊緣 惡性SPN的影像學(xué)特征常呈分葉狀，發(fā)生原因?yàn)榱鰞?nèi)細(xì)胞生長不均。此外，細(xì)毛刺更是肺癌的特征表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性結(jié)節(jié)分葉和毛刺達(dá)33%～100%，但也有50%者無分葉和毛刺。良性者也可有分葉，但較淺，不伴毛刺，邊緣整齊光滑。在炎性病變中可見放射樣改變，有時(shí)可與毛刺相混淆，但一般較長，不伴分葉，邊界模糊。約1/3的惡性SPN邊緣也可光滑，常見于轉(zhuǎn)移性腫瘤。一項(xiàng)基于病理形態(tài)與影像學(xué)研究報(bào)告指出，24%的多邊形小結(jié)節(jié)為良性病變，特別是緊貼胸膜的病灶，表現(xiàn)為緊鄰胸膜面為直線，其余面均為凹面，多因?yàn)椴≡钍湛s或纖維化形成凹面。（五）、結(jié)節(jié)密度 通過高分辨率CT(HRCT)的三維重建，發(fā)現(xiàn)SPN的密度對診斷良惡性病變也極有意義。根據(jù)肺內(nèi)SPN的密度，可將其分成3類：純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。這三類結(jié)節(jié)的性質(zhì)各有不同。1993年，Remy-Jardin等和Engeler等先后提出肺磨（毛）玻璃樣密度（ground-glassopacity,GGO）的概念及其診斷意義。1996年美國專業(yè)詞匯命名委員會(huì)將磨玻璃樣密度定義為：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結(jié)構(gòu)或肺血管。近年來，相關(guān)科室，如呼吸科、胸外科、影像科、病理科等圍繞GGO的研究成為熱點(diǎn)。隨著CT的普及、HRCT的廣泛應(yīng)用以及近年開展的低劑量CT篩查肺癌，使GGO的檢出逐漸增多，它們可能代表惡性腫瘤，如BAC及腺癌；或?yàn)榘┣安∽?，如AAH；或?yàn)榱夹圆∽?，包括局灶性間質(zhì)纖維化或機(jī)化性肺炎、炎癥及出血等。1純磨玻璃樣結(jié)節(jié)：磨玻璃樣成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征。通常這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性，文獻(xiàn)報(bào)道，在非鈣化病灶中，19%為非實(shí)質(zhì)性成分，多為磨玻璃或部分磨玻璃樣，其中34%是惡性的。純磨玻璃樣病灶多體積較小，密度均勻，毛刺比實(shí)質(zhì)性病變少見。其病理基礎(chǔ)多為肺泡細(xì)胞癌、微浸潤癌或癌前期病變AAH。AAH在CT上呈典型的純磨玻璃結(jié)節(jié)，它在病理上病灶局限，邊界清楚。一般AAH直徑均在5mm或以下，很少＞10mm。AAH可隨訪2～3年都可無明顯變化，但有向BAC或腺癌發(fā)展的趨勢。BAC或小腺癌會(huì)不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷、牽曳。當(dāng)細(xì)胞學(xué)或活檢還不能明確診斷時(shí)，憑結(jié)節(jié)的生長速度及體積實(shí)變也能提示為惡性癥像。因此在非實(shí)質(zhì)性純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪期間，一旦出現(xiàn)實(shí)質(zhì)病灶，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描屬強(qiáng)化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣部分微血管征這三者的，應(yīng)立即停止隨訪而采用手術(shù)切除，以免延誤早期肺癌的診治。 2部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)：可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。在混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)中，實(shí)性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低。混合磨玻璃在形態(tài)上比起磨玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點(diǎn)狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實(shí)性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。 3實(shí)性結(jié)節(jié)：由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET/CT）對于＜8mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌，曾分析107個(gè)SPN，無一例為鱗癌。 （六）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)1鈣化點(diǎn)：良性病變的影像學(xué)特點(diǎn)為鈣化。有文獻(xiàn)報(bào)道，致密均勻的鈣化指示良性病變。在肺癌篩查研究中，14%的微結(jié)節(jié)中有鈣化，其CT值>164Hu，或肉眼比較與肋骨密度相似。由于加強(qiáng)CT注射造影劑后會(huì)使小病灶密度提高，因此密度分析時(shí)需用平掃CT進(jìn)行。典型的良性病灶的鈣化為層狀、中央型和爆米花狀。層狀和中央型的鈣化在炎性肉芽腫中多見，爆米花樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的典型表現(xiàn)。但是值得注意，惡性結(jié)節(jié)中亦有15%的病灶有鈣化。2支氣管造影征、空泡征、空洞：在一項(xiàng)CT與病理組織的對照研究中發(fā)現(xiàn)。惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征和空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項(xiàng)存在。空泡征存在于50%的原位癌和BAC中。與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織上對應(yīng)的是明顯擴(kuò)張的含氣的細(xì)支氣管或腫瘤相關(guān)的囊狀結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中較少見。3脂肪組織：良性病變的另一特征是病灶內(nèi)部存在脂肪密度。例如在中央?yún)^(qū)CT值在-40Hu～-120Hu是錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。二、發(fā)現(xiàn)SPN怎么辦不少人在CT報(bào)告單發(fā)現(xiàn)SPN便開始懷疑是否患了肺癌，實(shí)際臨床上SPN良性病變占50%～65%，惡性腫瘤占35%～50%。良性的SPN包括炎性肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肺膿腫、真菌病、結(jié)核球、局限性纖維化和局限性慢性炎癥、癌前期病變和AAH等；惡性者主要是原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌。因此對于發(fā)現(xiàn)SPN后，不必過度緊張，也不能麻痹大意，應(yīng)當(dāng)積極咨詢呼吸科、放射科和胸外科醫(yī)生，接受正規(guī)的進(jìn)一步檢查和及時(shí)治療。（一）、腫瘤高危人群：以下幾類人群為腫瘤高危者，在發(fā)現(xiàn)SPN時(shí)，更應(yīng)積極進(jìn)一步檢查，必要時(shí)手術(shù)切除。1長期吸煙，煙齡超過20年，每天吸煙超過20支者，或有長期被動(dòng)吸煙者； 2年齡在40歲以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血絲、消瘦和體重下降者； 3有腫瘤家屬史或本人有腫瘤史者； 4SPN＞1.0cm，伴有分葉、毛刺或磨玻璃樣、胸膜凹陷改變者；或近期SPN有明顯增大增濃者。（二）、一般人群如不能確診者，立即行薄層掃描HRCT以及圖像三維重建，進(jìn)一步觀察其大小、形態(tài)、邊緣、密度、結(jié)構(gòu)和與周圍的關(guān)系。 1通過CT密切隨訪觀察：隨訪的頻率和時(shí)間取決于結(jié)節(jié)的大小。由于直徑大于1.0cm的肺內(nèi)單發(fā)SPN惡性占到一半以上，應(yīng)當(dāng)盡量通過多種方法確定結(jié)節(jié)的良惡性。而小于5mm的微小結(jié)節(jié)，如果沒有腫瘤史，則90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6個(gè)月、5～10mm每3個(gè)月、10mm者1～2個(gè)月行CT復(fù)查一次。如果復(fù)查無改變，則可分別延長至1年、6個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)SPN 2年無改變化，則良性可能性大，但仍需繼續(xù)隨訪。 2診斷性檢查，如PET/CT、經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)氣管鏡肺活檢等⑴PET/CT：其敏感性和特異性視病變的大小而定，對于1～3cm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)：其敏感性和特異性分另為94%和83%。但對于＜1.0cm 的SPN其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽性常見于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)也可示陽性。因此應(yīng)綜合多個(gè)因素分析，包括臨床其它影像診斷，對較大的SPN如不能獲得病理或細(xì)胞學(xué)診斷，PET/CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價(jià)值。⑵穿刺活檢：CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNAB）的陽性率在60%～90%之間，這取決于結(jié)節(jié)的大小和部位。其主要并發(fā)癥是氣胸，多見于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，穿刺后需進(jìn)行引流者約5%。經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢（TBLB）診斷率10%～50%，＜20mm的外周病灶約33%能確診，如CT中顯示有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽性率可達(dá)70%。經(jīng)支氣管內(nèi)超聲活檢（E-BUS）以及磁航結(jié)合氣管鏡的CT成像技術(shù)對SPN的診斷也有極大幫助。⑶其它檢查包括血液腫瘤標(biāo)志物（TM）測定、血液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、痰脫落細(xì)胞檢查等對鑒別診斷也有幫助。⑷外科手術(shù)：當(dāng)預(yù)計(jì)惡性病變的可能性大于60%～70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時(shí)，需要外科手術(shù)介入，以明確診斷并進(jìn)一步治療。手術(shù)可選楔形切除或肺段切除，術(shù)中需做冰冷切片。如冰冷切片考慮為良性病變，則僅做楔形或肺段切除；如為惡性病變，則再需擴(kuò)大手術(shù)范圍和行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。這些SPN大多為早期肺癌，術(shù)后預(yù)后良好，不需要化療和放射治療，5年生存率達(dá)90%以上。電視胸腔鏡手術(shù)由于損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，被越來越多的患者用于肺內(nèi)SPN的手術(shù)治療。本文作者為上海胸科醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)生，每星期一上午特需門診

一、概論咯血是指喉部以下的呼吸道出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的血液?？┭紫软毰懦谇?、咽、鼻出血，其次需與消化道疾病所致的嘔血相鑒別。這很重要，嘔血與咯血雖然都是從口腔出來的血（俗稱吐血）,但二者的病因和處理方法完全不一樣。根據(jù)咯血量的多少又可分，大咯血：通常指在24小時(shí)內(nèi)咯血總量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上，中等量咯血指每次咯血100～300ml，小量咯血指每次咯血少于100ml?？┭康亩嗌僖暡∫蚧虿∽兊男再|(zhì)而異。大量咯血時(shí)血液自口、鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⒒驀?yán)重失血危及生命，小量咯血有時(shí)僅痰中帶血而被忽視。但咯血量多少并不一定與疾病的嚴(yán)重程度完全一致，小量咯血，尤其是持續(xù)痰中帶血，可能是肺癌的一種臨床表現(xiàn)。因此，不僅對大量咯血要采取有效措施，進(jìn)行止血及搶救，防止窒息，對小量咯血也應(yīng)盡早查明原因，妥善處理。二、診斷㈠病史要分辨咯血的病因，病史極重要。詢問個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史，多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史，生食螃蟹、螬蛄史等。要注意出血為初次或多次，如為多次，與以往有無不同。須細(xì)致觀察咯血量，色澤。粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭(亦稱肺水腫)、支氣管擴(kuò)張咯血為鮮紅色、典型大葉性肺炎咯血為鐵銹色、肺栓塞時(shí)咳粘稠的暗紅色血痰、咯棕褐色果醬樣痰要考慮肺吸蟲可能、咯巧克力色痰可能為阿米巴?。蝗绶磸?fù)咯血要注意是否存在肺源性或心源性疾病，青壯年咯血應(yīng)多注意肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等疾病，中年以上咯血伴有慢性咳嗽，以及吸煙者應(yīng)警惕支氣管肺癌可能。㈡病因引起咯血的原因極多，出血的部位大多局限于支氣管和肺，主要分為以下四類疾病。1、呼吸系統(tǒng)疾病：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、支氣管炎、肺炎、肺真菌病、肺阿米巴病、肺吸蟲病、支氣管結(jié)石、塵肺、肺囊腫、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、良性支氣管瘤等。2、心血管系統(tǒng)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓寒、肺動(dòng)靜脈瘺等。3、全身性疾病及其他原因：如急性傳染病（如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫），血液?。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血），結(jié)締組織病或系統(tǒng)性血管炎（紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、韋格納肉芽腫、顯微鏡下血管炎），慢性腎衰竭，尿毒癥，白塞病，胸部外傷，肺出血，腎炎綜合征，替代性月經(jīng)，氧中毒等。三、鑒別診斷引起咯血的原因繁多，可根據(jù)咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發(fā)病因：1、伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管腫瘤等。2、伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管腫瘤等。3、伴嗆咳：可見于支氣管腫瘤、支原體肺炎等。4、伴皮膚粘膜出血：須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。5、伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。四、檢查除以上的初步判斷外，咯血的病人還應(yīng)做相應(yīng)的檢查，如胸片或胸部CT、自身免疫抗體、心臟彩超、纖維支氣管鏡等檢查，以幫助咯血原因的判斷。根據(jù)病史做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的。血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查，痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、肺吸蟲蟲卵，痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。雖然咯血以心、肺疾病為多見，但有些咯血診斷比較困難。約有1/3咯血者原因不明，統(tǒng)稱為隱匿性咯血或支源性咯血?？傊?，咯血是非常重要的臨床征象，不管咯血量是多是少，均應(yīng)高度重視，認(rèn)真對待。由于咯血的病因復(fù)雜，病人自己判斷病因困難，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。（作者為上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師每星期一上午特需門診）