由于環(huán)境污染的加劇以及吸煙人數(shù)和吸煙量的增加，近幾十年來，世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯升高。在美國(guó)，每年約有16萬(wàn)人死于肺癌，其中75%的患者為非小細(xì)胞肺癌。最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國(guó)主要城市中，肺癌的發(fā)病率已超過各種惡性腫瘤的發(fā)病率。我國(guó)每年有近80萬(wàn)人死于肺癌，其中，非小細(xì)胞肺癌患者約占80%。但是，由于肺癌的發(fā)展進(jìn)程快，病因復(fù)雜，治療中的摻雜因素多，為了減少盲目、不恰當(dāng)?shù)闹委?，明確規(guī)范化的、指導(dǎo)性的治療方案，以使患者以最經(jīng)濟(jì)的花費(fèi)取得最有效的治療效果十分必要。治療肺癌必須做綜合的判斷以確定最佳治療方案。在絕大多數(shù)情況下，最佳治療都是多學(xué)科綜合治療。首先要判斷肺癌的類型。肺癌按病理劃分為非小細(xì)胞癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），兩者分別約占肺癌發(fā)病總數(shù)的80%和20%。其中非小細(xì)胞肺癌又分鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等種類。小細(xì)胞未分化癌對(duì)放療、化療較敏感，但容易復(fù)發(fā)?？傮w上說，肺癌最好是手術(shù)治療。其次要看肺癌的分期。國(guó)際上采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)把肺癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期。其中Ⅰ期和Ⅱ期特點(diǎn)是腫瘤較小，較易切除，并且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以采用手術(shù)、放療和化療，最后的愈后效果較好。而Ⅲ期則以手術(shù)結(jié)合放療和化療為主。Ⅳ期肺癌不能開刀，只能采用放療和化療。第三要看患者的身體狀況。主要是檢查患者的重要器官，心、肝、肺、腎功能是否正常，沒有糖尿病、心肌梗塞等重要的基礎(chǔ)病。綜合上述整體情況，才能找到最佳的治療方法。對(duì)于不適合手術(shù)和放療的病例，以及手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)的病例或已經(jīng)有全身轉(zhuǎn)移的病例可以采用化療。此外，化療還可以作為手術(shù)前輔助治療和手術(shù)后及放療后鞏固療效的手段。I非小細(xì)胞肺癌的最佳治療方案非小細(xì)胞癌（NSCLC）對(duì)化療的反應(yīng)不理想，因此手術(shù)是最佳的治療選擇，但除了局限的腫瘤以外，手術(shù)療效較差。放療對(duì)少數(shù)病例有效，且可姑息治療多數(shù)病例，化療對(duì)晚期病例可一般改善生存期，且能緩解癥狀。在準(zhǔn)備外科治療治療肺癌時(shí)，有兩個(gè)需要考慮的主要問題，即切除能力和手術(shù)能力。切除能力的基礎(chǔ)是它的分期，需考慮到侵犯的器官、轉(zhuǎn)移與否、及其部位。手術(shù)能力指病人的接受手術(shù)和繼之的肺容積、肺功能減少的能力，一系列的術(shù)前檢查對(duì)病人的全身狀況做出評(píng)估.采用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小，肺葉切除是切除完整的肺葉，段切除是切除支氣管肺段，楔形切除用于小的周邊腫瘤，楔形切除肺組織，袖狀切除用于累及主支氣管的腫瘤。這些術(shù)式常采用開胸方式完成，但胸腔鏡(VAT)在我院及其它一些醫(yī)院已廣泛開展。VATS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)病人的創(chuàng)傷小，切斷很少的組織，術(shù)后對(duì)肺功能的影響較小。以下是基于美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出的治療方案，所推薦的治療方法。0期0期NSCLC可外科切除。IA和IB期手術(shù)是IA和IB期NSCLC病人的首選治療。不能手術(shù)或切緣陽(yáng)性的病人可給予放療以期得到治療效果，其可一般程度增加5年存活率。IIB期切除術(shù)后病人應(yīng)考慮試驗(yàn)性化療，以減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，但目前的輔助放療使生存率更低。IIA和IIB期IIA和IIB期NSCLC，其以治療為目的的手術(shù)、放療和術(shù)后臨床試驗(yàn)性輔助化療和放療的治療方案，基本類似于IA和IB期NSCLC，而且，在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人做認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估。肺上溝瘤常由于局部侵犯較重、而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，難以處理，因此，這類腫瘤的局部治療似乎更能夠達(dá)到治療目的，術(shù)前同步放化療及手術(shù)可能對(duì)部分病例達(dá)到治療效果，腫瘤直接侵犯胸壁，采用切除手術(shù)，對(duì)部分病人常可達(dá)到治療性效果。III期(IIIA,IIIB):患者均主張行術(shù)前同步放化療或單純同步放化療.IIIA期ⅢA期NSCLC病人的預(yù)后差，然而，放療的病人有5%到10%長(zhǎng)期存活。此類病人目前推薦綜合治療，可改善此類病人的生存期，單純手術(shù)適用于特別選擇的部分病例，術(shù)前同步放化療有助于術(shù)后控制局部腫瘤的發(fā)生，術(shù)后需行化療。ⅢB期ⅢB期的最佳治療是單獨(dú)采用化療和放療，或聯(lián)合治療，這要依賴腫瘤的部位和特性。多數(shù)療效好的病例是采用聯(lián)合治療，其與單純放療相比，可減少10%的死亡率，療效差的病例多是采用姑息性放療的病人。IV期IV期病人適合于化療，也可采用放療，以姑息治療緩解局部癥狀，即便其作用有限，且有高度危險(xiǎn)性和副作用，有多種療效相似的聯(lián)合用藥方案.非小細(xì)胞肺癌的靶向治療從現(xiàn)階段的臨床研究結(jié)果來看，靶向治療的有效率并不是很高，我們對(duì)靶向治療的特殊性理解也不夠。靶向藥物治療的針對(duì)性不強(qiáng)，結(jié)果還令人不能滿意。II小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療以下推薦的治療是美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出的治療原則。在確定治療計(jì)劃時(shí)，腫瘤的分期和組織學(xué)分類是非常重要的因素，因?yàn)槎鄶?shù)病人在確診時(shí)已有潛在的和明顯的轉(zhuǎn)移。在差別較小的分期中，存活期無(wú)明顯差異，因此，小細(xì)胞肺癌病人的實(shí)際治療，不采用以往提到的復(fù)雜的TNM分期系統(tǒng)，而最常采用的是彌漫期和局限期分期.局限期SCLC僅1/3的病人在診斷時(shí)屬局限期，化療是治療局限期SCLC的主要手段?；熗耆徑獾牟∪耍谥委熀?年仍有35%到65%的人病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），因此，對(duì)完全緩解的病人也常需預(yù)防性顱腦放療(PCI)。彌漫期SCLC彌漫期病人的化療方案類似于局限期病人所使用的，因廣泛轉(zhuǎn)移，很少采用胸部放療。因此，治療主要是化療。化療不能立即緩解的轉(zhuǎn)移部位，特別是腦、硬膜外和骨轉(zhuǎn)移，需用放療。中國(guó)癌癥信息庫(kù)腫瘤門診應(yīng)用生物靶向治療藥：吉非替尼。Tarceva。Avastin，bevacizumab。bufotanine等藥治療非小胞肺癌。中醫(yī)藥方法治療藥：香菇多糖注射液、海威合劑。金復(fù)康口服液、清肺散結(jié)丸、微達(dá)康顆粒、仙蟾片、鶴蟾片。蘆筍制劑等藥治療肺癌取得良好療效。對(duì)肺癌有胸水應(yīng)用阿魏化痞膏外敷結(jié)合金復(fù)康、香菇多糖注射液治療。小結(jié)近五十年來，各國(guó)醫(yī)學(xué)家通過大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使腫瘤綜合治療水平不斷提高。據(jù)信息時(shí)報(bào)報(bào)道，從有關(guān)部門獲悉，為改變目前我國(guó)腫瘤治療中存在的混亂現(xiàn)象，使患者以最經(jīng)濟(jì)的花費(fèi)取得最有效的治療效果，我國(guó)衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)三方聯(lián)手，將在兩年內(nèi)組織專家為每個(gè)癌癥病種制定相應(yīng)的規(guī)范化治療方案，并在全國(guó)范圍內(nèi)公布、統(tǒng)一執(zhí)行。癌癥治療規(guī)范化后將使病人的有效生存率得到大幅度提高而醫(yī)院不用添加設(shè)備，病人無(wú)需增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人的生存率卻提高了15%。肺癌的最佳治療策略就是規(guī)范化的治療，我們期待肺癌的規(guī)范化治療方案盡快出臺(tái)以造福患者。

變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)曲霉菌(主要是煙曲霉菌)產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。該病常在患有慢性哮喘或囊性纖維化（CF）患者的基礎(chǔ)上發(fā)生。ABPA是1952年由英國(guó)學(xué)者Hinson等首先在哮喘患者中發(fā)現(xiàn)的。1968年由Patterson等報(bào)告了美國(guó)首例ABPA。過去認(rèn)為ABPA是一種少見病，近年來由于血清學(xué)和影像學(xué)診斷方法的進(jìn)展，ABPA的診斷率明顯提高。Agarwal等最近報(bào)告在印度北部確診的ABPA126例。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)化的診斷試驗(yàn)，關(guān)于ABPA的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道各異，在慢性持續(xù)性哮喘患者中發(fā)病率為1～2％，囊性纖維化患者中為2～15％。一些學(xué)者認(rèn)為可將ABPA看作是哮喘的并發(fā)癥。 一、發(fā)病機(jī)制 迄今為止，ABPA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。健康人由于有支氣管粘膜－上皮屏障功能、粘液纖毛清除功能和肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬作用，曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入后即被清除，不會(huì)引起ABPA。僅特異體質(zhì)者吸入曲霉孢子后才會(huì)導(dǎo)致ABPA。ABPA的發(fā)生也與宿主的基因表型有關(guān)。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR2和HLA-DR5基因型與易感者之間有密切關(guān)系。曲霉孢子吸入后黏附在氣道上皮細(xì)胞表面或細(xì)胞之間發(fā)育生長(zhǎng)成為菌絲。在此過程中釋放蛋白水解酶和其它毒性物質(zhì)，破壞氣道上皮并激活上皮細(xì)胞。激活的上皮細(xì)胞釋放一系列炎癥前細(xì)胞因子和細(xì)胞趨化因子啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，同時(shí)被蛋白水解酶破壞的上皮層增強(qiáng)了對(duì)曲霉抗原和其它變應(yīng)原轉(zhuǎn)運(yùn)和遞呈，進(jìn)而誘導(dǎo)Th2型免疫反應(yīng)，產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE并激活肥大細(xì)胞，IL-5使嗜酸細(xì)胞脫顆粒。由特異性IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)引起氣道壁和周圍組織的損害，出現(xiàn)支氣管痙攣，腺體分泌增多，臨床上表現(xiàn)為喘息、咳痰。 此外抗原持續(xù)存在氣道誘發(fā)了局部炎癥，形成黏液栓，導(dǎo)致中心性支氣管擴(kuò)張，嗜酸細(xì)胞分泌多種致纖維化因子以及特異性IgG介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起氣道重構(gòu)，最終致肺纖維化。 二、病理學(xué)特征 ABPA的病理改變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)為支氣管壁大量單核細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，但不發(fā)生組織侵襲。以后出現(xiàn)黏液嵌塞、中心性支氣管擴(kuò)張和嗜酸細(xì)胞性肺炎，進(jìn)一步發(fā)展為慢性細(xì)支氣管炎和非干酪性支氣管肉芽腫，晚期則出現(xiàn)廣泛肺纖維化。三、臨床表現(xiàn) 1、癥狀和體征 ABPA以兒童與青年人多發(fā)，患者常有哮喘或其他過敏性疾病史，兒童期間容易發(fā)病，糖皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者也易發(fā)生。臨床可表現(xiàn)為急性或慢性過程。本病臨床最常見癥狀為喘息，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠胨樣痰栓，部分患者出現(xiàn)咳血。慢性期除有肺纖維化導(dǎo)致的呼吸困難、全身乏力和紫紺等癥狀外，還可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張合并感染的癥狀。體檢時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，病程長(zhǎng)的有肺氣腫征象、杵狀指(趾)和持續(xù)發(fā)紺等表現(xiàn)。 2、影像學(xué)改變 急性期的肺浸潤(rùn)可呈一過性、持續(xù)性，以肺上葉為多見。一過性改變主要為肺浸潤(rùn)、粘液填塞、或病變氣道內(nèi)的分泌物所致，表現(xiàn)為牙膏征、雙軌征和手套征。慢性期可表現(xiàn)為永久性改變，包括中心性支氣管擴(kuò)張，常為近端支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張，遠(yuǎn)端支氣管可正常，這種特征性的中心性支氣管擴(kuò)張對(duì)診斷ABPA有重要意義。后期改變可有空腔形成、局限性肺氣腫、上葉肺不張以及肺纖維化等表現(xiàn)。 3、肺功能改變 急性期肺功能表現(xiàn)為可逆性阻塞性通氣功能障礙，慢性期則表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙和彌散功能降低。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查 ABPA患者痰液檢查涂片可發(fā)現(xiàn)曲霉菌菌絲，培養(yǎng)曲霉菌生長(zhǎng)。但是大部分ABPA患者痰培養(yǎng)曲霉菌呈陰性。外周血嗜酸性細(xì)胞增高。血清總IgE水平升高>1000ng／mL。血清抗煙曲霉沉淀抗體90％以上患者可呈陽(yáng)性反應(yīng)。血清特異性抗煙曲霉IgE、IgG抗體增高2倍以上有臨床意義，可視為疾病活動(dòng)的敏感指標(biāo)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn) Greenberger和Patternson界定的ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1、支氣管哮喘； 2、存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)； 3、中心性支氣管擴(kuò)張； 4、外周血嗜酸性細(xì)胞增多（1000/mm3）； 5、煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陰性； 6、煙曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性； 7、血清抗曲霉特異性IgE、IgG抗體增高； 8、血清總IgE濃度增高（＞1000ng/ml）。 上述第6、7、8條指標(biāo)陽(yáng)性則可定為ABPA的血清學(xué)診斷。 煙曲霉皮試陽(yáng)性是診斷ABPA的必要條件。若皮試陰性，則可以排除ABPA。皮試包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，組胺作為陽(yáng)性對(duì)照，生理鹽水為陰性對(duì)照。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)敏感性稍差但安全性好。先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，若陰性再進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，仍然陰性者則可排除ABPA。皮試陽(yáng)性則應(yīng)進(jìn)一步作血清學(xué)檢查。診斷未明的可疑患者6～12月后或癥狀發(fā)作時(shí)再次進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)。診斷尚有疑問時(shí)不必急于治療。 根據(jù)患者是否出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張將ABPA分為兩個(gè)亞型：即有支氣管擴(kuò)張的ABPA（ABPA-CB）和無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張的ABPA，稱為ABPA一血清陽(yáng)性型（ABPA-S）。 五、臨床分期 為了指導(dǎo)ABPA的治療，將ABPA的臨床病程分為5期，但每個(gè)病例的分期可能并不十分清晰，也并非所有患者都要經(jīng)過5期的臨床病程。 第I期（急性期）：主要特點(diǎn)為哮喘發(fā)作癥狀，IgE水平顯著升高，嗜酸性細(xì)胞增多，肺部浸潤(rùn)影，血清IgE—Af和IgG—Af陽(yáng)性。個(gè)別病例可無(wú)哮喘。此期診斷的病例極少。 第II期（緩解期）：哮喘癥狀靠支氣管擴(kuò)張劑及吸入糖皮質(zhì)激素可控制。血清IgE水平降低但未恢復(fù)正常，無(wú)嗜酸性細(xì)胞增多，X線胸片正常，血清IgE—Af和IgG-Af無(wú)明顯升高或輕度升高。患者以往若未得到診斷，此期發(fā)現(xiàn)仍較困難。 第Ⅲ期(加重期)：只有以往確診的患者通過檢查才可能明確。多數(shù)患者表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，部分患者復(fù)發(fā)是無(wú)癥狀的，僅出現(xiàn)血清總IgE的升高2倍以上或肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影，因此該期需密切監(jiān)測(cè)。 第Ⅳ期(激素依賴的哮喘期)：表現(xiàn)為激素依賴型哮喘，哮喘癥狀必須靠口服糖皮質(zhì)激素才能控制，激素減量時(shí)哮喘加重，即使哮喘緩解也難以停藥。血清IgE水平升高或正常。通常X線沒有肺部浸潤(rùn)影，但少數(shù)患者胸片表現(xiàn)多樣性，可伴有中心性支氣管擴(kuò)張。絕大部分病例在此期得到診斷。 第V期(肺間質(zhì)纖維化期)：臨床表現(xiàn)為肺纖維化的癥狀，可有胸悶，氣急，呼吸困難，發(fā)紺和呼吸衰竭，可見杵狀指?；颊哐鍖W(xué)檢查可有或缺乏活動(dòng)期的表現(xiàn)。?，F(xiàn)不可逆性的肺損害，預(yù)后較差。 六、與真菌致敏的嚴(yán)重哮喘區(qū)別 真菌孢子作為變應(yīng)原吸入后可使哮喘發(fā)作，或?qū)е侣猿掷m(xù)性哮喘，真菌包括鏈格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等。許多作者將此稱為真菌致敏的嚴(yán)重哮喘（severeasthmawithfungalsensitisation，SAFS）。SAFS與ABPA的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有些相似之處，但又有許多不同，Denning等將兩者的臨床特征總結(jié)為表1。關(guān)于SAFS與ABPA之間的關(guān)系，目前尚不清楚，包括基因表型等還需作深入研究。 七、治療 1、糖皮質(zhì)激素 目前仍認(rèn)為口服糖皮質(zhì)激素是ABPA的基本治療藥物。治療目標(biāo)是抑制炎癥反應(yīng)和機(jī)體對(duì)曲霉菌抗原發(fā)生的免疫反應(yīng)。在急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以迅速緩解哮喘癥狀，降低血清IgE水平，清除肺部浸潤(rùn)陰影，防止病情加重。但單純IgE升高而全身情況良好者可不必采用激素治療。有肺浸潤(rùn)的I和III期的患者對(duì)糖皮質(zhì)激素有效，常在1～2個(gè)月后肺浸潤(rùn)完全消失，呼吸道癥狀緩解。6周后血清總IgE可下降至少35％。但多數(shù)患者血清總IgE是很難恢復(fù)到正常的。 ABPA的治療取決于患者的分期，對(duì)于急性期(I期)患者，潑尼松0.5mg／kg·d持續(xù)4～6周至肺浸潤(rùn)影吸收、哮喘癥狀控制、血清總IgE降低，疾病進(jìn)入緩解期，然后糖皮質(zhì)激素改為隔日療法，并逐漸減量，直至停用。對(duì)于緩解期(II期)患者，患者可穩(wěn)定數(shù)月至數(shù)年，但會(huì)有發(fā)作，表現(xiàn)為血清總IgE升高、臨床癥狀復(fù)發(fā)、X線出現(xiàn)肺浸潤(rùn)影以及外周血嗜酸性細(xì)胞增加，此時(shí)需要短程糖皮質(zhì)激素療法。對(duì)于Ⅳ期患者，需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制哮喘，通常應(yīng)用較低的糖皮質(zhì)激素劑量的隔日療法。對(duì)于第V期患者，則不需要使用大劑量糖皮質(zhì)激素，治療原則為控制感染與對(duì)癥療法。 目前，激素治療方案尚不統(tǒng)一，Greenberger等提出的方案為：開始用潑尼松0.5mg/kg，每日1次，共2周；繼以0.5mg/kg/d，隔日1次，共6～8周，然后試行減量，一般為每2周減5～l0mg，直至停藥。 需注意的是，糖皮質(zhì)激素不能長(zhǎng)期大量應(yīng)用，通常應(yīng)用二個(gè)月后開始減量至最低維持量，甚至停用。如患者持續(xù)六個(gè)月未再出現(xiàn)ABPA發(fā)作，說明患者已進(jìn)入緩解期。而患者因哮喘需持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療則表明患者進(jìn)入Ⅳ期。 2、抗真菌藥物 氣道內(nèi)曲霉菌的持續(xù)存在與ABPA的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，使用抗曲霉菌的藥物治療可以清除或者減少支氣管內(nèi)定植的曲霉菌，減輕免疫反應(yīng)，緩解哮喘癥狀，并能減少糖皮質(zhì)激素的用量。伊曲康唑可以抑制皮質(zhì)激素在肝臟的代謝，增加激素的作用。Salez等報(bào)道，采用伊曲康唑治療l4例ABPA，單用激素治療，ABPA加重平均為2.4±0.2次／年，4例加重≥3次／年。聯(lián)合伊曲康唑口服200mg，每日1次，共一年，臨床癥狀顯著改善，ABPA加重降至0.9±0.4次／年(P<0.01)。平均口服激素劑量從22.0±3.3mg／d減少至6.5±2.3mg／d，伊曲康唑結(jié)束治療時(shí)停止口服激素7例。伊曲康唑治療期間肺功能顯著改善，F(xiàn)EV1從1433±185ml增加至1785±246ml(P<0．01)；血液嗜酸性細(xì)胞、血清抗煙曲霉沉淀素抗體顯著降低，但特異性IgE水平無(wú)明顯改變。Salez認(rèn)為伊曲康唑能有效地預(yù)防并控制ABPA急性加重，減少或停用口服激素。但伊曲康唑治療ABPA的療程及遠(yuǎn)期療效，尚有待于進(jìn)一步研究。 Wark等對(duì)29例穩(wěn)定期ABPA患者用伊曲康唑與安慰劑進(jìn)行對(duì)照研究，治療組15例，用伊曲康唑400mg/日，對(duì)照組14例，連續(xù)16周。治療結(jié)果，治療組每周痰液嗜酸性細(xì)胞減少35%，對(duì)照組無(wú)減少（P＜0.1）；治療組痰液嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白每周減少42%，對(duì)照組減少23%（P＜0.1）；治療組血清IgE降低（310IU/ml），對(duì)照組增加（18IU/ml）；治療組煙曲霉特異性IgG降低（15.4IU/ml），對(duì)照組增加（3.7IU/ml，P=0.3）。與對(duì)照組相比，治療組急性加重明顯減少，P=0.03。結(jié)果表明伊曲康唑作為ABPA的輔助治療是有效的。 Stevents等報(bào)告了55例皮質(zhì)激素依賴的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰劑治療的多中心臨床研究結(jié)果。治療分為二期，第一期為雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，伊曲康唑組使用200mg，每日2次，共16周。第二期為開放期，兩組患者均用伊曲康唑治療，每日200mg，共16周。研究中界定的改善標(biāo)準(zhǔn)為：皮質(zhì)激素減少50%或以上；血清總IgE降低25%以上；加上至少以下一項(xiàng)指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)耐量至少增加25%以上；5項(xiàng)肺功能指標(biāo)至少有1例改善25%；肺部浸潤(rùn)影吸收，不出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影。結(jié)果表明第一期治療后伊曲康唑組和安慰劑組的改善率分別為46%（13/28）和19%（3/27），P=0.04，兩組有顯著差異，兩組的不良事件發(fā)生率相似。開放期治療后，在雙盲期沒有得到改善的33例中有12例（36%）改善，在雙盲期治療得到改善的患者中無(wú)1例復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明激素依賴的ABPA患者加用伊曲康唑治療后可以減少氣道內(nèi)曲霉菌定植，改善病情，而沒有增加藥物毒性。 近年來三唑類抗真菌新藥伏立康唑的上市，為治療ABPA帶來了一種新的抗真菌藥物治療選擇。伏立康唑口服后生物利用度較伊曲康唑更高，可達(dá)到95%。目前伏立康唑主要用于侵襲性曲霉病的治療，用于ABPA的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，有關(guān)伏立康唑的療效、安全性等還需要在臨床上進(jìn)一步研究。 八、隨訪 經(jīng)過積極的治療后，若病情好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪。X線胸片檢查肺浸潤(rùn)陰影吸收后每4個(gè)月1次進(jìn)行隨訪，共2年，以后每6個(gè)月1次共2年。此后若無(wú)急性加重，每年檢查1次。每月測(cè)定IgE，其濃度應(yīng)在治療后l～2個(gè)月開始降低，6個(gè)月后漸趨平穩(wěn)。IgE水平升高2～3倍常為疾病復(fù)發(fā)的前兆，應(yīng)立刻進(jìn)行X線胸片檢查。若胸片發(fā)現(xiàn)肺浸潤(rùn)影應(yīng)給予激素治療。若未出現(xiàn)陰影則可繼續(xù)觀察。2年無(wú)復(fù)發(fā)者，IgE測(cè)定可改為每2個(gè)月1次。肺功能測(cè)定每年1次。不少患者可能發(fā)生激素依賴型哮喘而需要長(zhǎng)期口服激素治療。此外，ABPA在長(zhǎng)期緩解后仍有可能再度復(fù)發(fā)。 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是一種以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性細(xì)胞增多和全身性血管炎為特征的少見疾病。本病由病理學(xué)家Churg和Strauss于1951年首先報(bào)道，因此又稱之為Churg-Strauss綜合征。最初他們觀察到13例哮喘患者在臨床上均有發(fā)熱、嗜酸性細(xì)胞增多和血管異常，結(jié)果僅2例存活，11例死亡。這些病例都具有以下三項(xiàng)主要的組織學(xué)改變：1.壞死性血管炎；2.嗜酸性細(xì)胞組織浸潤(rùn)；3.血管外肉芽腫。 一、流行病學(xué) 自Churg和Strauss的論文發(fā)表后，又有一些臨床病例報(bào)道相繼發(fā)表，但病例數(shù)較少。至1988年世界文獻(xiàn)報(bào)道本病僅142例。九十年代后隨著人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷技術(shù)的不斷提高，變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的發(fā)現(xiàn)率才逐漸增多。1995年根據(jù)一些國(guó)家的流行病學(xué)研究估計(jì)本病的發(fā)病率在英國(guó)為2.4/百萬(wàn)；挪威1.3/10萬(wàn)；德國(guó)1/百萬(wàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)已見有數(shù)例報(bào)道，筆者亦曾遇見1例。本病的發(fā)病年齡7～69歲，首發(fā)癥狀為20～40歲之間，男性稍多。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，有以下幾種學(xué)說。60%的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎病人可檢測(cè)到核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA），其主要是抗髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCAs是如何參與變應(yīng)性肉芽腫性血管炎發(fā)病的機(jī)制，以及其滴度與疾病活動(dòng)的相關(guān)性尚不明確。MPO-ANCAs也可在以下一些疾病中檢測(cè)到：特發(fā)性新月體腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和顯微鏡下多動(dòng)脈炎。有人提出抗MPO抗體免疫球蛋白的亞型IgG1和IgG3可能與中性粒細(xì)胞MPOFc受體交聯(lián)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化并損傷內(nèi)皮細(xì)胞。Minami等描述了一位伴有新月體腎小球腎炎的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的病人，其MPO-ANCA水平明顯增高，在應(yīng)用激素治療后臨床癥狀減輕，MPO-ANCA水平也隨之降低。 Schmitt等研究了16例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎病人活動(dòng)期和非活動(dòng)期的血清學(xué)標(biāo)記物。活動(dòng)期病人的ECP、sIL-2R和可溶性血栓調(diào)節(jié)素相對(duì)于恢復(fù)期均明顯增高?？扇苄匝ㄕ{(diào)節(jié)素是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要標(biāo)記，與sIL-2R緊密相關(guān)，緩釋期sIL-2R增高（>1000U/ml）則與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)。同樣Shiota等描述了一位病人的血清IL-5水平與其變應(yīng)性肉芽腫性血管炎活動(dòng)相關(guān)。應(yīng)用強(qiáng)的松治療后嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，臨床癥狀改善，IL-5水平恢復(fù)正常。因而提出IL-5可能作為催化劑參與了嗜酸性細(xì)胞的感染、遷移、浸潤(rùn)和脫顆粒。 也有人提出免疫病理學(xué)機(jī)制。Gullevin等研究了96名變應(yīng)性肉芽腫性血管炎病人，脫敏（47%）、中斷治療（27%）及疫苗接種（13%）是血管炎的三個(gè)主要的觸發(fā)因素。因此，建議不穩(wěn)定和嚴(yán)重哮喘病人在接種和脫敏治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意。也有報(bào)道吸入抗原在變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的發(fā)病機(jī)制中的作用。Gullevin等描述了一位病人，其三次變應(yīng)性肉芽腫性血管炎發(fā)作均與鴿子接觸有關(guān)，且其肺活檢標(biāo)本顯示放線菌。另一報(bào)道，30%病人在變態(tài)反應(yīng)低敏期后出現(xiàn)血管炎。Lanham等指出Ⅲ型超敏反應(yīng)觸發(fā)哮喘引起循環(huán)免疫復(fù)合物增加，后者不僅觸發(fā)支氣管受體而且可全身播散，導(dǎo)致血管炎的發(fā)生。盡管IgE增高非變應(yīng)性肉芽腫性血管炎特有，但其明顯與血管炎相關(guān)。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中，IgE介導(dǎo)的血管活性胺釋放加重了免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎。 對(duì)于藥物誘導(dǎo)的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。個(gè)別報(bào)道記載了其與雌激素替代治療、可卡因、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物的關(guān)系。也有報(bào)道肉芽腫性脈管炎和壞死性血管炎在應(yīng)用別嘌呤醇、雙克、卡馬西平、苯妥因和奎寧時(shí)出現(xiàn)。 應(yīng)用白三烯拮抗劑能否誘發(fā)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎尚存在爭(zhēng)議。在扎魯司特（zafirlukast）1996年批準(zhǔn)上市后，一些文獻(xiàn)報(bào)道該藥可誘導(dǎo)哮喘病人發(fā)生變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。Zafirlukast、montelukast、pranlukast通過受體拮抗作用阻斷白三烯的效應(yīng)。而zileiuton是通過抑制5-脂氧化酶阻止白三烯的生物合成。 Wechsler等描述了8名激素依賴性哮喘病人，均在糖皮質(zhì)激素減量并首次應(yīng)用zafirlukast3天到3月時(shí)出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。所有病人均在復(fù)用激素并停用zafirlukast后好轉(zhuǎn)。一種解釋是對(duì)zafirlukast的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致了血管炎癥反應(yīng)。然而，在一個(gè)6200名哮喘病人參加的臨床試驗(yàn)中，并無(wú)這種并發(fā)癥報(bào)道。 有關(guān)在激素停藥或減量過程中應(yīng)用白三烯拮抗劑時(shí)出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎發(fā)作的一些病例報(bào)道支持白三烯拮抗劑與變應(yīng)性肉芽腫性血管炎可能存在因果關(guān)系。Katz等報(bào)道了一例53歲的非激素依賴性哮喘女性患者，在其應(yīng)用Zafirlukast治療兩月內(nèi)出現(xiàn)顯性的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎發(fā)作。病人出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)痛、斑丘疹，在應(yīng)用大劑量激素并終止Zafirlukast治療48小時(shí)后嗜酸性細(xì)胞增多迅速緩解。Green等報(bào)道了兩名非激素依賴性哮喘患者，在開始Zafirlukast治療5～8月后出現(xiàn)典型的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎表現(xiàn)。Knoell等報(bào)道了一例47歲的非激素依賴性男性哮喘病人，在開始Zafirlukast治療1月后出現(xiàn)典型的斑丘疹、鼻竇炎、關(guān)節(jié)痛和嗜酸性細(xì)胞增多。在使用大劑量激素并停止Zafirlukast治療后，病情明顯改善。其在應(yīng)用強(qiáng)的松治療5個(gè)月后停用激素，但在停藥后1周內(nèi)再次出現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞增多和肺浸潤(rùn)復(fù)發(fā)。 另一種解釋這種因果關(guān)系的理論是，激素撤藥時(shí)可能未能掩蓋潛在的基礎(chǔ)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)異常。在伴有過敏反應(yīng)性氣道疾病患者，激素減量或撤藥即可引發(fā)潛在的炎癥過程，白三烯拮抗劑可加重這一情況。Wechscler等報(bào)道，在未使用任何白三烯拮抗劑治療，許多病人在激素應(yīng)用1年后的減量過程中出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的表現(xiàn)。Churg報(bào)道了4名激素依賴性的哮喘病人在激素減量或中斷治療時(shí)出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎發(fā)生，而這些病人均未使用白三烯受體拮抗劑。作者認(rèn)為，這些病人變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的癥狀完全或部分被激素治療所抑制，雖然激素治療的初衷是控制哮喘。Bili等也報(bào)道了7名類似病人，伴有完全或部分的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎表現(xiàn)。也有人報(bào)道在中斷吸入激素治療，而未使用白三烯拮抗劑時(shí)，哮喘病人出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。 三、病理 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的病理特點(diǎn)為嗜酸性細(xì)胞組織浸潤(rùn)；血管外肉芽腫和壞死性血管炎。各病理特征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在，且分布廣泛，在許多器官均可發(fā)生。盡管中動(dòng)脈也有累及，典型表現(xiàn)為壞死性血管炎引起的小動(dòng)脈節(jié)段性損害。血管壁可見嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，常見有纖維素樣壞死。肉芽腫可發(fā)生在心、肝、肺、腎和皮下等臟器，這種壞死性肉芽腫結(jié)節(jié)的特征是以變性的膠原、嗜酸性細(xì)胞為核心，周圍有呈放射狀排列的巨噬細(xì)胞及巨細(xì)胞。 四、臨床表現(xiàn) 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的臨床表現(xiàn)根據(jù)血管炎累及的器官不同。其臨床表現(xiàn)也不一，可分為呼吸道、肺部表現(xiàn)、和肺外表現(xiàn)。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者常同時(shí)主訴發(fā)熱、不適、納差和體重減輕。Guillevin等對(duì)96例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者進(jìn)行回顧性研究表明，71％的病人有快速明顯的體重減輕，57％的病人體溫超過38℃達(dá)2周以上。 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為，70%以上患者有過敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎和哮喘的臨床表現(xiàn)，哮喘輕重程度與血管炎活動(dòng)程度無(wú)關(guān)，哮喘可先于或與血管炎同時(shí)出現(xiàn)。70%以上患者有肺實(shí)質(zhì)的損害，主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)性肺病變，也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病變、產(chǎn)生肺梗塞和胸腔積液，胸水中可見大量嗜酸性細(xì)胞。廣泛的肺部浸潤(rùn)性病變也可能為彌漫性肺泡出血所致。 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的肺外表現(xiàn)，即系統(tǒng)性血管炎累及全身各臟器的表現(xiàn)。其中以神經(jīng)、肌肉及皮膚受損為最常見，約占80%以上，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎、肌痛、肌萎縮、皮膚紅斑、紫癜和皮下結(jié)節(jié)等。也可以有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)包括驚厥、昏迷、恍惚和腦梗塞。腦梗塞是本病致殘和致死的主要原因，其發(fā)生機(jī)制為腦血管炎、高血壓、血栓形成和心源性血栓等。在顱神經(jīng)病變中最常見的是缺血性視神經(jīng)炎。國(guó)內(nèi)于麗等報(bào)告4例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者均有神經(jīng)、肌肉和皮膚受損表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)累及主要為心包炎、心包積液、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心機(jī)梗塞、高血壓和心力衰竭等。Lanham回顧50例已知死因的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎中有近一半患者死于心力衰竭和／或心肌梗塞。消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞增多性胃腸炎和壞死性血管炎。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹水、血便、肝腫大，也有報(bào)道發(fā)生小腸壞死、潰瘍和穿孔等。結(jié)腸炎也是本病特征之一，在臨床上類似潰瘍性結(jié)腸炎，活檢標(biāo)本可見黏膜下嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死性肉芽腫。泌尿系統(tǒng)典型病變?yōu)榫衷钚阅I小球腎炎和伴有肉芽腫性結(jié)節(jié)的壞死性血管炎。臨床上可有血尿、蛋白尿、腎功能損害等。感覺器官的眼結(jié)膜浸潤(rùn)、角膜潰瘍、視網(wǎng)膜梗塞、失明、聽覺喪失等。此外在臨床上還可有關(guān)節(jié)痛、貧血和淋巴結(jié)腫大等癥狀。 五、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的實(shí)驗(yàn)室檢查表明外周血嗜酸性細(xì)胞增多，可達(dá)80%以上，嗜酸性細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>1.5x109/L。血清ECP可明顯增高。血沉增快，IgE明顯增高，IgA、IgG、IgM亦可增高。約半數(shù)病人類風(fēng)濕因子可呈陽(yáng)性，但抗核抗體陽(yáng)性者較少見。少數(shù)病人pANCA可呈陽(yáng)性。在細(xì)胞因子方面IL-5、腫瘤壞死因子和IL-10可顯著增高。 胸部Ｘ線檢查可見兩肺多發(fā)的實(shí)變影，好發(fā)于肺下葉，呈斑片狀、云霧狀陰影。支氣管型增厚影；肺門淋巴結(jié)增大；心臟擴(kuò)大等。胸部CT表現(xiàn)為肺下葉、胸膜下兩肺斑片狀毛玻璃影；葉間裂增厚影；支氣管壁增厚影；胸膜增厚、胸腔積液、心包積液、肺門淋巴結(jié)腫大和心臟擴(kuò)大等。 受累組織活檢標(biāo)本可見嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫性血管炎和壞死性血管炎等特征性病變改變。 六、診斷與鑒別診斷 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的診斷主要依靠臨床癥狀、高嗜酸性細(xì)胞血癥和全身性血管炎的組織學(xué)改變。Lanham提出診斷本病的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 1.支氣管哮喘； 2.外周血嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5x109/L； 3.累及兩個(gè)或更多肺外器官的全身性血管炎。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)基于對(duì)20例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者的觀察，制定了兩套變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與其他血管炎相區(qū)別的診斷方案。在第一套具有高度特異性和傳統(tǒng)格式的診斷方案中，描述了以下6條標(biāo)準(zhǔn)： 1.哮喘； 2.圍嗜酸性細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%； 3.多發(fā)性單神經(jīng)病變； 4.副鼻竇病變； 5.非固定性肺浸潤(rùn)； 6.活檢證實(shí)血管外嗜酸性細(xì)胞增多。滿足以4條或以上，即可診斷為變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。結(jié)果敏感性為85%，特異性為99.7%。另一套方案更為靈敏，包括需同時(shí)滿足的3條標(biāo)準(zhǔn)： 1.哮喘； 2.周圍嗜酸性細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%； 3.除哮喘和藥敏外的過敏史。這一方案的敏感性為95%而特異性為99.2%。 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎須與以下一些血管炎、肉芽腫疾病和嗜酸性細(xì)胞增多癥疾病作鑒別診斷： 韋格內(nèi)肉芽腫也是一種壞死性肉芽腫血管炎，絕大多數(shù)患者有上呼吸道和肺部病變，并伴有腎小球破壞的壞死性腎小球腎炎，IgＥ也可增高。但胞漿型ANCA(c-ANCA)呈陽(yáng)性。韋格內(nèi)肉芽腫患者上呼吸道內(nèi)有潰瘍形成，肺內(nèi)為破壞性病變，可見結(jié)節(jié)性、空腔性病變特征。臨床上無(wú)變應(yīng)性基礎(chǔ)表現(xiàn)，如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等，嗜酸性細(xì)胞不增多。韋格內(nèi)肉芽腫與變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的病理特征不同。韋格內(nèi)肉芽腫對(duì)環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)比糖皮質(zhì)激素好。 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種原因不明的全身性血管炎疾病，其病變廣泛，可累及機(jī)體任何部位，而肺部累及相對(duì)較少。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在臨床上可表現(xiàn)有哮喘，有時(shí)易誤診為變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理特點(diǎn)是以累及中、小動(dòng)脈為主，血管壁主要為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，后期常導(dǎo)致血栓形成、缺血、梗塞和形成微小動(dòng)脈瘤。80%患者有腎臟損害，其次為心臟和胃腸道病變，皮膚損害僅占5～15%。約71%患者HBsAg陽(yáng)性，有人認(rèn)為乙肝病毒抗原是引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病因之一，有時(shí)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可與變應(yīng)性肉芽腫性血管炎同時(shí)存在，則稱之為重疊綜合癥。 結(jié)節(jié)病是一種肉芽腫疾病，肉芽腫的特征是由上皮樣細(xì)胞、偶見郎罕巨細(xì)胞組成的非干酪型肉芽腫?？砂橛型庵苎人嵝约?xì)胞增多，盡管結(jié)節(jié)病時(shí)肺部病變是主要特征，但臨床上罕見有哮喘和血管炎的表現(xiàn)。 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病類似變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，臨床上可有哮喘、肺部浸潤(rùn)、外周血嗜酸性細(xì)胞增多和IgE增高等表現(xiàn)?；颊呖┳睾稚邓ɑ蛑夤芄苄停仄居兄行男椭夤軘U(kuò)張。做血清沉淀抗體和曲霉菌抗原皮試等可呈陽(yáng)性，痰中可找到曲霉菌。臨床上不伴有全身性血管炎的表現(xiàn)。 Loeffler綜合征是一種自限性疾病，病程一般不超過4周，病人可有血嗜酸性細(xì)胞增多，偶有哮喘。胸部Ｘ線常在上肺野表現(xiàn)為一過性密度增高陰影，幾周后迅速好轉(zhuǎn)。本病亦無(wú)全身性血管炎的表現(xiàn)。 七、治療 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的治療主要用糖皮質(zhì)激素，其臨床反應(yīng)較好，過敏癥狀、嗜酸性細(xì)胞增多以及血管炎很快可得到改善，對(duì)于多臟器累及的患者，如急性腎衰、呼吸困難應(yīng)靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍（1g）治療3天。對(duì)于常見的未危及生命的發(fā)作則需每日口服40～60mg強(qiáng)的松，直至癥狀完全消失后再逐漸減量，并繼續(xù)維持治療1年左右。對(duì)大劑量皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差的患者，可加用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，或兩者合用，且療程也不應(yīng)少于1年。也有報(bào)道用血漿置換療法治療本病取得了較好的效果，但一般不推薦作為治療本病的方法。在臨床上可監(jiān)測(cè)嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)來評(píng)價(jià)治療效果。除了積極治療變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的全身性血管炎癥狀以外，對(duì)本病的其他一些癥狀如哮喘、周圍神經(jīng)病變的治療亦不容忽視。 八、預(yù)后 大多數(shù)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者經(jīng)治療后預(yù)后較好，治療后的5年生存率可達(dá)62～79%。Guillevin等通過對(duì)96例患者的多因素分析發(fā)現(xiàn)心肌和胃腸道嚴(yán)重受累與預(yù)后不良和死亡密切相關(guān)。單因素分析顯示，蛋白尿（≥1g／d）和哮喘－血管炎發(fā)病間隔時(shí)間短與預(yù)后不良有關(guān)。無(wú)腎功能不全、胃腸道、心臟累及的病人絕大多數(shù)可長(zhǎng)期存活。變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病中高衰減黏液嵌塞的臨床意義：155例患者的分析RiteshAgarwal,MD,DM;DheerajGupta,MD,DM,FCCP;AshutoshN.Aggarwal,MD,DM,FCCP;AkshayK.Saxena,MD;ArunalokeChakrabarti,MD;andSurinderK.Jindal,MD,FCCP背景變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)是一種臨床影像學(xué)表現(xiàn)多樣化的疾病。高衰減黏液(HAM)是ABPA患者的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，然而其臨床意義尚不清楚。目的描述有HAM影像學(xué)表現(xiàn)的ABPA患者的預(yù)后，并將其與無(wú)HAM影像學(xué)表現(xiàn)患者的預(yù)后進(jìn)行比較。方法4y間對(duì)連續(xù)就診于本機(jī)構(gòu)胸科門診的所有哮喘患者進(jìn)行曲霉菌皮膚試驗(yàn)。對(duì)曲霉菌皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性的患者行進(jìn)一步檢查，并且依據(jù)預(yù)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診ABPA。根據(jù)HRCT掃描提示HAM存在與否進(jìn)一步將患者分為兩組。結(jié)果研究期間對(duì)755例患者行曲霉菌皮膚試驗(yàn)篩查，結(jié)果291例(38.5%)患者為曲霉菌皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，155例患者確診為ABPA(平均年齡為33.98歲，其中女性占76例)。29例ABPA患者(18.7%)HRCT掃描示存在HAM影像學(xué)表現(xiàn)。兩組患者的基線特征相似，但是具有HAM影像學(xué)表現(xiàn)患者的平均嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和平均血清總IgE濃度較高，且煙曲霉菌特異性IgE濃度較高。多變量分析顯示，支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重度和HAM均可預(yù)測(cè)ABPA的復(fù)發(fā)［分別為比值比(OR)1.23，95%CI1.13～1.42和OR3.61，95%CI1.23～10.61］。ABPA不能完全緩解受支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重度的影響而與HAM無(wú)關(guān)(分別為OR1.55，95%CI1.29～1.85和OR3.41，95%CI0.89～13.1)。結(jié)論ABPA中HAM嵌塞與初期血清學(xué)嚴(yán)重度和頻繁復(fù)發(fā)相關(guān)，但是似乎不影響ABPA的完全緩解。關(guān)鍵詞變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis);X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT);高衰減黏液(high-attenuationmucus);高密度黏液(hyperdensemucus);影像學(xué)表現(xiàn)(radiologicmanifestations)縮略語(yǔ)ABPA=allergicbronchopulmonaryaspergillosis;ABPA-CB=allergicbronchopulmonaryaspergillosis-centralbronchiectasis;ABPA-S=allergicbronchopulmonaryaspergillosis-serologic;CI=confidenceinterval;HAM=high-attenuationmucus;HRCT=high-resolutionCT;HU=Hounsfieldunit;OR=oddsratio（翁翠蓮譯何權(quán)瀛校）【英文原件請(qǐng)參閱CHEST2007;132:1183-1190】變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)2009年03月18日12:07:27Wednesday281【摘要】目的評(píng)價(jià)變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)。方法回顧性分析7例變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病患者的肺部高分辨率CT圖像。結(jié)果7例（100％）患者均可見到中心性支氣管擴(kuò)張，共累及28/35個(gè)（80％）肺葉和70/126個(gè)（55％）肺段；7例（100％）擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變，其中5例（71％）為稍高密度，1例（14％）可見到鈣化；4例（57％）可見肺實(shí)變；2例（28％）合并肺葉含氣不全；3例（42％）合并肺門淋巴結(jié)增大。結(jié)論長(zhǎng)期哮喘的病人如果HRCT上發(fā)現(xiàn)中心性支氣管擴(kuò)張，同時(shí)管腔內(nèi)可見稍高密度的粘液嵌塞或高密度鈣化，需考慮ABPA的可能?！娟P(guān)鍵詞】體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)；曲霉菌病;變應(yīng)性支氣管肺；真菌病TheHRCTfeaturesofallergicbronchopulmonaryaspergillosisCHENGuan-yuan,CHENHan-wei,DENGYu,etal.DepartmentofRadiology,PanyuPeople抯Hospital,Guangzhou511400,China[Abstract]ObjectiveTostudytheHRCTfeaturesofAllergicBronchopulmonaryAspergillosis.MethodsThelungHRCTof7caseswereallreviewedretrospectively.ResultsTheHRCTdepictedcentralbronchiectasisin7cases(100%),involving28/35(80%)lobesand70/126(55%)segments;Themucoidimpactionofthedilatedbronchialtreeweeseeninall7cases(100%),presentingasgloved-fingerandtoothpasteappearance,whilesomemucuswereslightlyhyperdensenof5casesandwerehigh-attenuationcalcificationof1case;Consolidationwerefoundin4cases(57%);2cases(28%)complicatedwithlobaratelectasis;Hilarlymphadenopathywasseenin3cases(42%).ConclusionThediagnosisofABPAshouldbeconsideredinapatientwithlong-standingasthmawhoseHRCTdemonstratescentralbronchiectasiswithslightlyhyperdensemucoidimpactionorhigh-attenuationcalcification.[Keywords]tomography;X-Raycomputed;aspergillosis;allergicbronchopulmonary;mycoses變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）是機(jī)體對(duì)曲霉菌（Aspergillus,Asp.）抗原特別是煙曲菌(Aspergillusfumigatus,Af.)的過敏反應(yīng)，多見于長(zhǎng)期哮喘的病人[1]，臨床上常誤診為結(jié)核或普通支氣管擴(kuò)張，延誤了疾病的診治，高分辨率CT（HighResolutionCT，HRCT）由于采用了高分辨率算法重建圖像，顯著提高了肺微細(xì)病變的空間分辨率顯示率，可提高與大體標(biāo)本媲美的肺部解剖細(xì)節(jié)，是當(dāng)今活體無(wú)創(chuàng)性肺部成像技術(shù)中最靈敏的工具[2]，故本文特對(duì)我院診治的7例ABPA患者的HRCT圖像進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)該病HRCT征象的認(rèn)識(shí)，利于早期診斷及治療。材料與方法1.一般資料收集經(jīng)臨床或病理確診的ABPA患者7例，其中男性4例，女性3例，男:女為4：3，年齡22～80歲，平均49歲。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽7例，咳痰7例，喘息7例，氣促4例，2例對(duì)蝦或花粉過敏。所有病人均符合變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病-中心性支氣管擴(kuò)張（ABPA-CB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘；（2）中心性支氣管擴(kuò)張（肺野的內(nèi)2/3區(qū)域）;（3）Asp或Af變應(yīng)原皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性；（4）血清總IgE濃度>417kU/L(>1000ng/ml)；（5）血清IgE-Af,IgG-Af水平升高；（6）胸片顯示肺內(nèi)有浸潤(rùn)陰影;（7）血清Af沉淀抗體陽(yáng)性。其中，前5項(xiàng)是必須診斷，后2項(xiàng)為輔助診斷[3]。2.方法使用東芝Aqulion4排或16排多層螺旋CT對(duì)所有患者行胸部平掃，有4例加行增強(qiáng)掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至東軟的閱片工作站PACS/RIS3.0上進(jìn)行圖像的軟閱讀。具體掃描參數(shù)如下：2.1胸部平掃患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kV，管電流90～160mAs，采集層厚1mm，肺窗采用骨算法重建，重建層厚為1mm或2mm的薄層高分辨率圖像，縱隔窗采用軟組織算法重建，重建層厚為7mm，重建間隔均為0mm，視野345mm×345mm，矩陣512×512。2.2胸部增強(qiáng)掃描使用濃度為300mg/ml的非離子碘對(duì)比劑，用量為1.5ml/kg，采用高壓注射器以3.5ml/s的速率注射。延遲20-25min后掃描，其余掃描參數(shù)同平掃。2.3影像分析由兩名主治醫(yī)師對(duì)7例患者的35個(gè)肺葉及126個(gè)肺段進(jìn)行了回顧性分析，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）支氣管異常：囊狀、柱狀、靜脈曲張樣擴(kuò)張，印戒征；管壁增厚、軌道征；支氣管腔內(nèi)軟組織陰影、液平及相應(yīng)密度；確定異常支氣管到肺門的距離，當(dāng)位于肺野2/3內(nèi)的區(qū)域定為中心性支氣管。（2）肺實(shí)質(zhì)異常：肺段或肺葉實(shí)變，空洞，容積縮小，肺氣腫等。（3）胸膜異常：胸膜增厚，胸腔積液等。（4）淋巴結(jié)：肺門及縱隔淋巴結(jié)情況。最終結(jié)果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致。結(jié)果1.支氣管異常1.1中心性支氣管擴(kuò)張7例（100%）患者均可見到中心支氣管呈不同程度的囊狀、柱狀或靜脈曲張性擴(kuò)張（圖1-2），共累及28個(gè)（80%）肺葉，70個(gè)（55%）肺段。1.2支氣管腔內(nèi)情況7例（100%）擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變（圖3），CT值約40-60Hu，其中5例（71%）部分管腔內(nèi)粘液密度較高，CT值達(dá)90-110Hu（圖4），1例（14%）有高密度鈣化（圖5），增強(qiáng)后均無(wú)強(qiáng)化。2.肺實(shí)質(zhì)異常4例（57%）可見肺實(shí)變（圖5），增強(qiáng)后可強(qiáng)化，2例（28%）合并肺葉的含氣不全，沒有1例發(fā)現(xiàn)空洞。3.肺門及縱隔淋巴結(jié)情況胸部增強(qiáng)后顯示3例（42%）可見肺門淋巴結(jié)腫大。討論變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病也稱過敏性支氣管肺曲霉菌病或變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，首先由Hinson等報(bào)道[4]，

冬春季天冷空氣干燥，是感冒、流感的好發(fā)季節(jié)。多表現(xiàn)為上呼吸道癥狀伴發(fā)熱。一旦發(fā)熱，多數(shù)人恐慌，盲目口服“退熱藥”，甚至輸液、使用激素、抗菌素等。盲目用藥是錯(cuò)誤的。正確的處理應(yīng)該咨詢醫(yī)生，請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)用藥。1、感冒是由普通呼吸道病毒侵襲上呼吸道所致，抗菌素治療無(wú)效，目前抗病毒藥物作用有限，靠患者自身抵抗力把侵入病毒消滅，大約3-7天自行恢復(fù)，即病毒感染有自限性。2、發(fā)熱是機(jī)體與病毒博弈的表現(xiàn)，是動(dòng)員自身抵抗力的良好手段，保持適當(dāng)?shù)捏w溫，將有利于疾病的恢復(fù)。正如我們某個(gè)部位發(fā)炎時(shí)，給予熱敷，炎癥很快消退，發(fā)熱反應(yīng)相當(dāng)于全身“熱敷”，感冒時(shí)保持適當(dāng)?shù)捏w溫是必要的。3、平素身體較好的患者一旦感冒，可采取保溫、休息、多飲開水，口服具有抗病毒作用、祛風(fēng)散寒的中成藥治療即可，多數(shù)不需要輸液。有些病情加重或長(zhǎng)時(shí)間不愈者是由于沒有充分休息、保溫招致重感所致。因此說，休息保溫比使用任何藥物都重要。小兒、老人以及體弱多病者則應(yīng)立即到醫(yī)院就診，做有關(guān)檢查，確定是否合并肺炎或陳病復(fù)發(fā)，以免錯(cuò)過診治時(shí)機(jī)。3、什么樣的體溫為適當(dāng)體溫？體溫36—38.5℃之間對(duì)身體是有利的，若超過39℃應(yīng)該采取積極退熱措施。當(dāng)體溫38—39℃伴有明顯頭疼、肌肉酸痛等不適癥狀時(shí)，可口服解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療，盡量不要使用抗菌素、激素等，以免削弱機(jī)體抵抗力，延長(zhǎng)病程，甚至出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥。