1. 病史和查體：尋找結(jié)締組織病相關(guān)癥狀和體征，尤其注意排查隱匿的干燥綜合征（詳見風(fēng)濕性疾病問診要點）2. 復(fù)查ANA（包括熒光核型和滴度）并篩查抗ENA：ANA滴度≥1:160或同時存在疾病特異性自身抗體時通常說明ANA陽性有臨床意義3. 尋找免疫激活的證據(jù)l 血常規(guī)：是否有慢性病貧血/溶貧？粒細(xì)胞減少？血小板減少？l ESR、CRP、蛋白電泳：有無急性期蛋白？有無高球蛋白血癥？l 補體（C3、C4）：是否有低補體血癥？l 肝酶：如有升高，需警惕自身免疫肝炎l RF、RPR（假陽性）、APTT（延遲提示可能存在狼瘡抗凝物）l 尿常規(guī)、電解質(zhì)和血肌酐如果上述檢查異常，則提示ANA與潛在的自身免疫病有關(guān)，需要對病人進行密切監(jiān)測和更全面的檢查。

[概述] 混合性結(jié)締組織?。∕ixedconnectivetissuedisease,MCTD）是一種以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，系統(tǒng)性硬化(SSc)，多發(fā)性肌炎／皮肌炎(PM/DM)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等疾病的癥狀相重疊為特征的風(fēng)濕性綜合征，其突出的特點是在其血清中有很高滴度的斑點型抗核抗體(ANA)和抗u1RNP抗體。該病病因及發(fā)病機理尚不明確。MCTD的發(fā)病與遺傳素質(zhì)，尤其是HLA-DR4、DR5有關(guān)。氯乙烯和二氧化硅是目前認(rèn)為與MCTD有關(guān)的環(huán)境因素。與SLE不同，尚未有陽光照射或藥物誘發(fā)MCTD的報道。研究資料表明MCTD是一種免疫功能紊亂的疾病，如有極高滴度的抗U1RNP抗體，高球蛋白血癥，抑制性Ｔ細(xì)胞缺陷，循環(huán)免疫復(fù)合物存在，組織中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤等。有很多表現(xiàn)支持MCTD為一個獨立的疾?。弘m具備多種結(jié)締組織病的重疊癥狀，但按傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)不能確診為某種特定的結(jié)締組織病，且臨床以手指雷諾征和臘腸腫常見；MCTD有極高滴度的抗u1RNP抗體，而其他抗核抗體滴度不高或陰性；與SLE相比，該病網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除免疫復(fù)合物的能力正常；血管的病理改變與SSc一樣，均表現(xiàn)為廣泛的血管內(nèi)膜和（或）中層增殖性損害，導(dǎo)致大血管和許多臟器小血管狹窄。本病患者免疫調(diào)節(jié)T細(xì)胞發(fā)育過程異常，與其他風(fēng)濕病不同；常有肺動脈伴有輕度纖維化的增生性血管病變。有些患者最終會轉(zhuǎn)變成典型的SSc和SLE，故有人認(rèn)為MCTD并非為一個獨立性疾病。 發(fā)病年齡從4歲到80歲，大多數(shù)患者在30-40歲左右出現(xiàn)癥狀，平均年齡37歲。女性多見，占80%。日本一項研究表明MCTD的發(fā)病率是2.7%，與之對照，SLE的發(fā)病率是20.9%，SSc為5.7%，PM/DM為4.9%。我國發(fā)病率不明，但并非少見。[臨床表現(xiàn)]MCTD患者可表現(xiàn)出組成本疾病中的各結(jié)締組織?。⊿LE,SSc,PM/DM或RA）的任何臨床癥狀。然而MCTD具有的多種臨床表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)，重疊的特征可以相繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。本病急性發(fā)作少見，可以不明原因的發(fā)熱起病。在疾病的早期，大多數(shù)患者主訴乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛和出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)患者手或手指腫脹并伴有高滴度的斑點型ANA，就應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情的進展，是否會發(fā)生MCTD。1．關(guān)節(jié) 幾乎所有患者都有關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵。60%的患者最終發(fā)展為明確的關(guān)節(jié)炎，通常伴有RA常見的關(guān)節(jié)變形，如尺側(cè)偏斜，天鵝頸畸形和鈕扣花畸形，放射學(xué)檢查缺乏嚴(yán)重的侵蝕性病變,但有些患者也可見關(guān)節(jié)邊緣侵蝕和關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)患者可出現(xiàn)肋骨侵蝕性改變和屈肌腱鞘炎。50-70%的MCTD患者類風(fēng)濕因子（RF）陽性。2．皮膚粘膜 大多數(shù)患者在病程中出現(xiàn)皮膚粘膜病變。雷諾現(xiàn)象伴手指腫脹、變粗，全手水腫有時是MCTD患者最常見和最早的表現(xiàn)。有些患者的皮膚病變表現(xiàn)為狼瘡樣皮疹，尤其是顴部紅斑和盤狀斑塊。粘膜損害包括頰粘膜潰瘍，干燥性復(fù)合性口生殖器潰瘍和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出現(xiàn)腱鞘周圍及皮下結(jié)節(jié)。硬斑病少見。96%以上的MCTD患者的指紋圖形由正常尖形變成半圓形。3．肌肉病變 肌痛是MCTD常見的癥狀，但大多數(shù)患者沒有明確的肌無力、肌電圖異常或肌酶的改變。有明確炎性肌病的MCTD患者，有時伴高熱,其在臨床和組織學(xué)方面與PM相同，表明疾病活動。4．心臟 20%的患者ECG不正常，最常見的改變是右心室肥厚，右心房增大和室間傳導(dǎo)損害。10-30%的患者出現(xiàn)心包炎，是心臟受累最常見的臨床表現(xiàn)，心包填塞少見。早期檢測有無肺動脈高壓對開始早期治療很重要。超聲多譜勒估測右室收縮壓能檢測到亞臨床的肺動脈高壓。以下６條標(biāo)準(zhǔn)中如果具備４條或更多，則可診斷肺動脈高壓：⑴勞累性呼吸困難，⑵胸骨左緣收縮期的搏動，⑶肺動脈區(qū)第二心音增強，⑷胸片示肺動脈增寬，⑸ECG示右心室肥厚，⑹UCG示右室增大。傳導(dǎo)紊亂包括束枝傳導(dǎo)阻滯和全心阻滯。5．肺臟 85%的MCTD患者有肺部受累的證據(jù)，但大多數(shù)患者沒有癥狀。癥狀包括呼吸困難、胸痛及咳嗽。胸部放射線檢查異常表現(xiàn)包括間質(zhì)性改變、胸膜滲出、肺浸潤和胸膜增厚。最具有鑒別意義的肺功能實驗是一次呼吸CO的彌散功能。間質(zhì)性肺部疾病通常呈進行性加重，有效容積和肺泡氣體交換減少。肺出血也偶有報道。6．腎臟 25%患者有腎臟損害。高滴度的抗u1RNP抗體對彌漫性腎小球腎炎的進展有相對保護作用。彌漫性腎小球腎炎和實質(zhì)間質(zhì)性病變在MCTD很少發(fā)生，通常為膜性腎小球腎炎。有時也可引起腎病綜合征，但大多數(shù)患者沒有癥狀。有些患者出現(xiàn)腎血管性高血壓危象，與硬皮病腎危像類似。長期腎臟病變可引起淀粉樣變和腎功能不全。7．胃腸道 胃腸道受累是有SSc表現(xiàn)的MCTD患者的主要特征。65%以上的患者有癥狀和食道壓力改變，與皮膚損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)。MCTD的腹痛可能是由于腸道蠕動減少、漿膜炎、腸系膜血管炎、結(jié)腸穿孔或胰腺炎。8．神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變并不是MCTD顯著的臨床特征。與SSc一樣最常見的表現(xiàn)是三叉神經(jīng)病。頭痛是常見癥狀，多數(shù)患者可能是血管性頭痛。有些患者頭痛伴發(fā)熱，有時伴肌痛，有些表現(xiàn)象病毒感染后遺癥。這些患者中有些出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查顯示無菌性腦膜炎。MCTD的無菌性腦膜炎也被認(rèn)為是一種對非甾類抗炎藥（尤其是舒林酸和布洛芬）的高敏反應(yīng)。腦出血少見。9．血管 中小血管內(nèi)膜輕度增生和中層肥厚是MCTD特征性的血管病變，組織學(xué)改變與SSc所見相似。所有MCTD患者有SSc樣的毛細(xì)血管顯微鏡下改變，73%患者可見灌木叢組織(bushyorganization)。大多數(shù)患者有甲皺毛細(xì)血管襻的改變?nèi)缑?xì)血管擴張，與SSc所見相同。甲皺毛細(xì)血管襻的SSc樣改變是MCTD與SLE的特征性區(qū)別?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體和血清VIII因子相關(guān)抗原水平的升高支持MCTD存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血管造影研究發(fā)現(xiàn)MCTD患者中等大小血管閉塞發(fā)病率高。10．血液系統(tǒng)75%的患者有貧血，表現(xiàn)為慢性炎癥性貧血。60%的患者Coombs試驗陽性，但溶血性貧血并不常見。如在SLE所見，75%的患者有白細(xì)胞減少，以淋巴細(xì)胞系為主，這與疾病活動有關(guān)。血小板減少，血栓性血小板減少性紫癜，紅細(xì)胞發(fā)育不全相對少見。大多數(shù)MCTD患者有高丙球蛋白血癥，33%的IgG分子有抗u1RNP特異性。[診斷要點]對有雷諾現(xiàn)象，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肌痛，手腫脹的患者，如果ANA呈高滴度斑點型，抗u1RNP陽性，抗Sm陰性者，要考慮MCTD的可能，如果抗Sm陽性，應(yīng)首先考慮SLE。高滴度抗u1RNP應(yīng)高度懷疑MCTD，因為它是診斷MCTD必不可少的條件。 1986年在日本東京舉行的MCTD會議上，Sharp，Kasukama和Alarcon-Segoria宣布了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1991年Kahn提出了新的標(biāo)準(zhǔn)。然而至今在世界范圍內(nèi)還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下四種均被廣泛應(yīng)用。Sharp診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國）：1.主要標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重肌炎(2)肺部受累①CO彌散功能小于70%和／或②肺動脈高壓和／或③肺活檢顯示增殖性血管病變(3)雷諾現(xiàn)象或食管蠕動功能減低(4)手指腫脹或手指硬化(5)抗ENA≥1:10,000和抗U1RNP陽性和抗Sm陰性；2.次要標(biāo)準(zhǔn)(1)脫發(fā)(2)白細(xì)胞減少(3)貧血(4)胸膜炎(5)心包炎(6)關(guān)節(jié)炎(7)三叉神經(jīng)病(8)頰部紅斑(9)血小板減少(10)輕度肌炎(11)手腫脹。確診標(biāo)準(zhǔn)：符合４條主要標(biāo)準(zhǔn)，抗U1RNP滴度>1:4,000及抗Sm陰性。可能診斷：符合３條主要標(biāo)準(zhǔn)及抗Sm陰性；或２條主要標(biāo)準(zhǔn)和2條次要標(biāo)準(zhǔn)，抗U1RNP滴度>1:1,000?？梢稍\斷：符合３條主要標(biāo)準(zhǔn)，但抗U1RNP陰性；或2條主要標(biāo)準(zhǔn)，伴抗u1RNP>1:100；或１條主要標(biāo)準(zhǔn)和３條次要標(biāo)準(zhǔn)，伴有抗U1RNP>1:100。Alarcon-Segovia診斷標(biāo)準(zhǔn)（墨西哥）：1.血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 抗u1RNP≥1:1600（血凝法）2.臨床標(biāo)準(zhǔn)⑴手腫脹⑵滑膜炎⑶生物學(xué)或組織學(xué)證實的肌炎⑷雷諾現(xiàn)象⑸肢端硬化。確診標(biāo)準(zhǔn)：血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及至少３條臨床標(biāo)準(zhǔn)，必須包括滑膜炎或肌炎。Kasukawa診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本）：１.常見癥狀⑴雷諾現(xiàn)象⑵手指或手腫脹2.抗snRNP抗體陽性3.混合癥狀⑴SLE樣表現(xiàn)①多關(guān)節(jié)炎②淋巴結(jié)病變③面部紅斑④心包炎或胸膜炎⑤白細(xì)胞或血小板減少⑵SSc樣表現(xiàn)①指端硬化②肺纖維化，限制性通氣障礙或彌散功能減低③食管蠕動減少或食管擴張⑶PM樣表現(xiàn)①肌肉無力②血清肌酶水平升高（CPK）③EMG示肌源性損害確診標(biāo)準(zhǔn)：至少２條常見癥狀中的１條陽性，抗snRNP抗體陽性及三種混合表現(xiàn)中，任何兩種內(nèi)各具有一條以上的癥狀。kahn診斷標(biāo)準(zhǔn)（法國）：1.血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：存在高滴度抗u1RNP抗體，相應(yīng)斑點型ANA滴度≥1:12002.臨床標(biāo)準(zhǔn)：手指腫脹；滑膜炎；肌炎；雷諾現(xiàn)象。確診標(biāo)準(zhǔn)：血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)陽性，雷諾現(xiàn)象和以下３項中至少２項：滑膜炎，肌炎，手指腫脹。[鑒別診斷]MCTD能否作為一個獨立的疾病存在？這個問題在國內(nèi)外的學(xué)者中都存在很大的分歧。近來的報道從基因、血清學(xué)和臨床方面提供了足夠的證據(jù)，支持MCTD與其他“已確定”的CTDs一樣以同樣方式定義為獨立的疾病。MCTD臨床和血清學(xué)異質(zhì)性與其他CTDs所見相平行。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：把臨床上具有SLE、SSc、PM/DM等重疊癥狀，無腎損害，血清學(xué)檢查有高滴度斑點型ANA及高滴度抗u1RNP抗體的患者，且又不能診斷為某一明確的結(jié)締組織?。–TDs）患者，歸屬于MCTD，即把MCTD從那些尚未分化為典型的、表現(xiàn)得十分混雜的CTDs中區(qū)分出來，有著一定的臨床意義。對這些患者以小量激素治療，或可改變疾病的轉(zhuǎn)歸，從而獲得良好的預(yù)后。MCTD可能在某一時期以SLE樣癥狀為主要表現(xiàn)，在另一時期又以SSc或PM/DM或RA樣癥狀為主要表現(xiàn)，或最終轉(zhuǎn)為某一特定的CTD。因此，本病需與SLE、SSc、PM/DM、RA和原發(fā)性干燥綜合征相鑒別（見表1）。有些患者可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)中的一項或幾項：如雷諾現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎、肌痛/肌炎、皮疹、貧血、肺間質(zhì)疾病，漿膜炎及血管炎。但這些癥狀對各個明確的CTDs又無診斷上的特異性，另外ANA或RF陽性也可在多種疾病中出現(xiàn)。臨床上將這類不符合某一明確的彌漫性CTDs診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾患稱為未分化結(jié)締組織?。║CTD）。UCTD與MCTD概念不同，MCTD為一獨立存在的彌漫性結(jié)締組織病，而UCTD目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者具有高滴度抗u1RNP但目前并不滿足MCTD或其他疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，有人認(rèn)為可初步稱之為UCTD，并應(yīng)隨診下去。從長期隨訪結(jié)果看，診為UCTD的患者確有一部分在隨診中進展成為某一種彌漫性CTDs，如大多數(shù)有高滴度抗u1RNP抗體的UCTD患者2年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镸CTD，低滴度抗u1RNP的UCTD患者常發(fā)展為其他CTDs，另外部分患者“長期”保持一種未分化狀態(tài)（UCTD）。也許隨著我們對疾病認(rèn)識的不斷深入，以及免疫學(xué)研究的深入對這些“長期”未分化狀態(tài)的UCTD患者能提出明確的診斷。因此，UCTD應(yīng)保留用來描述那些臨床狀態(tài)：患者有某種CTDs的表現(xiàn)，但又符合某種特定的彌漫性結(jié)締組織?。ò∕CTD在內(nèi)）的診斷。[治療方案與原則]治療本病以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基礎(chǔ)。1．雷諾現(xiàn)象：首先注意保暖，避免手指外傷，避免使用振動性工具工作和戒煙等。應(yīng)用抗血小板聚集藥物如阿司匹林，予擴血管藥物如鈣通道拮抗劑硝苯地平每日30mg，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利每日6.25-25mg。局部可試用前列環(huán)素軟膏外用。如出現(xiàn)指端潰瘍或壞死，可使用靜脈擴血管藥物，如前列環(huán)素。2．以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)者，輕者可應(yīng)用非甾類抗炎藥，重者加用甲氨蝶呤或抗瘧藥。3．以肌炎為主要表現(xiàn)者，選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。輕癥和慢性病程應(yīng)用小-中等量激素如波尼松每日10-30mg，急性起病和重癥患者應(yīng)用波尼松每日60-100mg，同時加用甲氨蝶呤，必要時可采用靜脈用免疫球蛋白。4．肺動脈高壓：肺動脈高壓是MCTD患者致死的主要原因，所以應(yīng)該早期、積極治療。除了阿司匹林、鈣通道拮抗劑如硝苯地平10mg，每日3-4次，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利12.5-25mg，每日2-3次外，還可應(yīng)用中-大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，首選環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。5．腎臟病變：膜性腎小球腎炎可選用糖皮質(zhì)激素如波尼松每日15-60mg。腎病綜合征對激素反應(yīng)差，可加用環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制劑。有腎功能衰竭患者應(yīng)進行透析治療。6．食道功能障礙：輕度吞咽困難應(yīng)用潑尼松每日15-30mg。在治療過程中，無菌性腦膜炎、肌炎、漿膜炎、心包炎和心肌炎對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，而腎病綜合征、雷諾現(xiàn)象、毀損型關(guān)節(jié)病變、指端硬化和外周神經(jīng)病變對激素反應(yīng)差。胃、食道病變治療方案參考SSc。為減少激素副作用，應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。在使用上述藥物時應(yīng)定期查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，避免不良反應(yīng)。[預(yù)后和轉(zhuǎn)歸]MCTD預(yù)后相對良好，但并非所有的患者都如此，如肺動脈高壓有時進展迅速，患者可在幾周內(nèi)死亡。進展性肺動脈高壓和心臟并發(fā)癥是MCTD患者死亡的主要原因。此外，心肌炎是少見的致死原因。與SLE相比，繼發(fā)感染和院內(nèi)感染在MCTD患者中相對少見。日本報道表明，MCTD患者5年生存率為90.5%，10年生存率為82.1%，10年生存率為33%，SSc-PM重疊的患者預(yù)后差?？傊?，MCTD的病程難以預(yù)測，大多數(shù)患者預(yù)后相對良好，但主要與早期診斷、早期治療有關(guān)。如果已有主要臟器受累則預(yù)后差。國內(nèi)隨診50例MCTD患者，5年生存率為80%。其中13例(26.0%)發(fā)展為其他CTDs，包括7例SLE，6例SSc。23例符合Sharp標(biāo)準(zhǔn)的MCTD患者中1例(4.3%)發(fā)展為SSc，23例符合Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)的患者中7例(30.4%)發(fā)展為其他CTDs，27例符合Alarcon-Segovia標(biāo)準(zhǔn)的患者中12例(44.4%)發(fā)展為其他CTDs。

[概述]銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可有關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23‰。[臨床表現(xiàn)]本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無誘因。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，關(guān)節(jié)炎的緩解更常見、更快且更安全，但有時也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點，關(guān)節(jié)炎分為五種類型，60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。(1)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型 占70%，以手，足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累,分布不對稱,因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎,受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾）---指（趾）炎,常伴有指（趾）甲病變。約1/3—1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。(2)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 占5%-10%,病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),為典型的PsA,通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。(3)殘毀性關(guān)節(jié)型 約占5%,是PsA的嚴(yán)重類型,好發(fā)于20-30歲,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀,關(guān)節(jié)可強直,畸形.常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎,皮膚病變嚴(yán)重。(4)對稱性多關(guān)節(jié)炎型 占15%,病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主,可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕,肘,膝和踝關(guān)節(jié)等。(5)脊柱病型 約5%,年齡大的男性多見,以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹?cè)）,下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕,脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成,嚴(yán)重時可引起脊柱融合,骶髂關(guān)節(jié)模糊,關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合,可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。近來也有學(xué)者將PsA分為三種類型:①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴起止點炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對稱性多關(guān)節(jié)炎型③類似強直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎),伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。2.皮膚表現(xiàn) 皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等;表現(xiàn)為丘疹或斑塊,園形或不規(guī)則形,表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點狀出血(Auspitz征),該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，35%的患者皮膚病變的嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度有相關(guān)性。3.指（趾）甲表現(xiàn) 約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。有炎癥的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)頂針樣凹陷是PsA的特征性變化。其它表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。4.其它表現(xiàn)(1)全身癥狀 少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等(2)系統(tǒng)性損害 7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，<4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見淀粉樣變。(3)起止點炎 足跟痛是起止點炎的表現(xiàn)。特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的起止點病。[診斷要點]1.癥狀和體征(1)皮膚表現(xiàn) 皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難,細(xì)致的病史,銀屑病家族史,兒童時代的滴狀銀屑病,檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮,臍或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)（“筆帽狀”）可提供重要線索,但應(yīng)除外其它疾病和定期隨訪.(2)指(趾)甲表現(xiàn) 頂針樣凹陷(>20個),指甲脫離,變色,增厚,粗糙,橫嵴和甲下過度角化等. 指(趾)甲病變是唯一的銀屑病可能發(fā)展為PsA的臨床表現(xiàn).(3)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 累及一個或多個關(guān)節(jié),以指關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累,常呈不對稱,關(guān)節(jié)僵硬,腫脹,壓痛的功能障礙。(4)脊柱表現(xiàn) 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。2.輔助檢查(1)實驗室檢查 本病無特異性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高,補體水平增高等;滑液呈非特異性反應(yīng),白細(xì)胞輕度增加,以中性粒細(xì)胞為主;類風(fēng)濕因子陰性,5%-16%患者出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子；2%-16%患者抗核抗體低滴度陽性; 約半數(shù)患者HLAB27陽性,且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。(2)影像學(xué)檢查①周圍關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。手和足的小關(guān)節(jié)呈骨性強直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨莖突的骨性增生及末節(jié)指骨吸收，近端指骨變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄，融合，強直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。②中軸關(guān)節(jié)炎 多表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊，變窄，融合。椎間隙變窄，強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布。3．診斷依據(jù)銀屑病人有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷PsA。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后,此類患者的診斷較困難,應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索,如銀屑病家族史,尋找隱蔽部位的銀屑病變,注意受累關(guān)節(jié)部位,有無脊柱關(guān)節(jié)病等但在作出診斷前應(yīng)并排除其它疾病.[鑒別診斷]1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者均有小關(guān)節(jié)炎,但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變, 指(趾)炎,起止點炎,侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),類風(fēng)濕因子常為陰性,特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變,部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變,而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性小關(guān)節(jié)炎,以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)受累常見,可有皮下結(jié)節(jié),類風(fēng)濕因子陽性,X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?2.強直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對稱,可為”跳躍”式病變,發(fā)病常在年齡大的男性,癥狀較輕,有銀屑病皮損和指甲改變,而強直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕,無皮膚,指甲病變,脊柱,骶髂關(guān)節(jié)病變常為對稱性.3.骨性關(guān)節(jié)炎 對于僅有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的PsA需與骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨性關(guān)節(jié)炎無銀屑病皮損和指甲病變,可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié),布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié),無PsA的典型X線改變,發(fā)病年齡多為50歲以上老年人.[治療方案及原則]PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞,和控制皮膚損害,因人而異制定治療方案。1.一般治療 適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物應(yīng)避免。2.藥物治療 藥物選擇除抗瘧藥尚有爭議外，其他與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相似。(1)非甾類抗炎藥（NSAIDs） 適用于輕，中度活動性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1-2周無效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。常用NSAIDs同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。見（表1）表1 治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的常用NSAIDs分類英文半衰期（小時）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性類萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類塞來昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX） 對皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜∽⒑挽o注，開始10mg每周一次，如無不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg每周一次，待病情控制后逐漸減量，維持量5-10mg每周一次。常見不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine,SSZ） 對外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250-500mg開始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③金諾芬（auranofin） 對四肢關(guān)節(jié)炎有效，初始劑量3mg/日，2周后增至6mg/日。常見不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、腎損傷，白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞增多，血小板減少和全血細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服見效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時停藥多數(shù)能恢復(fù)。其它不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血，尿常規(guī)和肝腎功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA） 對皮損也有效，常用劑量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑥環(huán)孢素(Cyclosporin,Cs) 美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療,對皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效,FDA認(rèn)為一年內(nèi)維持治療,更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2-3mg/公斤/日.Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。⑦來氟米特（Leflunomide,LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。⑧抗瘧藥（antimalarials） 抗瘧藥的應(yīng)用有爭議，有報道稱31%使用抗瘧藥后的2~3周，銀屑病突然復(fù)發(fā)或加重原有皮損，并有可能引起剝脫性皮炎。發(fā)生此種皮損的幾率在羥氯喹為19%，氯喹相對少見。但也有應(yīng)用抗瘧藥治療PsA有效的報道。通常劑量是：羥氯喹200mg/日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其它不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。（3）依曲替酯 屬芳香維甲酸類。開始0.75-1mg/公斤/日，分二次口服。病情緩解后逐漸減量，療程4-8周，肝腎功能不正常及血脂過高，孕婦、哺乳期婦女禁用。由于該藥有潛在致畸性和體內(nèi)長期滯留，所以患者在服藥期間和停藥后至少一年不應(yīng)懷孕。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。（4）糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。（5）植物藥制劑（雷公藤） 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。（6）局部用藥①關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物在急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型可考慮用，但不應(yīng)反復(fù)使用，一年內(nèi)不宜超過3次，同時避開皮損處，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。②銀屑病皮損局部用藥 依據(jù)皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不當(dāng)或濫用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類制劑易污染衣物、有異味，一般可在睡眠時服用，除引起皮膚激惹現(xiàn)象，很少有其它不良反應(yīng)。蒽林對輕，中度銀屑病有效，但使用不便及其不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用。外用維生素D3、鈣泊三醇用于中度銀屑病治療，有一定副作用，但無污染和異味，不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸制劑通常用于糖皮質(zhì)激素、蒽林或煤焦油制劑的聯(lián)合治療以提高這些藥物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應(yīng)是使皮膚變?yōu)榱良t色，常使人誤認(rèn)為病情惡化，一般不用于皮膚皺褶處如腹股溝和眼睛周圍。其它有黑餾油軟膏，喜樹酊溶液等。3 物理療法①封閉治療 在使用外用激素或濕化皮膚后將一層不透氣，不透水的貼膏覆蓋于患處。多用于頑固的，局限的銀屑病皮損處和頭皮銀屑病，不用于范圍廣泛的皮損。②濕化治療 保持皮膚濕潤能減少感染和瘙癢發(fā)生率，使皮膚更柔韌并增加防御性。③水浴 有人發(fā)現(xiàn)用煤焦油溶液，麥片油，EPSOM鹽或死海鹽浸浴也能幫助清除皮疹和緩解瘙癢，一般在浸浴至少15分鐘后立即用油劑濕化皮膚。④光化學(xué)療法 補骨脂素和長波紫外線（PUVA）療法對皮膚的病變療效顯著，對周圍關(guān)節(jié)也有效，但對受累的脊柱無效。對1/3的銀屑病患者有效甚至能達(dá)到長期緩解。但因其副作用，一般只用于中到重度銀屑病患者或其它治療無效的患者，且只能在醫(yī)院內(nèi)進行。不良反應(yīng)有惡心、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢和發(fā)紅。長期副作用有皮膚老化，表現(xiàn)為皮膚的干皺和桔皮樣變。接受PUVA治療的患者在治療時和治療后12-24小時戴護目鏡保護眼睛。多次治療的患者患皮膚癌幾率增高。4 外科治療 外科手術(shù)治療如關(guān)節(jié)成形術(shù)等用于已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者。[預(yù)后]一般病程良好，只有少數(shù)患者(<5%)有關(guān)節(jié)破壞和畸形。家族銀屑病史，20歲前發(fā)病，HLA-DR3或DR4陽性、侵蝕性或多關(guān)節(jié)病變、以及廣泛皮膚病變預(yù)后較差。