作者：張恩欣肺癌居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率第一位,嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康。吾師周岱翰教授為當(dāng)代中醫(yī)腫瘤學(xué)家,現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所所長(zhǎng),首席教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后導(dǎo)師,全國(guó)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)名譽(yù)主任委員。周師從事臨床50載,擅長(zhǎng)治療晚期癌癥,倡導(dǎo)中醫(yī)治癌“帶瘤生存”的臨床特色與優(yōu)勢(shì),運(yùn)用“培土生金法”論治肺癌中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)特色鮮明。筆者有幸跟師16載,耳濡目染,頗有感悟,茲將其初步總結(jié)如下。1“脾虛痰濕”是肺癌的關(guān)鍵病機(jī)之一肺為五臟六腑之“華蓋”,科學(xué)闡明肺癌的病因病機(jī)離不開(kāi)臟象學(xué)說(shuō)。臟象學(xué)說(shuō)是研究臟腑形體官竅的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理活動(dòng)規(guī)律及其相互關(guān)系的學(xué)說(shuō),臟象學(xué)說(shuō)的基本特點(diǎn)是以五臟為中心的整體觀,整體觀念和辨證論治為中醫(yī)學(xué)的兩大基礎(chǔ)特征。由此,周師認(rèn)為肺癌的病位在肺,與后天脾、先天腎兩臟密切相關(guān)。根據(jù)臟象學(xué)說(shuō)的基本理論,肺臟與脾臟在生理上的密切聯(lián)系主要表現(xiàn)在2個(gè)方面,一則在氣的生成過(guò)程中肺脾兩臟共同作用,二則在津液的輸布與代謝過(guò)程肺脾兩臟相互協(xié)調(diào)。氣的生成主要依賴肺司呼吸和脾主運(yùn)化功能,肺所吸入的清氣和脾所運(yùn)化的水谷精氣,是生成氣的主要物質(zhì)基礎(chǔ);在津液的輸布與代謝方面,則主要是肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道和脾的運(yùn)化水液、輸布津液所構(gòu)成。正如周師所重視的《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》經(jīng)文:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)入道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。而在肺癌發(fā)生、演變過(guò)程中,肺與脾的病理關(guān)系主要表現(xiàn)在生氣不足和水液代謝功能失調(diào)。1)生氣不足:脾氣虛弱,運(yùn)化失常,水谷精微不得入肺以益氣,導(dǎo)致肺氣虛弱,出現(xiàn)食少、便溏、咳喘痰多,甚則水腫等脾虛肺弱(土不生金)之證;反之,久病咳喘,肺失宣降,子病及母,影響及脾,不能輸布水谷精微,中焦失養(yǎng),則肺氣亦虛,而現(xiàn)咳喘痰多、體倦消瘦、納呆腹脹等肺虛脾弱證。2)水液代謝失調(diào):脾失健運(yùn),水不化津,濕濁內(nèi)生,聚為痰飲,貯存于肺,則肺失宣降,而出現(xiàn)咳嗽、喘息、痰鳴等癥。水液代謝,其標(biāo)在肺,其本在脾,故治應(yīng)健脾燥濕,肅肺化痰。反之,肺氣虛弱,失于宣降,不能通調(diào)水道以行水,導(dǎo)致水液代謝不利,水濕停聚,中陽(yáng)受困,而出現(xiàn)水腫(惡性積液)、食少、腹脹、倦怠等癥。因此,周師指出在肺癌的發(fā)病中,肺脾兩臟既在生理上相互協(xié)調(diào),又在病理上相互影響,強(qiáng)調(diào)脾虛痰濕是肺癌的關(guān)鍵病機(jī)之一。周師在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上歸納肺癌的辨證總屬“痰、瘀、虛、毒”,病機(jī)特點(diǎn)是“本虛標(biāo)實(shí)”,本虛以肺脾兩虛多見(jiàn),久病入絡(luò),病久及腎,標(biāo)實(shí)則痰瘀互結(jié)常見(jiàn),指出肺癌是一種整體屬虛,局部屬實(shí),虛實(shí)夾雜的全身性、慢性疾病。臨床將肺癌按肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛4型辨證施治。其中,脾虛痰濕癥見(jiàn)咳嗽痰多,咯痰稀薄,胸悶氣短,疲乏懶言,納呆消瘦,腹脹便溏,舌淡胖邊有齒痕、舌苔白膩,脈濡、緩、滑。脾氣虧虛,失于運(yùn)化,痰濕內(nèi)生,上漬于肺,故咳嗽痰多,咯痰稀薄;脾不健運(yùn),故疲乏懶言,納呆消瘦,腹脹便溏;脾失運(yùn)化,痰濕內(nèi)生,貯存于肺,肺失宣降故胸悶氣短;舌邊有齒痕、舌苔白膩,脈濡緩滑均為肺脾氣虛夾痰濕的表現(xiàn)。治療大法為培土生金,益氣除痰。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉嘉湘將肺癌分為5個(gè)臨床證型,其中之一為脾虛痰濕。李萍通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的250篇文獻(xiàn),其中有明確的肺癌中醫(yī)辨證分型、有確切病例數(shù)的文章43篇,共有病例數(shù)1889例,分布于15個(gè)省、市、自治區(qū),男1388例,女501例,統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中肺癌中醫(yī)證型以氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀4型出現(xiàn)的頻率最多,均超過(guò)70%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。艾文娟等隨機(jī)抽取2000—2010年筆者所在醫(yī)院門診肺癌中藥處方776張,統(tǒng)計(jì)結(jié)果脾虛痰濕型處方數(shù)325張,占41.88%。陳濤等對(duì)1994—2005年國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道的關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,共收集到6 320例,發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型、陰虛內(nèi)熱型、氣虛型、脾虛痰濕型、氣血瘀滯這5類證型在臨床上最為常見(jiàn)?？偵纤?脾虛痰濕為肺癌的關(guān)鍵病機(jī)切合臨床實(shí)際。2基于“培土生金法”的“益氣除痰”是重要治法中醫(yī)腫瘤學(xué)認(rèn)為五行學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要論理工具,五行是指木、火、土、金、水5種物質(zhì)及其運(yùn)動(dòng)變化,衍化為歸納宇宙萬(wàn)物并闡釋其相互關(guān)系的5種基礎(chǔ)屬性。五行學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)是宇宙間的一切事物都是由木、火、土、金、水5種基本物質(zhì)所構(gòu)成的,自然界各種事物和現(xiàn)象的發(fā)展變化,都是這五種犢不斷運(yùn)動(dòng)變和相互作用的結(jié)果。中醫(yī)基本理論運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)解釋人體內(nèi)臟之間的相互關(guān)系、臟腑組織器官的屬性、運(yùn)動(dòng)變化及人體與外界環(huán)境的關(guān)系。五行學(xué)說(shuō)主要是以五行配五臟為中心:肝木,心火,脾土,肺金,腎水。五行學(xué)說(shuō)運(yùn)用五行生克制化理論來(lái)說(shuō)明臟腑生理功能的內(nèi)在聯(lián)系,即五臟之間存在著既相互資生又相互制約的關(guān)系。其中五行相生是指木、火、土、金、水之間存在著有序的遞相資生、助長(zhǎng)和促進(jìn)的關(guān)系,即五行中的一行對(duì)其子行的資生和促進(jìn),此種相生的次序是:木生火,火生土,土生金,金生水,水生木。在五行相生的關(guān)系中,任何一行都具有生我、我生2個(gè)方面的關(guān)系,也就是“母子關(guān)系”。生我者為母、我生者為子。以金為例,生我者為土,則土為金之母;我生者是水,則水為金之子?！额惤?jīng)》指出:“造化之機(jī),不可無(wú)生,亦不可無(wú)制。無(wú)生則發(fā)育無(wú)由,無(wú)制則亢而為害,必須生中有制,制中有生,才能運(yùn)行不息,相反相成?！敝嗅t(yī)腫瘤學(xué)運(yùn)用五行的生克乘侮規(guī)律來(lái)解釋五臟病變的相互影響,利用調(diào)整五臟間生克乘侮關(guān)系來(lái)治療疾病?！芭嗤辽鸱ā笔且罁?jù)五行相生規(guī)律確定的治則,即“虛則補(bǔ)其母”。培土生金是健脾益氣以補(bǔ)益肺氣的治法,本用于脾肺氣虛證,在肺癌臨床應(yīng)用于“脾虛痰濕證”。肺癌患者脾虛精微不升,濁邪不降,水飲不化而為痰濕,出現(xiàn)痰多,咳嗽等的癥狀,治宜健脾化痰,即“培土生金”健脾補(bǔ)肺,?？扇〉幂^好的臨床療效?！端貑?wèn)·五臟生成篇》謂:“諸氣者,皆屬于肺”,《難經(jīng)》曰“損其肺者,益其氣……”。臨證體會(huì)到肺癌往往致肺氣久虛,肺失宣肅,脾失健運(yùn),臨床僅補(bǔ)肺氣效果不著,究其根源責(zé)之氣血生化乏源。誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·虛損》曰:“脾有生肺之機(jī),肺無(wú)扶脾之力,故曰土旺而生金,勿拘拘于保肺?！备鶕?jù)調(diào)整臟腑的基本治則,依據(jù)五行學(xué)說(shuō)相生規(guī)律,脾屬土,肺屬金,土生金,脾土生肺金,“實(shí)則瀉其子,虛則補(bǔ)其母”,針對(duì)脾虛痰濕證肺癌患者,臨床采用“培土生金法”,即通過(guò)補(bǔ)脾土而達(dá)到益肺金的目的,脾氣健運(yùn),肺氣便隨之逐漸恢復(fù),另辟蹊徑,效如桴鼓。正如陳士鐸《石室秘錄》所云:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金”。遵從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》要旨,謹(jǐn)守嶺南地區(qū)肺癌脾虛痰濕之關(guān)鍵病機(jī),據(jù)五行生克制化規(guī)律,由“培土生金法”而創(chuàng)立“益氣除痰方”,“益氣”,即補(bǔ)脾氣而益肺氣,養(yǎng)正則積自除,功在扶正;《周慎齋遺書》:“五臟分屬陰陽(yáng),陰陽(yáng)全賴生克?！环銎⒓此员７?土能生金也”。“除痰”而消癥,邪去則正自安,效在祛邪。沈金鰲所著《雜病源流犀燭》:“息賁肺積病也……皆由肺氣虛,痰熱壅結(jié),宜調(diào)息丸、息賁丸,當(dāng)以降氣清熱,開(kāi)痰散結(jié)為主?！薄夺t(yī)宗必讀》謂:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！敝軒熣J(rèn)為基于培土生金理論還可采用具有補(bǔ)脾益氣作用的穴位來(lái)補(bǔ)益肺氣,如腫瘤臨床多用于肺癌患者咳嗽日久、痰多清稀,兼見(jiàn)食欲減退、大便溏、四肢無(wú)力、舌淡脈弱等肺虛脾弱的證候,針灸或穴位敷貼常選肺俞、太淵、脾俞、太白、足三里等穴,手法采用補(bǔ)法。因此,基于“培土生金法”的“益氣除痰”是肺癌的重要治法,體現(xiàn)了扶正與祛邪的有機(jī)統(tǒng)一,周師在中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)領(lǐng)域發(fā)揚(yáng)了“扶脾即所以保肺”之說(shuō),林氏繼承了周師“益氣除痰”法治療肺癌的學(xué)術(shù)思想,所用藥物以補(bǔ)益藥與化痰藥居多,倡導(dǎo)“治痰先治氣”,氣順則痰消?！耙鏆獬怠狈ㄖ委煼伟┙?jīng)過(guò)30余年的臨床驗(yàn)證而確立。1986年研制了國(guó)內(nèi)外第一個(gè)肺癌中成藥鶴蟾片(由仙鶴草、干蟾皮、生半夏、人參、葶藶子等組成)。功能益氣除痰,解毒祛瘀,消癥散結(jié)。主治原發(fā)性支氣管肺癌,肺部轉(zhuǎn)移癌,適用于脾虛痰濕及肺郁痰郁型患者。應(yīng)用鶴蟾片治療102例肺癌的臨床研究顯示,總有效率68.6%,癥狀改善率占72.5%。相關(guān)基礎(chǔ)研究顯示鶴蟾片對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性腫瘤有明顯的抗腫瘤作用,并能提高荷瘤動(dòng)物的免疫功能。1991年,我們參加了國(guó)家“八五”科技攻關(guān)課題“中醫(yī)藥對(duì)非小細(xì)胞肺癌防治及抗復(fù)發(fā)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”,對(duì)中藥制劑固金磨積片進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)研究。固金磨積片由人參、麥冬、絞股藍(lán)、魚腥草等組成,具有固氣益肺、祛瘀消癥的功效,適于陰虛內(nèi)熱或氣虛痰濕型病者。在總結(jié)當(dāng)時(shí)20年腫瘤防治臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,針對(duì)中晚期肺癌氣陰兩虛為本、痰濕瘀毒為標(biāo)的病理特點(diǎn)而組方。固金磨積片對(duì)人肺腺癌裸鼠移植瘤和Lewis肺癌瘤株有顯著的抑制作用,且能清除自由基和提高機(jī)體免疫功能。臨床研究結(jié)果顯示單用固金磨積片治療Ⅲ~Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者,客觀有效率5.2%,癥狀好轉(zhuǎn)率61.7%,治療平均生存時(shí)間9.1個(gè)月,中位生存期8個(gè)月,對(duì)咳嗽、咳血等癥狀的緩解率達(dá)67.2%和76.3%。研究表明本方對(duì)非小細(xì)胞肺癌有較好的緩解癥狀和“帶瘤生存”的功效。固金磨積片提高患者的生活質(zhì)量,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療肺癌“帶瘤生存”的治療優(yōu)勢(shì)與臨床特色。清金得生片(由西洋參、麥冬、絞股藍(lán)、蟾酥、山慈菇等組成)是以益氣除痰立法的辨病治療的固定方劑。2002年起,我們進(jìn)行了清金得生片抗肺癌作用及其分子機(jī)制研究。研究結(jié)果表明,清金得生片對(duì)小鼠Lewis肺癌及人肺腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)有明顯的抑制作用。增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)血清免疫細(xì)胞因子水平的作用。對(duì)增殖相關(guān)基因、周期相關(guān)基因、凋亡相關(guān)基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因均有調(diào)節(jié)作用。本研究在分子水平,結(jié)合基因、蛋白質(zhì)組學(xué)探索“益氣除痰”法抗腫瘤的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。體現(xiàn)了中醫(yī)腫瘤個(gè)體化治療的科學(xué)依據(jù)與學(xué)術(shù)內(nèi)涵。3“益氣除痰方”現(xiàn)代臨床與基礎(chǔ)研究中醫(yī)藥治療肺癌臨床與基礎(chǔ)研究是我們學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)研究方向,周師主持國(guó)家“十·五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“提高肺癌中位生存期的臨床研究”,該課題對(duì)294例Ⅲ、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行多中心、前瞻性臨床研究,以“益氣除痰方”為主方,采用中醫(yī)辨證與辨病有機(jī)結(jié)合的治療方法,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示以“益氣除痰方”為主的中醫(yī)綜合治療方案對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者的生存期、生活質(zhì)量、體力狀況、體重、免疫功能等方面,均有顯著的臨床受益,且具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。此項(xiàng)研究結(jié)果充分驗(yàn)證了益氣除痰法切中脾虛痰濕型肺癌病因病機(jī),可作為脾虛痰濕型患者肺癌臨證治療大法。主持國(guó)家“十一·五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“老年非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)藥綜合治療方案的研究”,觀察對(duì)象為老年非小細(xì)胞肺癌患者,研究在全國(guó)13家大型三甲醫(yī)院開(kāi)展,按照多中心、臨床前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)觀察方案,共完成納入315例III-IV期老年非小細(xì)胞肺癌患者。將合格病例分為中醫(yī)治療隊(duì)列、西醫(yī)治療隊(duì)列,中醫(yī)隊(duì)列采用中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的治療方法,辨證治療以“益氣除痰方”為基本方加減。西醫(yī)隊(duì)列(PS≤2)僅采用單藥化療。生存分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果:對(duì)于體力狀況評(píng)分PS≤2者,中醫(yī)治療隊(duì)列中晚期老年非小細(xì)胞肺癌患者的中位生存期超過(guò)了12個(gè)月,較化療治療隊(duì)列中位生存期延長(zhǎng)了近3個(gè)月。研究結(jié)果表明,中醫(yī)藥綜合治療方案可使老年Ⅲ-Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者得到生存受益,實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)期的“帶瘤生存”,并維持較好的生存質(zhì)量;對(duì)于老年肺癌患者,中醫(yī)藥治療與常規(guī)化療療效相當(dāng),可作為化療的一種替代治療方案,值得進(jìn)一步研究。體現(xiàn)了在晚期癌癥中通過(guò)辨證論治而獲得的“帶瘤生存”是中醫(yī)腫瘤學(xué)的特色之一。黃氏采用回顧性研究方法,觀察100例NSCLC的患者,發(fā)現(xiàn)結(jié)合益氣除痰方藥配合化療治療老年Ⅲ、Ⅳ期NSCLC患者可以減少化療所致的骨髓抑制、肝腎功能損害等毒性反應(yīng)的發(fā)生。李氏應(yīng)用采用病例-對(duì)照研究方法收集晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者62例進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)益氣除痰法可延長(zhǎng)晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的總生存期和疾病無(wú)進(jìn)展生存期。林寶琪將68例ⅢB/Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌EGFR突變患者按肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛辨證分型后,予益氣除痰方辨證加減聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑(TKI)藥物治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣除痰法聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑(TKI)可使晚期NSCLC患者生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均有一定提高。在基礎(chǔ)研究方面,孫氏[28-29]等證實(shí)益氣除痰方能抑制C57BL/6J小鼠Lewis肺癌的生長(zhǎng),其機(jī)制可能與上調(diào)細(xì)胞周期調(diào)控相關(guān)因子P16、p21/WIF1/CIP1、下調(diào)蛋白激酶C(PKC)表達(dá)引起細(xì)胞周期阻滯,延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間相關(guān),通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)該方可抑制肺腺癌H1650增長(zhǎng),促進(jìn)H1650肺腺癌細(xì)胞凋亡,其機(jī)制可能與其能調(diào)控生長(zhǎng)阻滯與DNA損害誘導(dǎo)基因153及34(CHOP/GADD153、GADD34)在內(nèi)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān),并發(fā)現(xiàn)脯氨酸4-羥化酶β亞基(P4HB)不僅可作為益氣除痰法治療肺癌的療效預(yù)測(cè)因子,同時(shí)也是益氣除痰法治療肺癌的重要分子靶點(diǎn)。李氏等驗(yàn)證了益氣除痰方誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞發(fā)生凋亡具有劑量依賴性,其機(jī)制可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激凋亡特異性蛋白caspase-12活化,啟動(dòng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激凋亡通路有關(guān)。方氏等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)益氣除痰方有抑制腫瘤生長(zhǎng)、延長(zhǎng)腫瘤動(dòng)物生存期及促進(jìn)Lewis肺癌細(xì)胞凋亡的作用。李氏通過(guò)C57BL/6J小鼠體內(nèi)抑瘤實(shí)驗(yàn)證實(shí)益氣除痰方對(duì)C57BL/6J小鼠A549肺癌有一定抑制作用,其機(jī)制可能與通過(guò)升高Caspase-4、DNA-PK蛋白的表達(dá)介導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑有關(guān)。張氏驗(yàn)證了益氣除痰方含藥血清可能通過(guò)阻滯A549/DDP細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期來(lái)抑制順鉑耐藥肺癌A549/DDP細(xì)胞增殖。劉氏完成脾虛痰濕型肺癌及同源正常組織相關(guān)消減cDNA文庫(kù)的構(gòu)建及鑒定。以原發(fā)性肺癌脾虛痰濕型的患者腫瘤組織及瘤旁正常肺組織為材料,分離Poly(A)RNA,反轉(zhuǎn)錄合成單鏈及雙鏈cDNA,經(jīng)Rsa I酶切成平均大小為400~600 bp的片段,將腫瘤組織cDNA分成2組,分別與2種不同的接頭連接,再與正常肺組織cDNA進(jìn)行2次消減雜交和2次抑制性PCR擴(kuò)增,將第2次PCR產(chǎn)物與pGEM-T載體連接,轉(zhuǎn)化大腸桿菌DH 5α感受態(tài)細(xì)胞進(jìn)行文庫(kù)擴(kuò)增,構(gòu)建了具有高消減效率的肺癌脾虛痰濕型相關(guān)cDNA文庫(kù),同法建立反向消減cDNA文庫(kù)。文庫(kù)的成功構(gòu)建為進(jìn)一步篩選、克隆與肺癌脾虛痰濕型證侯相關(guān)的基因奠定了基礎(chǔ)。其基因表達(dá)及分布特征初步反映了肺癌脾虛痰濕型在分子層面的證候特點(diǎn)。目前,“肺癌脾虛痰濕證的特征性蛋白質(zhì)表達(dá)的研究”獲得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):81173161)資助,將深入探討“脾虛痰濕”證的本質(zhì)。4培土生金法在肺癌食療中的運(yùn)用中醫(yī)食療學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下研究食物性能、配伍、制作和服法,以及食物與健康的關(guān)系,并利用食物來(lái)維護(hù)健康,預(yù)防疾病的一門科學(xué)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出飲食調(diào)養(yǎng)是攝生和防病的重要一環(huán)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》:“毒藥攻邪,五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補(bǔ)益精氣?！睆?qiáng)調(diào)了飲食營(yíng)養(yǎng)的治療功效和恢復(fù)健康的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載有既能入藥、又是食物的山藥、薏苡仁、芡實(shí)、百合、龍眼、大棗、綠豆、蜜糖、生姜、蔥白等約20種?！督饏T要略》云:“飲食五味,有與病相宜,有與身為害。若得宜則益體,害則成疾?！庇檬澄飦?lái)配補(bǔ)虛損,恢復(fù)元?dú)?以抵御疾病的侵襲,維護(hù)健康,這就是食療所要達(dá)到的目的,也就是食療學(xué)所要研究的內(nèi)容?！秱摗泛汀督饏T要略》中創(chuàng)立了很多食療方,包括“豬膚湯”“當(dāng)歸生姜羊肉湯”等,并多處強(qiáng)調(diào)在服藥的同時(shí)必須注意飲食調(diào)養(yǎng)。唐代以后出現(xiàn)了一系列食療專書,如孫思貌《千金食治》、孟詵《食療本草》、昝殷《食醫(yī)心鑒》、陳士良《食物本草》、忽思慧《飲膳正要》等,其中《食療本草》食物藥于一身被認(rèn)為是我國(guó)第一本食物療法的專著。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“因人、因時(shí)、因地制宜”理論指導(dǎo)與啟發(fā)下,根據(jù)嶺南地區(qū)居民的飲食習(xí)慣與體質(zhì)特點(diǎn),挖掘并發(fā)揚(yáng)嶺南煲湯文化價(jià)值,出版國(guó)內(nèi)首部中醫(yī)腫瘤食療專著—《中醫(yī)腫瘤食療學(xué)》,開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)腫瘤食療先河,根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況,強(qiáng)調(diào)辨證施食。針對(duì)肺癌脾虛痰濕證患者,中醫(yī)腫瘤食療常用補(bǔ)脾氣之品有人參、黃芪、山藥、扁豆、大棗等,常用化痰之品有海藻、昆布、貝母、牡蠣肉等。如白果淮山粥,由白果、淮山藥、粳米等組成,功能健脾養(yǎng)肺,益氣化痰;鷓鴣北杏雪梨湯,由北杏仁、雪梨等組成,功能潤(rùn)肺祛痰、補(bǔ)虛止咳。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下,中醫(yī)腫瘤食療學(xué)合理運(yùn)用“培土生金法”,對(duì)肺癌脾虛痰濕證患者,配合常規(guī)治療可以提高某些患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)臨床康復(fù)。(轉(zhuǎn)自世界中醫(yī)藥2016年7月第11卷第7期)

1、治病求本，扶助正氣劉嘉湘教授認(rèn)為，肺癌之為病，主要是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失衡，六淫之邪乘虛襲肺，邪滯胸中，肺氣膿郁，宣降失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，聚津?yàn)樘?，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。正如《雜病源流犀燭》中所謂：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成積而有塊”，總結(jié)了肺癌的病機(jī)發(fā)展。因此，肺癌是一種因虛而得病，因虛而致實(shí)，全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，虛為病之本，實(shí)為病之標(biāo)。肺癌的病因?yàn)檎龤鈨?nèi)虛，邪毒蘊(yùn)結(jié)。正虛不僅是肺癌形成的內(nèi)在依據(jù)，同時(shí)也是病情發(fā)展、演變的關(guān)鍵所在。正氣不足，正不遏邪，必會(huì)助長(zhǎng)癌毒的發(fā)展，使疴隋愈加深重。導(dǎo)師謹(jǐn)從“治病必求于本”的理念，堅(jiān)持將扶正法貫穿于肺癌治療的始終。2、扶正培本，辨證為先劉師指出：辨證論治是中醫(yī)治療肺癌的首要原則。明代李中梓曾言：“病不辨則無(wú)以治，治不辨則無(wú)以痊”。劉師秉承前賢，堅(jiān)持以臟腑、氣血、陰陽(yáng)等八綱辨證為先，并結(jié)合邪實(shí)之痰凝、毒聚、氣滯、血瘀的不同情況，依證施治，從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)，正氣自復(fù)“瘤去人存”的目的。劉師強(qiáng)調(diào)“療肺癌不離乎肺，然不止于肺”，辨正虛要確定具體的臟腑，本病病位主臟屬肺，但與脾、腎密切相關(guān)，亦可及肝。即便受損臟腑相同，亦有陰陽(yáng)氣血的差異。臨證需詳細(xì)辨別，分而論治。鑒于邪實(shí)的不同性質(zhì)，分別施以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、理氣活血的治法，使聚結(jié)之邪氣無(wú)以遁形，人體之正氣得到眷護(hù)。此外，辨清機(jī)體當(dāng)前邪正虛實(shí)的對(duì)比狀況也十分重要，可以為決定施行攻補(bǔ)的時(shí)機(jī)及攻補(bǔ)的力度等細(xì)則提供依據(jù)。3、扶正治癌，陰陽(yáng)為綱劉師認(rèn)為，陰陽(yáng)失衡所致的機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化是肺癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。只有明晰肺癌患者本已失衡和因治療所帶來(lái)的新的陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，真正掌握好平衡的原則，進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，才能使機(jī)體獲得新的平衡，促使恢復(fù)健康。并且指出無(wú)論肺癌的臨床表現(xiàn)如何錯(cuò)綜復(fù)雜，都可以以陰陽(yáng)為總綱加以分析、整理，進(jìn)而指導(dǎo)臨床施治。對(duì)于陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，《素問(wèn)·至真要大論》中指出：“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！币蚨?，在腫瘤的診治過(guò)程中，導(dǎo)師始終強(qiáng)調(diào)明辨寒熱、厘分陰陽(yáng)是辨證的關(guān)鍵，而平衡陰陽(yáng)不僅是治療的最終目的，同時(shí)也是取得療效的重要保證，這是其辨治腫瘤的思想核心。4、扶正培本，重視脾腎劉師認(rèn)為，肺癌患者正氣的強(qiáng)弱與脾腎兩臟關(guān)系最為密切。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，脾為后天之本，百骸之母，氣血生化之源。先后天不足，則正氣必然匱乏，臟腑功能減退，易患癌瘤。故臨證治療時(shí)，導(dǎo)師不僅注重本病之所在，重視肺臟的不足，對(duì)肺氣的宣降及所用藥物的歸經(jīng)十分留意，而且深諳肺脾腎三臟病機(jī)上的相互作用，特別關(guān)注脾腎對(duì)本病的重要意義，辨治必以脾腎為重。肺癌發(fā)展到晚期階段，大多經(jīng)過(guò)多種療法攻邪，正氣難免受戕。手術(shù)和化療最易損傷脾腎，放療和反復(fù)化療最易傷陰及傷陽(yáng)，因而常常表現(xiàn)一派脾腎兩虛之征象。在辨證論治時(shí)，健脾益腎便成為導(dǎo)師最常用的扶正培本法之一。5、扶正祛邪，標(biāo)本兼顧《醫(yī)宗必讀》日：“正氣與邪氣，勢(shì)不兩立，一勝則一負(fù)”。導(dǎo)師認(rèn)為單純地扶正或是祛邪在肺癌的治療中都是不可取的。扶正與祛邪，兩者相輔相承，辨證統(tǒng)一，不可偏廢。因而，確立了扶正與祛邪、標(biāo)本兼治的肺癌治療基本原則。在治療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)肺癌病程的長(zhǎng)短、病情的輕重以及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證而確定扶正與祛邪的主次，所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。一般而言，肺癌早期，病程尚短，病情較輕，以標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)攻邪為主，輔以祛邪；疾病發(fā)展至晚期，則多以正虛為主，治當(dāng)扶正為主，祛邪為輔。劉師認(rèn)為只有堅(jiān)持辨證、謹(jǐn)守病機(jī)，抓住病變主要矛盾和矛盾的主要方面，正確處理扶正與祛邪的辨證關(guān)系，使扶正與祛邪有機(jī)地結(jié)合，立足于扶正，以祛邪為輔，才能緊緊把握治療腫瘤的主動(dòng)權(quán)，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治腫瘤的特色與優(yōu)勢(shì)。另外，導(dǎo)師臨證時(shí)非常注意細(xì)節(jié)，常選用經(jīng)藥效學(xué)證實(shí)具有抑瘤和扶正雙重作用的中藥，以達(dá)到事半功倍的效果。6、病例舉例朱某，男，8l歲，退休。初診時(shí)間：2009年1月21日。主訴：發(fā)現(xiàn)右下肺占位1月余，反復(fù)咳嗽1月余?，F(xiàn)病史：患者在2008年12月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽明顯，咯痰色白，后至附近地段醫(yī)院就診，攝胸片示：右肺占位。2009年1月5日至腫瘤醫(yī)院復(fù)查PET／CT示：右下肺結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺小結(jié)節(jié)數(shù)枚，轉(zhuǎn)移可能。前列腺增生伴鈣化，F(xiàn)DG代謝異常增高。因患者年齡較大，不宜放化療，為求中醫(yī)藥治療，求治于吾師劉嘉湘教授。刻下：咳嗽，痰多色白，氣急，背部冷，手掌燙，大便日3—4次，欠實(shí)，夜尿3—5次，脈小滑，苔黃膩，質(zhì)紅中裂紋。證屬肺陰虧虛，脾腎陽(yáng)虛，痰毒內(nèi)蘊(yùn)。治擬：養(yǎng)陰清肺，健脾溫腎，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，川石斛15 g，杏仁9 g，象貝母12 g，生膽南星30 g，石上柏30 g，石見(jiàn)穿30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15g，海藻15 g，生薏苡仁30 g，山藥30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，淫羊藿30 g，訶子15g，雞內(nèi)金12g，葫蘆巴15 g。2診：2009年2月4日。上方服14劑，現(xiàn)咳減痰少，大便已實(shí)，脈滑，苔薄，質(zhì)紅中裂紋。方藥：原方去訶子，加紅棗9 g。3診：2009年2月ll El。服上方l周，目前齒痛，咳嗽，痰多，胸悶，口干，溲頻，脈細(xì)苔薄質(zhì)紅。證屬肺陰不足，痰熱戀肺。治擬養(yǎng)陰清肺，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，桔梗6 g，前胡12 g，象貝母12 g，萊菔子15 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，石上柏30 g，石見(jiàn)穿30 g，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，葶藶子15 g，紫菀15 g，地龍30 g，僵蠶15 g，雞內(nèi)金12 g，黃芩9 g，半夏9 g。4診：2009年2月25 El。服上方14劑，藥合度，咳嗽輕減，痰多，色白，仍覺(jué)頭脹，齒痛，口干，怕冷，夜間尿頻約4～5次，脈細(xì)尺弱，苔薄質(zhì)紅。證屬肺陰虧虛，腎陽(yáng)不足。治擬養(yǎng)陰清肺，溫腎助陽(yáng)，引火歸元。方藥：原方去黃芩、桔梗、冬瓜子，加胡頹葉15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，杏仁9 g，懷牛膝9 g。隨訪至今年10月初，患者肺部病灶較前縮小、數(shù)目減少，CYFRA21．1下降至正常范圍。按：肺癌屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，是一種全身屬虛局部屬實(shí)的病證。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，邪毒襲肺，極易耗傷肺氣，灼傷肺陰，造成陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛的病理變化，故臨床上肺癌患者的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)，病久正氣愈虛，傷及脾腎，終成陰陽(yáng)兩虛之證。本例患者為典型之上盛下虛、肺陰虛于上、腎陽(yáng)虛于下的案例。l診時(shí)，患者出現(xiàn)大便欠實(shí)、夜尿頻多的臨床表現(xiàn)，辨證屬脾腎陽(yáng)虛之候，治以淮山藥、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴等健脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)，配合北沙參、天麥冬、川石斛養(yǎng)陰益肺，白花蛇舌草、石上柏、石見(jiàn)穿清熱解毒，生膽南星、夏枯草、海藻化痰軟堅(jiān)，款冬花、紫菀、杏仁、象貝母止咳化痰，訶子澀腸、止咳，雞內(nèi)金健脾消食。2診時(shí)咳嗽、咯痰減輕，大便成形，故去訶子，加入健脾補(bǔ)益之大棗，并調(diào)和諸藥。3診時(shí)癌毒內(nèi)存，日久化熱，陰津受灼，煉液為痰，終成痰熱戀肺之證，劉師用前胡、象貝母、萊菔子降氣祛痰，冬瓜子、黃芩、半夏清肺化痰，葶藶子瀉肺消痰與桔梗宣肺豁痰配合，一升一降，紫菀化痰止咳，僵蠶、地龍化痰通絡(luò)，加之寬胸理氣之瓜蔞皮、八月札，相得益彰。4診時(shí)出現(xiàn)頭脹、齒痛、口干等虛火浮越之證，故去性升之桔梗及寒涼之黃芩、冬瓜子，加入菟絲子、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，溫而不燥，懷牛膝引火歸元，胡頹葉溫腎納氣、止咳化痰，共奏養(yǎng)陰清肺，溫腎助陽(yáng)之功。劉師治肺癌多以益氣養(yǎng)陰扶正以治其本，清熱解毒化痰散結(jié)祛邪以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)虛扶正、祛邪除積之功。(轉(zhuǎn)自尤杰2011年長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)）

一、經(jīng)典的TNM分期基本架構(gòu)是根據(jù)腫瘤大?。ê?jiǎn)稱T），淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目（簡(jiǎn)稱N），及是否有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（簡(jiǎn)稱M）等三者綜合分析TNM以決定乳癌的分期。TNM這種腫瘤解剖病理分期對(duì)于預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移價(jià)值不可低估，是臨床上較成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx 原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。T0 原發(fā)腫瘤未捫及。Tis 原位癌（包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌），Paget病局限于乳頭，乳房?jī)?nèi)未捫及塊物。T1 腫瘤最大徑小于2Cm。T2 腫瘤最大徑2～5crn。T3 腫瘤最大徑超過(guò)5cm。T4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚（包括炎性乳腺癌）。區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：N0 區(qū)域淋巴結(jié)未捫及。Nx 區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳（以往已切除）。 N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)。N2 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連。N3 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、同側(cè)鎖骨下、上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、實(shí)用的臨床分期三、病理學(xué)分類、組織學(xué)分級(jí)乳腺癌病理組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內(nèi)可有兩種以上類型同時(shí)存在。每種類型乳腺癌綜合治療方法及預(yù)后不同，臨床制定治療方案亦需結(jié)合病理類型及組織學(xué)分級(jí)。目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)的乳癌病理分類，在實(shí)際應(yīng)用中仍未統(tǒng)一。目前國(guó)內(nèi)多采用以下病理分型1.非浸潤(rùn)性癌①導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）②小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌④乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預(yù)后較好。2.早期浸潤(rùn)性癌①早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)）②早期浸潤(rùn)性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。（早期浸潤(rùn)是指癌的浸潤(rùn)成分小于l0％）3.浸潤(rùn)性癌⑴.浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。⑵.浸潤(rùn)性非特殊癌：包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（臨床上最為常見(jiàn)類型）、浸潤(rùn)性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見(jiàn)的類型，占80％，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。4.其它罕見(jiàn)癌。㈡組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤的組織學(xué)分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系早已引起腫瘤學(xué)家的重視。乳腺癌的分化程度與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，但各種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的差異頗大。乳腺癌組織學(xué)分級(jí)主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。1．腺管形成的程度。2．細(xì)胞核的多形性。3．核分裂計(jì)數(shù)。我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1．腺管形成①有多數(shù)明顯腺管為1分。②有中度分化腺管為2分。③細(xì)胞呈實(shí)性片塊或條索狀生長(zhǎng)為3分。2．細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)不規(guī)則①細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分。②細(xì)胞核中度不規(guī)則為2分。③細(xì)胞核明顯多形性為3分。3．染色質(zhì)增多及核分裂相(×400)①1／10HPF為1分。②2～3／10HPF為2分。③>3／10HPF為3分。各標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(分化好)，6～7分為Ⅱ級(jí)(中等分化)，8～9分為Ⅲ級(jí)(分化差)。四、分子分型（以基因水平為基礎(chǔ)的新分類）近年來(lái)，基于DNA微陣列技術(shù)和多基因RT-PCR定量檢測(cè)的方法對(duì)乳腺癌進(jìn)行的分子分型來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)治療的反應(yīng)，目前常將基因芯片技術(shù)的分子亞型和免疫組織化學(xué)結(jié)合起來(lái)，臨床上可將乳腺癌劃分為4類[55-57]：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亞型乳腺癌的臨床治療反應(yīng)和生存期不同，目前越來(lái)越來(lái)引起臨床重視。表：乳腺癌分子亞型的定義和治療推薦（2011年St.Gallen共識(shí)）五、危險(xiǎn)度分級(jí) （2007 St. Gallen共識(shí)）根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、激素受體狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞分級(jí)、脈管瘤栓、HER2狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)，2007年St.Gallen專家共識(shí)將其分為低、中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群，為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案提供了依據(jù)。轉(zhuǎn)自http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_605585182.htm