前言：遇見的病例越多，越發(fā)現(xiàn)有許多病例誤診漏診，也發(fā)現(xiàn)許多病例過(guò)度治療。對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)知永無(wú)止境，要不斷的學(xué)習(xí)、總結(jié)、歸納、整理，這不單是自己經(jīng)驗(yàn)的積累，更是將其分享給同道與結(jié)友后提高大家的認(rèn)知，從而避免或盡量減少以后類似的誤診與漏診發(fā)生。我自己誤診的病例也在公眾號(hào)分析，同樣也是為了引以為戒、舉一反三，從而下次能更準(zhǔn)確的診斷與治療。今天分享的這個(gè)病例其實(shí)兩年半前就已經(jīng)是挺典型惡性的了，而且是多原發(fā)肺癌，但沒有引起重視，今年復(fù)查時(shí)病灶已經(jīng)有進(jìn)展，主病灶實(shí)性成分明顯增多，術(shù)后病理亞型也不是很好，幸好淋巴結(jié)仍是陰性，希望預(yù)后仍能夠良好。分享此例希望引起大家的重視，一是結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)或肺部陰影要重視；二是同道看到肺部陰影要提高警惕，建議適時(shí)隨訪復(fù)查。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部陰影2年余。現(xiàn)病史：患者于2年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“左肺陰影”，大小約21-18mm，患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。期間患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查CT，病灶2年來(lái)逐漸緩慢增大。2025.06.25患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT提示：左上葉舌段磨玻璃陰影，大小約3925mm?；颊攥F(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。???既往高血壓病史9年，口服非洛地平?5mgQD+?纈沙坦?80mgQD治療，自訴血壓控制尚可。影像展示與分析：先來(lái)看兩肺不同病灶較明顯層面2022年12月時(shí)的影像：左上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，灶內(nèi)有空泡征，胸膜有牽拉，表面不光滑，是較為典型的惡性影像表現(xiàn)，考慮浸潤(rùn)性腺癌，貼壁為主型可能性大。右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管進(jìn)入，表面不平有分葉，有胸膜間隙征，腫瘤的實(shí)性成分不明顯?？紤]是浸潤(rùn)性腺癌，貼壁為主型可能性大。左上葉舌段較為散在的病灶，多處，灶內(nèi)血管異常增粗，顯得僵硬；病灶內(nèi)部也有小空泡征，表面不平，分葉明顯，部分區(qū)域有實(shí)性成分?？紤]浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主，伴中分化亞型可能性大。右下葉病灶也是磨玻璃密度的，表面不平毛糙，有血管進(jìn)入與異常增粗，整體輪廓與瘤肺邊界清，灶內(nèi)多發(fā)小空泡征，考慮浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型。右中葉胸膜下小的磨玻璃偏實(shí)性小結(jié)節(jié)，邊緣增平直，鄰近胸膜但無(wú)牽拉，惡性特征不典型，尚需隨訪對(duì)比觀察。再來(lái)看2025年6月時(shí)的較明顯層面的影像：左上病灶實(shí)性成分稍顯明顯。右上病灶實(shí)性成分較前明顯，這次是混合密度了。舌段病灶進(jìn)展明顯，實(shí)性成分占比明顯增加，整體范圍也有增大。右下結(jié)節(jié)密度略有增高，大小相仿。右中葉結(jié)節(jié)較前相仿，感覺密度還略低點(diǎn)去。再來(lái)看2025年6月多層面病灶的影像特征以及其他次要病灶的情況：病灶1：左肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶2：左上葉病灶出現(xiàn)，密度不純，邊緣區(qū)有實(shí)性成分呈條狀，緊貼胸膜，表面不平。此灶內(nèi)有小空泡征，表面不平，鄰近胸膜有受影響，實(shí)性成分幅于一側(cè)。邊緣毛糙不平，灶內(nèi)蜂窩狀小空泡征，整體輪廓較清。病灶混合密度，輪廓與邊界清，灶內(nèi)空泡征明顯。整體收縮力不強(qiáng)，顯得較為散在，但輪廓仍清。密度顯不均，灶內(nèi)小空泡多，表面不平，有小血管進(jìn)入。密度稍不均，整體輪廓清。邊緣區(qū)也是條狀偏實(shí)性密度的成分。病灶3：右上葉病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度伴血管進(jìn)入。胸膜間隙征明顯。進(jìn)入的血管異常增粗，磨玻璃成分較淡，緊貼胸胸膜。鄰近胸膜有受影響，灶內(nèi)有小空泡征，血穿行明顯。病灶整體輪廓清，有實(shí)性成分，邊緣部分區(qū)域有毛刺。灶內(nèi)血管顯僵硬，胸膜有牽拉，整體輪廓與邊界清。病灶輪廓清，磨玻璃成分為主。病灶4：即舌段主病灶，同一層面似兩處似的，密度不純。病灶有收縮力，表面分葉，密度不純。分葉明顯，收縮力明顯，實(shí)性成分多，整體輪廓清。雖然整體看上去似炎癥，但有磨玻璃、有分葉、整體輪廓清，而且持續(xù)存在并密度增加進(jìn)展，這種樣子是典型惡性的。上圖顯得較散在，但卻是因?yàn)椴≡钶^大的關(guān)系，橫斷面切到病灶深分葉的不同部分，造成多灶的錯(cuò)覺。整體姜山灶顯得雜亂、僵硬，瘤肺邊界較清。邊緣區(qū)也是較淡的磨玻璃。病灶5：右下病灶出現(xiàn)，也是混合密度。整體輪廓清，連續(xù)有細(xì)毛刺，胸膜略有牽拉。混合密度，表面不平，灶內(nèi)小空泡征，整體輪廓清，胸膜輕微牽拉影響。血管進(jìn)入，表面不平，灶內(nèi)密度紊亂。密度淡但仍影響胸膜，表面不平分葉，灶內(nèi)小空泡征明顯。少許偏實(shí)性成分。病灶6：右下另外一處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶7：右下葉前內(nèi)基底段處很淡，但輪廓也比較清的磨玻璃結(jié)節(jié)。病灶8：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，也像炎性似的，但兩處多處考慮肺癌情況下，此灶也要考慮惡性的可能性大些。病灶9：左下葉前內(nèi)基底段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，肺泡上皮增生可能性大。病灶10：左下葉基底段心緣旁磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，考慮不典型增生可能性大。病灶11：左下外基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下葉后基底段小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此例兩肺這些病灶，除了中葉胸膜下這處不確切，可能是良性的以外，都是磨玻璃密度的，而且主要的幾處均隨訪有進(jìn)展，左上葉舌段的進(jìn)展最明顯，實(shí)性成分明顯增多。均要考慮是腫瘤范疇的，主要的幾處均要考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性大，主病灶因?qū)嵭猿煞侄嗲疫M(jìn)展明顯，要考慮含有中分化或低分化成分的可能性。但好在仍有明顯磨玻璃成分，應(yīng)該是貼壁亞型的，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后仍明顯好于傳統(tǒng)完全實(shí)性的肺癌。2、手術(shù)問(wèn)題：因?yàn)槎嘣l(fā)肺癌的處理原則是分別分期并評(píng)估，與肺癌伴轉(zhuǎn)移不一樣。所以此例能否手術(shù)要各個(gè)病灶分開考慮。先看主病灶若是能手術(shù)，那么優(yōu)先仍要考慮手術(shù)切除，但要兼顧考慮主病灶切除后次病灶后續(xù)治療的手段，以及對(duì)機(jī)體生活質(zhì)量的影響。我們的考慮是：（1）術(shù)前我們也曾一度想過(guò)左上葉做舌段切除加尖后段楔形切除的可行性。后來(lái)考慮一是舌段擴(kuò)大切除（病灶較大，且鄰近固有段）加尖后段楔形切除后余下的上葉并不太多；二是舌段病灶的邊緣靠肺門這側(cè)比較近，距離舌段支氣管及血管均近，若是行段切，怕切緣有問(wèn)題。所以后來(lái)經(jīng)過(guò)討論商量仍考慮上葉切除為妥。（2）左下葉有多處病灶，但小且淡，位置也不是都在邊上，擬不予以處理。（3）右側(cè)最主要的是三處，上葉后段的以及下葉的，還有中葉心緣旁的，位置基本上也是在較為邊緣部分，考慮二期仍可爭(zhēng)取均楔形切除。（4）有個(gè)變數(shù)就是，如果左上葉術(shù)后病理出來(lái)如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么右側(cè)的就不必手術(shù)了，因?yàn)榭傮w預(yù)后欠佳且左側(cè)主病灶要術(shù)后輔助治療的話，右側(cè)的早期肺癌病灶暫就沒有必要切除了，以后怎么樣看輔助治療后的效果再重新評(píng)估。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了胸腔鏡下左上葉切除加淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)纖維鈣化呈門釘淋巴結(jié)與肺血管及支氣管緊密愈著，術(shù)中在游離切斷上肺靜脈后是切開支氣管壁處理的。因?yàn)殚T釘淋巴結(jié)的存在會(huì)增加肺癌手術(shù)的難度，是全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的重要原因之一，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血增加及術(shù)后恢復(fù)延遲。常用的說(shuō)對(duì)策略一般包括：中轉(zhuǎn)開胸、支氣管切開處理、肺動(dòng)脈套帶或預(yù)阻斷等。由于鈣化或致密纖維化的淋巴結(jié)一般都不會(huì)是轉(zhuǎn)移性的，所以最主要一是增加手術(shù)難度、勉強(qiáng)解剖術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；二是曠置門釘淋巴結(jié)一般并不影響預(yù)后。我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)中，支氣管切開處理是其中最容易掌握，也是非常有效的應(yīng)對(duì)門釘淋巴結(jié)的措施。今天此例的淋巴結(jié)情況，我們來(lái)瞧瞧：上面幾幅圖顯示了肺門部的門釘淋巴結(jié)，它們圍繞在上葉支氣管與肺動(dòng)脈之間和周圍，都是緊密愈著且伴鈣化的。如此試圖在支氣管與肺動(dòng)脈之間過(guò)鉗子分離，很容易導(dǎo)致肺動(dòng)脈損傷大出血。直接將肺動(dòng)脈與支氣管用切割縫合器打在一起則不單組織太厚，還可因?yàn)殚T釘淋巴結(jié)卡著，肺動(dòng)脈可能閉合不佳或根本沒釘住而大出血，同樣非常危險(xiǎn)。所以手術(shù)當(dāng)中，我們采用解剖游離并用切割縫合器離斷上肺靜脈后（肺靜脈一般都與支氣管分得開，兩者之間基本不會(huì)有明顯淋巴結(jié)），切開支氣管管壁來(lái)處理。先切開前壁，再直視切開后壁，因?yàn)榍氨偾虚_后，顯露出部分后壁以及與肺動(dòng)脈之間的鈣化淋巴結(jié)，我們不必去分離解剖門釘淋巴結(jié)和肺動(dòng)脈之間的間隙，讓它們貼著好了。支氣管脫開后，在門釘淋巴結(jié)以遠(yuǎn)直接用切割縫合器離斷要斷的上葉肺動(dòng)脈，先取走標(biāo)本。支氣管殘端如果足夠長(zhǎng)，可以兩端縫一針提起來(lái)再打切割縫合器；如果距離不夠或門釘淋巴結(jié)仍擋著，直接用prolene線縫合就可以。為了減輕張力，殘端縫合更牢靠，我是先縫兩針褥式縫合將支氣管壁拉在一塊并閉合，然后再用people線來(lái)回連續(xù)縫合?？p合完成后在胸腔內(nèi)倒入生理鹽水，并請(qǐng)麻醉醫(yī)生膨肺檢查有無(wú)殘端漏氣和縫合是否牢靠滿意。碰到門釘淋巴結(jié)這樣的處理，我們已經(jīng)有過(guò)許多例，個(gè)人覺得比起中轉(zhuǎn)開胸創(chuàng)傷大，比起肺動(dòng)脈預(yù)阻斷也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，分破血管后續(xù)還要修補(bǔ)，切開支氣管壁的處理措施簡(jiǎn)單易用、高效安全，值得基層醫(yī)院同道采用。此例術(shù)后恢復(fù)順利，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。找出了左上葉尖后段胸膜下病灶以及舌段主病灶，均切面灰白，肉眼看也是惡性的。常規(guī)病理出來(lái)舌段病灶浸潤(rùn)性腺癌，最大徑3.1厘米，腺泡狀40%、貼壁狀35%，復(fù)雜腺體20%，實(shí)性<5%；尖后段病灶浸潤(rùn)性腺癌，最大徑2.5厘米，貼壁>95%，乳頭狀<5%。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。感悟：這個(gè)病例由于主病灶仍有35%的貼壁，所以預(yù)后仍可能是樂觀的，至少雖需要術(shù)后輔助治療，但若屬于我以前講的真早期，則右側(cè)的病灶仍值得爭(zhēng)取切除的。當(dāng)然更小的病灶不可能，也不必一一均切除，右側(cè)相對(duì)主要的切除之后，再視左側(cè)主病灶的基因突變狀態(tài)，考慮術(shù)后輔助靶向治療或化療或免疫加化療等治療，并監(jiān)測(cè)隨訪其他小病灶的發(fā)展情況。以后在全身情況允許，也隨訪不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，未切除的病灶在術(shù)后輔助治療情況下若有進(jìn)展，仍可以考慮消融或其他局部治療手段來(lái)控制。我們基層醫(yī)院的醫(yī)生，對(duì)于這種比較像炎癥的陰影，若是隨訪過(guò)沒有好轉(zhuǎn)，而整體輪廓與邊界又較為清楚的，一定要提高警惕，想到多原發(fā)肺癌的可能性。與普通肺炎比較來(lái)說(shuō)，它們一般有以下特征：（1）病灶的輪廓與邊界較為清楚，沒有明顯的密度從高到低的移行過(guò)渡；（2）炎性的灶內(nèi)實(shí)性成分密度更高，而且復(fù)查容易吸收好轉(zhuǎn)變淡；（3）腫瘤性質(zhì)的灶內(nèi)血管或支氣管相對(duì)會(huì)顯得更僵硬，血管異常增粗，支氣管舒展性差；（4）鄰近胸膜時(shí)容易胸膜間隙征以及胸膜凹陷。當(dāng)然最最關(guān)鍵的是隨訪沒有好轉(zhuǎn)，甚至還進(jìn)展。

前言：總有許多肺結(jié)節(jié)患者對(duì)于查出來(lái)肺小結(jié)節(jié)無(wú)比焦慮擔(dān)憂，甚至連五毫米以下的結(jié)節(jié)也是寢食難安。但是臨床上我們確實(shí)碰到越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)，他們都表現(xiàn)的非常惰性，長(zhǎng)期隨訪進(jìn)展也非常不顯著，尤其是磨玻璃密度的小結(jié)節(jié)。近日，有位問(wèn)診的結(jié)友，有提供了長(zhǎng)達(dá)六年的隨訪電子版影像資料，我們發(fā)現(xiàn)病灶幾乎沒有顯著變化。病史信息：患者女性，53歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)六年。葉主任您好！發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已有6年，2024年7月曾在您這里問(wèn)診，2025年7月我又復(fù)查了。麻煩您幫我對(duì)比下，結(jié)節(jié)是否變化長(zhǎng)大了？是否還能隨訪？資料己上傳，2022年前一個(gè)文件夾，最近3年一個(gè)文件夾。影像展示：我的意見：按照?qǐng)?bào)告，比較明顯的是這兩處。右肺上葉的是純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，對(duì)比2025年與2019年說(shuō)不上顯著進(jìn)展，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大；右肺中葉的也是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，對(duì)比2025年的比2019年略有進(jìn)展，密度也比右肺上葉厚度的稍微高一點(diǎn)，但仍然還是原位癌或者不典型增生可能性大?？傮w風(fēng)險(xiǎn)仍然不高，個(gè)人傾向于繼續(xù)常規(guī)9到12個(gè)月復(fù)查，如果病灶有進(jìn)展，病要風(fēng)險(xiǎn)增加了再考慮干預(yù)處理事宜。意見供參考！感悟：這樣直觀的對(duì)比，大家是不是可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)病灶都說(shuō)不上顯著進(jìn)展。雖然中葉的密度感覺略微高一點(diǎn)，而且也比2019年的時(shí)候稍微顯得明顯，但是風(fēng)險(xiǎn)仍然說(shuō)不上。誰(shuí)知道是不是仍能夠觀察八年十年的呢？又有誰(shuí)知道多年以后肺結(jié)節(jié)的干預(yù)處理措施會(huì)不會(huì)與現(xiàn)在有天差地別的不同？我經(jīng)常舉例說(shuō)的，十幾年前原位癌做肺葉切除是非常符合指南原則的，現(xiàn)在如果是考慮原位癌位置在外周的，你還能夠予以做肺葉切除嗎？大家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)會(huì)變化，碰到的病例越多，思考越多、經(jīng)驗(yàn)越足，臨床多思考總結(jié)，尤其是大咖們?nèi)绻行?，并展相關(guān)的臨床研究，會(huì)將這種變化匯總到相關(guān)決策管理部門，從而推動(dòng)出臺(tái)專家共識(shí)以及肺癌診療指南的修改與變化?；蛟S幾年以后，對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)和處理策略與現(xiàn)在會(huì)有很大不同。當(dāng)然是更小的創(chuàng)傷、更保守的措施、更理性的對(duì)待。能熬的情況下，再熬一熬，我一直認(rèn)為是值得的。

前言：臨床上檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，既要避免過(guò)于焦慮過(guò)于積極干預(yù)，也要避免反正沒有癥狀就需要管的態(tài)度。這兩種都是走極端，都不可取。正確理性面對(duì)肺結(jié)節(jié)，放平心態(tài)，科學(xué)合理隨訪并必要時(shí)及時(shí)干預(yù)處理才是該有的態(tài)度。今天分享的這位結(jié)友來(lái)我門診時(shí)，一看就是非常典型的肺癌，術(shù)前我認(rèn)為基本上是浸潤(rùn)性腺癌了的。追問(wèn)病史說(shuō)其實(shí)4年前就檢查時(shí)說(shuō)有肺結(jié)節(jié)的，反正沒有癥狀能吃能睡就沒有管她，這次還是其他不舒服的癥狀才到醫(yī)院檢查的。我們來(lái)看看她的情況。病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者于4年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺結(jié)節(jié)”（具體未見報(bào)告單，自訴囑其隨訪復(fù)查），但一直未復(fù)查。近期因其他原因查胸部CT，再示：肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約13mm，較前增大。平時(shí)偶有咳嗽，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適。為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：非薄層上見右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，表面不平有細(xì)毛刺，整體輪廓與邊界清楚，有血管貼邊與進(jìn)入，挺典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)。薄層上見病灶密度不太純，細(xì)毛刺明顯，灶內(nèi)空泡征明顯，有許多微小血管穿行。同樣是典型惡性的影像表現(xiàn)。靶重建后顯示了更清楚的影像細(xì)節(jié)信息，病灶表面不平細(xì)毛刺、灶內(nèi)血管穿行、密度略顯雜亂不均、空泡征明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清楚，淺分葉征可見，非常典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)。密度并不太低，也不是很純，但又說(shuō)不上縱隔窗可見的實(shí)性成分，病灶與支氣管之間完全沒有間隙，表面淺分葉明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)有點(diǎn)狀偏高密度成分。細(xì)毛刺、淺分葉、小血管穿行，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。細(xì)毛刺征以及灶內(nèi)密度略顯不均與雜亂，血管穿行與略顯扭曲。病灶邊緣毛糙，灶內(nèi)空泡，點(diǎn)狀偏實(shí)性成分，整體有膨脹感，輪廓與邊界清，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張與扭曲的表現(xiàn)。分葉、毛刺、血管穿行、細(xì)支氣管擴(kuò)張，輪廓與邊界清，與支氣管之間無(wú)間隙，表面不光滑。血管進(jìn)入、毛刺征、細(xì)支氣管擴(kuò)張或截?cái)?、表面不平，密度略顯雜亂。病灶與支氣管之間完全貼著，毫無(wú)間隙，整體輪廓清，邊緣毛糙不平，細(xì)毛刺明顯。黃色箭頭示支氣管與病灶間沒有間隙，天藍(lán)色箭頭示鄰近細(xì)支氣管有擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的特征太典型、太明顯了，一眼看去就必是肺癌的。這種邊緣毛刺、灶內(nèi)血管穿行且密度欠均勻，也不太純的，從影像上來(lái)看，基本上要考慮浸潤(rùn)性腺癌，大概是貼壁為主型，有少許腺泡成分也是可以的。但由于仍無(wú)顯著縱隔窗可見的實(shí)性成分，轉(zhuǎn)移或含高危亞型應(yīng)該不至于。2、手術(shù)問(wèn)題：手術(shù)肯定是要做的，由于病灶位置靠肺門也比較近，又在中葉相對(duì)中央的地方，我們考慮該行右中葉切除，淋巴結(jié)清掃或采樣均可。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看明顯也是惡性的。常規(guī)病理提示為微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：病理報(bào)告為微浸潤(rùn)性腺癌，較術(shù)前的考慮略顯意外了點(diǎn)。當(dāng)然病理為準(zhǔn)。這患者是運(yùn)氣好，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年了，沒有復(fù)查，沒有在意，沒有關(guān)注，結(jié)果仍是微浸潤(rùn)性腺癌，切了就是治愈。但這樣的大意與隨意卻真的要不得的，如果惡性程度再高一些，延誤治療會(huì)帶來(lái)明顯不同的預(yù)后，甚至原來(lái)是早期肺癌，切了就能治愈的，也有可能會(huì)到了晚期無(wú)法手術(shù)了的。當(dāng)然純磨玻璃密度的這種情況不大會(huì)有。此例還有個(gè)疑惑就是沒有看見四年前的影像，原來(lái)說(shuō)有結(jié)節(jié)是不是肯定是同樣這一處？查出肺結(jié)節(jié)，我總結(jié)的“不焦慮、不放任、長(zhǎng)關(guān)注、適干預(yù)”的12字真經(jīng)雖然過(guò)去許多年了，但依然是很有道理的。