5 分鐘讀懂最新指南：圍絕經(jīng)期激素治療（精華版） 原創(chuàng) 2017-08-09 YJ編譯 婦產(chǎn)時(shí)間 7 月 24 日，北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)（The North American Menopause Society ，NAMS）發(fā)布了《2017 年北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)激素治療立場(chǎng)聲明》。其中指南部分，丁香園單獨(dú)摘出，精心為您準(zhǔn)備了中文簡(jiǎn)化版本，供您參考和查閱。 正文中診療方案的推薦等級(jí)按下述水平分類(lèi)： 一級(jí)（Level I）：基于優(yōu)秀或一致性高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 二級(jí)（Level II）：基于有限或一致性差的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 三級(jí)（Level III）：基于共識(shí)或?qū)＜乙庖?jiàn)。 7 條實(shí)用建議 1. 激素治療（hormone threapy，HT）是對(duì)血管舒縮綜合征（VMS）及絕經(jīng)后泌尿道癥狀（GSM）最有效的療法，且可有效預(yù)防骨質(zhì)流失和骨折。（一級(jí)） 2. 對(duì)于初始治療年齡低于 60 歲或絕經(jīng) 10 年以?xún)?nèi)的有癥狀的患者來(lái)說(shuō)，激素補(bǔ)充利大于弊。（一級(jí)） 3. 激素治療應(yīng)該在考慮指征和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療目標(biāo)的情況下，個(gè)體化制定治療方案，應(yīng)全面衡量患者年齡、治療起始時(shí)間和持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、個(gè)人健康情況、用藥利弊。（三級(jí)） 4. 盡管在不同研究中對(duì)雌激素治療和雌孕激素治療的評(píng)價(jià)不同，但較多研究?jī)A向于認(rèn)為雌激素療法更安全。（二級(jí)） 5. 醫(yī)師應(yīng)通過(guò)周期性地評(píng)估患者身體健康狀況、預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)收益情況、治療目標(biāo)完成情況來(lái)選擇使用合適的激素治療形式、劑量、劑型、給藥途徑和療程。（三級(jí)） 6. 應(yīng)評(píng)估進(jìn)行激素治療咨詢(xún)患者對(duì)雌激素敏感性癌癥、骨質(zhì)流失、心臟病、中風(fēng)、靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（三級(jí)） 7. 激素治療應(yīng)配合對(duì)患者生活方式評(píng)價(jià)和管理，從而治療癥狀、降低老年慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（三級(jí)） FDA 推薦指征 血管舒縮癥狀（VMS）：激素治療是推薦無(wú)禁忌證的 VMS 患者一線用藥。（一級(jí)） 預(yù)防骨質(zhì)流失：對(duì)于年齡低于 60 或絕經(jīng) 10 年內(nèi)的女性來(lái)說(shuō)，激素治療是預(yù)防絕經(jīng)后期女性骨質(zhì)疏松和骨折的首選藥物。 低雌激素血癥：對(duì)性腺功能減退、原發(fā)性卵巢功能不全（POI）、無(wú)禁忌證的外科性絕經(jīng)患者，激素治療推薦使用至至少絕經(jīng)中位年齡（52 歲）。（二級(jí)） 絕經(jīng)后泌尿生殖道癥狀（GMS）及外陰陰道萎縮：出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，相對(duì)全身應(yīng)用雌激素治療，推薦低劑量陰道內(nèi)使用雌激素作為一線用藥。（一級(jí)） 激素治療的選擇：類(lèi)型、劑量、方案、療程 1. 類(lèi)型、劑量、方案 應(yīng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化評(píng)估用藥安全性和依從性。（三級(jí)） 內(nèi)膜保護(hù) 對(duì)于有子宮且全身用藥的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)給予足夠劑量及療程的孕激素來(lái)保護(hù)內(nèi)膜，或者使用結(jié)合態(tài)雌激素（共軛雌激素/商品名「倍力美」，CEE）合并巴多昔芬。（一級(jí)） 孕激素療法不推薦和低劑量陰道用雌激素療法合用，但盡管安全性相關(guān)的證據(jù)有限，當(dāng)發(fā)生陰道流血時(shí)，也要仔細(xì)評(píng)估內(nèi)膜的情況，酌情使用。（一級(jí)） 低劑量或者經(jīng)皮激素治療適合老年女性或者有諸如高甘油三酯血癥等代謝性疾病的女性，降低發(fā)生胰腺炎和脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)。（三級(jí)） 應(yīng)避免使用化學(xué)合成的等效激素進(jìn)行激素療法，在安全性方面，其存在可能過(guò)量或者不足量的可能，缺乏有效性、安全性及預(yù)備風(fēng)險(xiǎn)的研究評(píng)估。如果需要開(kāi)具這種化學(xué)合成的激素類(lèi)藥物作為激素補(bǔ)充用藥，應(yīng)進(jìn)行充分討論。（一級(jí)） 2. 療程選擇 激素治療的療程應(yīng)個(gè)體化制定，應(yīng)參考患者個(gè)人的依從偏好，權(quán)衡潛在用藥利弊，是否繼續(xù)用藥應(yīng)衡量激素治療是否達(dá)到預(yù)防或提高生活質(zhì)量的目的。 POI、過(guò)早地自然或繼發(fā)性絕經(jīng)、45 歲前——尤其是 40 歲前的外科性絕經(jīng)，可作為激素治療的目的人群，推薦至少使用至中位絕經(jīng)年齡（52 歲），有觀察性的證據(jù)證明這樣可預(yù)防由于過(guò)早雌激素水平下降造成的冠心病、骨質(zhì)疏松、情感問(wèn)題、性功能障礙、絕經(jīng)后泌尿生殖道綜合征、認(rèn)知功能減退。（二級(jí)） 具體療程的制定應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的健康風(fēng)險(xiǎn)情況，對(duì)比單用 CEE 和 CEE+MPA（甲羥孕酮）的安全性問(wèn)題。 需要評(píng)估的健康風(fēng)險(xiǎn)有：（個(gè)人既往史或家族史）乳腺癌、冠心病、靜脈血栓、中風(fēng)。（三級(jí)） 在 WHI（女性健康計(jì)劃，美國(guó)）和另外一些效力不高或開(kāi)放標(biāo)簽的研究計(jì)劃中，單用 CEE 可能降低乳癌發(fā)病率，這種降低效果在觀察性研究中沒(méi)有體現(xiàn)，且長(zhǎng)期使用反倒增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（二級(jí)） 而雌孕激素療法的應(yīng)用可能增加乳癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（在使用者中，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000 人年，上述數(shù)據(jù)基于 WHI 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量使用 CEE+MPA 患者三年后得出）。但在其他 RCT 實(shí)驗(yàn)或者 cohort 分析中未提示這種風(fēng)險(xiǎn)增加。（二級(jí)） 評(píng)價(jià)激素治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)納入心臟病致死和所有原因致死率。在年級(jí)低于 60 歲或絕經(jīng) 10 年以?xún)?nèi)的患者使用激素治療時(shí)，上述死亡率降低，在絕經(jīng)期后較久或者大于 60 歲時(shí)才開(kāi)始補(bǔ)充激素的患者的死亡率升高。（一級(jí)） 在仔細(xì)權(quán)衡利弊后，對(duì)于條件合適的患者，預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折，可以作為延長(zhǎng)激素補(bǔ)充療程的一個(gè)指征。終止激素補(bǔ)充會(huì)加速骨質(zhì)流失，但不會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。（一級(jí)） 在決定療程多長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮激素治療撤退后的風(fēng)險(xiǎn)及收益。（二級(jí)） 對(duì) 65 歲后常規(guī)停止全身激素補(bǔ)充用藥的女性的建議還沒(méi)有數(shù)據(jù)支持。60 歲以后的老年女性是否繼續(xù)使用激素療法應(yīng)基于個(gè)體的生活質(zhì)量、持續(xù)的血管舒縮癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松等多方面因素比對(duì)權(quán)衡后進(jìn)行決定。 特殊人群 過(guò)早絕經(jīng)：無(wú)禁忌證的 POI、過(guò)早外科性絕經(jīng)的患者，推薦激素療法使用持續(xù)至中位絕經(jīng)年齡（52 歲），觀察性研究提示，這在骨骼、心臟、認(rèn)知、泌尿生殖道癥狀、性功能、情緒等方面的都利大于弊。（二級(jí)） 乳腺癌家族史：觀察性研究表明，激素治療不改變有乳腺癌家族史患者的乳癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于需要補(bǔ)充激素的患者來(lái)說(shuō)，乳腺癌家族史也是治療過(guò)程中應(yīng)考慮的問(wèn)題。（二級(jí)） BRCA 陽(yáng)性未患乳癌的女性：BRCA 基因陽(yáng)性而未患乳癌的患者在遺傳學(xué)角度，有更高的幾率罹患乳癌，尤其是雌激素受體陰性的人群。如果這類(lèi)人同時(shí)經(jīng)歷了外科性絕經(jīng)（切除雙刺卵巢），那是否補(bǔ)充雌激素來(lái)解決雌激素降低引起的問(wèn)題需要仔細(xì)權(quán)衡。（二級(jí)） 由于觀察性研究的數(shù)量有限，所以目前僅有激素治療至中位年齡（52 歲）的相關(guān)數(shù)據(jù)，再長(zhǎng)療程的使用應(yīng)個(gè)體化決斷。 乳腺癌或內(nèi)膜癌治愈患者——全身用藥和陰道用藥 VMS：考慮全身用藥 乳腺癌和內(nèi)膜癌治愈患者應(yīng)鼓勵(lì)非激素治療，有 RCT 實(shí)驗(yàn)證明非激素治療的有效性。（三級(jí)） 對(duì)于已經(jīng)切除子宮的內(nèi)膜癌治愈患者，如有 VMS 癥狀困擾，是否全身用藥應(yīng)與腫瘤科醫(yī)師聯(lián)合決斷。（三級(jí)） 對(duì)于已治愈的乳腺癌，尤其是雌激素敏感性乳癌，除非在非激素治療后有其他強(qiáng)制性的理由，否則不應(yīng)選擇全身補(bǔ)充激素，在詳細(xì)問(wèn)診且無(wú)合適補(bǔ)充策略、必須使用時(shí)應(yīng)與腫瘤科醫(yī)師聯(lián)合決斷。（三級(jí)） GSM——考慮陰道使用低劑量雌激素 低劑量的陰道應(yīng)用雌激素最大程度地減少全身吸收，有限的觀察性研究表明這種小劑量的全身吸收未見(jiàn)乳腺癌或內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)率增加。（二級(jí)） 已通過(guò)手術(shù)或其他方法成功治愈的內(nèi)膜癌，在非激素療法無(wú)效時(shí)可陰道使用低劑量雌激素來(lái)緩解泌尿生殖道癥狀。（二級(jí)） 已治愈的乳癌患者，尤其是由于使用芳香化酶抑制劑形成的低雌激素人群，陰道使用低劑量雌激素應(yīng)聯(lián)合腫瘤科醫(yī)師做出決斷（三級(jí)） 精華總結(jié) 1. 激素治療是對(duì) VMS 和 GSM 最有效的治療方法，而且能阻止骨質(zhì)流失和骨折。 2. 激素治療的風(fēng)險(xiǎn)因人而異，具體差異取決于用藥類(lèi)型、劑量、療程、給藥途徑、起始時(shí)間點(diǎn)以及是否需要加用孕酮。治療應(yīng)個(gè)體化決策，以求利益最大化和風(fēng)險(xiǎn)最小化，在用藥過(guò)程中應(yīng)周期性評(píng)估用藥利弊。 3. 年齡低于 60 歲或絕經(jīng) 10 年內(nèi)無(wú)禁忌證的用藥人群，VMS 患者和骨質(zhì)流失或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的患者使用時(shí)利弊比增大（即相對(duì)利大于弊）。更長(zhǎng)療程使用時(shí)，單用雌激素療法可能優(yōu)于雌孕激素合用（基于 WHI 的 RCT 實(shí)驗(yàn)）。 4. 對(duì)于大于 60 歲的老年或者在絕經(jīng)超過(guò) 10～20 年的女性，總體利弊比低于稍年輕女性（即相對(duì)弊大于利），引起可增加冠心病、中風(fēng)、靜脈血栓、癡呆等疾病的絕對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 5. 當(dāng)其他方法不可緩解 GSM 時(shí)，推薦陰道使用低劑量雌激素。