時衍同
主任醫(yī)師 教授
4.0
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科劉偉
主任醫(yī)師 副教授
3.9
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科熊玲
主任醫(yī)師 教授
3.9
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張守偉
主任醫(yī)師 副教授
3.9
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科劉濤
主任醫(yī)師 副教授
3.9
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科趙琳
副主任醫(yī)師 講師
3.8
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科郭玲
副主任醫(yī)師 副教授
3.8
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李鵬
副主任醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李霞
副主任醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王磊
副主任醫(yī)師 講師
3.7
陳凱
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科丁濤
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李倩
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科黃曉日
主治醫(yī)師 講師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李芳
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李飛
主治醫(yī)師 講師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科遲百紅
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科楊偉
醫(yī)師
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于明海
醫(yī)師
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科黨亞潔
醫(yī)師
3.6
王先芳
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科董榮
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科彭軍
醫(yī)師
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科仇裕鵬
醫(yī)師
3.6
1.什么是靶向治療?和化療相比有什么不同?靶向治療針對傳統(tǒng)的化療來講是作用在新的位點的藥物治療,其實化療跟靶向治療都是藥物治療,化療是作用在細胞內(nèi)的各個位點上,比如每個細胞都有的有絲分裂不同的時相等。但是現(xiàn)在化療這條道上,原有的細胞毒藥物的路走到瓶頸了,再往上很困難很多新藥沒有出來。其實腫瘤增長不僅有細胞內(nèi)的有絲分裂過程還有其他過程,比如說細胞周圍的血管生成、細胞周圍的環(huán)境改變對腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動、信號傳導(dǎo)等引起無限增殖過程,如果阻斷這個信號傳導(dǎo),即可阻止細胞增殖,針對這些靶點研制的藥物就是現(xiàn)在比較熱的靶向藥物。2.目前為止靶向治療在肺癌治療當(dāng)中的地位是怎樣的?目前大家對肺癌靶向治療最熟悉的就是易瑞沙、特羅凱、凱美納這三個藥物。這三個藥物其實作用機制大同小異,基本機制是一樣的,他們給EGFR (表皮增長因子)突變的病人(有此靶點病人)的治療生存期帶來了巨大的變化。使他們的中位生存期從原來的一年左右一下提高到兩年半到三年的生存期。這類藥物對有這類基因突變的患者生存期的延長是非常明顯的,是革命性的變化。3.靶向治療能不能明顯提高患者的生存率?能否提高所有肺癌患者的生存率?一部分肺癌,比如EGFR突變陽性的病人對易瑞沙、特羅凱、凱美納統(tǒng)稱對TKI的藥物敏感的病人,生存期的改善那是非常明顯的,基本可以使病人的生存期一下子翻了兩倍到三倍的時間。但是對于基因突變陰性的沒有突變的病人我們到今天為止的治療還是進步有限,但是也在進步,進步相對來說有限,這樣的病人生存期在一年到一年半。4.是不是所有的肺癌患者都推薦去做基因檢測,首先要檢測什么樣的基因?各種條件都允許的話,我們建議是所有的患者都做檢測。首先應(yīng)該檢測EGFR基因,其突變陽性的概率在我國非小細胞肺癌人中能夠達到30%以上,等于1/3的病人一線就適合吃TKI藥物?;颊叩却驒z測可能需要較長的時間(兩周),但是這個等待是值得的(為決定治療方案)。還有EML4-ALK另一類融合基因的檢測,如果這個細胞發(fā)生融合基因表達陽性的話,另有靶向藥物治療,療效類似于現(xiàn)在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對EGFR突變陽性病人治療,但是發(fā)生率在我國加起來不過10%,我們優(yōu)先做EGFR基因檢測,再做EML4-ALK檢測。5.哪些人群比較容易突變,跟性別、年齡、種族有沒有關(guān)系?EGFR基因突變在白種人群里面,整體突變的機會低于百分之十幾,而我們中國人全部非小細胞肺癌有30%多,純腺癌能達到50%的突變。雖然易瑞沙、特羅凱是西方公司發(fā)明的藥物,但是實際上真的是給我們中國人帶來的利益遠遠大于給西方人,有人稱之為上帝給中國人帶來的禮物。從人群來說,一般就是女性、不吸煙、腺癌這一類的病人突變率甚至能高達百分之六七十,這一類是高突變的,另外年紀(jì)大的一些人可能突變率要比年齡小的一些人突變率高一點,70歲以上的突變率要高于50歲以下的突變率。6.目前為止肺癌靶向治療常用的藥物都有哪些?肺癌靶向藥物有幾類,一類是TKI類藥物。這其中最典型的是EGFR基因突變類的藥物,包括剛才說的易瑞沙、特羅凱還有國產(chǎn)的凱美納。還有一類被大家忽略的單抗類的藥物,作用在細胞膜外的單克隆抗體,也是阻斷這一條通路的藥物。還有抗血管生成的藥物,比如安維汀。但是這些藥物都需要和化療聯(lián)合在一起,要嚴(yán)格限制。任何藥物都要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下,有它相關(guān)的毒性和副反應(yīng)。醫(yī)生一定會跟你講你在其中獲得的利益和相關(guān)副反應(yīng)及風(fēng)險,權(quán)衡完了以后而且要在監(jiān)測之下才去治的,不是簡單用藥。7.肺癌靶向治療的療程是如何確定的?靶向治療目前傳統(tǒng)的以一天一片易瑞沙、特羅凱、凱美納這樣的藥物為代表,它的流程是目前吃一個月看療效,看腫瘤有沒有增長,如果一個月腫瘤長大了我們認為這個藥是沒效的,腫瘤沒增長和腫瘤縮小這一類的病人我們主張一直吃到腫瘤進展為止。還有抗血管生成的這些藥物跟化療聯(lián)合在一起,只要做化療它同時會用,當(dāng)化療打到一定周期不做了以后,經(jīng)濟條件允許又沒有不能耐受的副反應(yīng),一個月用一次一直用到疾病進展,這叫做維持治療。8.肺癌靶向治療能和放化療同時進行嗎?先化療還是先靶向藥物治療,由醫(yī)生,患者商討后決定,但目前不主張同時使用,主要是不增加療效。另外,目前尚未發(fā)現(xiàn)先打化療,無效后再吃TKI類的藥物會降低了TKI類藥物的療效,放療也是同樣的,不會影響。抗血管生成藥物,還有單抗類的藥物必須要跟化療聯(lián)合在一起才有效才能起到明顯的效果。至于放療,有些藥物是可以的,沒有看到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。肺的放療跟TKI類的藥物聯(lián)合會不會增加放射性肺炎相關(guān)的研究,目前為止并沒有看到明確的數(shù)據(jù)增加,但是畢竟目前的相關(guān)數(shù)據(jù)和相關(guān)的資料還不夠特別充沛,但是在某些特定的病人某些在醫(yī)生覺得需要的時候這樣做我覺得是沒有問題的。9.放化療剛剛結(jié)束的時候,有的病人有腫瘤縮小的趨勢,這樣的病人有醫(yī)生建議服用靶向藥物,這樣的方式是否合適?這是非常值得爭論的問題,在醫(yī)生之間也有爭論。原則上如果有瘤負荷比較多,我們考慮提前把TKI類藥物加上去,如果療效非常好或者病人耐受比較差或者各種各樣的其它情況我們可以休息一段時間,等疾病進展了再吃TKI類的藥物。還有分期不同,比如放化療ⅢAⅢB期的放療化療同時做的病人,病灶局限在放射野之內(nèi),這一部分病人放化療結(jié)束以后其實目前并不主張用TKI類藥物。有一些Ⅳ期的病人在某種情況下?lián)Q藥維持,那個是需要醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來具體是不是用,不能一概而論是還是不是,還需要專業(yè)醫(yī)生做分析。10.靶向治療常見的副作用有哪些?主要副反應(yīng)就是皮疹、腹瀉、皮膚瘙癢這些問題。但是這些問題輕的沒有什么特別的處理。皮膚科抹一些帶有激素抗生素的軟膏,如果實在難以耐受需要停藥,我們先在停藥之前一天一片改成隔天一片看一下,這都是沒辦法的辦法。實際上我們并不主張這樣,并不愿意讓病人停藥,畢竟肺癌是要人命的我們還是愿意足量足療程給藥。而實際上因為不能耐受副作用而停藥的患者非常少,可能在3%—5%左右。11.吃了靶向治療藥物幾個月以后療效下降,這個是不是證明已經(jīng)耐藥應(yīng)該換藥了?這個也是很有爭議的問題,療效下降指的是什么?可能有些病灶增大了,有些病灶沒有變化,有些病灶縮小了。舉個例子,比如病人吃TKI類藥物 ,腫塊5公分變3公分變2公分一直2公分,就認為對病人有效,我們一直吃下去。但是腫瘤從最小2公分一下子長到3公分我們就認為是腫瘤進展了。但是是不是就應(yīng)該立刻停藥或者換藥,目前還有爭論。
咳嗽是常見的臨床癥狀,病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,極易造成漏診和誤診。因此明確病因,精準(zhǔn)治療尤為重要。慢性咳嗽如何精準(zhǔn)診治,看同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師梁碩老師根據(jù)中國咳嗽指南2009版的精彩講解。 作者:趙瑩 來源:醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 慢性咳嗽是以咳嗽為唯一主要癥狀,時間大于8周,胸部X線檢查無明顯異常的咳嗽。常見病因主要包括:咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS,又稱PNDS)、嗜酸細胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、變應(yīng)性咳嗽等。與2005版相比,2009版中常見病因有些變化,詳見表1。 1.咳嗽變異性哮喘 是一種特殊的哮喘,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯哮喘、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。其臨床表現(xiàn)主要為刺激性干咳,通??人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征,感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽。研究顯示,CVA痰嗜酸粒細胞ECP水平介于正常和哮喘之間。 診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽,常伴有夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20%;支氣管擴張劑治療有效且排除其它原因引起的慢性咳嗽可診斷為CVA。 治療: 原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2激動劑(支氣管擴張劑)即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。 2.上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征 UACS:是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外,還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān),如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起,2006年美國咳嗽指南建議用UACS替代PNDS。 PNDS:指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。 癥狀及體征: ?、俪人?、咳痰外,可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。 ?、谧儜?yīng)性鼻炎表現(xiàn):鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等;其鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫,鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。 ③鼻-鼻竇炎表現(xiàn):黏液膿性或膿性涕、可有疼痛(面部、牙痛、頭痛)、嗅覺障礙等。 ?、茏儜?yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。 ?、莘亲儜?yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶?。黄浔丘つざ啾憩F(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變。 ⑥部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 治療: 非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒推薦使用第一代抗組胺藥及減充血劑。 3.嗜酸細胞性支氣管炎 是一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,氣道高反應(yīng)性陰性,慢性咳嗽的重要原因。 臨床表現(xiàn): ①主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素。對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好; ?、赬線胸片正常; ?、鄯瓮夤δ苷?,AHR氣道高反應(yīng)性陰性,呼氣峰流速PEF日間變異率正常; ?、芴导毎麑W(xué)檢查嗜酸細胞比例≥2.5%; ?、菖懦渌人峒毎龆嘈约膊 ? 治療: ?、偻ǔ2捎梦胩瞧べ|(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500 mg)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。②推薦使用干粉吸入劑。③初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10~20mg,持續(xù)3~5 d。 4.胃食管反流性咳嗽 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于胃食反流病的一種特殊類型,是慢性咳嗽的常見原因。 臨床表現(xiàn) 胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 診斷標(biāo)準(zhǔn): –慢性咳嗽時間8周以上; –食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70,和或SAP≧75%; –通過病史和相關(guān)檢查,排除CVA、EB、AC、R/S等疾病; –抗返流治療有效。 少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者,其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常,此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。 臨床診斷線索: –有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。 –伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 –排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。 –服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑20mg,一日兩次),治療時間不少于8周,抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解。 治療: ①調(diào)整生活方式。 ②常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等制酸藥物,質(zhì)子泵抑制劑效果為佳;選用多潘立酮等促胃動力藥。 ?、蹆?nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。
早年看《豪斯醫(yī)生》的時候,有一個這樣的情節(jié):一個年輕的母親帶著6-7歲的哮喘兒子來看門診,Dr House建議他使用吸入糖皮質(zhì)激素,但患兒母親很驚訝地表示不愿意他的孩子使用激素,激素副作用很大,醫(yī)生你是不是瘋了.....大概是這個意思。Dr House白了她一眼,說:如果你不相信糖皮質(zhì)激素,那你就不要來找醫(yī)生。轉(zhuǎn)身飄走了..... 這個情節(jié)設(shè)置的還是挺專業(yè)的,因為它透露了三個信息:1、哮喘治療需要激素(吸入);2、兒童哮喘也可以用吸入激素,而且是頂級醫(yī)生(Dr House)推薦;3、患兒父母不了解激素,不愿意孩子使用激素。 Dr House是高人,他可以隨意言語患者及家屬,但我們不能,我們?nèi)孕杩嗫谄判慕虒?dǎo)患兒父母。 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最為常見的慢性疾病,特別是這些年來發(fā)病率明顯升高,如果不掌握防治知識,更加影響患兒、父母的身心健康。 當(dāng)自己的孩子被醫(yī)生診斷為哮喘,父母應(yīng)該了解哪些關(guān)鍵信息呢? 1、首先要弄清楚診斷,孩子到底是不是哮喘。因為兒童期哮喘的診斷并不容易,可能與其他疾病相混淆,特別是病毒性誘發(fā)的喘息。父母不要擅自給孩子扣上哮喘的帽子,必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下,即使是專業(yè)醫(yī)生,有時也難以明確孩子診斷,需要動態(tài)評估。 2、資料顯示80%以上的哮喘起始于3歲前,具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者,肺功能損害多發(fā)生在學(xué)齡前期,這充分告訴我們,哮喘的治療要早。 3、什么時候要考慮哮喘?以下信息有幫助:父母有哮喘病史,要注意,因為哮喘有一定遺傳傾向(但不總是遺傳);患兒有特應(yīng)性皮炎,有過敏體質(zhì)要注意;曾經(jīng)有過吸入變應(yīng)原致敏的情況發(fā)生。 4、孩子患有哮喘是不幸的,但又幸虧是發(fā)生在當(dāng)今時代----因為我們有很好的藥物可以控制哮喘(比如吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑),而如果發(fā)生在我父輩那時,治療效果絕對遠遠比不上目前。只要孩子堅持正確的治療,我們的治療目標(biāo)是:達到并維持癥狀的控制;維持正常活動,包括任何運動能力;預(yù)防急性發(fā)作;預(yù)防哮喘致死;避免藥物不良反應(yīng)。 5、哮喘控制性治療越早越好(可以翻開我之前的文章),要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。這句話來自我們的權(quán)威指南,也是臨床上的操作規(guī)范,更有必要讓患兒父母充分理解并配合治療。尤其是不要出現(xiàn)“畏懼激素不敢使用激素這樣的愚蠢行為”,除非醫(yī)生認為患兒有使用激素的禁忌癥。長期研究未顯示低劑量吸入激素會影響患兒的生長發(fā)育等不良反應(yīng),也就是說,適量ICS是安全的,最起碼與不用它而任由哮喘發(fā)展所帶來的害處相比,它的不良反應(yīng)微不足道。 6、目前把哮喘患兒分為兩個群體(5歲以下,5歲以上),治療上有些許差異,比如對長效β2受體激動劑使用的時機問題上,但患兒父母可以不理會這些細節(jié)。但必須知道:對于兒童哮喘的長期治療,最有效的藥物是吸入糖皮質(zhì)激素(ICS),病情嚴(yán)重時可以連用其他藥物(比如長效β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、緩釋型茶堿等)。 7、治療時間要多長?這個問題指的是控制性治療時間要多長。不十分清楚!目前建議病情緩解后仍應(yīng)該長期使用控制藥物,爭取使用最低有效劑量的ICS維持,如果這樣的低劑量ICS能有效控制哮喘(需要醫(yī)生評估),并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù),可以考慮停藥! 8、還有一個好消息:有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解。但不知道你的孩子在不在這行列以內(nèi),所以還是需要積極管理,積極治療,經(jīng)常評估是否需要繼續(xù)治療等。如果能停藥,恭喜你,但后續(xù)還是應(yīng)該評估。 9、絕大多數(shù)患兒可能同時有過敏性鼻炎,注意同時治療,可選用鼻腔激素,或者口服白三烯受體拮抗劑(比如孟魯斯特鈉)。因為過敏性鼻炎不控制好,可能影響哮喘病情。 10、父母自己也要清楚知道如何使用癥狀緩解藥物(比如沙丁胺醇氣霧劑),病情教會孩子,但較小的患兒可能還不會使用氣霧劑,這是可以使用口服緩解制劑替代?;蛘呤褂渺F化吸入形式。以后的文章會詳細提到。 最后一句:哮喘是常見病,只要正規(guī)治療,絕大多數(shù)患者能夠獲得滿意療效,關(guān)鍵是,作為患者(或者患者父母)的你,是否已經(jīng)掌握相關(guān)知識?不要單純依靠醫(yī)生,因為病在自己身,自己需要參與進來長期管理,才是良計。 文章轉(zhuǎn)自哮喘管理
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