中文摘要1.1目的：探討分化型甲狀腺癌各危險(xiǎn)組的劃分及其與治療和預(yù)后的關(guān)系。1.2方法：回顧分析514例分化型甲狀腺癌患者，借助于單和多變量分析確定有意義的預(yù)后因素，再根據(jù)這些因素將患者分成低、中和高三個(gè)危險(xiǎn)組。應(yīng)用Kaplan—Meier方法計(jì)算出各危險(xiǎn)組患者以及各預(yù)后因素所表現(xiàn)出來(lái)的生存曲線。1.3結(jié)果：結(jié)果長(zhǎng)期生存率在低、中和高危組分別為98．3％、83．6％和42．9％。在低危組和部分選擇出來(lái)的中危組患者僅做腺葉及峽部切除，而在高危組及部分選擇的中危組患者則做較廣范圍切除，術(shù)后再輔以?xún)?nèi)或外放射治療。1.4結(jié)論：結(jié)論將分化型甲狀腺癌分成三個(gè)危險(xiǎn)組并借以制訂治療措施和判斷預(yù)后是十分正確的。1.5關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；外科手術(shù)；預(yù)后；危險(xiǎn)因素AbstractObjective：Explore differentiated thyroid cancer risk division of the group and its treatment and prognosis of the relationshipMethod：Review 514 cases of differentiated thyroid cancer patients, with the aid of single and multivariate analysis to identify significant prognostic factors, again according to these factors will patients into low and high three dangerous group applied Kaplan Meier method is used to calculate the risk groups of patients, and the various prognostic factors have performed the survival curvesResults：Thyroid cancer; Surgery; Prognosis, Risk factors result in long-term survival low and high risk group were 98.3% 83.6% and 42.9% in low-risk group and part of the selected in groups of patients are only do gland leaves and the spondylolysis resection, and in high-risk groups and some choice in the dangerous groups of patients are doing a wide range resection, postoperative again complementary with outside or inside of the radiation therapyConclusion：Conclusion will be differentiated thyroid cancer risk is divided into three groups and so as to make treatment measures and prognosis is very correct.Key words：Thyroid cancer; Surgery; Prognosis, Risk factors目 錄一、中文摘要……………………………………………………………………………1二、英文摘要……………………………………………………………………………3三、前言…………………………………………………………………………………4四、資料與方法…………………………………………………………………………5五、結(jié)果與分析…………………………………………………………………………6六、討論…………………………………………………………………………………9七、參考文獻(xiàn)……………………………………………………………………………11前言3.1 概述 甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。我國(guó)上海市1960年發(fā)病率為1.02/10萬(wàn)，1972年為2.panjk/10萬(wàn)，1978年已升高對(duì)3.80/10萬(wàn)。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1% 甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計(jì)，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。 各種類(lèi)型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤僅占1%。乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見(jiàn)于20～100歲，髓樣癌多見(jiàn)于40～80歲，未分化癌多見(jiàn)于40～90歲。3.2 病因 具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學(xué)調(diào)查、腫瘤實(shí)驗(yàn)性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。 （一）遺傳因素 約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等閏，推測(cè)這類(lèi)癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。 （二）碘和TSH 攝碘過(guò)量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2ermil;較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國(guó)家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國(guó)家高。這可能與TSH刺激 甲狀腺增生的因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。 （三）其他甲狀腺病變 臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報(bào)道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實(shí)際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測(cè)甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。 （四）放射性損傷 用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌。實(shí)驗(yàn)證明131Ⅰ能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少?？梢?jiàn)放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。 在臨床上，很多事實(shí)說(shuō)明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因?yàn)閮和蜕倌甑募?xì)胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)則不多見(jiàn)。3.3 病理 由于甲狀腺癌有多種不同的病理類(lèi)型和生物學(xué)特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)存在，多數(shù)無(wú)癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長(zhǎng)期來(lái)無(wú)不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對(duì)稱(chēng)結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動(dòng)。待周?chē)M織或氣管受侵時(shí)，腫塊即固定。 （一）乳頭狀腺癌 是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占70%。大小不一。一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅；但老年患者的乳頭壯癌一般較堅(jiān)硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內(nèi)充滿(mǎn)血性液。有時(shí)癌組織可發(fā)生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預(yù)后無(wú)關(guān)。顯微鏡下見(jiàn)到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時(shí)可混有濾泡樣結(jié)構(gòu)，甚至發(fā)現(xiàn)乳頭狀向?yàn)V泡樣變異的情況。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周?chē)M織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液肺或骨。 （二）濾泡狀腺癌 較乳頭狀腺癌少見(jiàn)，約占甲狀腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。癌腫柔軟，具彈性，或橡皮樣，呈圓形、橢圓形或分葉結(jié)節(jié)形。切面呈紅褐色，可見(jiàn)纖維化、鈣化、出血及壞死灶。分化良好的濾泡狀腺癌在鏡下可見(jiàn)與正常甲狀腺相似的組織結(jié)構(gòu)，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲的現(xiàn)象；分化差的濾泡狀腺癌則見(jiàn)不規(guī)則結(jié)構(gòu)，細(xì)胞密集成團(tuán)狀或條索狀，很少形成濾泡。播散途徑雖可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，但主要是通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。有些濾泡狀腺癌可在手術(shù)切除后相隔很長(zhǎng)時(shí)間才見(jiàn)復(fù)發(fā)，但其預(yù)后不及乳頭狀腺癌好。 （三）甲狀腺髓樣癌 占甲狀腺癌的2～5%。此病由Hazard于1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺腺增生（Ⅱ型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤，MENⅡ）的特點(diǎn)。髓樣癌源自甲狀腺胚胎的鰓后體（ultimobranchial body），從濾泡旁明亮細(xì)胞（C細(xì)胞）轉(zhuǎn)變而來(lái)。濾泡旁細(xì)胞是來(lái)源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞，這些內(nèi)分泌細(xì)胞具有一種共同的功能，即能攝取5-羥色胺和多巴胺等前體，并經(jīng)其中的脫羧酶予以脫羧，所以也稱(chēng)為胺前體攝取脫羧細(xì)胞（amine precursor uptake and decarboxylation），簡(jiǎn)稱(chēng)APUD細(xì)胞。腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶有多發(fā)，質(zhì)硬而固定，有淀粉樣沉積，很少攝取放射性碘。癌細(xì)胞形態(tài)主要由多邊形和梭形細(xì)胞組成，排列多樣化。 （四）甲狀腺未分化癌 占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見(jiàn)。腫塊質(zhì)硬而不規(guī)則，固定，生長(zhǎng)迅速，很快彌漫累及甲狀腺，一般在短期內(nèi)就可浸潤(rùn)氣管、肌肉、神經(jīng)和血管，引起吞咽和呼吸困難。腫瘤局部可有觸痛。顯微鏡下見(jiàn)癌組織主要由分化不良的上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞呈多形性，常見(jiàn)核分裂相。頸部可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也有肺轉(zhuǎn)移。該病預(yù)后差，對(duì)放射性碘治療無(wú)效，外照射僅控制局部癥狀。3.4 臨床分化型甲狀腺癌約占全部甲狀腺惡性腫瘤的90％，其全部生存率和結(jié)果是令人滿(mǎn)意的。然而，高危組患者的表現(xiàn)要比低危組相差很多。人們常以45歲為界分成高低兩個(gè)危險(xiǎn)組。無(wú)論是國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)或是美國(guó)癌癥聯(lián)盟(AJCC)均限定45歲以下的青年甲狀腺癌患者沒(méi)有III和Ⅳ期病例，這是唯一一個(gè)將年齡包括在分期系統(tǒng)的人類(lèi)癌癥。也就是說(shuō)年齡仍然是分化型甲狀腺癌主要的預(yù)后因素，在確定治療計(jì)劃之前必須考慮到這一因素。分化型甲狀腺癌有著獨(dú)特的生物學(xué)行為，它一方面生長(zhǎng)緩慢是一種十分懶惰的腫瘤，對(duì)周?chē)M織也沒(méi)有明顯的侵犯，預(yù)后良好：而另～方面，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變得更具侵襲性，向甲狀腺外擴(kuò)展、向周?chē)慕M織和器官侵襲生長(zhǎng)。為了使疾病得到長(zhǎng)期控制，必須整塊徹底切除腫瘤。而根據(jù)上述這種疾病的特性和表現(xiàn)，外科手術(shù)切除的范圍則完全不同，隨之而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也與甲狀腺手術(shù)的范圍成正比，有的甚至是致命的，這當(dāng)然也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有～定的關(guān)系。有關(guān)分化型甲狀腺癌切除的范圍目前仍有爭(zhēng)論。目前人們更注重功能保全性手術(shù)(conservation surgery)，即在不影響腫瘤根治的前提下，保證或提高患者治療后的生存質(zhì)量。很顯然分化型甲狀腺癌的治療設(shè)計(jì)和手術(shù)切除范圍，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)組別以及預(yù)后因素等來(lái)決定。在工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)～部分患者的表現(xiàn)界于高、低危兩組之間，因此有必要將其分為高、中、低危三組為好。本文力圖應(yīng)用回顧分析方法，將大宗病例長(zhǎng)期隨診結(jié)果做深入細(xì)致的研究，找出并確定影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的幾種因素，分出高、中、低三個(gè)危險(xiǎn)組。從而為這種疾病的治療奠定一個(gè)有臨床實(shí)用價(jià)值的理論基礎(chǔ)。資料與方法自1985年至1995年我們共為514例分化型甲狀腺癌。（包括乳頭狀癌、濾泡樣癌）進(jìn)行了治療。其中乳頭狀腺癌367例(占71％)，濾泡癌147例(占29％)。男性131例(占25％)，女性383例(占75％)。男女比例為1：2．9。年齡最小10歲，最長(zhǎng)78歲，中位年齡39．9歲。隨診期10～20年。兩個(gè)獨(dú)特的與預(yù)后有關(guān)的因素被考慮，一個(gè)是與患者有關(guān)的因素(年齡，性別)；一個(gè)是與腫瘤有關(guān)的因素(大小、甲狀腺外擴(kuò)展、組織學(xué)類(lèi)型分化程度和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等)。基于這些預(yù)后因素將患者分成低危和高危組。年青又伴隨低危腫瘤，如腫瘤小于4 cm、沒(méi)有向甲狀腺外擴(kuò)展、屬于高分化乳頭狀腺癌、也沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，可被考慮為低危組患者。年老又伴有高危腫瘤，如腫瘤直徑大于4 cm或己侵出甲狀腺外，低分化的濾泡癌，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等則被認(rèn)為是高危組患者。我們發(fā)現(xiàn)一部分患者界于兩者之間。如年紀(jì)小于45歲卻伴有高危性質(zhì)的腫瘤和年齡雖然超過(guò)45歲卻伴有低危性質(zhì)的腫瘤。因此我們考慮可以將其分成低、中間和高危三組(表1) ，本組514例患者的治療情況(表2)。表1 分化型甲狀腺癌各危險(xiǎn)組的劃分項(xiàng)目 低 中 高年齡（歲） 45遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 M1 M0 M1腫瘤大小 T1/T2(4) T1/T2(4)病理類(lèi)型 乳頭狀 濾泡樣 乳頭狀 濾泡樣*小于4cm表2 低、中、高三個(gè)危險(xiǎn)組患者的治療情況(例數(shù))治療方法 低危組 中危組 高危組腺葉加峽部切除 169 66 31甲狀腺次全切除 18 15 12腺葉加峽部加部分肌肉切除 9 24 -峽部擴(kuò)大切除 2 - -全甲狀腺切除 1 - -全甲狀腺加部分肌肉加一側(cè)喉返神經(jīng)切除 - 5 13甲狀腺次全加自氣食管削下加部分肌肉切除 - 49 47甲狀腺次全加部分氣管切除加肌皮瓣重建 - 9 5甲狀腺次全加氣管切開(kāi) - 6 -甲狀腺次全加喉頸段氣食管切除咽胃吻合 - - 4氣管切開(kāi)加活檢 - - 7甲狀腺腫物姑息切除 - 3 6一側(cè)頸清掃 128 90 70結(jié)果我們將年齡、腫瘤大小或侵出甲狀腺外、病理組織學(xué)類(lèi)型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，做為不同的預(yù)后因素，得出每一因素兩組病例的生存率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（表3）。最后再按表1所示的三個(gè)危險(xiǎn)組分別計(jì)算出他們的生存曲線。本文的生存曲線用Kaplan—Meier方法計(jì)算并繪制. 表3 分化型甲狀腺癌的預(yù)后因素(1985～1995年)因素 因變量分析例數(shù)(％) P值年齡>45歲 205(40) 4cm或外侵 238(46)