一、加速康復(fù)在關(guān)節(jié)骨科中的應(yīng)用 隨著世界人口老齡化的進(jìn)程，關(guān)節(jié)置換術(shù)在全世界呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)研究報(bào)道，至2030年，美國(guó)地區(qū)每年選抨行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人將比2005年增加174%達(dá)57萬(wàn)人， 選擇行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)將增加673%達(dá)348萬(wàn)人。傳統(tǒng)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的平均住院日為5 ~7天,Meyers的研究曾指出隨著平均住院日的縮短,將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增高。出于對(duì)此種情況的顧慮，醫(yī)療花費(fèi)的控制主要集中于減少植入假體的費(fèi)用，然而，醫(yī)療改革提出的醫(yī)療質(zhì)量控制強(qiáng)調(diào)在減少醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，提高病人的就醫(yī)滿意度。因此，如何優(yōu)化疾病診治過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，在提高病人滿意度、減少住院時(shí)間的同時(shí),不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率成為一個(gè)亟須考慮和解決的問(wèn)題。 加速康復(fù)外科在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的成功應(yīng)用，使得這一問(wèn)題得以解決。各種微創(chuàng)理念與優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)的興起，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師更加注重在手術(shù)過(guò)程中盡量減少剝離,避免軟組織損傷;各種新型手術(shù)入路及器械的發(fā)明，使得真正的肌肉間隙人路成為可能。同時(shí)，選擇行關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人多為老年甚至卨齡病人,術(shù)前多并存一種或多種內(nèi)科疾??；而術(shù)前正確的評(píng)估與處埋，可提高病人對(duì)手術(shù)打擊的耐受力，同時(shí)也是保證手術(shù)安全的前提。另一方面，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量較大，術(shù)前術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯，睡眠質(zhì)量較差,完善的圍術(shù)期血液管理、疼痛管理、睡眠管理，可降低手術(shù)應(yīng)激，加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間，提高病人滿意度，術(shù)后靜脈血栓栓塞癥、感染、脫位是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥，有效的圍術(shù)期預(yù)防可顯著降低術(shù)后再入院率。 因此，加速康復(fù)在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的實(shí)施涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的方方面而，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中需要關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)十、物理治療師、心理治療師等多個(gè)學(xué)科 的聯(lián)合與配合。關(guān)于加速康復(fù)在關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的具體實(shí)施措施及方法,后續(xù)章節(jié)將逐一詳細(xì)介紹，在此不再贅述。 在骨科的各個(gè)亞專業(yè)中,加速康復(fù)在關(guān)節(jié)骨科中的應(yīng)用較早且較成熟。其臨床應(yīng)用效果也獲得了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Auyong等學(xué)者通過(guò)對(duì)比實(shí)施ERAS路徑前后的病人數(shù)據(jù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施ERAS路徑后，平均住院從76.6小時(shí)降低至56.1小時(shí)，術(shù)后30天再入院率從5.6%降低至2.4%，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，阿片類藥物使用更少，術(shù)后功能恢復(fù)更好。加速康復(fù)關(guān)節(jié)外科在減少平均住院日的同時(shí)，另一重要目的在于改善病人圍術(shù)期的主 觀體驗(yàn)(free of risk)，提高病人滿意度。Jones通過(guò)對(duì)8項(xiàng)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出， ERAS髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的生活質(zhì)量（QOL)及病人滿意度均較傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人 高。但尚缺乏統(tǒng)一的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。華西匡院骨科自2016年以來(lái)有101例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人嚴(yán)格執(zhí)行ERAS措施,平均術(shù)后住院時(shí)間從以往的4. 7天縮短到3.2 天，且52例病人(51. 5% )術(shù)后住院時(shí)間≤48小時(shí)，具休的加速康復(fù)流程管理可參見(jiàn)以下內(nèi)容。 二、加速康復(fù)在脊柱骨科及創(chuàng)傷骨科中的說(shuō)用 與關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，ERAS在脊柱骨科及創(chuàng)傷骨科中的探索僅限于特定的疾病種類及于手術(shù)方式中；其原因在于脊柱手術(shù)方式多變，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛重且臥床時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，創(chuàng)傷手術(shù)有其急診性質(zhì)也限制了 ERAS的應(yīng)用。Wainwright等學(xué)者通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)、廣泛的文獻(xiàn)檢索后發(fā)現(xiàn)，目前僅有四篇文獻(xiàn)簡(jiǎn)單報(bào)道了 ERAS在脊柱手術(shù)病人屮的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，其中三篇僅報(bào)道了單一的微創(chuàng)手術(shù)方式、多模式鎮(zhèn)痛及惡心、嘔吐管理、血液管理在促進(jìn)術(shù)后病人康復(fù)中的作用，僅有一篇文獻(xiàn)報(bào)道了聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前宣教、早期下床活動(dòng)、術(shù)后自我評(píng)判式康復(fù)鍛煉及早期出院標(biāo)準(zhǔn)的REAS方案在退變性脊柱滑脫病人中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)實(shí)施ERAS方案后，平均住院日降低了4.7天，基于有限的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，筆者也認(rèn)為ERAS在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步深入研究，同時(shí)也應(yīng)針對(duì)不同的疾病種類及手術(shù)方式制定更加細(xì)化的ERAS方案，但是，ERAS在脊柱手術(shù)屮是有效的，至少目前的證據(jù)支持在適當(dāng)?shù)牟∪酥新?lián)合應(yīng)用術(shù)前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活動(dòng)及制定出院標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)方案將有助于加速病人術(shù)后功能康復(fù)。 據(jù)2014年一項(xiàng)《近十年我國(guó)各地區(qū)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)狀況》報(bào)告，目前我國(guó)60歲以上的老年人已達(dá)3億，全國(guó)40歲以上的骨質(zhì)疏松病人已達(dá)到1.12億。骨質(zhì)疏松病人易發(fā)生跌倒，導(dǎo)致骨折，其中以髖部骨折多見(jiàn)。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF)報(bào)告也指出，在2010 年，中國(guó)50歲及以上的人口中發(fā)生了大約230萬(wàn)例骨折，這數(shù)字預(yù)計(jì)將在2050年上升到600萬(wàn)例。英國(guó)國(guó)家髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，髖部骨折手術(shù)病人的平均住院日為（ 19.5 ± 4.9) 天。因此，有效的實(shí)施ERAS以減少住院日將有重大意義。目前關(guān)于ERAS、在髖部骨折病人的臨床應(yīng)用研究較少，暫無(wú)統(tǒng)一的ERAS方案，有待進(jìn)一步研究。但髖部骨折病人與關(guān)節(jié)置換術(shù)病人類似，多為老齡人，并存疾病較多；且髖部骨折病人術(shù)前即存在明顯隱性失血，術(shù)前需臥床，發(fā)生貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此，筆者認(rèn)為除了關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS方案外，髖部骨折病人ERAS的成功實(shí)施需更多關(guān)注 營(yíng)養(yǎng)支持、血液管理、早期活動(dòng)及并發(fā)癥預(yù)防。

中暑了，怎么辦？可以這樣治療： 1.停止活動(dòng)并在涼爽、通風(fēng)的環(huán)境中休息。脫去多余的或者緊身的衣服。 2.如果患者有反應(yīng)并且沒(méi)有惡心嘔吐，給患者喝水或者運(yùn)動(dòng)飲料。也可服用藿香正氣水等中藥。 3.讓患者躺下，抬高下肢15～30cm。 4.用濕的涼毛巾放置于患者的頭部和軀干部以降溫，或?qū)⒈糜诨颊叩囊赶?、頸側(cè)和腹股溝處。 5.如果30分鐘內(nèi)患者情況沒(méi)有改善，尋求醫(yī)學(xué)救助。如果患者沒(méi)有反應(yīng)，開(kāi)放氣道，檢查呼吸并給予適當(dāng)處置。 6.對(duì)于重癥高熱患者，降溫速度決定預(yù)后。體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。體外降溫?zé)o效者，用4℃冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000～2000ml靜脈滴注，既有降溫作用，也適當(dāng)擴(kuò)充容量，但開(kāi)始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反應(yīng)。 7.嚴(yán)重的中暑，就叫熱射病，必要時(shí)，需行床旁血液凈化治療。 8.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和對(duì)癥治療。

骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見(jiàn)的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)。而我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布了《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》，對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的診斷及治療起到了巨大的指導(dǎo)和規(guī)范作用。 為了及時(shí)反映當(dāng)今骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)和藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生診療行為，自2015年5月開(kāi)始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組及《中華骨科雜志》編輯部組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專家，針對(duì)原指南的不足，參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折防治的指南，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，對(duì)原指南進(jìn)行更新。 一、定義 (一)骨質(zhì)疏松性骨折 為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到"通常不會(huì)引起骨折外力"而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。"通常不會(huì)引起骨折外力"指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。骨質(zhì)疏松性骨折與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏松存在的一個(gè)局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果。 (二)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP) 以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。 骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南僅針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制定。 二、流行病學(xué)及其特點(diǎn) 2013年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Os?teoporosis Foundation，IOF)報(bào)告：全球每3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會(huì)發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折;女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍。骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折可降低患者預(yù)期壽命，長(zhǎng)期臥床者的致死率可達(dá)20%、永久性致殘率可達(dá)50%。 骨質(zhì)疏松性骨折具有以下特點(diǎn)：①骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥;②骨重建異常、骨折愈合過(guò)程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合;③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大;④骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果;⑤內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收;⑥多見(jiàn)于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性。 骨質(zhì)疏松性骨折多見(jiàn)于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。發(fā)生的常見(jiàn)部位有：胸腰段椎體、髖部(股骨近端)、腕部(橈骨遠(yuǎn)端)、肱骨近端等;發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷 (一)臨床表現(xiàn) 可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng);但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)。具有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)。 (二)影像學(xué)檢查 1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。 2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。 3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等。 4.全身骨掃描(ECT)：適用于無(wú)法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。 (三)骨密度檢查 擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能X線吸收法(dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA)測(cè)量值是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的骨質(zhì)疏松癥評(píng)估方法，是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測(cè)定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為正常(T值≥-1.0 SD);降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下或骨量減少(-2.5 SD< T值40%)。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任椎體，可根據(jù)骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛，結(jié)合MRI或ECT結(jié)果綜合判斷。 2. 治療 (1)非手術(shù)治療 適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術(shù)者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進(jìn)行X線片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。 (2)手術(shù)治療 椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)，是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，適用于非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛劇烈;不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折;椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死;不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床;能耐受手術(shù)者。高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對(duì)禁忌證：不能耐受手術(shù)者;無(wú)痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折;凝血功能障礙者;對(duì)椎體成形器械或材料過(guò)敏者。相對(duì)禁忌證：椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊;有出血傾向者;身體其他部位存在活動(dòng)性感染者;與椎體壓縮骨折無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。 術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時(shí)可選用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時(shí)取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進(jìn)行鑒別。 對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行開(kāi)放手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長(zhǎng)和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段來(lái)增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。 (二)髖部骨折 1.診斷 骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重并發(fā)癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點(diǎn)，骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%~25%，存活者中超過(guò)50%的患者會(huì)留有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可明確診斷。治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施，恢復(fù)患者的負(fù)重功能，減少臥床時(shí)間。 2.治療 (1)股骨頸骨折：常采用Garden分型評(píng)估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術(shù)治療，包括閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。 選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來(lái)決定。對(duì)高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求;否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 (2)股骨轉(zhuǎn)子間骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治療手段是閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)和髓外固定。從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段。 (三)橈骨遠(yuǎn)端骨折 1.診斷 根據(jù)病史、體檢及X線檢查基本可作出診斷。橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙，屈伸和旋轉(zhuǎn)受限。 2.治療 對(duì)于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復(fù)橈骨莖突高度者，可采用手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定等非手術(shù)治療。 對(duì)累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過(guò)3 mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過(guò)10°、關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)2 mm、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無(wú)痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等。 (四)肱骨近端骨折 1.診斷 肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床可根據(jù)X線檢查判斷骨折類型，通過(guò)CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而MRI則有助于判斷肩袖損傷。 2.治療 無(wú)移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)??？耸厢槨⒙葆?、張力帶固定操作?jiǎn)便，對(duì)組織損傷小。對(duì)肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。 六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù) (一)干預(yù)目的 骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。 (二)干預(yù)藥物 1.基礎(chǔ)藥物 (1)鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。 (2)維生素D，可促進(jìn)鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。 鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個(gè)治療過(guò)程。 2.抗骨質(zhì)疏松藥物 (1)抑制骨吸收類藥物 ①雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位再骨折發(fā)生率;主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸(5mg;注意4mg劑量唑來(lái)膦酸無(wú)臨床適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤)、伊班膦酸鈉。 ②選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合，發(fā)生不同的生物效應(yīng)，降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。 ③降鈣素類：可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用;主要包括鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素等。 ④雌激素：能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化運(yùn)用。 (2)促進(jìn)骨形成類藥物 重組人甲狀旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34)，具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。 (3)活性維生素D類 主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補(bǔ)充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補(bǔ)充活性維生素D。 (4)維生素K類 四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。 (5)中成藥 人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。 需要強(qiáng)調(diào)的是，不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。 (三)干預(yù)原則 骨質(zhì)疏松性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個(gè)體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。 1.骨質(zhì)疏松性骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加;鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推薦補(bǔ)充元素鈣1000 mg/d;普通維生素D補(bǔ)充劑量推薦為800IU/d。 2.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。 3.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。 4.骨質(zhì)疏松性骨折后，規(guī)范的雙膦酸鹽使用對(duì)骨折愈合無(wú)不利影響。雙膦酸鹽使用應(yīng)參考下列情況。 (1)雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合鈣和維生素D應(yīng)用，可提高抗骨質(zhì)疏松療效。 (2)口服雙膦酸鹽類藥物，禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常(狹窄或遲緩不能)、不能站立或坐直至少30min者、對(duì)產(chǎn)品任何成分有過(guò)敏者、低鈣血癥。 (3)靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時(shí)，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時(shí)，選用非甾類抗炎藥物5~7d。 (4)當(dāng)患者肌酐清除率低于35ml/min時(shí)，靜脈雙膦酸鹽禁用，口服雙膦酸鹽不推薦使用。 5.骨質(zhì)疏松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重階段，下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。 (1)對(duì)已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物。 (2)65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5 SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運(yùn)用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。 (3)多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物。 6.降鈣素對(duì)緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動(dòng)患者中短時(shí)間(3個(gè)月)使用。 7.對(duì)圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯，可選用雌激素;無(wú)明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs);需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 8.骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)注重長(zhǎng)期干預(yù)，通常在骨折愈合后還需堅(jiān)持定期隨訪，提高藥物干預(yù)的依從性。 (四)干預(yù)對(duì)骨折愈合和內(nèi)植物影響 骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)用鈣劑和活性維生素D可提高患者成骨活性指標(biāo)，增加骨痂面積。應(yīng)用雙膦酸鹽會(huì)出現(xiàn)骨痂增大、礦化增加，未見(jiàn)骨折延遲愈合;使用rhPTH1?34，可促進(jìn)骨折區(qū)骨痂形成。 骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進(jìn)一步丟失，提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率。 骨質(zhì)疏松性髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量，減少假體周圍骨丟失，降低假體松動(dòng)發(fā)生率。 骨質(zhì)疏松性椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)用rhPTH1?34可提高椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動(dòng)的發(fā)生率。 (五)干預(yù)注意事項(xiàng) 1.干預(yù)療程 雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險(xiǎn)程度改變決定"繼續(xù)用藥"或"停藥觀察(藥物假期)"。rhPTH1?34使用不超過(guò)2年。 激素類和生物制劑類藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無(wú)明確療程限定，使用時(shí)間可根據(jù)治療效果確定。 2.隨訪和評(píng)估 (1)使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)保持定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實(shí)施情況等。 (2)抗骨質(zhì)疏松治療效果，早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如P1NP和S?CTX的改變，并幫助提高干預(yù)依從性?？构琴|(zhì)疏松治療1年后，可比較雙能X線骨密度是否超過(guò)最小有意義變化值，以評(píng)估療效。 3.藥物轉(zhuǎn)換 對(duì)于確定治療無(wú)效患者，IOF專家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類型抗骨吸收的藥物;口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物;抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物。 七、術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 (一)骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)中及術(shù)后仍然存在發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)，甚至更高，因此骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療和預(yù)防有重要的意義。 骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，其代表70%的骨強(qiáng)度，骨密度每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測(cè)的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~3.0倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對(duì)骨強(qiáng)度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評(píng)定有助于評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 抗骨質(zhì)疏松治療，包括藥物治療及功能鍛煉，有助于降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。 (二)骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折處理 骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位，也可以發(fā)生于其他部位。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，需要根據(jù)具體原因選擇保守治療、增加或更換內(nèi)固定、植骨甚至關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 八、康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是脊柱和髖部骨折，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡，遠(yuǎn)期還可能殘留疼痛和肢體功能障礙。除與相關(guān)專業(yè)醫(yī)生協(xié)作開(kāi)展并發(fā)癥防治外，骨折后及手術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠(yuǎn)期療效的提高有重要幫助。 骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差和骨折愈合緩慢的特點(diǎn)，可根據(jù)具體情況采用多種康復(fù)措施，例如：疼痛管理、飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、康復(fù)輔具的使用、骨質(zhì)疏松健康知識(shí)教育、中醫(yī)藥康復(fù)等，可在康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助下完成。 (一)圍手術(shù)期康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 對(duì)于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起，以縮短臥床時(shí)間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。髖部骨折術(shù)后宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是患肢主動(dòng)活動(dòng)。采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負(fù)重;采用鎖定鋼板等髓外固定技術(shù)的患者，患肢下地負(fù)重時(shí)間需適當(dāng)推遲;關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，應(yīng)根據(jù)采用的手術(shù)入路，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;椎體成形術(shù)后12h，患者可嘗試坐起，24h后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速患者恢復(fù)。 橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后，應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運(yùn)動(dòng)，待疼痛緩解后，逐步開(kāi)始行主動(dòng)肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。 (二)圍手術(shù)期后的康復(fù) 圍手術(shù)期后的康復(fù)措施主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、物理療法和個(gè)性化的康復(fù)輔具，這些康復(fù)措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強(qiáng)度，改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒，提高患者生活質(zhì)量。 本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其中的某些內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定，采取各種預(yù)防及治療措施前，請(qǐng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明。