近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和人們健康意識(shí)的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性，又可以引起內(nèi)分泌功能的異常（包括不孕、不育），給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)很大的不良影響。垂體腺瘤是良性腫瘤，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率逐年增高，由于醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理亦存在很大差異，嚴(yán)重影響了垂體腺瘤患者的預(yù)后。為了提高垂體腺瘤外科治療水平，中國(guó)垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關(guān)專(zhuān)家和學(xué)者撰寫(xiě)了《中國(guó)垂體腺瘤外科治療專(zhuān)家共識(shí)》，希望通過(guò)共識(shí)，提高對(duì)垂體腺瘤外科治療的認(rèn)識(shí)，規(guī)范垂體外科治療的行為，為中國(guó)垂體外科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。一、垂體腺瘤概論垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第 2 位，約占顱內(nèi)腫瘤的 15%,人口發(fā)病率為 8.2%-14. 7%,尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20% - 30%.1.分類(lèi)：（1） 根據(jù)激素分泌類(lèi)型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無(wú)功能性垂體腺瘤。（2） 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直徑<1cm）、大腺瘤（直徑>3cm）。（3） 結(jié)合影像學(xué)分類(lèi)、術(shù)中所見(jiàn)和病理學(xué)分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤。不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色廣泛陽(yáng)性、細(xì)胞核異型性，臨床上以上 3 點(diǎn)有 2 點(diǎn)符合可診斷為不典型垂體腺瘤。2.主要臨床表現(xiàn)：（1） 頭痛； （2） 視力視野障礙；（3） 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀； （4） 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征。3.診斷：（1） 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；（2） 內(nèi)分泌學(xué)檢查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素 < 150μg/L,須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷。生長(zhǎng)激素腺瘤：不建議用單純隨機(jī)生長(zhǎng)激素水平診斷，應(yīng)行葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制試驗(yàn)。如果負(fù)荷后血清生長(zhǎng)激素谷值<1.0 μg/L,可以排除垂體生長(zhǎng)激素腺瘤。同時(shí)需要測(cè)定血清類(lèi)胰島素因子 （IGF）-1.當(dāng)患者血清 IGF-1 水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍時(shí)，判斷為異常。庫(kù)欣?。貉べ|(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 正?；蜉p度升高、24 h 尿游離皮質(zhì)醇 （UFC） 升高。庫(kù)欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) （LDDST） 不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) （HDDST） 能被抑制。有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測(cè)定 ACTH 水平有助于提高庫(kù)欣病和異位 ACTH 綜合征的鑒別診斷。促甲狀腺激素腺瘤：血漿甲狀腺素水平升高，TSH 水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍；（3） 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動(dòng)態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明確腺瘤。部分庫(kù)欣病患者 MRI 可能陰性。二、垂體腺瘤手術(shù)治療指征垂體腺瘤手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周?chē)Y(jié)構(gòu)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內(nèi)分泌功能紊亂；保留正常垂體功能；明確腫瘤組織學(xué)。1.手術(shù)指征：（1） 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)： ①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。 ②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀。可表現(xiàn)為視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。 ③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)（尤其是垂體性 ACTH 明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù)；垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。 ⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度；病變形狀；瘤體的質(zhì)地與血供情況；鞍隔面是否光滑完整；顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大??；鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況；患者全身狀況及手術(shù)意愿。（2） 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。（3） 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。2.禁忌證：（1） 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：垂體激素病理性分泌亢進(jìn)導(dǎo)致系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或者垂體功能低下導(dǎo)致患者全身狀況不佳為手術(shù)相對(duì)禁忌，應(yīng)積極改善患者的全身狀況后手術(shù)。 ①活動(dòng)性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術(shù)。 ②全身狀況差不能耐受手術(shù)。病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”. ③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無(wú)明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。（2） 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)： ①垂體微腺瘤； ②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術(shù)治療。三、圍手術(shù)期病情的評(píng)估和處理對(duì)圍手術(shù)期患者的評(píng)估和治療包括： （1） 手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇； （2） 術(shù)前術(shù)后垂體激素異常導(dǎo)致的合并癥或患者原有內(nèi)科疾病的治療； （3） 術(shù)前術(shù)后腺垂體功能的評(píng)價(jià)及激素水平的調(diào)整和治療； （4） 術(shù)前后水、電解質(zhì)平衡的調(diào)整； （5） 圍手術(shù)期病情的宣傳教育等方面。建議三級(jí)以上醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體腺瘤治療方面的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)或小組來(lái)共同參與制定治療方案。圍手術(shù)期處理要著重關(guān)注以下方面：（1） 并發(fā)心血管病變，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，術(shù)前、術(shù)后需經(jīng)心血管內(nèi)科會(huì)診給予強(qiáng)心利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 B 受體阻滯劑治療等治療；如果垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者術(shù)前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損，即使其心功能可以耐受手術(shù)，也可以先使用中長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，改善其心臟病變，再予手術(shù)治療。對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，手術(shù)前后均應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，積極控制血壓和血糖。垂體腺瘤尤其是生長(zhǎng)激素腺瘤合并呼吸睡眠暫停綜合征 （OSAS） 的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉師和心血管科醫(yī)生共同會(huì)診，在圍麻醉期應(yīng)及時(shí)調(diào)整麻醉深度，酌情給予心血管活性藥物，防止血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率。（2） 術(shù)后水電解質(zhì)和尿崩癥的處理：對(duì)垂體腺瘤術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿比重。如果術(shù)后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀，根據(jù)出入量和電解質(zhì)情況必要時(shí)給予抗利尿激素等治療。（3） 圍手術(shù)期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腺垂體功能的評(píng)估，包括甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、生長(zhǎng)激素、IGF-I 等激素水平的測(cè)定。對(duì)于存在繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，需要給予生理替代量的治療。垂體腺瘤患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)充應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素（庫(kù)欣病除外），術(shù)后調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質(zhì)平衡，并逐漸降低糖皮質(zhì)激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術(shù)后應(yīng)規(guī)范隨診進(jìn)行臨床評(píng)估及垂體功能評(píng)價(jià)，以調(diào)整激素替代治療劑量，部分患者需要終身腺垂體激素替代治療。四、手術(shù)室條件及人員培訓(xùn)1.顯微鏡、內(nèi)鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)多種顯微操作器械。2.監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：術(shù)中 C 型臂或神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備。3.人員培訓(xùn)：具備顱底顯微操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)并參加垂體腺瘤顯微操作培訓(xùn)班，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過(guò) 50 例以上的類(lèi)似手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)操作人員要具備神經(jīng)內(nèi)鏡操作的解剖訓(xùn)練并持有準(zhǔn)人證，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過(guò) 50 例以上的內(nèi)鏡下操作。五、手術(shù)治療1.經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：（1） 手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)中定位；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ)。解剖生理復(fù)位。（2） 手術(shù)方法：①顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；體位：仰臥位，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向適當(dāng)調(diào)整頭后仰的角度；經(jīng)鼻中隔黏膜下沿中線進(jìn)入，暴露蝶竇前壁及蝶竇開(kāi)口，打開(kāi)蝶竇前壁后處理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質(zhì)；高速磨鉆打開(kāi)鞍底骨質(zhì)后，定位后剪開(kāi)鞍底硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙、吸引器、腫瘤鉗切除腫瘤；瘤腔用止血材料適度填塞，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等，小骨片、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時(shí)使用白身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補(bǔ)），鼻中隔及黏膜復(fù)位，鼻腔適度填塞。②神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法： a.內(nèi)鏡進(jìn)人選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側(cè)），在鼻中隔的外側(cè)可見(jiàn)下鼻甲。用浸有腎上腺素稀釋液（1mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲與鼻中隔之間）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道間隙明顯擴(kuò)大后，將內(nèi)鏡沿鼻道進(jìn)入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開(kāi)口。確定蝶竇開(kāi)口可依據(jù)、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 -1.5 cm; b.在中鼻甲根部下緣向上 1 cm.c.沿蝶竇開(kāi)口前緣向內(nèi)側(cè)在蝶竇前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開(kāi)，將黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭動(dòng)脈分支），顯露蝶竇前壁。 d.用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，充分暴露鞍底?？梢?jiàn) OCR（頸內(nèi)動(dòng)脈 - 視神經(jīng)隱窩）、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺(tái)等解剖標(biāo)志。充分打開(kāi)鞍底骨質(zhì)。穿刺后切開(kāi)鞍底硬膜，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進(jìn)行鞍底重建，蝶竇前壁黏膜瓣及鼻甲予以復(fù)位后撤鏡。 e.術(shù)后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術(shù)。2.開(kāi)顱手術(shù)：（1） 經(jīng)額下入路的手術(shù)方法： ①頭皮切口：多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口。 ②顱骨骨瓣：一般做右側(cè)額骨骨瓣，前方盡量靠近前顱底。 ③腫瘤顯露：星狀切開(kāi)硬腦膜，前方與眶上平齊。沿蝶骨嵴側(cè)裂銳性切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。探查同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，顯露視交叉前方的腫瘤。 ④腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切開(kāi)腫瘤假包膜，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤。游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤。對(duì)于復(fù)發(fā)的腫瘤，術(shù)中注意不要損傷腫瘤周邊的穿支動(dòng)脈和垂體柄。（2） 經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)方法： ①皮瓣及骨瓣：翼點(diǎn)入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內(nèi)。骨瓣靠近顱底，蝶骨嵴盡可能磨除，以便減輕對(duì)額葉的牽拉。 ②腫瘤顯露：銳性切開(kāi)側(cè)裂池，釋放腦脊液。牽開(kāi)額葉顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。從視交叉前后、視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈外間隙探查，從而顯露腫瘤主體。 ③腫瘤切除方法同上。3.聯(lián)合入路的手術(shù)方法：以上各種入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)。六、術(shù)中特殊情況處理1.術(shù)中出血：（1） 海綿間竇出血：術(shù)中遇到海綿間竇出血，可選用止血材料進(jìn)行止血。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術(shù)專(zhuān)用槍狀鈦夾鉗夾閉止血；（2） 海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術(shù)野清晰，盡快切除腫瘤后，局部填塞適量止血材料及棉片壓迫止血，但需避免損傷竇內(nèi)神經(jīng)及血栓形成；（3） 鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與 Willis 動(dòng)脈環(huán)粘連，術(shù)中牽拉、刮除腫瘤時(shí)可能會(huì)造成出血，嚴(yán)重者需壓迫后轉(zhuǎn)介入或開(kāi)顱手術(shù)治療；（4） 頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支出血：因頸內(nèi)動(dòng)脈解剖變異或腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng)，手術(shù)中可能會(huì)造成頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，引起術(shù)中大出血，甚至危及患者生命。此時(shí)，應(yīng)立即更換粗吸引器，保持術(shù)野清晰，迅速找到出血點(diǎn)，如破口不大，可用止血材料、人工腦膜及棉片等進(jìn)行壓迫止血，如破口較大則局部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)介入治療。這類(lèi)患者術(shù)后均需血管造影檢查以排除假性動(dòng)脈瘤；（5） 腦內(nèi)血腫：開(kāi)顱手術(shù)時(shí)由于腦壓板過(guò)度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn)腦內(nèi)血腫；巨大垂體腺瘤只能部分切除時(shí)易發(fā)生殘瘤卒中，故術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理，必要時(shí)再次開(kāi)顱清除血腫和減壓。此外，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)提倡開(kāi)展無(wú)腦壓板手術(shù)治療。術(shù)中止血方法及材料的選擇。對(duì)于垂體腺瘤手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中止血非常關(guān)鍵，止血不徹底可以影響患者功能，甚至生命。術(shù)中靜脈出血時(shí)，可以采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法。如果海綿間竇或海綿竇出血難以徹底止血時(shí)，可以選用止血材料止血，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等。如果是瘤腔內(nèi)動(dòng)脈出血，除壓迫止血外，需同時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影 （DSA），明確出血?jiǎng)用}和部位，必要時(shí)通過(guò)介入治療的方法止血。2.術(shù)中腦脊液漏：（1） 術(shù)中鞍隔破裂的原因： ①受腫瘤的壓迫，鞍隔往往菲薄透明，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時(shí)，極易造成鞍隔的破裂； ②腫瘤刮除過(guò)程中，鞍隔下降不均勻，出觀皺褶，在刮除皺褶中的腫瘤時(shí)容易破裂； ③在試圖切除周邊腫瘤時(shí)容易損傷鞍隔的顱底附著點(diǎn)； ④鞍隔前部的附著點(diǎn)較低，鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過(guò)高，切開(kāi)鞍底時(shí)直接將鞍隔切開(kāi)； ⑤伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時(shí)鞍隔菲薄甚至缺如。（2） 術(shù)中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點(diǎn)：①術(shù)中要注意鞍底開(kāi)窗位置不宜過(guò)高，鞍底硬膜切口上緣應(yīng)距離鞍隔附著緣有一定距離； ②搔刮腫瘤時(shí)應(yīng)盡量輕柔，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內(nèi)的殘留腫瘤時(shí)； ③術(shù)中注意發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍(lán)色的鞍上池。（3） 腦脊液漏修補(bǔ)方法： ①對(duì)破口小、術(shù)中僅見(jiàn)腦脊液滲出者，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)，然后用干燥人工硬膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜； ②破口大者需要用白體筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜，術(shù)畢常規(guī)行腰大池置管引流。術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：以纖維蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲出為標(biāo)準(zhǔn)。3.額葉挫傷：常發(fā)生在開(kāi)顱額下入路手術(shù)，由于腦壓板過(guò)度牽拉額底所致。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時(shí)處理，必要時(shí)開(kāi)顱除血腫和減壓。4.視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷：開(kāi)顱手術(shù)在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)鑿除鞍底損傷視神經(jīng)管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分腫瘤時(shí)可能損傷視神經(jīng)，特別是術(shù)前視力微弱的患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)視力下降甚至失明。預(yù)防只能靠嫻熟的顯微技術(shù)和輕柔的手術(shù)操作，治療上不需再次手術(shù)，可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥和高壓氧治療。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷處理見(jiàn)上文。七、術(shù)后并發(fā)癥的處理1.術(shù)后出血：表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識(shí)障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應(yīng)立即復(fù)查 CT,若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時(shí)再次經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。2.術(shù)后視力下降：常見(jiàn)原因是術(shù)區(qū)出血；鞍內(nèi)填塞物過(guò)緊；急性空泡蝶鞍；視神經(jīng)血管痙攣導(dǎo)致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降。術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT,發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療。3.術(shù)后感染：多繼發(fā)于腦脊液漏患者。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：體溫超過(guò) 38℃或低于 36℃。有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。腰椎穿刺腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù) >500×106/L 甚至 1 000×106/L,多核 >0.80,糖<2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L,細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒的檢查以利于鑒別診斷。 經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過(guò)血腦屏障的抗生素。根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)途徑。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥。一般建議使用能夠耐受的藥物說(shuō)明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療 （2-8 周或更長(zhǎng)）。4.中樞性尿崩癥：如果截至出院時(shí)未發(fā)生尿崩癥，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平。如出院時(shí)尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失。5.垂體功能低下：術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療。八、病理學(xué)及分子標(biāo)志物檢測(cè)采用免疫組織化學(xué)方法，根據(jù)激素表型和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)情況對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)分類(lèi)（表 1）在我國(guó)切實(shí)可行，應(yīng)予推廣。絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)纖細(xì)，核分裂象罕見(jiàn)，中等量胞質(zhì)，Ki-67 標(biāo)記指數(shù)通常<3%;如細(xì)胞形態(tài)有異形，細(xì)胞核仁清晰，核分裂象易見(jiàn)，ki-67>3%,p53 蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)，診斷“非典型”垂體腺瘤；如垂體腺瘤細(xì)胞有侵犯鼻腔黏膜下組織，顱底軟組織或骨組織的證據(jù)，可診斷“侵襲性”垂體腺瘤；如發(fā)生轉(zhuǎn)移（腦、脊髓或全身其他部位）可診斷垂體癌。最近發(fā)現(xiàn)：FGF 及其受體 FGFR 與垂體腺瘤的侵襲性密切相關(guān)；MMP9 和 PTTG 在侵襲性垂體腺瘤中呈高表達(dá)。垂體腺瘤相關(guān)的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：GADD45 與無(wú)功能垂體腺瘤密切相關(guān)；IGFBP5、MY05A 在侵襲性垂體腺瘤中有過(guò)度表達(dá)，但僅有 MY05A 在蛋白水平上有過(guò)度表達(dá)；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的過(guò)度表達(dá)，認(rèn)為與 PRL 腺瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展相關(guān)。此外，對(duì)于有遺傳傾向的家族性患者、垂體巨大腺瘤、罕見(jiàn)的多激素腺瘤和不能分類(lèi)垂體腺瘤的年輕患者建議檢測(cè) MENI 和 AIP 基因。九、手術(shù)療效評(píng)估和隨訪治愈標(biāo)準(zhǔn)和隨訪： （1） 生長(zhǎng)激素腺瘤：隨機(jī)生長(zhǎng)激素水平<1μg/L, IGF-I 水平降至與性別、年齡相匹配正常范圍為治愈標(biāo)準(zhǔn)。（2） RL 腺瘤：沒(méi)有多巴胺受體激動(dòng)劑等治療情況下，女性 PRL<20μg/L,男性 PRL<15μg/L,術(shù)后第 1 天 PRL<10μg/L 提示預(yù)后良好。 （3） ACTH 腺瘤：術(shù)后 2d 內(nèi)血皮質(zhì)醇 <20 μg/L,24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 水平在正常范圍或低于正常水平 （ UFC）。術(shù)后 3-6 個(gè)月內(nèi)血皮質(zhì)醇、24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 在正常范圍或低于正常水平，臨床癥狀消失或緩解。（4） TSH 腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) TSH、游離 T3 和游離 T4 水平降至正常。（5） 促性腺激素腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) FSH 和 LH 水平降至正常。 （6） 無(wú)功能腺瘤術(shù)后 3 -6 個(gè)月 MRI 檢查無(wú)腫瘤殘留。 對(duì)于功能性腺瘤，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常持續(xù) 6 個(gè)月以上為治愈基線；術(shù)后 3 -4 個(gè)月進(jìn)行首次 MRI 檢查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 個(gè)月復(fù)查，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí) MRI 檢查可每年復(fù)查 1 次。十、影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)在垂體腺瘤的診斷、鑒別診斷以及術(shù)后殘留、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)上有重要的地位。目前磁共振成像為垂體病變首選的影像學(xué)檢查方法，部分需要鑒別診斷的情況下可以選擇加做 CT 檢查。 需要進(jìn)行薄層（層厚≤3 mm）的鞍區(qū)冠狀位及矢狀位成像，成像序列上至少包括 T1 加權(quán)像和 T2 加權(quán)像，對(duì)于懷疑垂體腺瘤的病例，應(yīng)進(jìn)行對(duì)比劑增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查，對(duì)于懷疑是微腺瘤的病例，MRI 設(shè)備技術(shù)條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查。垂體腺瘤的術(shù)后隨診，常規(guī)應(yīng)在術(shù)后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行 1 次垂體增強(qiáng) MRI 檢查，作為基線的判斷。術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次復(fù)查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復(fù)查的間隔及觀察的期限。 垂體腺瘤的放療前后應(yīng)有垂體增強(qiáng) MRI 檢查，放療后的復(fù)查間隔及觀察的時(shí)限參照腫瘤放療的基本要求。十一、輔助治療1.放射治療指征，伽馬刀治療指征：放射治療是垂體腺瘤的輔助治療手段，包括：常規(guī)放療 Radiotherapy（RT），立體定向放射外科 / 放射治療 Stereotactic Radiosurgery （SRS）/ Radiotherapy（SRT）。RT、SRS/SRT 治療垂體腺瘤的指征： （1）手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)者； （2）侵襲性生長(zhǎng)或惡性者； （3）催乳素腺瘤藥物無(wú)效、或患者不能耐受不良反應(yīng)者，同時(shí)不能或不愿接受手術(shù)治療者； （4）有生長(zhǎng)趨勢(shì)、或累及海綿竇的小型無(wú)功能腺瘤可首選 SRS; （5）因其他疾患不適宜接受手術(shù)或藥物治療者；體積大的侵襲性的、手術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的，或惡性垂體腺瘤適合選擇 RT,包括調(diào)強(qiáng)放療 （IMRT）、圖像引導(dǎo)的放療（IGRT） 等。小型的、與視神經(jīng)有一定間隔的、或累及海綿竇的垂體腺瘤更適宜選擇一次性的 SRS 治療。介于以上兩者之間的病變，可以考慮 SRT 治療。如果患者需要盡快解除腫瘤壓迫、恢復(fù)異常激素水平引發(fā)的嚴(yán)重臨床癥狀，不適宜首選任何形式的放射治療。2.藥物治療指征： （1） 病理學(xué)證實(shí)為催乳素腺瘤或催乳素為主的混合性腺瘤，如術(shù)后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相應(yīng)癥狀者，需要接受多巴胺受體激動(dòng)劑 291; （2） 生長(zhǎng)激素腺瘤術(shù)后生長(zhǎng)激素水平或 IGF-I 水平仍未緩解者，且 MRI 提示腫瘤殘留（尤其是殘留腫瘤位于海綿竇者），可以接受生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療，對(duì)伴有 PRL 陽(yáng)性的混合腺瘤，也可以嘗試接受多巴胺激動(dòng)劑治；（3）ACTH 腺瘤如術(shù)后未緩解者，可選用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物或針對(duì)高皮質(zhì)醇血癥的藥物治療。十二、隨診術(shù)后第 1 天及出院時(shí)行垂體激素檢測(cè)及其他相關(guān)檢查，如視力、視野等，詳細(xì)記錄患者癥狀、體征變化。推薦早期（術(shù)后 1 周）垂體增強(qiáng) MRI 檢查。 患者出院時(shí)，強(qiáng)調(diào)健康教育，囑咐長(zhǎng)期隨訪對(duì)其病情控制及提高生存質(zhì)量的重要性，并給予隨訪卡，告知隨訪流程。患者每年將接受隨訪問(wèn)卷調(diào)查，若有地址、電話變動(dòng)時(shí)，及時(shí)告知隨訪醫(yī)師。術(shù)后第 6 - 12 周進(jìn)行垂體激素及相關(guān)檢測(cè)，以評(píng)估垂體及各靶腺功能。對(duì)于有垂體功能紊亂的患者給予相應(yīng)的激素替代治療，對(duì)于有并發(fā)癥的患者隨診相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。 術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查垂體 MRI,評(píng)估術(shù)后影像學(xué)變化，同時(shí)記錄患者癥狀體征變化。對(duì)于垂體功能紊亂，需激素替代治療的患者，應(yīng)每月隨訪其癥狀、體征變化及激素水平，記錄其變化，及時(shí)調(diào)整替代治療。患者病情平穩(wěn)后，可每 3 個(gè)月評(píng)估垂體及各靶腺功能，根據(jù)隨診結(jié)果，調(diào)整激素替代治療。有些患者需要終生激素替代治療。 根據(jù)術(shù)后 3 個(gè)月隨訪結(jié)果，在術(shù)后 6 個(gè)月選擇性復(fù)查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關(guān)檢查。對(duì)于控制良好的患者，術(shù)后每年復(fù)查垂體激素及相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情控制程度復(fù)查垂體 MRI;對(duì)有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進(jìn)行 1 次并發(fā)癥的評(píng)估。術(shù)后 5 年以后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間，推薦終身隨診。十三、小結(jié)本共識(shí)系統(tǒng)介紹了垂體腺瘤診斷、治療及術(shù)后隨訪等有關(guān)垂體腺瘤外科治療方面的原則，重點(diǎn)論述了外科手術(shù)治療指征、圍手術(shù)期處理、手術(shù)方式選擇及各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理。由于垂體腺瘤的復(fù)雜性和多樣性，治療過(guò)程中仍會(huì)遇到各種問(wèn)題，希望在有條件的醫(yī)院建立以神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、放射科及放療科等多科人員組成的垂體會(huì)診中心，共同商定治療方案；廣大患者及家屬也應(yīng)到這樣垂體診治中心醫(yī)院進(jìn)行治療，以期獲得最佳療效。

Neurocirugia (Astur). 2012 Feb;23(1):29-35. Primary prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors: Group for the Study of Functional-Sterotactic Neurosurgery of The Spain Society of Neurosurgery recommendations Our review of the literature is basically focused on the primary prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors, with the aim of suggesting several recommendations in medical antiepileptic treatment to avoid this kind of seizures which occur immediately after surgery. In conclusion, it is recommended to provide criteria for prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors. Its recommended a one week treatment with antiepileptic drugs in patients who didnt have seizures jet, starting immediately after the surgical treatment. If seizures appear during progress of the disease, a large period treatment will be needed. Preferred antiepileptic treatment is intravenous and with a low interactions profile. Levetiracetam, followed by valproic acid seem to be most appropriated drugs due to their properties and protective effects, particularly for our patients requirements. These recommendations are considered a general proposal to effective clinical management of early seizures after surgery, not taking into account the single circumstances of our patients. Always, clinical features of the patients could modify even significantly these guides in the benefit of each patient.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2: Antiepileptic drugs as prophylaxis for post-craniotomy seizures.Department of Molecular and Clinical Pharmacology, Institute of Translational Medicine, University of Liverpool, Liverpool, UK.There is little evidence to suggest that AED treatment administered prophylactically is effective or not effective in preventing post-craniotomy seizures. The current evidence base is limited due to the differing methodologies employed in the trials and inconsistencies in reporting of outcomes. Further evidence from good-quality, contemporary trials is required in order to assess the effectiveness of prophylactic AED treatment compared to control groups or other AEDs in preventing post-craniotomy seizures properly.CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):753-9. Levetiracetam compared with valproic acid for the prevention of postoperative seizures after supratentorial tumor surgery: a retrospective chart review.Department of Neurosurgery, Seoul National University Bundang Hospital, 166 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do 463-707, Korea.The postoperative seizure control rates of levetiracetam and valproic acid were not statistically significantly different; however, levetiracetam may be superior to valproic acid in terms of its safety and durability after supratentorial tumor surgery.Int J Stroke. 2014 Aug;9(6):814-7. Protocol for seizure prophylaxis following intracerebral hemorrhage study (SPICH): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of short-term sodium valproate prophylaxis in patients with acute spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China. Given the lack of evidence for seizure prophylaxis in patients with acute supratentorial intracerebral hemorrhage, randomized controlled trials are desperately needed. The results from our study are believed to directly influence future prophylactic anticonvulsant therapy of intracerebral hemorrhage.Neurochem Res. 2014 Sep;39(9):1621-33. Valproic acid: a new candidate of therapeutic application for the acute central nervous system injuries.Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, 310009, China.Acute central nervous system (CNS) injuries, including stroke, traumatic brain injury (TBI), and spinal cord injury (SCI), are common causes of human disabilities and deaths, but the pathophysiology of these diseases is not fully elucidated and, thus, effective pharmacotherapies are still lacking. Valproic acid (VPA), an inhibitor of histone deacetylation, is mainly used to treat epilepsy and bipolar disorder with few complications. Recently, the neuroprotective effects of VPA have been demonstrated in several models of acute CNS injuries, such as stroke, TBI, and SCI. VPA protects the brain from injury progression via anti-inflammatory, anti-apoptotic, and neurotrophic effects. In this review, we focus on the emerging neuroprotective properties of VPA and explore the underlying mechanisms. In particular, we discuss several potential related factors in VPA research and present the opportunity to administer VPA as a novel neuropective agent.Chin J Traumatol. 2010 Oct 1;13(5):293-6. Sodium valproate for prevention of early posttraumatic seizures.Department of Neurosurgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Command, Nanjing 210002, China. machiyuan@msn.comAlthough the results suggest that the study is not sufficiently powerful to detect a clinically important difference in the seizure rates between the treatment and control groups, sodium valproate is effective in decreasing the risk of early posttraumatic seizures in severe TBI patients. Further prospective studies are recommended.Epilepsia. 1994;35 Suppl 4:S3-10. Standard approach to antiepileptic drug treatment in the United Kingdom.University Department of Neurological Science, Walton Centre for Neurology & Neurosurgery, Liverpool, England.In the United Kingdom, the question of whether to commence antiepileptic drug (AED) treatment remains controversial. Surveys indicate that 15% of patients are treated after a first seizure. Pediatricians often wait for a third or fourth seizure before treating, whereas clinicians who deal with adult patients are more likely to intervene early, largely because of concerns about driving and employment. Monotherapy is becoming the rule for the majority of patients. The four primary AEDs in the United Kingdom are carbamazepine and phenytoin (approximately 30% each), valproate (VPA; approximately 25%), and phenobarbital (approximately 18%). For partial epilepsies, studies show few major differences in efficacy among these four AEDs. A firstline AED should be one, such as VPA, with a broad spectrum of activity that is easily managed by clinicians who may not have special expertise in the recognition of differing seizure types and epilepsy syndromes. Where differences in efficacy are marginal, comparative drug toxicity may be a major factor in AED selection. Most new AEDs have low toxicity profiles. With respect to discontinuation, pediatricians usually recommend a trial discontinuation period in most children who achieve a 1- or 2-year remission of epilepsy. For adults, however, overall relapse rates after discontinuation are approximately 40-50%; therefore, patients usually opt for long-term AED therapy.J Pediatr Hematol Oncol. 2000 Jan-Feb;22(1):62-5. Hematologic toxicity of sodium valproate.Department of Pediatric Hematology/Oncology, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center, New York 10021, USA.Hematologic toxicities of valproate are common, vary in onset and severity, are recurrent, transient, or persistent, and usually occur with a serum valproate level greater than 100 microg/mL. In most situations, even when highly clinically significant, they can be reversed with dosage reduction; drug discontinuation is rarely required. Potential adverse effects such as thrombocytopenia and leukopenia are easily detected by laboratory monitoring, which should be continued indefinitely at least on a quarterly basis. Caution for elective surgery is advised; preoperative coagulation studies should be done, including platelet function studies and von Willebrand factor levels. Perioperative use of DDAVP to increase von Willebrand factor levels and improve platelet function is appropriate in some cases.Neurosurgery: January 2007 - Volume 60 - Issue 1 - p 99–103 THREE‐DAY PHENYTOIN PROPHYLAXIS IS ADEQUATE AFTER SUBARACHNOID HEMORRHAGEChumnanvej, Sorayouth M.D.; Dunn, Ian F. M.D.; Kim, Dong H. M.D.OBJECTIVE: Phenytoin (PHT) is widely administered after subarachnoid hemorrhage, often for several weeks or months. In addition to known side effects, PHT use has been correlated with cognitive disability and poor outcome. To reduce the rate of PHT complications, we converted from a multi-week prophylactic regimen to a 3-day course of treatment. This study evaluates the changes in seizure rates and adverse events.METHODS: From July 1998 to June 2002, 453 patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage were treated. In the first 9 months, 79 patients were administered PHT until discharged from the hospital, unless a drug reaction occurred first. In the last 39 months, PHT was discontinued 3 days after admission (370 patients), unless there was a history of epilepsy (four patients). This study represents a retrospective analysis of prospectively collected data, with follow-up periods of 3 to 12 months after discharge.RESULTS: The 3-day PHT regimen produced a statistically significant reduction (P = 0.002) in the rate of PHT complications. In the first period, seven (8.8%) out of 79 patients experienced a hypersensitivity reaction, compared with two (0.5%) out of 370 patients in the second period. The percentage of patients having seizures, both short- and long-term, did not change significantly. In the first period, the seizure rate during hospitalization was 1.3%; in the second period, it was 1.9% (P = 0.603). At an average follow-up period of 6.7 months, three (5.7%) out of 53 survivors in the first period experienced a seizure (including those who had a seizure during hospitalization). In the second period, 12 (4.6%) out of 261 survivors experienced a seizure at an average follow-up period of 5.4 months (P = 0.573).CONCLUSION: A 3-day regimen of PHT prophylaxis is adequate to prevent seizures in subarachnoid hemorrhage patients. Drug reactions are significantly reduced, but seizure rates do not change. Short-term PHT administration may be a superior treatment paradigm.

腦動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous Malformation）是一種先天性疾病，由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈（動(dòng)靜脈瘺）樣血管組成，動(dòng)脈與靜脈直接相通，其間無(wú)毛細(xì)血管。有些動(dòng)靜脈畸形，由于血栓形成或出血破壞，常規(guī)血管造影不顯影，稱(chēng)為隱匿型動(dòng)靜脈畸形；也可很大，累及大腦半球大部，稱(chēng)為巨大型動(dòng)靜脈畸形。局部血管呈叢狀或血管聚集成球形，可有一個(gè)或多個(gè)靜脈及一條或多條引流靜脈。 由于畸形血管及盜血，使其周?chē)X組織供血減少，出現(xiàn)盜血癥狀，這種盜血是由于動(dòng)靜脈瘺引起的，在腦血管造影上極易顯示。同時(shí)，可見(jiàn)對(duì)動(dòng)靜脈畸形周?chē)X組織供血明顯減少。 Arteriovenous Malformation的出血與其體積的大小及引流靜脈的數(shù)目、狀態(tài)有關(guān)。即中小型（《4cm）、引流靜脈少、狹窄或缺少正常靜脈引流者易出血。至于年齡、性別、部位、供血?jiǎng)用}數(shù)目無(wú)明顯關(guān)系。腦動(dòng)靜脈畸形的診斷主要依靠腦血管造影或MRA、CTA，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及其他檢查綜合考慮。