小兒隱睪是泌尿外科常見的一種先天畸形，異位的睪丸可位于腎臟下極至腹股溝管下端之間的任何部位，但絕大多數(shù)位于腹股溝管內[1]。通常我們把睪丸位于腹股溝管內環(huán)以上的隱睪癥稱為高位隱睪。高位隱睪約占先天性隱睪的15%[2]，由于其復雜的解剖學因素，臨床上處理起來比較棘手。近年來，隨著泌尿外科相關技術的發(fā)展，這一狀況正逐漸得到改善?，F(xiàn)將目前臨床上對高位隱睪的治療進展綜述如下。 1激素治療 激素治療1930年開始應用于臨床，其基礎是隱睪病人多有下丘腦垂體性腺軸異常，外用絨毛膜促性腺激素(HCG)和下丘腦促垂體促黃體生成素(LHRH或GnRH)可以彌補這個缺陷，使隱睪下降至陰囊并維持生殖細胞發(fā)育。激素治療對高位陰囊隱睪和腹股溝外環(huán)部隱睪治療效果較好，不適于新生兒隱睪、異位隱睪和施行過手術的隱睪病人，多數(shù)研究認為激素治療對高位隱睪效果欠佳，但也有成功報告。Polascik等[3]曾報道94例99側高位隱睪在1歲內使用HCG療法(每次肌注1500IU，每周兩次，共4周)39側變得可觸及，2側完全下降，仍未觸及的睪丸中后經(jīng)外科證實73%位于內環(huán)口或接近內環(huán)處。認為術前應用有效。Bukowski等[4]曾報道8例10側，每次肌注2000IU，每周兩次；或每次1500IU，每周3次，均使用3周。8側變的可觸及，有效率80%。未觸及的2側中，1側術后證實位于內環(huán)口，認為HCG療法有價值。國內王獻良對95側高位隱睪采用HCG治療(每次肌注1000IU，每周兩次，共4周)，15側睪丸有不同程度下降，認為效果明顯。多數(shù)研究認為HCG療法優(yōu)于LHRH療法，LHRH優(yōu)于安慰劑[5]，部分學者認為綜合療法效果好[6]。HCG可刺激睪丸間質細胞增加睪酮產(chǎn)生，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的隱睪的合適治療劑量如下[7]：1-6歲的兒童，每次肌注500IU，6歲以上兒童每次肌注1000IU，均為每周兩次，共五周?？偭坎怀^15000IU，但對高位隱睪未作特殊說明。LHRH或GnRH可以增高血清中促黃體生成素(LH)水平，也可刺激睪丸間質細胞使局部產(chǎn)生高濃度的睪酮，常用的方法是鼻腔噴霧，每天1.2mg，共四周。綜合激素療法，即先采用LHRH鼻腔噴霧，如無效，再采用HCG肌注。結果優(yōu)于單一激素治療。此外，Cortes等[8]報道2例腎功能損害的隱睪病人術前應用促紅細胞生成素(100IU/kg，每周皮下注射1次，共3月)可促進生殖細胞增殖。對高位隱睪，目前激素療法多主張用于術前[3,9]或術后的輔助治療[1011]。手術為主要治療方式[12]。近年來，一些學者報告激素療法可引起睪丸局部的類炎癥反應，提示可促使睪丸生殖細胞凋亡[1315]，Toppari和Kaleva[14]認為HCG療法可使睪丸產(chǎn)生類炎癥反應，并可增加生精細胞的凋亡率，導致成年后睪丸體積減小，生殖功能降低。Leo Dunkel等[15]采用組織化學、凝膠電泳等方法對HCG治療失敗的15例睪丸活檢標本通過檢測低分子量DNA片段、睪丸體積、血漿FSH水平等指標，提示：HCG治療后可促進生殖細胞凋亡。由此，就不得不引起人們對此療法可靠性的重新認識。 2手術治療 適用于激素治療無效或治療有效后睪丸再回縮的隱睪患者。常用的手術方法有以下幾種： 2.1分期睪丸固定術分期睪丸固定術是Synder 和Chaffin在1955年首先報道的，對高位隱睪下降困難者，可采用此術式，一期手術是常規(guī)經(jīng)腹股溝將睪丸留置在皮下環(huán)附近皮下，將睪丸稍加固定后縫合切口，一定時間(1-1.5年)再二期固定睪丸于陰囊。因小兒正處于生長發(fā)育時期，隨年齡身體增長，精索也相應的伸長，故手術中發(fā)現(xiàn)精索迂曲、延長，均能達到二期手術。隨后國外多數(shù)學者報道采用此術式并取得了較高的成功率。Corbally等報道33例成功率100%。Docimo[16]對64篇文章8425例隱睪不同部位及不同術式的治療成功率進行META分析，分期睪丸固定術的成功率為73%。但近年來報道較少，可能與此術式應用較少有關。國內范茂槐等報告22例高位隱睪患者行Ⅱ期睪丸固定術成功率達92%。王伯濤等報道9例成功率100 %。分期手術適用于高位隱睪，尤其是睪丸出血試驗陰性者，而且還適宜于腹股溝管上型隱睪。對睪丸、陰莖發(fā)育較差者，一期手術后使用1個療程的HCG，有助于睪丸精索的發(fā)育增長及下降。部分學者不贊成采用此法，原因是擔心二次手術時局部組織粘連較重，而使手術難度增大。Steinhardt等1985年報道使用精索硅膠護套可使二期手術容易實施，丁德剛等2004年運用此法并報道29側有27側獲得成功，成功率93.1%。 2.2FowlerStephens睪丸固定術FowlerStephens睪丸固定術是由Fowler和Stephens于1959年首次報道，是針對高位隱睪有長襻輸精管、側枝循環(huán)豐富且睪丸發(fā)育良好的一種手術方法。其解剖學基礎是睪丸血液供應來自精索內動脈及側枝循環(huán)包括輸精管動脈和提睪肌動脈，高位離斷精索動靜脈保留輸精管和輸精管動脈，側枝循環(huán)尚能夠提供睪丸足夠的血供。取腹股溝部斜切口，顯露腹股溝管，高位結扎鞘狀突，若有疝囊一并結扎，認清隱睪位置及精索血管和輸精管的解剖關系。確認隱睪是由于精索過短而不能下降至陰囊者。在切斷精索血管前先作睪丸出血試驗：在擬切斷精索部位上無損傷血管夾， 5min后在睪丸白膜上作一小切口觀察出血情況，如切口無流血或5min內停止出血，說明血供不足，不宜切斷精索，如果流出鮮血達5min以上，則表示有豐富的側支循環(huán)，可以在輸精管與精索動脈分叉以上切斷精索血管束，再將睪丸固定于陰囊中。也可以作分期手術，即一期僅作精索血管離斷，待側枝循環(huán)增強，睪丸有足夠血供時(6-12月后)，再游離睪丸并固定于陰囊中。如果睪丸固定仍有張力,可解剖出腹壁下動靜脈,使隱睪及輸精管等組織從腹壁下血管下方內側穿出，從而縮短行程，有助于隱睪固定于陰囊。手術時應注意不能結扎腹壁下血管，也不要廣泛解剖精索,避免損傷輸精管血管，這是保證手術成功的關鍵。FowlerStephens睪丸固定術主張高位離斷精索血管，即在精索血管與輸精管血管有側枝吻合前離斷精索血管，以保留足夠的側枝循環(huán)，療效確切。Dhanani[17]報道55例高位隱睪采用FowlerStephens分期手術，平均隨訪9個月，成功率98%。Docimo[16]報道的FowlerStephens一期及分期睪丸固定術的成功率分別為67%和74%，國內余明年、黃展鴻曾報告15例16側，14側獲得成功，成功率87%。近年來koff等[18]提出低位(靠近睪丸)離斷精索血管，認為可保留從近端精索血管至輸精管血管的側枝循環(huán)，有利于睪丸血運。并可作為FowlerStephens睪丸固定術的選擇術式。隨訪33例39側，1月成功率為97%，1年為93%。國內卓少丕、鳳儀萍2000年應用此法曾報告10例，成功率為100%。 2.3腹腔鏡手術20世紀90年代以來，由于腹腔鏡設備和操作者技術水平的不斷提高，并由于其手術損傷小，定位準確率高，直視下手術，恢復快，療效確切等優(yōu)點，已廣泛應用于高位隱睪的定位診斷和手術治療。它可以檢查腹腔內部雙側腹后壁從腎下方至腹股溝內環(huán)所有部位，根據(jù)睪丸的發(fā)育及精索的長度情況決定進一步行一期睪丸下降固定術、FowlerStephens手術或睪丸切除術。在腹腔鏡手術中，首先確定睪丸的存在及位置，插入腹腔鏡后先從腹股溝內環(huán)處尋找睪丸，如在內環(huán)處未見到精索及精索結構，可沿后腹壁向上尋找至腎下方(沿睪丸下降途徑)。腹腔鏡下高位隱睪手術一般有以下幾種情況：①低位腹腔型隱睪，精索較松弛，可通過松解腹腔段精索，結合腹股溝切口將睪丸下降固定于陰囊，無需破壞內環(huán)口；②高位腹腔型隱睪，充分松解腹腔段精索可達腎下極。如精索長度足夠，則行一期睪丸下降固定術，常需剪開內環(huán)口以縮短睪丸至陰囊的距離：如精索長度不夠，則行FowlerStephens一期或分期下降固定術；③睪丸嚴重發(fā)育不良或可疑惡變者，可在腹腔鏡下行睪丸切除術。手術操作中應注意：①必須松解和切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜,才能完全松解精索；②精索過短者首先行FowlerStephens一期或分期下降固定術，應保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶；③高位隱睪行一期睪丸下降固定術均應松解腹腔段精索，以減少腹股溝段的游離和內環(huán)口的破壞；④盡量避免腹股溝區(qū)多次分期手術，以減少粘連和松解導致睪丸和精索損傷；⑤術中應避免多次牽拉腸管，以免發(fā)生術后麻痹性腸梗阻。腹腔鏡手術療效確切，目前已成為臨床上治療高位隱睪不可替代的手術方式之一，國內外這方面的報道較多。趙夭望等報道37例高位隱睪一期治愈率92%。隨診3-24個月，未見睪丸回縮或萎縮。王淑芹等報告19例21側均取得成功，15例隨訪3-10月，患兒無不適，認為腹腔鏡對高位隱睪的診治效果好。畢允力等報告14例，均獲成功。國外Stefaniu等[19]報告60例行二期手術，成功率80%。Vijjan等[20]報告14例19側成人高位隱睪腹腔鏡定位率94.7%，均成功行腹腔鏡手術。Samadi等[21]回顧了173例203側未觸及睪丸，對腹腔型高位隱睪，行腹腔鏡睪丸固定術的成功率為95%。Radmayr等[22]報告57側高位隱睪行腹腔鏡手術，平均隨訪6.2年，成功55側。Argos Rodriguez等[23]報告24例并隨訪5.5年，20例均位于陰囊中且大小較術前沒有變化。 2.4睪丸移植術睪丸移植術是由Silber和Kelly于1976年首次報道，是治療腹內高位隱睪重要和有效的方法[24]。睪丸移植包括：睪丸組織移植、吻合血管的睪丸移植(自體移植和異體移植)和睪丸間質細胞移植。睪丸組織移植是睪丸移植研究的早期階段,而且僅用于動物實驗。睪丸間質細胞移植可有力的增加血中睪酮水平，主要用來治療男性性功能低下。對于隱睪患者來說，成年后的生殖功能是至關重要的，故臨床上吻合血管的睪丸移植應用較多。自體睪丸移植主要應用于睪丸發(fā)育良好且由于解剖因素不能行上述手術方法的高位隱睪患者。標準手術方法如下：采用腹中線或者下腹部斜切口，近精索內動靜脈起始處切斷并游離血管，盡可能保留血管周圍條形后腹膜。動脈直徑往往為靜脈的1/3，找到并分離同側腹壁下動靜脈并切斷，與精索血管在高倍顯微鏡下用10-0號尼龍絲線作端端吻合，術中使用肝素化，固定睪丸于陰囊中，術后臥床48h并留置Foley導尿管。手術成功的關鍵是精索血管條件和術者顯微外科技術，不同作者報告的手術的成功率有較大的差異，Oesterwitz和Fahlenkamp綜述了文獻報道的245例高位隱睪采用睪丸自體移植術，成功率87%。Bukowski等回顧了17年自體睪丸移植術治療高位隱睪27例，成功率96%。Frey等報告睪丸自體移植術后有17.4%的睪丸發(fā)生部分或完全萎縮。國內報告也較多，成功率較高。1992年Sanchez de Badajoz等首次詳細介紹了腹腔鏡睪丸自體移植術，Wacksman等1996年將此法應用于5例高位隱睪的治療，成功率100%。Tackett等[25]對15例17側6月-13歲高位隱睪患者采用此法，平均隨訪42月，成功率88%。Domini等[26]認為：僅吻合同側的精索靜脈與腹壁下靜脈，動脈不吻合而僅靠輸精管動脈供應，并報道16例效果良好。睪丸異體移植主要適用于先天性雙側睪丸發(fā)育不良、無睪癥、嚴重睪丸萎縮、雙側腹腔型隱睪行睪丸固定術或自體睪丸移植術致睪丸萎縮或壞死而必須行睪丸切除者。由于供體缺乏及倫理方面的制約，目前多用于動物試驗[27]，臨床上應用較少。因此，這方面的報道也不多。胎兒睪丸因其具有較強的耐缺血、缺氧能力,且具有免疫寬容性。因此，近年來，對胎兒睪丸移植的研究已引起眾多學者的關注，但仍受到倫理因素的制約，臨床應用較少。 2.5睪丸切除并假體植入術適用于睪丸嚴重發(fā)育不良或可疑惡變者及行睪丸固定術或睪丸移植術后睪丸萎縮或壞死的高位隱睪患者。不論是成年人還是兒童,一側或雙側睪丸缺失都可能導致病人心理方面的障礙,睪丸缺失不僅對病人性心理、性活動有影響,而且會對病人的職業(yè)和社會生活產(chǎn)生不良的效應。睪丸的缺失與否將直接影響兒童性心理的發(fā)育及健康成長，兒童會由于睪丸的缺失而變得自卑、怪癖、憂慮，從而回避正常的社交活動。所以陰囊正常外觀的保持顯得極為重要。因此，臨床上多建議在行睪丸切除術后行一期或延期睪丸假體植入或異體睪丸移植術，以恢復陰囊的正常外觀，這也正是新的醫(yī)學模式的體現(xiàn)。目前臨床上常用的是硅膠材料制成的睪丸假體。Boy等[28]報告51例硅酮睪丸假體(silicone testicular pros thesis,STP)植入，并長期隨訪，至少97%的患者和大約50%的女伴侶認為STP滿意。Incrocci等[29]報告30例32側睪丸切除患者行睪丸假體植入術，對自體形象、假體的滿意度、性功能狀況等方面進行調查，幾乎所有的病人都認為他們的自身形象得到了改善，沒有因為植入睪丸假體而使他們的性生活及行為表現(xiàn)受到影響。Turek等[30]報告一種新的用鹽充填的睪丸假體，植入后至少隨訪一年，149例中成功率81%，認為可大大改善病人術后的生活質量。Karademir等[31]通過動物實驗證實有機玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睪丸假體可有與硅酮睪丸假體相同的療效，并因其價格低廉而更具優(yōu)勢。但是，假體畢竟是一種替代的物質，較正常的睪丸組織尚有一定的差距(質地、彈性等)。因此，如何“以假亂真”便是今后睪丸假體研究的重點。值得注意的是2000年Baez等[32]學者創(chuàng)建的組織工程軟骨假體(engineered cartilage prosthesis)，這種睪丸假體具有天然軟骨的特性,并具有一定的彈性，更具有良好的組織相容性，預示著作為組織工程形式的睪丸假體具有更廣闊的研究與應用前景。 總之，高位隱睪的治療取得了一定的進展，各地結合自身條件靈活選擇上述治療方式，并在臨床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同時也存在相當多需要解決的問題，如：①對高位隱睪激素療法的劑量及療效問題。②激素療法的可靠性及臨床應用的必要性問題。③上述各種手術方式都有不同程度的失敗率及并發(fā)癥，如何避免及解決的問題。④低位離斷精索血管似有比高位離斷擁有更高的成功率和更簡單的手術操作方法，但卻缺乏足夠的基礎研究依據(jù)。⑤制約睪丸異體移植的倫理學問題。⑥隱睪患者心理狀況評價及其成長對社會和家庭的影響問題。⑦睪丸假體組織工程學及更佳的假體材料的研究與應用問題。⑧睪丸假體植入術后患者成長狀況的評價等等。這些問題的解決都有賴于臨床工作者今后艱辛的工作和不斷的鉆研。微創(chuàng)、移植、心理健康及睪丸假體組織工程學將是今后一段時間內高位隱睪治療的研究重點。

男性不育癥是指夫妻婚后有正常性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因而致妻子不受孕者。鑒于正常夫妻婚后不避孕，1年內約有80%、2年內約有90%可實現(xiàn)妊娠，所以以前曾經(jīng)把婚后同居時間限定為2年。后來世界衛(wèi)生組織將男性不育癥的婚后同居時限定義為1年，借以提倡對不育癥進行早期診治。如果夫妻婚后1年未孕，應積極到醫(yī)院進行咨詢和檢查。男性不育癥根據(jù)臨床表現(xiàn)分為絕對不育和相對不育；根據(jù)病程可分為原發(fā)不育和繼發(fā)不育。不育癥是一種常見病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計,在育齡期約有8%的夫婦患有不育的疾患，據(jù)此推算全世界約有5000萬—8000萬人患有不育問題，并且呈逐年增加趨勢。其中男性原因導致不育比例一般不低于50%，說明男性和女性一樣，在不育的疾患中,具有同等重要的地位，在不育癥的診治中，應對夫妻雙方作為一個整體予以考慮。(一)病因男性不育癥的病因，由于作者不同，可有多種分類法。經(jīng)簡化后，一般可分為三大類。1．睪丸前原因 睪丸前病變：指男性性腺軸系睪丸以上部位的病變，主要為下丘腦和垂體的病變，即所謂內分泌性不育。如Kallmann綜合征，青春期延遲癥，垂體性巨人癥、侏儒癥等。臨床表現(xiàn)為垂體功能減退，F(xiàn)SH和LH（或單獨LH）及血清睪酮濃度低下。生精功能障礙，睪丸小而軟，缺乏第二性征或出現(xiàn)陽萎。(1)卡爾曼氏綜合征和特發(fā)性低促性腺激素性性腺機能低下癥:卡爾曼氏綜合征(Kallmann syndrome)為低促性腺激素性性腺機能低下的一種綜合征,伴有或不伴有嗅覺障礙, 具有促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌障礙所致的性腺功能低下的臨床表現(xiàn),由于患者均有睪丸功能低下,表現(xiàn)為性器官,第二性征發(fā)育不良及不育。 (2)高催乳素血癥:由各種原因引起機體內催乳素增多,如下丘腦和垂體疾患,某些內分泌疾患如原發(fā)性甲狀腺機能低減,藥物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,還有一些內科疾病如肝硬變,慢性腎衰等,或引起下丘腦催乳素釋放抑制因子減少,或引起垂體催乳素分泌亢進等,而導致高催乳素血癥,女性可發(fā)生閉經(jīng)與不孕,而對男性催乳素可影響男性下丘腦-垂體-睪丸生殖性腺軸的功能,其作用幾乎涉及男性生殖的各個環(huán)節(jié),高催乳素血癥可導致男性性發(fā)育延遲,性欲減退,勃起功能障礙,精液減少,甚至無精而不育。少數(shù)患者還可表現(xiàn)為泌乳,乳房發(fā)育等。睪丸前病變大多是可以治療的。2．睪丸原因 睪丸部位病變，是引起不育的主要病變，包括：遺傳性病變，如克氏征，Y染色體微缺失；先天性病變如：隱睪，感染性病變如睪丸炎；血管性病變如睪丸扭轉，精索靜脈曲張以及免疫性及原因不明的特發(fā)性病變。此類疾患除精索靜脈曲張外，大多沒有太好的治療方法。1）克氏綜合征克氏綜合征(Klinefelter's syndrone)是臨床上非梗阻無精子癥中,最常見的病因,也稱為先天性曲細精管發(fā)育不全,其發(fā)病率約為男性人口的0.2%,在576個男性活嬰中,約有1例,其典型的臨床表現(xiàn)是,小而硬的睪丸,男子乳腺發(fā)育和無精子癥?？耸险魇侨旧w數(shù)目畸變引起的疾病,表現(xiàn)為較之正常多出一條以上的X染色體，其典型的核型是47,XXY。 2）隱睪隱睪或稱睪丸下降不全是男性不育常見的病因，可表現(xiàn)為單側隱睪和雙側隱睪。隱睪發(fā)生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睪丸下降不全有多方面的因素,由于睪丸下降受內分泌激素的調節(jié),因此內分泌異常如促性腺激素及睪酮分泌不足,則可能引起隱睪,所以下丘腦-垂體障礙患者,雄激素合成障礙的患者易伴有隱睪,此外解剖學異常以及腹部壓力下降(如梨狀腹綜合征)亦可為隱睪的原因。 隱睪約占男性不育患者的8.5%。這是由于隱睪睪丸長期處于溫度高于陰囊的腹部腹股溝部,影響了睪丸的正常發(fā)育,并產(chǎn)生一系列的病理變化.據(jù)一份78例隱睪睪丸病理性檢查的資料表明,28%表現(xiàn)為中等度的功能低下,60%為唯支持細胞綜合征或生精停滯。病人的精液檢查可為無精子癥,少精子癥,少弱精癥等。 除不育外,隱睪睪丸容易癌變,有人統(tǒng)計599例隱睪患者中,28%發(fā)生了睪丸腫瘤,隱睪患者罹患睪丸腫瘤的可能性,為正常人的4-5倍。3）精索靜脈曲張多見于青壯年,其發(fā)病率為10-15%,而在不育男子中可達40%左右,80-98%的精索靜脈曲張發(fā)生于左側,雙側為20%,而右側僅為2%。精索靜脈曲張在男性不育病因,仍不十分清楚,可能與下列因素有關：由于血液返流和淤滯,使陰囊內溫度上升,引起睪丸曲細精管萎縮,影響了精子的生成,其次有毒物質及血液滯留,引起睪丸血流動力學改變,使睪丸缺血缺氧,同時也干擾了睪丸間質細胞內分泌功能,這些不良影響,也波及到附睪,使得附睪的功能也下降,因為左側與右側的精索蔓狀靜脈叢有豐富交通支,所以一側的病變,也會影響到對側,而使雙側睪丸附睪同時受損。 本癥部分病人因不育而就診,其精液檢查可為無精子癥,少精子癥,弱精子癥，體檢可見患者病側陰囊下垂,并可觸到呈蚯蚓團塊狀的曲張靜脈,平臥則消失或縮小,若平臥后,曲張的靜脈無變化,應考慮由于腹部腫瘤壓迫所致的癥狀性精索靜脈曲張之可能。精索靜脈曲張診斷容易,但要注意只有精索靜脈曲張伴有精液異常,才可認為是不育的原因。3．睪丸后病變 包括輸精管道的梗阻性病變（先天性及獲得性），附屬性腺感染，精子轉運障礙等。 1）精道梗阻2）男生殖系附屬性腺感染3）精子轉運障礙4）免疫性不育二.男性不育的診斷 (一)病史采集與臨床其它疾病一樣,病史采集對不育癥的診斷具有十分重要的作用,非其它方法能夠代替的,應予充分重視。在估測不育時間時,應注意排除避孕時間。對患者的婚姻史性病史的詢問不僅要細致,而且要注意方式。注意環(huán)境因素對患者的影響如高溫,放射線接觸以及不良的生活習慣如酗酒吸煙等。既往史如腮腺炎,隱睪及疝手術史也應注意.為了避免病史的遺漏,可以參考有關資料,制定一個采集病史的提綱及病歷格式,是非常有用的。(二)體格檢查首先要注意患者的全身情況，營養(yǎng),體型, 第二性征及外生殖器發(fā)育，有無性腺機能減退的征象,嗅覺有無減退與缺失 ,生殖系統(tǒng)的檢查,尤應重視,應仔細檢查患者的外陰,陰囊,睪丸,附睪,前列腺,精囊。睪丸容積是個重要指標,在一定程度上,可以反映睪丸的功能,目前多采用睪丸容積測量計,來比測睪丸容積,我國學者測定國人正常男性睪丸容積平均為19.83.3毫升,若睪丸小于11毫升則為異常,另外睪丸硬度估測也很重要,由于在睪丸容積硬度檢查中,容易受陰囊厚薄及室內溫度的影響,需要檢查者的小心細致和經(jīng)驗。 此外，附睪,輸精管,陰囊以及前列腺精囊的的檢查,亦十分重要,例如輸精管先天性畸形--輸精管缺如,大多通過體格檢查而被發(fā)現(xiàn)的。 (三)實驗室檢查 (1)精液常規(guī)檢查： 精液檢查是估測男性生育能力,最重要,最實用的檢查,在幾十種有關生殖的實驗室檢查中,無疑地以精液常規(guī)檢查最為重要,它是診斷男性不育,判斷一個獻精者的精液質量以決定取舍的主要檢測項目,在大多數(shù)有關生殖及計劃生育的科學研究中,多是以精液參數(shù),作為一個金標準,分析實驗的結果,探討與其的相關性。但是精液常規(guī)檢查有一定的局限性,有時并不能對男性的生育能力作出正確客觀的判斷,在檢測中有較大的誤差,因此要注意檢驗中的質量控制，有時需結合其它的檢測,綜合分析才能作出正確的判斷。 (2)生殖內分泌激素測定:主要檢測血FSH(促卵素),LH(黃體生成素),T(睪酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘腦-垂體-睪丸性腺軸系的功能狀態(tài),對臨床診斷有一定價值。如:FSH,LH下降為低促性腺激素性性腺機能低下,表明病變在下丘腦或垂體.而FSH,LH升高,為高促性腺激素性性腺機能低下,表明病變在睪丸.若PRL升高,為高催乳血征,病變在垂體如垂體腫瘤。由于FSH,LH,PRL這些激素呈脈沖式的分泌,因而應多次或兩次測定,當中間隔15-20分鐘,以保證結果的準確。(四) 特殊性檢查 (1)輸精管、精囊造影術:輸精管精囊造影是一個損傷性檢查,不僅可給病人帶來痛苦,而且檢查中的不慎操作甚至可引起輸精管梗阻,因而應嚴格選擇適應癥。 (2)睪丸活檢:除精液分析外,睪丸活檢可能是男性不育癥最重要的檢查手段.通過睪丸活檢,可以了解睪丸病理變化,精子發(fā)生狀況,明確病變部位,進行定量組織學分析,評估預后. （3）B型超聲及多普勒檢查：在泌尿男生殖系的檢查診斷上具有非常重要的用途和價值，可用于精索靜脈曲張，陰囊內容，前列腺精囊的檢查，可運用梗阻性無精子癥的診斷等，B超檢查具有無創(chuàng)性，簡單方便和可重復性，而為診斷提供重要信息，且相對價廉。三、男性不育的治療 由于男性不育系因多種病因所致,應根據(jù)不同的病因,采用不同的治療方法.如矯正畸形,解除精子的轉運障礙,改善生精功能,提高精液質量,解除精道梗阻等。由于大多數(shù)不育疾患，除不育外不影響身體健康，因而不必拘泥治“本”，只須治“標”解決不育就行了。(一)一般治療 (1)糾正一些不良的生活嗜好,如:吸煙,酗酒,吸毒,桑那浴,食用生棉子油及服用影響生育的藥物。 (2)避免接觸放射線,微波,紅外線,高溫環(huán)境等。 (3)性生活指導:對性生活頻率過低的夫妻,應勸其適當增加性交次數(shù),并注意排卵期性交,對因缺乏性知識而致性功障礙及不射精者,應予指導。(二)藥物治療 用于男性不育的藥物甚多,大致如下: (1)內分泌藥物治療1)促性腺激素釋放激素(GnRH):是下丘腦分泌的具有高度活性的十肽化合物,可以刺激垂體分泌LH,FSH,而用于治療低促性腺激素性性腺功能低下如:Kallmann氏綜合征及特發(fā)性低促性腺激素性性腺機能低下。由于人體下丘腦GnRH系以脈沖式予以發(fā)放,故在治療上采用”人工下丘腦”技術,以一個便攜式微量輸液泵,間斷的向體內注入GnRH藥物,模擬此生理性脈沖,使其達到最佳生理效應,劑量為5-20g/每脈沖,每120分鐘一次,療程2年或2年以上.此種治療效果很好,幾乎所有這類病人,都能使精子發(fā)生,甚至能引起妊娠。2)促性腺激素(HCG/HMG):HCG為人絨毛膜促性腺激素,屬多肽類激素,為一種水溶性的糖蛋白,由人體胎盤滋養(yǎng)層分泌,從孕婦的尿中提煉出來,HCG的生理作用與LH相似,有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG稱為人絕經(jīng)期促性腺激素,系由絕經(jīng)婦女的尿中提煉出來,具有等量LH和FSH活性,如HMG 75IU,即含有LH和FSH各75IU.,HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的補充治療,如上述的Kallmann氏綜合征和特發(fā)性低促性腺激素性性腺機能低下,其劑量為HCG 1000-2500IU每周二次,HMG 75-150IU每周三次,也能收到很好的效果。3)克羅米芬(Clomiphene):為一種非類固醇化合物,其化學結構與己烯雌酚類似,在下丘腦和垂體部位與雌激素受體競爭性結合,消除了循環(huán)中雌二醇的正常負反饋抑制,故GnRH分泌增加,促使LH,FSH水平上升,用于治療男性不育癥,改善精液質量,其療效文獻報告很不一致,有的認為療效很好,而有的則認為無效.用法為:50毫克每日一次,連服3-4個月。4)它莫西芬(Tamoxifen):其化學結構與克羅米芬相似,是一種非類固醇化合物,也稱為三苯氧胺,在體內與雌二醇競爭和其受體結合,而為雌激素的拮抗劑,用于治療男性不育癥,對精子密度,精囊炎,附睪炎等,采用合適的抗菌藥物。其次是運用免疫抑制劑,以降低患者體內的抗精子抗體的滴度。腎上腺皮質激素是常用的免疫抑制劑,但也有運用硫唑嘌呤,環(huán)孢素及左旋咪唑的報告。腎上腺皮質激素的應用比較復雜,采用的藥物有:強的松,甲基強的松龍,倍他米松,地塞米松等,給藥方式有小劑量的維持療法,大劑量或小劑量的短期給藥。各種不同的給藥方式,除考慮療效外,最主要的是要防止激素的副作用。對免疫性不育,還有采用睪酮治療,運用大劑量的睪酮,抑制精子產(chǎn)生,致成無精子癥,而消除了抗精子抗體形成的原因,抗精子抗體減少甚而消失,停止睪酮治療后,精子恢復到治療前甚至更高水平,而抗精子抗體未能同步恢復,部分病人而有可能生育,睪酮劑量一般每兩周250毫克,同時觀察精子的消失情況。 (3)非特異性藥物治療此類藥物較多,簡單敘述如下1)維生素類:如維生素E和維生素C,維生素E被認為與生育有關,且其具有抗氧化作用而為人們所注意。維生素C與鋅有關,可提高精液中鋅與硒的含量,而能促進生育功能。2)氨基酸類:如L-谷氨酸,精氨酸,這些藥物曾被用于不育癥的治療,但多認為效果不明顯。3)鋅制劑:鋅與精子的生成與活動有關,對于精漿鋅含量低下的病人,可能有一定效果。4)酶制劑:三磷酸腺苷(ATP),輔酶Q10這些藥物參與精子代謝,為精子活動提供能量,有一定治療效果。胰激肽釋放酶屬蛋白水解酶類,在體內具有廣泛的生理作用,可以改善微循環(huán),增加睪丸血供,促進生精細胞的生成及修復功能,可提高精子的數(shù)量及活力,口服劑量600單位/日。（4）中醫(yī)中藥(三)外科治療 亦是針對不同的病因進行,如尿道下裂引起交媾困難,可予畸形矯正,此外手術還可用來促進睪丸發(fā)育,改善精子發(fā)生,恢復精道通暢等。 (1)隱睪的外科治療:外科治療的目的,不僅是為了促進睪丸的發(fā)育,而且還有防止睪丸損傷,扭轉及癌變的作用。近年來對隱睪的手術時間,有越來越提前的趨勢,這是基于隱睪睪丸在1歲時,就已經(jīng)產(chǎn)生了超微結構的病理變化,所以主張手術在2-3歲時進行,甚至有主張于患兒10個月時,運用內分泌治療,若無效.手術應在2 周歲前進行,手術方式可采用睪丸下降固定術.對于高位隱睪手術下降困難者,可運用顯微外科技術,行睪丸自體移植術。 (2)精索靜脈曲張的外科治療:手術的目的在于阻止精索靜脈返流,去除病因,減輕或消除睪丸的病理變化,改善生精功能.但在實際上學者們分歧很大.有人認為外科治療是無效的,根本不能改善患者的生育狀況,僅僅只能用來解除某些癥狀,如陰囊墜脹感等。與此相反,另一些人則認為精索靜脈曲張,是男性不育的主要原因,因此所有的病人都應予外科治療,無論其曲張的程度是輕還是重。還有一種折衷的觀點,認為精索靜脈曲張的手術,應選擇地進行,如對重度和中度的精索靜脈曲張患者,特別是那些沒有什么明顯的不育原因,且精液質量雖有不正常,但不是太嚴重的病人,應予手術治療。對那些精子密度

尿路結石發(fā)生率較高,據(jù)報道患病率在亞洲為1%～5%,歐洲5%～9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再發(fā)率高,所以已成為臨床的重要疾病。一項大樣本的調查報告表明:結石復發(fā)的危險性在9 年內達67 % ,在25 年內達75 %。結石的成因可歸結為環(huán)境與體內兩大因素,飲食定然影響了尿石的形成和復發(fā),但目前關于飲食中鈣、草酸、脂肪、酒等的攝入對尿石的促進或抑制作用仍存在不少爭議。盡管如此,作為對一種慢性病和多發(fā)病的預防,飲食療法仍不失為一種有希望的治療尿石的方法。 飲食可以影響尿液成分和pH 值,從而影響結石的成核和生長。日常生活中隨意地改變飲食方案,對結石病人可能是極其有害的。而適當?shù)娘嬍晨刂?在預防大部分病人復發(fā)性尿石癥中是大有益處的。結石復發(fā)的預防原則是,進行飲水指導(維持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的飲食生活指導。 一．飲水指導 ①多攝入水分為增加尿量預防復發(fā)的根本。公認的合理的飲水量應該是以不骨質疏松癥,現(xiàn)并不推薦。3．尿酸結石. 攝入大量嘌呤食物不僅能增加尿液中尿酸的排泄，易于形成尿酸結石，而且能增加內生草酸的形成，促進草酸鈣結晶的形成和生長。所以應限制魚、禽、肉、內臟等高嘌呤食物① 堿化尿液（但保持pH4L/d總結結石形成的原因中可能同時存在多種代謝紊亂,飲食調節(jié)來糾正一種危險因素的同時,可能形成另一種危險因素。在具體病人的治療飲食方案的選擇上應綜合全面地加以考慮,并結合病人的全部飲食歷史。目前認為的推薦飲食為大量飲水、限制鈉鹽攝人、限制草酸、限制糖及動物蛋白、避免富嘌呤食物、增加食用富含枸櫞酸的水果，不應盲目限制鈣鹽攝人；至于其它營養(yǎng)要素的影響，爭議尚多，還有待進一步研究。尿路結石發(fā)生率較高,據(jù)報道患病率在亞洲為1%～5%,歐洲5%～9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再發(fā)率高,所以已成為臨床的重要疾病。一項大樣本的調查報告表明:結石復發(fā)的危險性在9 年內達67 % ,在25 年內達75 %。結石的成因可歸結為環(huán)境與體內兩大因素,飲食定然影響了尿石的形成和復發(fā),但目前關于飲食中鈣、草酸、脂肪、酒等的攝入對尿石的促進或抑制作用仍存在不少爭議。盡管如此,作為對一種慢性病和多發(fā)病的預防,飲食療法仍不失為一種有希望的治療尿石的方法。飲食可以影響尿液成分和pH 值,從而影響結石的成核和生長。日常生活中隨意地改變飲食方案,對結石病人可能是極其有害的。而適當?shù)娘嬍晨刂?在預防大部分病人復發(fā)性尿石癥中是大有益處的。結石復發(fā)的預防原則是,進行飲水指導(維持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的飲食生活指導。一．飲水指導 ①多攝入水分為增加尿量預防復發(fā)的根本。公認的合理的飲水量應該是以不