每年的春末夏初開始，手足口病進(jìn)入高發(fā)季。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳研究制定了《手足口病診療指南（2018 年版）》。之前一直沿用的《手足口病診療指南（2010 版）》和《腸道病毒 71 型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》同時(shí)廢止。丁香園旗下兒科時(shí)間為大家整理了最新手足口病診療指南（2018 年版）要點(diǎn)。無論是為了治療還是預(yù)防，都可以收藏起來，隨時(shí)更新自己的知識！1手足口病臨床處置流程圖2易感人群及傳播途徑有哪些？手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，嬰幼兒和兒童普遍易感，以 5 歲以下兒童為主?；純汉碗[性感染者為主要傳染源，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。密切接觸是重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。注：主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A 組 4～7、9、10、16 型和 B 組 1～3、5 型，?？刹《荆‥chovirus）的部分血清型和腸道病毒 71 型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 最為常見，重癥及死亡病例多由 EV-A71 所致。3臨床表現(xiàn)有哪些？4輔助檢查有哪些？5診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。6需要與哪些疾病鑒別？（1）其他兒童出疹性疾病普通病例需與丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6 或 CV-A10 所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別。（2）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是 EV-A71 的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（3）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第 2 周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（4）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。7如何早期識別重癥病例？重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識別第 2 期和第 3 期，阻止發(fā)展為第 4 期。年齡 3 歲以下、病程 3 天以內(nèi)和 EV-A71 感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：（1）持續(xù)高熱：體溫大于 39℃，常規(guī)退熱效果不佳；（2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；（3）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 30～40 次/分；（4）循環(huán)功能障礙：心率增快（＞160 次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2 秒）；（5）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 15×109/L，除外其他感染因素；（6）血糖升高: 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L；（7）血乳酸升高: 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。8如何治療？（1）一般治療普通病例門診治療：注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理；積極控制高熱；保持患兒安靜（驚厥病例需要及時(shí)止驚）。（2）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素 α 噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性）。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（3）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量；休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇；有條件者依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。（4）降顱壓常用甘露醇；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3% 氯化鈉）；有心功能障礙者，可使用利尿劑。（5）血管活性藥物第 3 期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴(kuò)血管藥物為主。第 4 期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療。（6）靜脈丙種球蛋白第 2 期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用。（7）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。（8）機(jī)械通氣指征及模式詳見指南。（9）其他血液凈化、體外生命支持等。（10）恢復(fù)期治療康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。9如何預(yù)防？（1）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（2）接種疫苗EV-A71 型滅活疫苗可用于6 月齡～5 歲兒童預(yù)防 EV-A71 感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?2 劑次，間隔 1 個(gè)月，鼓勵在 12 月齡前完成接種。（3）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作，設(shè)立專門診室（臺）接診疑似病例；接診病例時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75% 乙醇和 5% 來蘇對腸道病毒無效。

只是檢查，不能治療軟組織損傷：軟組織是指人體的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊，神經(jīng)、血管等。這些組織在受到外力作用下，發(fā)生機(jī)能或結(jié)構(gòu)的異常，稱軟組織損傷。分急性損傷，慢性損傷。急性損傷分扭傷、挫傷、拉傷。慢性損傷稱陳傷、勞損。臨床表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、肌肉痙攣、畸形等。軟組織損傷后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：血管舒縮功能紊亂引起的持久性局部發(fā)熱和腫脹、營養(yǎng)性紊亂引起的肌萎縮、韌帶松弛引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、損傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。治療：各種軟組織損傷（扭傷）:直接使用接骨散外敷,它局部給藥,使藥能快速滲透到損傷的部位，快速止痛消腫,活血化瘀,接骨續(xù)筋，達(dá)到治療目的，而且安全可靠，有條件的理應(yīng)首選.新傷2-3天止痛消腫,3-6天治愈.3個(gè)月以內(nèi)的傷一般2-3副藥就治愈了.嚴(yán)重的需要3-4副藥.陳傷需要3-6副藥。軟組織損傷應(yīng)急時(shí)治療,以免發(fā)生神經(jīng)粘連,肌肉萎縮等其它后遺癥和并發(fā)癥的出現(xiàn).注意事項(xiàng):有外傷、皮膚嚴(yán)重過敏者禁用.另外也可以采取內(nèi)服活血化瘀的中藥、推拿按摩、針灸、溫熨、熏洗、揉擦、固定等辦法治。

王大夫：昨天我陪住院的老父親去作磁共振檢查，排隊(duì)等候時(shí)，主管醫(yī)生突然想起我父親以前打仗的時(shí)候中過子彈，現(xiàn)在還有彈片存留在體內(nèi)。磁共振醫(yī)生聽后，拒絕了我們的檢查。這是為什么?湖南李X李讀者：醫(yī)生之所以拒絕讓你父親作磁共振檢查，是因?yàn)槟愀赣H體內(nèi)有子彈存在。磁共振機(jī)器就像是一塊大磁鐵，磁鐵會產(chǎn)生磁場。磁共振檢查時(shí)，需將人體置于強(qiáng)大的磁場中。當(dāng)金屬靠近它的時(shí)候，就有可能受到大塊磁鐵的吸引而使原先所處的位置發(fā)生改變。與此同時(shí)，金屬可能會發(fā)熱，局部溫度升高而灼傷其周圍的組織。因此，當(dāng)病人身上帶有金屬或身體內(nèi)有金屬植入物(最常見的有彈片、鐵砂、避孕環(huán)、動脈夾、人工關(guān)節(jié)、螺絲帽等)時(shí)，金屬物便可能在強(qiáng)磁場的作用下發(fā)生移動，切割正常組織，損傷人體，甚至?xí)鹕ｋU(xiǎn)。除了對病人身體造成威脅，金屬物對檢查所得的圖像質(zhì)量也有影響。由于金屬的存在，用于形成圖像的信號受到了干擾，會導(dǎo)致檢查所得的圖像不清晰，醫(yī)生也就難以作出正確的診斷了