明天起開始回醫(yī)院工作，抗疫加修養(yǎng)總算結(jié)束了。網(wǎng)診的時(shí)間會(huì)少很多。其實(shí)開網(wǎng)診到現(xiàn)在也就是三個(gè)月左右，從義診池里看到的一些力所能及的病人，盡份心力而已。有時(shí)候看診就是一份緣份的事。1我是懶于計(jì)較的，與周圍的垃圾人和垃圾事計(jì)較，只能把自己陷在垃圾堆里出不來(lái)。有這個(gè)時(shí)間，看看書，學(xué)學(xué)習(xí)，帶帶娃，都是好的。2一到疫情爆發(fā)的時(shí)候，中醫(yī)中藥總能蹦出來(lái)刷足存在感。談數(shù)據(jù)的多，談實(shí)踐的少。我覺(jué)得，中醫(yī)人應(yīng)該學(xué)會(huì)堅(jiān)守本心，好好對(duì)待每一個(gè)病人才是最重要的。3中醫(yī)有時(shí)候看起來(lái)無(wú)所不能，但也不是萬(wàn)能的。一個(gè)做輸卵管造影雙側(cè)輸卵管全堵掉的問(wèn)我能不能中藥治療不孕。我覺(jué)得最好還是聽醫(yī)生的話，試管其實(shí)還是可以接受的。當(dāng)然，有些習(xí)慣性流產(chǎn)、滑胎、胎停的，或者試管移植總出問(wèn)題的，用點(diǎn)中藥把身體調(diào)理好，沒(méi)有問(wèn)題提。特地去尋了班秀文老中醫(yī)婦科醫(yī)案里關(guān)于不孕的治療，有通過(guò)中藥治療輸卵管堵塞成功懷孕的案例。也就是講，中藥治療輸卵管堵塞是有跡可循的。療程在1個(gè)月到半年之間，如果年輕育齡期，不急于懷孕的，可以通過(guò)中醫(yī)治療一下看。畢竟，就費(fèi)用而言，一年的中藥也抵不了五分之一十分之一試管的費(fèi)用。4兒科其實(shí)挺難，小孩子的表達(dá)能力是很差的，很難問(wèn)到正點(diǎn)子上，多數(shù)是家屬代訴。所以兒科醫(yī)生難當(dāng)?，F(xiàn)在更難當(dāng)，是因?yàn)獒t(yī)患沖突更多，除了治病以外，還要考慮太多的東西。我倒是沒(méi)法轉(zhuǎn)行做兒科醫(yī)生了。但自己的娃娃一天天長(zhǎng)大，總要面臨著一些常見的感冒發(fā)燒之類的癥狀，所以眼下也在學(xué)習(xí)中。惻隱之心，人皆有之。見不得小孩子受苦，卻也不能完全有能力解決什么問(wèn)題。所以有時(shí)候，很感激再三復(fù)診的父母，依然愿意信任我，調(diào)整治療處方。5談信任就要談到不信任。不信任是醫(yī)患之間最大的矛盾。知識(shí)的不匹配，或者說(shuō)醫(yī)療的專業(yè)性決定了很多內(nèi)涵是病人和家屬?zèng)]法理解的，二者之間想要達(dá)到良好的溝通其實(shí)很困難。被問(wèn)到幾次別的中醫(yī)開的方子能不能吃的問(wèn)題。有個(gè)10來(lái)歲的小孩家長(zhǎng)甚至花錢咨詢追著我問(wèn)這個(gè)藥有沒(méi)有腎毒性那個(gè)藥有沒(méi)有肝毒性。怎么解釋都沒(méi)用，好似很期待在我嘴里說(shuō)出這個(gè)方子有問(wèn)題，這個(gè)藥有肝腎損害才好。我只好講，如果你不信任那個(gè)醫(yī)師，直接換個(gè)你信任的人去看病。我講有問(wèn)題，回頭你找人家麻煩，我算什么；我講沒(méi)問(wèn)題，你吃出問(wèn)題來(lái)找我怎么辦。不是我自己的處方，我為什么負(fù)責(zé)任。6平臺(tái)上會(huì)限制處方的開具，我覺(jué)得是好事。疫情期間提供義診，我也是根據(jù)和病人聊天的情況，通過(guò)交流感受對(duì)方的誠(chéng)意以后再?zèng)Q定要不要開方。有時(shí)候平臺(tái)限制處方，說(shuō)“首診患者（線下未就診過(guò)）無(wú)法通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)開具處方”，我就只好作廢處方。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這種事情，當(dāng)然能避免還是避免。我還是原來(lái)的觀點(diǎn)，對(duì)于有些幾塊錢的咨詢費(fèi)都不舍得的人，恐怕就醫(yī)的欲望也并不強(qiáng)烈。他就是想隨便找個(gè)人問(wèn)問(wèn)而已

初出茅廬的那兩年，搞過(guò)一段時(shí)間的網(wǎng)診，后來(lái)不了了之。這幾年是基本上不做網(wǎng)診的，一來(lái)是手上面診的病人都沒(méi)幾多，還搞什么網(wǎng)診，哪來(lái)的那么多患者。二是醫(yī)術(shù)上著重于脈診，沒(méi)有脈診，望聞問(wèn)切，少了一條腿走路，開方子也不見得踏實(shí)。前段時(shí)間學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣以后，因?yàn)橹v“司天、司人、司病證”，講天人關(guān)系和五運(yùn)陰陽(yáng)，后來(lái)也領(lǐng)悟了些五臟相關(guān)的臟腑辨證的內(nèi)容，結(jié)合舌診，才開始嘗試網(wǎng)診。好大夫這個(gè)平臺(tái)，有導(dǎo)流的病人過(guò)來(lái)，于是簡(jiǎn)單的回復(fù)一些問(wèn)題，是沒(méi)有問(wèn)題的，就當(dāng)是為人民服務(wù)了。但有相當(dāng)?shù)牟糠植∪耸窍胍幏降?，以前無(wú)知無(wú)畏的時(shí)候，問(wèn)兩句也就把處方給他了。但是，越是一路走來(lái)，越是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，每個(gè)人都要對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，作為醫(yī)生，我有義務(wù)對(duì)自己的每張?zhí)幏截?fù)責(zé)。沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的流程，沒(méi)有明確的醫(yī)患關(guān)系，如果處方出了問(wèn)題，是誰(shuí)的責(zé)任？尤其是網(wǎng)絡(luò)上，你不知道對(duì)面是什么樣的性格脾氣，倒打一耙的誰(shuí)受得了？況且，在網(wǎng)上三兩句咨詢搞了個(gè)處方回去，你就敢吃了？中醫(yī)處方，哪有三兩句話就開方子出來(lái)的，想要好好開好一個(gè)方子，翻過(guò)來(lái)覆過(guò)去的問(wèn)診到開方得半小時(shí)不止，這段時(shí)間，留著看看書學(xué)學(xué)習(xí)不好嗎，帶孩子也好啊。所以，有償咨詢，其實(shí)就是個(gè)門檻費(fèi)，考驗(yàn)的是病人看病的誠(chéng)意，也的對(duì)醫(yī)生付出的基本尊重。我也不信，不舍得花幾塊錢掛號(hào)的人，會(huì)真心實(shí)意服用你的方子。其實(shí)，中醫(yī)義診在社區(qū)是很受歡迎的，很多人都會(huì)走過(guò)來(lái)一伸手，來(lái)看看我有什么毛病，該怎么調(diào)理？但真正有求治之心的，很少?，F(xiàn)實(shí)中況且如此，何況網(wǎng)上。幾個(gè)中差評(píng)而已，對(duì)我無(wú)損。不可能改變初衷。

中國(guó)人一向恥于談“性”，性生活、性疾病更是隱私的不能再隱私的東西。在中醫(yī)學(xué)上，男科一向也不是主要業(yè)務(wù)，除了一本不知真假的《傅青主男科》以外，也沒(méi)有類似的專著。由于諱疾避醫(yī)也好，還是恥于開口也好，一些性相關(guān)的”早瀉““陽(yáng)痿”等病，基本上是一些莆田系醫(yī)院和路邊小廣告的重災(zāi)區(qū)。正規(guī)醫(yī)院開展男科學(xué)的也并不太多。講真的，西醫(yī)講”皮膚性病學(xué)“，但性病學(xué)實(shí)際上是指的性傳播疾病，一般人知道的梅毒、艾滋之類都屬于性病學(xué)范疇。在男科學(xué)里，涉及到勃起功能障礙、射精障礙等，但是像我們不搞男科方向的人都不太清楚，更別提缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的普通人了。近代江蘇省中醫(yī)院徐福松教授，有一本《徐福松中醫(yī)男科臨床實(shí)踐》是我知道的比較正規(guī)闡述中醫(yī)男科理論的書。最近因?yàn)槔夏昵傲邢僭錾颊叩闹委?，正在看相關(guān)內(nèi)容。其中，徐教授將男科病，分為四大類“性、腺、精、育”四大類，大體來(lái)講，目前前列腺疾病一般泌尿外科有涉及，生殖生育問(wèn)題，生殖專科一般會(huì)處理，但性功能障礙如陽(yáng)痿、早泄這一類疾病，可能大部分醫(yī)院沒(méi)有?？苼?lái)治療。西醫(yī)只有少量藥物或手術(shù)治療，安全性不高，中醫(yī)院開始?？频目赡鼙容^少，但不可否認(rèn)中醫(yī)在安全性上是有一定的優(yōu)勢(shì)的，但具體療效上，還需觀察。我自己不熟悉此類問(wèn)題，并沒(méi)有太多經(jīng)驗(yàn)，但我想，作為一個(gè)正經(jīng)醫(yī)生，抵制一下泛濫的壯陽(yáng)廣告，應(yīng)該還是可以的。今天門診上遇到一個(gè)年輕小伙子，進(jìn)門說(shuō)我想治早泄，把我搞的懵了一下。這個(gè)還真是不好搞，我說(shuō)，這個(gè)我沒(méi)搞過(guò)，但可以試試中藥調(diào)。把個(gè)脈看看再說(shuō)吧。一般而言，如果在舌脈癥狀上有證可辨，可以適當(dāng)用藥調(diào)理體質(zhì)，處方還是比較輕松的；但有一些病人，除了一個(gè)癥狀以為，什么不適都沒(méi)有，舌脈上看不出什么異常來(lái)，辨證的時(shí)候就有難度，用藥就不知道從哪下手。好在這個(gè)是前者。癥狀上，自訴早泄，勃起及硬度可，久坐有腰酸疼，體力較平時(shí)有下降，飲食、睡眠尚可，大便一日2-3次，有時(shí)粘馬桶，小便可；脈象上，雙手脈均弦而有力，稍數(shù)，遲脈略細(xì)；舌體稍顯胖大，略暗，苔稍黃。故而根據(jù)脈象，辨為肝郁化火，擬清肝火為主，稍佐益腎之品。選四逆散加丹梔、薄荷，即是丹梔逍遙散之義；杜仲、寄生益腎，酌加五味子酸斂之義。我講，這個(gè)只是針對(duì)目前體質(zhì)調(diào)理而已，能否達(dá)到你預(yù)期的目的，要打個(gè)問(wèn)號(hào)。早泄與體質(zhì)有關(guān)，可能通過(guò)中藥調(diào)理嘗試；但一些可能就是局部敏感，射精閾值太低，局部問(wèn)題想通過(guò)調(diào)整整體來(lái)解決，也未必能建功。既然提到了這個(gè)問(wèn)題，我自己經(jīng)驗(yàn)不足，分享一下徐福松教授辨證早泄治療的經(jīng)驗(yàn)，供大家學(xué)習(xí)。中醫(yī)理論《素問(wèn)、六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”隋巢元方《諸病源候論》：“虛勞溢精見聞精出候：腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故引見聞而精溢出也”《證治概要》：“凡肝經(jīng)郁勃之人，于欲事每迫不及待，必求一泄，始得舒快，此肝陽(yáng)不得宣達(dá)，下陷于腎，是怒之激其志氣，使志氣不得靜也，肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下?！薄陡裰掠嗾摗罚骸爸鏖]藏者，腎液。司疏泄者，肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄也?！蹦I主藏精，心主神明，肝主疏泄，三臟共司精關(guān)之開合，與精液的閉藏和施泄密切相關(guān)?？傊渲圃谛?，其藏在腎，其動(dòng)在肝。早泄的治療，當(dāng)以平中見效。虛實(shí)夾雜者宜消補(bǔ)兼施。早泄不宜濫用補(bǔ)澀，如金鎖固精丸。張景岳曰“固方之劑，固其泄也，然虛者可固，實(shí)者不可固，不當(dāng)固而固，則閉門延寇，貽患無(wú)窮。”建議早泄治肝，多用酸甘化陰。治早泄當(dāng)少用或不用疏肝理氣之品，尤其是柴胡，即用亦不過(guò)2-3g。應(yīng)多用酸甘化陰之品，因酸能斂澀，甘能緩急，常用烏梅甘草湯，方有兩個(gè)版本，一是，烏梅、甘草、生地、白芍、海藻、昆布、知母、天花粉；二是，前方去昆布，加首烏、澤瀉、黃精。酸酐化陰法從王旭高治肝三十法中悟出，“肝用罷極，肝血不足宜養(yǎng)肝；肝為肝臟，疏之更甚，宜柔肝；肝氣郁勃，疏泄太過(guò)，宜斂肝；木來(lái)克土，中氣已虛，宜緩肝；郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，宜化肝?！痹缧?號(hào)方：熟地12g天冬10g黨參10g砂仁2g（后下）黃柏6g茯苓神（各）10g郁金10g山梔10g五味子6g龍骨15g牡蠣15g磁石10g本方由三才封髓丹加減而來(lái)，具有清肝瀉火的功效，用于早泄屬肝火亢盛者，，癥見，性欲亢進(jìn)，臨房即瀉，易于緊張，口苦咽干，脅肋脹痛，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。早泄2號(hào)方：黃連3g黃芩6g赤白芍各6g阿膠10g（烊化）生地12g木通5g竹葉10g甘中黃5g連翹心10g茯神10g燈芯草3g本方由黃連阿膠湯合導(dǎo)赤散加減而來(lái)，具有滋陰清熱，交通心腎的功效，用于屬心腎不交者，癥見臨房即泄，或心中有念即精泄而出，頭暈乏力，心悸怔忡，夜寐不安，口渴心煩，面色紅赤，小便短赤而有熱感，舌紅，脈細(xì)數(shù)。早泄3號(hào)方：黨參10g生熟地各10g淮山藥10g山萸肉10g杜仲10g當(dāng)歸10g枸杞子10g炙甘草3g金櫻子10g糯稻根須10g龜甲10g黃柏6g知母6g本方由大補(bǔ)陰丸合大補(bǔ)元煎加減而來(lái)，具有滋陰降火，益腎填精的功效，用于早泄屬陰虛火旺者，癥見欲念時(shí)起，陽(yáng)事易舉，臨房早泄，腰膝酸軟，虛煩不寐，潮熱盜汗，舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等。中醫(yī)的特長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，對(duì)任何疾病都有辨證的可能，做醫(yī)生的，還是要提高自己的基礎(chǔ)理論，增進(jìn)見識(shí)，見多識(shí)廣，方能臨證不慌。欲窮千里目，更上一層樓。以上是我之前在頭條發(fā)布的文章，近期于義診中見到有早泄求助患者，深感早泄之治療困難且雜亂，病急亂求醫(yī)者甚多，而正規(guī)途徑者又少。因男科病向來(lái)為網(wǎng)絡(luò)小廣告之熱衷，故再三告誡如此。