導語：有些患者是輕微的腰間盤突出，不需要大手術，但是康復理療，吃藥效果又不好！或者有些患者嚴重的內科問題，比如高血壓，糖尿病，有些高齡患者，腰間盤突出嚴重，但是又不想或者沒有開放手術條件，怎么辦？低溫等離子或者我們現(xiàn)有的射頻熱凝可以治療。 —————————————————————— 腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的慢性疼痛，隨著中國人口老齡化的來臨以及生活習慣的改變（久坐等），患病人數越來越多，而且呈現(xiàn)出了年輕化的趨勢。腰椎間盤突出癥的治療方法有很多，從最簡單的臥床、熱敷到骨科開放手術切除間盤放置內固定。各自有其適應癥也有其局限性。臥床等保守治療適用于疾病早期，主要是放松局部肌肉，促進血液循環(huán)帶走炎性物質來止痛，而骨科開放手術有其嚴格的適應癥，只有病情嚴重到一定程度才適合采取該治療手段，因為該術式創(chuàng)傷大，對局部穩(wěn)定結構破壞也較大，需要切除大部分甚至全部間盤，那么相應節(jié)段的功能也就無法保存，脊柱穩(wěn)定性被破壞，需要放置內固定器械來彌補，內固定材料雖然也在不斷改進，但對于人體來說畢竟屬于異物，是要受到人體免疫系統(tǒng)的攻擊的，這些都為術后癥狀的復發(fā)埋下了一顆定時炸彈。其實對于大多數的腰椎間盤突出癥患者更適合的治療方法應該是微創(chuàng)手段，它對局部結構破壞很小，對穩(wěn)定性干擾更小，是一種越來越受醫(yī)生推崇和患者愿意接受的方法。隨著人類生活水平的提高和對更高生活質量的追求，幾乎所有的手術都在向著微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方向發(fā)展，腰椎間盤突出癥的治療也不例外，下面我們?yōu)榇蠹沂崂硪幌卵甸g盤突出癥以及一種高效的微創(chuàng)間盤消融技術--低溫等離子消融術。 什么是腰椎間盤突出癥？ 腰椎一共有5節(jié)，由骨性的椎體和比較柔韌的椎間盤組成，在它們后方有脊髓和脊神經，這些組織非常重要，負責腰部以下的感覺運動，以及大小便等。正常情況下腰椎間盤被纖維環(huán)維持固定在椎體邊緣以內，再加上脊髓周圍的腦脊液包容，椎間盤與脊髓和神經根沒有任何接觸。 腰椎間盤突出癥主要是由于椎間盤在長時間使用后發(fā)生退變，在外力不斷擠壓下，纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出于后方，對相鄰的神經根造成刺激或壓迫，從而產生了該神經支配區(qū)的疼痛、麻木或無力等表現(xiàn)。 ——————————————————@ 低溫等離子消融術簡介 低溫等離子消融術是美國軍事科技開發(fā)的醫(yī)療儀器，屬于第四代物理治療技術，1999年美國FDA批準后開始在臨床中廣泛應用。 低溫等離子射頻消融術式通過在C形臂或CT引導下，醫(yī)生將穿刺針插入椎間盤內，然后通過等離子刀將射頻能量作用于椎間盤，將刀頭周圍組織的分子鍵打斷形成離子態(tài)，簡單來說就是將周圍組織氣化，通過反復消融可將對神經造成壓迫的組織全部氣化排出體外。整個消融過程刀頭溫度維持在70℃，離開刀頭1mm，溫度即降為40℃，所以對周圍神經造成損傷的可能性非常小。同時還可以利用等離子刀的冷凝固作用，使消融通道周圍組織皺縮，固化，防止髓核組織沿消融通道再次突出。 消融過程僅需數分鐘，整個手術過程也不會超過1小時，而且手術在局麻下進行，患者有任何不適都可以第一時間與術者交流。使得神經損傷的可能性進一步下降。 由于該術式對周圍結構和穩(wěn)定性不造成破壞，患者術后平臥24小時即可佩戴護腰下地活動，術后2個月可恢復到術前的生活狀態(tài)。 優(yōu)點： 1、創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少 2、手術時間短 3、對周圍組織破壞小 4、對脊柱穩(wěn)定性影響小 5、恢復快 注意事項 1、術后不要著急下地，因為纖維環(huán)剛經過手術，需要一定時間恢復，過早下地會增加間盤和纖維環(huán)壓力，容易導致間盤再次突出。一般術后24小時要絕對臥床。 2、術后前6周下地活動時佩戴護腰，這段時間纖維環(huán)還沒有完全恢復，比較薄弱，佩戴護腰可減少腰椎和間盤的負擔。選擇護腰時要那種帶鋼板的，能支撐腰部的，而不是柔軟的腹帶。如果自己拿不準建議咨詢醫(yī)生。這段時間對于手術療效的維持非常重要。 3、術后3個月以后可恢復至術前生活狀態(tài)，但有一些動作還是要避免，如彎腰系鞋帶、搬重東西、久坐、斜躺于沙發(fā)上等。這些動作即使對于沒有腰痛的人來說也應該盡量避免。 患者疑問 1、這種手術會不會傷到神經？人體椎間孔區(qū)有一個“安全三角”，經過專業(yè)培訓的醫(yī)師能夠準確從安全三角內穿刺進入間盤，這個區(qū)域內可最大限度的避免與神經根的接觸，術中穿刺過程需要在C形臂或CT引導下進行，另外患者在術中為清醒狀態(tài)，如果離神經較近，患者能有異樣的放電感出現(xiàn)，這些都能夠很好的避免穿刺過程損傷到神經。 2、術后容易復發(fā)嗎？由于該術式只消除了很少一部分對神經造成壓迫的間盤組織，所以如果不注意生活習慣或者受到外傷后，還是有可能再次突出的。所以術后良好生活習慣的養(yǎng)成非常重要，不要再給間盤制造壓力。國內外的大量長期隨訪研究都證實，低溫等離子消融術治療腰椎間盤突出癥的長期療效令人滿意。 3、如果再次突出還可以手術嗎？低溫等離子消融術對間盤和周圍組織的損傷非常小，所以即使間盤再突出，對再次手術幾乎沒有任何影響。 病例分享：頸椎射頻消融

相信許多腰椎間盤突出癥患者去醫(yī)院看診時，都有被建議臥床休息。當然一些患者也被建議做一些腰背肌肉的康復鍛煉。這一動一靜，選擇哪種好呢？還是一起進行？ 1.什么時候要臥床休息?該注意什么呢? 　　臥床休息確實是腰椎間盤突出癥保守治療的方法之一。臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失。有利于周圍靜脈回流，去除水腫，加速炎癥消退；避免走路或運動時腰骶神經在椎管內反復受刺激。 　　對于腰椎間盤突出癥患者來講，急性期疼痛明顯，站立、行走困難，尤其損傷一周內，應該盡量臥床休息，這主要是給身體恢復的時間，減少腰部過度承重帶來的二次傷害，前期的休息很重要。 但對臥床休息，大家還有許多誤區(qū)，大家要特別注意下面幾點： 　　1、 睡硬板床問題 　　關于臥硬板床問題，許多患者理解成直接在木板上面臥床或者只鋪一層薄褥子在地上睡，其實這種理解是錯誤的。事實上，太硬的床板不僅不利于緩解患者癥狀還可能加重病情。睡在太過堅硬的床板上，不能維持腰椎生理曲度，不利于緩解患者腰部疲勞，并且腰部肌肉需要承擔較大的壓力，患者可能發(fā)生腰部肌肉勞損，癥狀加重。 　　建議大家使用常用的席夢思床墊硬的一面就可以了（一般的席夢思床墊一面軟一面硬，推薦使用硬的一面）。還有比如乳膠床墊、記憶海綿床墊……在木板上鋪上5~10cm的乳膠床墊，這樣的硬度就比較合適。完全的木板床對腰椎間盤突出癥患者來說，是沒有好處的。 　　2、24小時絕對臥床問題 　　腰椎間盤突出癥患者是否需要臥床是存在爭議的。而對于是否需要絕對臥床，比如說吃飯、大小便都不能下床，則是完全沒有必要的。偶爾下床吃飯、解決生理需求不會影響治療，當然有部分病人是因為疼痛癥狀嚴重，下不了床。 　　因此，建議患者得了腰椎間盤突出癥后，不用刻意在床上躺幾周，臥床時間越長腰背部的肌肉越容易萎縮，腰椎的穩(wěn)定性反而會進一步下降。從長久來講，這樣不利于疾病的恢復。 　　之前有一位腰椎間盤突出癥的患者前來就診，看到患者的影像學資料時，我們所有的醫(yī)生們十分吃驚！患者的腰椎直成一條線，完全不帶任何生理曲度！究其原因，告知是醫(yī)生建議睡硬板床后，這些年來就一直睡硬板床，就算腰疼癥狀加重的時候，也一直堅持。 什么時候做腰背肌鍛煉？ 　　當患者處于平穩(wěn)期，不發(fā)病時，可進行適當的鍛煉。通過體育鍛煉來激活腰背部現(xiàn)有的肌肉，激活了的肌肉是個動態(tài)的穩(wěn)定系統(tǒng)，它的力量增強了，對脊柱的保護作用就增強了。對于癥狀基本消失的人，可以適當的鍛煉，循序漸進，欲速則不達！ 但是要也別注意： 　　如果你是急性發(fā)作時，這時是不建議做鍛煉的，此時以靜養(yǎng)為主，不要做劇烈活動，加重腰部的負荷。 　　腰椎間盤突出癥患者平時不發(fā)病時，可以做一些輕柔的腰背肌鍛煉，包括慢跑、游泳、散步等。但是對抗性或者彈跳沖撞比較多的劇烈運動，最好不要進行，例如打羽毛球、網球、籃球、足球等等。 　　當然，不管是臥床休息和腰背肌的鍛煉，都不可以替代正規(guī)治療。發(fā)生腰椎間盤突出癥的癥狀時，該看醫(yī)生還是一定要看的。千萬不要像上面那位患者多年來就靠著睡硬板床來治病，反而病情加重。休息和鍛煉都不能替代治療，只是配合得好，才可以輔助我們恢復得快。

外科手術不是萬能的 術后可能還會痛 長征醫(yī)院顧昕醫(yī)生 ~我的老師 疼痛原因的簡化版 1.手術后，神經微循環(huán)處于恢復中，靜脈血液流動緩慢而引起供血不足，造成神經水腫。只有完全康復后，水腫才能徹底消失。 2.局部炎癥刺激。無論因為手術中的鹽水減少了炎癥而緩解了疼痛，還是因手術祛疤后神經再次接觸到炎癥而增加了疼痛，都會隨著時間推移和病情的好轉，讓疼痛明顯降低。 3.手術后，因神經纖維暫時中斷受損、失去功能，導致下肢力量下降，如足下垂或者明顯麻木，最終會好轉甚至痊愈。而神經真正受損后是不可能完全恢復，所以會有術后長期的麻木、異常刺痛或力量下降的表現(xiàn)。 4.這些癥狀大部分都是暫時的，通過藥物治療可以明顯緩解。 　　55歲的張阿姨一直有腰痛的老毛病。這次彎腰搬重物時，突然出現(xiàn)了一側大腿到腳背的劇烈疼痛。她在家臥床2周還是沒好轉，被送到醫(yī)院脊柱外科做了核磁才發(fā)現(xiàn)，這是腰椎間盤髓核脫出。 　　做微創(chuàng)的椎間孔鏡手術，手術療效很好，術后腿痛就消失了。然而，過了5天，已出院的張阿姨又逐漸感覺腿部酸痛，原來的部位，酸脹并伴有刺痛，夜間更加明顯，甚至不能入眠。張阿姨滿心疑惑：手術不是很成功的嗎，怎么還會痛呢？ 　　神經根被壓迫到解除壓迫，有個恢復過程。過程中，原來部位的酸、脹、麻、痛都可能出現(xiàn)。 　　由于神經細胞的生理病理活動很復雜，人的主觀感受又千差萬別，目前還沒有公認的確切解釋，我們在臨床經驗基礎上分析可能存在以下幾個原因： 一、神經周圍微循環(huán)恢復 　　神經周圍有很多的毛細血管動脈靜脈系統(tǒng)共同形成神經營養(yǎng)供應的網絡。在腰椎間盤突出壓迫神經的情況下，這些血管微循環(huán)就會部分中斷或完全中斷（神經缺血時間越長就會導致神經纖維的損傷）。微創(chuàng)手術中直接摘除了髓核，減壓了神經之后，神經微循環(huán)就能重新恢復。但是由于血管剛開始還不是很暢通，就會出現(xiàn)充血和腫脹。就像現(xiàn)在由于疫情中斷的交通一樣，一旦解封，太多的人和車需要出來，道路就會出現(xiàn)堵車。人的神經也是一樣，神經需要血液重新供應營養(yǎng)運走廢料。動脈供血了，但靜脈回流沒有完全恢復，于是就出現(xiàn)了神經的水腫。 　　一般神經的水腫都出現(xiàn)在手術后的3天到2周內，很多患者都會經歷再次出現(xiàn)的腰、臀、大腿或至小腿的酸、脹、麻、痛感。輕者并不影響日?；顒?，重者可能會影響活動和夜間的休息。最嚴重的情況可能會出現(xiàn)肌肉力量下降、足下垂的可能（我們醫(yī)生稱之為“缺血再灌注損傷”）。當然幾周內神經水腫會慢慢緩解，這些癥狀都能逐漸減少。 　　但是在神經完全復原之前，神經的水腫有時會周期性出現(xiàn)，因此一些患者的腿上酸痛癥狀會反復的出現(xiàn)，只是程度和時間都會慢慢減弱和縮短。 二、局部殘留的炎癥刺激 　　腰椎間盤突出，有些情況纖維環(huán)破裂后髓核會脫出來。這時候就會有大量的炎癥因子直接刺激神經，患者會出現(xiàn)明顯的疼痛，嚴重的時候會出現(xiàn)劇痛強迫性體位不能活動的情況。椎間孔鏡手術中，我們不僅摘除了脫出的髓核，還通過大量的鹽水沖洗稀釋減輕了椎管內的炎癥。因此患者往往手術后疼痛立即消失，有“立竿見影”的效果。但“好景不長”，由于纖維環(huán)破口還是存在的，神經還是在炎癥環(huán)境中，因此同樣在幾天后由于生理鹽水的稀釋作用減弱了，仍然會有殘留的炎癥因子對神經產生刺激，患者同樣出現(xiàn)了原來相同部位的疼痛感。但由于炎癥已明顯減輕，所以患者的疼痛程度比以前要明顯減輕。這種情況往往在3周到1月后，纖維環(huán)疤痕逐漸愈合后會明顯地好轉。 　　還有一種情況是長期反復的腰椎間盤突出已經變成慢性的神經黏連和疤痕。神經表面的黏連和包裹也是人的一種代償機制，可以避免接觸周圍的炎癥環(huán)境，患者可能疼痛并不明顯。結果在微創(chuàng)孔鏡手術之后，神經去掉了壓迫，剝除了疤痕，但也接觸到周圍的炎癥環(huán)境。于是，患者可能在術后短期內出現(xiàn)疼痛加重感。當然這些疼痛癥狀都會隨著炎癥環(huán)境的改善而逐漸減輕至消失。 三、神經纖維已有損傷 　　腰椎的神經主要是馬尾神經，神經根由數以萬計的比頭發(fā)絲還細的神經纖維（1-18μm）構成。腰椎間盤突出的時候，神經根表面看起來還在繼續(xù)，但里面的神經纖維已經斷裂。已經損傷的神經會表現(xiàn)為下肢力量的下降如足下垂或者明顯麻木。 　　而在微創(chuàng)手術后，神經根解除壓迫后，損傷的神經纖維會從更上一級的神經元細胞開始重新生長，逐漸生長到下肢的肌肉或皮膚上。當然有些情況下，神經纖維只是暫時失去功能，并沒有完全損傷中斷，這時候神經功能就能較快地恢復并且沒有后遺癥。 　　但如果神經真正損傷情況下，眾多的神經纖維重新生長不可能完全恢復到遠端，因此不同程度地會殘留一些神經癥狀，這也是腰椎手術之后仍然有長期的麻木、異常刺痛或力量下降的原因。 　　“人的神經組織不同于機械的電線開關，一開就馬上通電。神經解除壓迫后會有一個恢復過程，微循環(huán)、周圍炎癥環(huán)境以及自身纖維的恢復都會產生反復的癥狀，但這些癥狀大部分又都是暫時的，通過一些藥物的治療可以明顯的緩解”。張阿姨聽了主刀顧昕醫(yī)生的解釋后，心情立刻就放松了。在服用一些藥物和適當休息后，張阿姨的腿痛癥狀就完全消失了，正常的活動行走沒有任何的影響。