肝囊腫的診斷和治療
許多人體檢的時候都會發(fā)現“肝囊腫”，那么，肝囊腫到底是什么？需要怎么處理？今天，就讓我們聊一下肝囊腫。 肝囊腫的分類 肝囊腫，顧名思義就是肝臟的囊腫，囊腫是指外觀呈光滑薄壁的圓形封閉樣結構，其內部一般充滿液體。所以，許多醫(yī)生形象地稱其為“水泡”。 根據病因肝囊腫主要可分為非寄生蟲性和寄生蟲性肝囊腫。其中，非寄生蟲性肝囊腫分為先天性和后天性。非寄生蟲性、后天性的肝囊腫少見，多由創(chuàng)傷和炎癥所致。體檢中發(fā)現的肝囊腫多數屬于非寄生蟲性、先天性肝囊腫，也就是我們所說的單純性肝囊腫。這是一種較為常見的肝臟良性病變，據統(tǒng)計，全球肝囊腫發(fā)病率約為4.5%～7.0%。肝囊腫發(fā)病機制并不確定，多數人認為是由胚胎時期膽管發(fā)育異常造成。肝囊腫可能是單發(fā)的，也可能是多發(fā)的，多發(fā)性肝囊腫病人有時還合并其他內臟的囊腫；肝囊腫的大小也因人而異，小的直徑可能只有幾毫米，大的肝囊腫可能占據整個肝葉，能容幾百毫升的液體。 寄生蟲性肝囊腫是臨床上相對少見的一種肝囊腫，主要以肝包蟲病最為常見，多發(fā)生在我國西北地區(qū)畜牧業(yè)發(fā)達的地方，由于進食含有蟲卵的食物或水源，導致成蟲卵在人體的靜脈血液內傳播，當蟲卵寄存在肝臟并在肝臟內形成包蟲生活的一個“窩”，就形成寄生蟲性肝囊腫，也稱肝包蟲病。 肝囊腫的臨床癥狀 絕大多數先天性肝囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現，少數患者因囊腫位置、大小、數目、有無壓迫鄰近器官、有無并發(fā)癥而臨床表現不同。如果囊腫位置表淺，與膈肌或腹膜摩擦，可能導致患者出現腹部不適或疼痛，當巨大肝囊腫擠壓周圍臟器時，患者同樣會感到腹部脹痛、消化不良等癥狀，嚴重者可出現呼吸不暢；如果合并囊腫感染，患者可出現寒戰(zhàn)、高熱；如果囊腫出血或扭轉，患者可出現急性腹部劇痛。 肝囊腫的診斷 超聲檢查幾乎可以發(fā)現所有肝囊腫，對肝囊腫的檢出率可達98%，同時可以鑒別寄生蟲性肝囊腫。但要全面了解囊腫的大小、數目、位置，特別是那些需要進行手術治療的巨大肝囊腫，CT優(yōu)于超聲檢查。 對于部分診斷困難的病例，可以利用腹腔鏡直視觀察或穿刺行細胞學檢查或穿刺抽液化驗檢查。肝囊腫一般不導致肝功能異常，肝功化驗檢查對體積較小的肝囊腫的診斷價值不大。對于囊腫較大，或者囊腫壁較厚的肝臟囊腫，需要與肝臟血管瘤、肝膿腫、肝癌等鑒別。鑒別的方法需要臨床醫(yī)生根據病史、癥狀、體征、化驗和檢查去綜合判斷。例如肝臟海綿狀血管瘤增強CT時表現瘤內有血流、或血流由周邊向中央彌散，而囊腫是沒有血流的。肝癌病人常有乙肝、乙肝病毒攜帶、肝硬化，化驗甲胎球蛋白升高，CT增強掃描呈現血流快進快出的表現等。 肝囊腫的治療 先天性肝囊腫是一種良性病變，絕大多數肝囊腫不需治療，對于直徑小于5cm、沒有臨床癥狀的患者，只需要每半年到一年做一次B超復查即可。以下肝囊腫通常需要治療： ①囊腫較大，直徑＞5cm時； ②患者出現腹脹、腹痛等癥狀，或者囊腫擠壓胃腸道出現惡心、嘔吐等癥狀； ③囊腫位置靠近肝包膜，破裂風險較大； ④囊腫合并感染，患者出現寒戰(zhàn)、高熱等癥狀； ⑤囊腫破裂出血時。 肝囊腫的治療方法主要有手術治療及穿刺治療。手術治療又包括肝囊腫開窗引流術、囊腫摘除術、部分肝切除術、囊腫內外引流術等。 ①肝囊腫開窗引流術 用于囊腫位于肝的淺層且無感染或膽管與囊腫無交通的情況。切除部分囊腫頂壁(即“開窗”)，吸凈囊液，使囊腔向腹腔內開放。若囊腫并發(fā)感染或囊內有陳舊性出血時，開窗后清理囊腔，并將部分帶蒂大網膜填塞囊腔，腹腔內“煙卷”引流。 ②囊腫摘除術 容易剝離的單發(fā)性囊腫可采用此種手術，治療較徹底。 ③部分肝切除術 單發(fā)肝囊腫局限于某一肝段而囊腫位于肝臟較深處無法行開窗引流術，或彌漫性肝囊腫某一肝段囊腫密集、壓迫致使該葉肝實質明顯萎縮，可行部分肝切除術。 ④囊腫內引流術 用于囊腔內有溢漏膽汁又不易找出膽管開口或囊壁較堅厚及感染嚴重的囊腫。 ⑤囊腫外引流術 囊腫感染而又不易耐受其它較復雜手術時，可行暫時性外引流術，但易形成長期不愈的外瘺，往往需二期手術。 總的說來，手術治療較為徹底，囊腫復發(fā)率較低，但總體風險較高，應與患者充分溝通后根據具體情況選擇合適術式。 肝囊腫的穿刺治療手段包括經皮穿刺抽吸、硬化劑注射治療。一般情況下，單純抽吸治療效果不佳，且復發(fā)率較高，目前多采用抽吸聯合硬化劑治療。注入的硬化劑可以是無水酒精，也可以是聚桂醇。在硬化治療前需要排除肝囊腫是否和膽管相通，若存在相通，則硬化治療的一個可能后果，是導致肝內膽管的硬化。如果經過2-3次經皮的抽吸囊液加硬化劑治療仍不能消除肝囊腫，則需要外科手術治療。
陳昊煒 重慶市第五人民醫(yī)院 肝膽外科
