上瞼下垂指提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全或喪失，以致上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，輕者遮蓋部分瞳孔，嚴重者瞳孔全部被遮蓋，先天性者還可造成弱視。為了克服視力障礙，雙側下垂者，因需仰首視物，形成一種仰頭皺額的特殊姿態(tài)。

2018-01-10 21:38中華內(nèi)科雜志 　　缺血性卒中是嚴重危害我國人民健康的常見疾病。隨著急性期血管再通治療，尤其是血管內(nèi)治療等新技術的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟須建立個體化評估以指導決策，改善臨床結局。前期研究顯示，建立并促進良好的腦側支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[1,2]、降低出血轉(zhuǎn)化的風險[3]，同時也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復發(fā)風險[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[5]。全面而準確地評估腦側支循環(huán)的結構和功能是制定卒中患者個體化治療方案的重要前提和基礎之一。目前，側支循環(huán)的評估與干預已成為國內(nèi)外腦血管病領域的關注焦點和研究熱點，公布了各種側支功能評估方案、標準以及干預措施的新概念和研究結果。為了更新本領域內(nèi)的最新進展，提供未來臨床研究思路，中國卒中學會腦血流與代謝分會組織國內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎研究及部分工程類和計算機專家，在2013年"缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識"[6]的基礎上組織討論并撰寫了本指南。 　　整個過程中從PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等國際資源查詢了相關文獻共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏排除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇。本指南參照中國卒中學會指南制定標準與規(guī)范撰寫，旨在總結目前國內(nèi)外研究結果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對腦側支循環(huán)臨床意義的理解，推動腦側支循環(huán)的規(guī)范評估與治療。 　　一、概述 　　側支是指連接鄰近大血管的分支血管結構，存在于大多數(shù)組織中。側支血管的主要作用為改變血流路徑，對閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側支或新形成的血管吻合)到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動脈-動脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時程、嚴重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認識及評估側支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預后。 　　按照不同血流代償途徑，腦側支循環(huán)可以分成三級循環(huán)途徑。一級側支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級側支循環(huán)指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側支與側支吻合支之間實現(xiàn)的血流代償；三級側支循環(huán)屬于新生血管即毛細血管，部分病例在缺血后一段時間才可形成[6]。 　　大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應性和腦血管病理生理學轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結構統(tǒng)稱為側支組學(collaterome)[8]。側支組學的概念涉及整個腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動脈、微血管及靜脈，同時涵蓋血管結構、血流動力學、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應多學科整合的評估體系，屬于一個新興的科學領域。 　　二、側支循環(huán)的影像學檢查手段及分級標準 　　側支循環(huán)的影像評估方法可分為結構學評估和功能學評估[9,10]。 　　(一)結構學評估 　　結構學評估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的評估方法，包括CTA原始圖像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximumintensityprojection，MIP)、非時變CTA技術(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多時相CTA/動態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評估方法，包括三維時間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位對比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各類結構學評估方法中，DSA仍被認為是評估側支循環(huán)的金標準。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費用較高，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動脈)的血流方向。在不適用或無條件進行DSA檢查時，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。 　　TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟，可直接測量血流速度、判斷側支情況及血管舒縮反應性，但檢測結果的準確性與操作人員經(jīng)驗密切相關[11,12]。TCD可用于評估前交通動脈、后交通動脈、眼動脈、軟腦膜動脈等側支血流。與金標準DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評估基底動脈的側支循環(huán)時敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評估軟腦膜側支方面，分流血流信號(flowdiversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預測值為70.8%，陰性預測值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P