作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組 來源：中華外科雜志 【編者按】2008年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對(duì)規(guī)范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動(dòng)作用。4年來，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù)，為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組對(duì)第1版進(jìn)行了更新和修訂，以期進(jìn)一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。 一、病因和危險(xiǎn)因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。 二、臨床表現(xiàn) DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。 嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。 DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。 三、診斷 DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。 （一）輔助檢查 1．血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），>500 μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。 2．多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。 3．螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 4．MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。 5．靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。 （二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程 DVT的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分（表2），DVT診斷流程見圖1。 四、治療 （一）早期治療 1．抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程 低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。 （1）普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100 U/kg靜脈推注，之后以10～20 Ukg－1h－1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。 （2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 （3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。 （4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。 （5） 維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。 （6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。 推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。 高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。 有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。 2．溶栓治療 （1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72 h，必要時(shí)持續(xù)5～7 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。 （2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。 溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。 推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。 3．手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。 4．合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。 推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和, , , （或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 5．下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。 推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： （1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； （2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； （3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。 （二）長期治療 DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。 1．抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。 （2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。 推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。 2．其他治療 （1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 （2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。 推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。 附：DVT的臨床分期 急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)； 亞急性期：發(fā)病15～30 d； 慢性期：發(fā)病>30 d； 本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。 參加本指南修訂的血管外科專家（按姓氏漢語拼音排序）：常光其、陳翠菊、陳忠、董國祥、符偉國、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭偉、姜維良、金畢、金輝、金星、景在平、李鳴、李曉強(qiáng)、李曉曦、栗力、劉昌偉、劉長健、劉鵬、陸信武、時(shí)德、舒暢、王深明、王玉琦、吳丹明、吳慶華、辛世杰、苑超、張柏根、張福先、張紀(jì)蔚、張小明、趙紀(jì)春、趙君、趙渝 （李曉強(qiáng) 王深明 執(zhí)筆） （本文刊載于《中華外科雜志》第50卷第7期第611～614頁）

一位三天以上未排便，腹脹的患者來就診，你會(huì)想到什么，腸梗阻？腫瘤？功能性腸??？ 然而都不是，慢性便秘是一種容易被大家忽略的疾病，近年來卻越來越多的困擾著患者和醫(yī)生。 對(duì)患者來說，每天便意強(qiáng)烈卻無法排解，最后甚至造成抑郁。對(duì)醫(yī)生來說，不知如何診斷，如何治療。下面讓小編和大家一起學(xué)習(xí)慢性便秘的外科診治。 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 功能性便秘的診斷參照羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)，需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝夭⒎弦韵聵?biāo)準(zhǔn)： (1) 必須符合下列 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的癥狀： 至少 25% 的時(shí)間排便感到費(fèi)力 至少 25% 的時(shí)間排便為塊狀便或硬便 (參照布里斯托糞便量表1-2 型) 至少 25% 的時(shí)間排便有不盡感 至少 25% 的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感； 至少 25% 的時(shí)間排便需要手法輔助 每周自發(fā)性排便少于 3 次 (2) 不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。 (3) 不符合功能性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所有癥狀出現(xiàn)至少 6 個(gè)月，且近 3 個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。 如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)該診斷為慢性便秘，但兩者癥狀會(huì)有相似的地方，需要詳細(xì)詢問病史進(jìn)行鑒別。 便秘的的診斷流程 慢性便秘的診治一般需要進(jìn)行以下幾個(gè)步驟： 1 詢問臨床病史 2 進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查 3 完善實(shí)驗(yàn)室檢查 4 必須進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或其他檢查以排除腸道器質(zhì)性病變 5 便秘的專項(xiàng)檢查 目前常用的特殊檢查方法有結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、排糞造影等，借助這些檢查可判斷臨床類型。 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透 X 線的標(biāo)記物 (如直徑 1 mm、長 10 mm 的標(biāo)記物 20 個(gè))，于 48 h 拍攝腹部 X 線片 1 張，若 48 h 大部分標(biāo)記物在乙狀結(jié)腸以上，可于 72 h 再攝片 1 張。 根據(jù)標(biāo)記物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸緩慢以及排便障礙，該方法簡易，安全，容易被患者接受。 肛門直腸測(cè)壓 肛門直腸測(cè)壓能評(píng)估肛門直腸動(dòng)力、感覺、及直腸順應(yīng)性，監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)盆底肌有無不協(xié)調(diào)收縮、是否存在直腸壓力上升不足直腸順應(yīng)性有無變化等。 球囊逼出試驗(yàn) 球囊逼出試驗(yàn)是功能性排便障礙的查方法，可根據(jù)患者排出直腸內(nèi)的充水或充氣的球所需的時(shí)間來評(píng)估直腸的排出功能。排出球所需的時(shí)間取決于使用的方法，排出 50m 充水球的時(shí)間 1～2 min 不等。 排糞造影 通常采用 X 線法，即將一定劑量的鋇糊或鋇液注入直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化，主要用于與便秘相關(guān)肛門直腸疾病的診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)疊、直腸前突、盆底下降綜合征等。 便秘的類型 功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。 目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘 (slow transit constipation，STC)、排便障礙型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。 STC 的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與 STC 患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)， 排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和 盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足。感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。 便秘的治療方法 當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常嚴(yán)重程度，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式。 手術(shù)作為治療慢性便秘的方法之，多是非手術(shù)治療失敗后的后選擇。手術(shù)方式選擇主要取決于患者的病情、檢查證據(jù)和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的情況制定不同的手術(shù)方案。 (1) 慢傳輸型便秘: 國內(nèi)目前廣泛采用次結(jié)腸次全切除加回腸直腸吻合、升結(jié)腸直腸吻合，療效確切。 (2) 出口梗阻型便秘: 手術(shù)需要謹(jǐn)慎，目前手術(shù)方法尚無明確的指南，應(yīng)盡可能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)解決出口梗阻的問題。 (3) 混合型: 尚未有明確的外科治療方法，目前術(shù)式多樣，以金陵術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)加各種形式的儲(chǔ)袋為主。 便秘看似簡單，但其實(shí)是一種涉及多種因素，多個(gè)器官和系統(tǒng)，有復(fù)雜發(fā)病機(jī)理和病理生理變化的一種疾病。 目前我們對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，雖然治療方法多樣，但療效十分有限，且尚未形成規(guī)范。 其診治涉及多個(gè)學(xué)科，如消化科、放射科、普通外科、婦產(chǎn)科及精神心理科等，而外科手術(shù)只是其中的一環(huán)。開展多學(xué)科協(xié)作，建立 MDT 團(tuán)隊(duì)，可能會(huì)提高便秘的診治水平。 所以，別再只會(huì)讓患者吃香蕉，益生菌了，必要的外科干預(yù)以及多學(xué)科的合作才能給便秘患者帶來福音。

低位直腸癌的手術(shù)一般時(shí)MILE'S術(shù)式：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除，最大優(yōu)勢(shì)是腫瘤切除干凈。但是缺點(diǎn)顯而易見： 1.左下腹永久造口，影響病人生活、心理等。 2.肛門部切口愈合緩慢，延長住院時(shí)間。 如今，腫瘤生物學(xué)行為的研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移一般不超過2cm。 Parts等人提出：將治療潰瘍性結(jié)腸炎的保肛手術(shù)應(yīng)用予低位直腸癌的治療； 但是術(shù)式有所改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌的去留問題，大體術(shù)式如下： 1.按照TME原則切除直腸腫瘤，達(dá)到腫瘤下緣2cm； 2.在齒狀線以上垂直切入肛門內(nèi)外括約??； 3.分離肛門內(nèi)括約肌與外括約肌； 4.內(nèi)外括約肌間的止血（電刀即可，很少用到結(jié)扎）； 4.切除標(biāo)本后上端結(jié)腸做儲(chǔ)袋，拉入肛門外括約肌環(huán)內(nèi)，與肛管作吻合； 這樣，術(shù)后病人一般可以控制大便，據(jù)國外的研究發(fā)現(xiàn)，其遠(yuǎn)期生存率不比MILES術(shù)式低。 ISR的適應(yīng)癥： 1.腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)； 2.腫瘤未侵及肛門外括約?。?3.腫瘤分化相對(duì)較好，惡性度低； 4.患者肛門盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔鏡手術(shù)。