B超引導(dǎo)下妊娠中期行羊膜腔穿刺4611例臨床安全性的研究 蒙達華 杜娟 張海燕 甘騰華 穆小堅摘 要：目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下對妊娠中期孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)的臨床價值及其安全性。方法：對廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院在2007～2009年4611例接受妊娠中期羊膜腔穿刺術(shù)進行產(chǎn)前診斷的孕婦資料進行回顧性分析。結(jié)果：4611例行羊膜腔穿刺手術(shù)者穿刺全部成功，羊水培養(yǎng)成功率99.35%，檢出染色體異常率2.25％(103/4570)。檢出中、重型地中海貧血率32.6%(144/442)，未發(fā)現(xiàn)新生兒針刺損傷及孕婦損傷。結(jié)論：妊娠中期羊膜腔穿刺是安全可靠的侵入性產(chǎn)前診斷方法。關(guān)鍵詞： 羊膜腔穿刺；產(chǎn)前診斷；妊娠中期；流產(chǎn)； 羊膜腔穿刺目的是獲取羊水進行胎兒染色體核型分析、基因診斷及生化等檢查。近年來，隨著人們對染色體病危害的認(rèn)識加深及對優(yōu)生優(yōu)育的高度重視，各地區(qū)需要進行羊膜腔穿刺者急劇上升[1]。但羊膜腔穿刺術(shù)為損傷性侵入操作，存在流產(chǎn)、死胎、感染、出血、胎盤早剝及羊水滲漏等風(fēng)險，很多孕婦及其家屬對于該技術(shù)的安全性存在顧慮而不愿意接受檢查，導(dǎo)致孕期心理負擔(dān)加重，或造成不良后果。現(xiàn)就我院在2007年～2009年接受羊膜腔穿刺術(shù)進行產(chǎn)前診斷的4611例孕婦資料進行回顧性分析，探討其臨床價值、安全性及手術(shù)體會。1.資料與方法1.1 臨床資料 研究對象為廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心咨詢門診的患者，均因合并各種高危因素接受羊膜腔穿刺術(shù)，年齡18～46歲，平均31歲，孕周14～36周，平均20周，其中大于28周18例。手術(shù)指征為：血清篩查高風(fēng)險2951例，高齡(≥35歲)1595例，B超異常600例左右，因地中海貧血抽羊水442例。1.2 方法 孕婦常規(guī)B超檢查胎兒大小、有無畸形、胎盤位置及羊水情況，術(shù)前孕婦排空膀胱，取胸膝臥位并前后晃動腹部幾分鐘。然后取仰臥位，暴露下腹部，常規(guī)消毒皮膚，鋪一次性消毒孔巾。B超定位醫(yī)生一手戴無菌手套，另一手持無菌手套包裹B超探頭（事先探頭涂上耦合劑）作穿刺定位，首先了解胎盤位置、厚度、羊水量，注意胎心率是否正常。選擇最佳穿刺位置，經(jīng)腹壁迅速刺入羊膜腔，B超圖像可見到針尖亮點，拔出針芯后見羊水溢出，套上10ml注射器抽少量羊水棄去，以防母體組織污染，再抽取20—30ml羊水，然后快速垂直出針，術(shù)后注意胎心率是否正常，穿刺位置有無滲血。穿刺點以碘伏消毒，敷消毒敷料，用力按壓迫穿刺部位半小時左右，術(shù)后囑孕婦注意腹痛、陰道流血及胎動情況。2. 結(jié) 果2.1穿刺成功率 本組穿刺進行染色體檢查者4611例，夫婦雙方因地中海貧血攜帶者行產(chǎn)前診斷442例，手術(shù)時間絕大多數(shù)在2分鐘以內(nèi)完成，抽取羊水量均能滿足產(chǎn)前診斷需要。4611例羊膜腔穿刺手術(shù)全部成功，其中一次穿刺成功率99.39%(4583/4611)；2次穿刺成功率0.54% (25/4611)；3次穿刺成功率0.07% (3/4611)。2.2 染色體及地中海貧血診斷結(jié)果 羊水培養(yǎng)成功率99.11%(4570/4611)，檢出染色體畸變率2.25％(103/4570)，不包含染色體正常多態(tài)。其中21三體31例；18三體13例；13三體3例；Turner綜合征11例；克氏綜合征2例；易位18例；倒位4例，絕大多數(shù)已引產(chǎn)。夫婦因地中海貧血攜帶者產(chǎn)前診斷442例，經(jīng)基因診斷共檢出中、重型地中海貧血144例，檢出發(fā)病率為32.6%，其中Hb Barts胎兒水腫綜合征46例（發(fā)現(xiàn)1例為罕見α地中海貧血210Kb大片段缺失）。血紅蛋白H病48例，重型β地中海貧血50例，絕大多數(shù)已引產(chǎn)，從而有效地杜絕先天缺陷兒的出生。2.3穿刺并發(fā)癥 前壁胎盤且穿刺針穿過胎盤抽取到羊水65例，羊水血染僅55例。孕婦術(shù)后暈針15例(0.33%)，4611例成功隨訪3619例(78.5%)，其中有1例一次穿刺術(shù)后3天發(fā)生自然流產(chǎn)，另1例在一次穿刺術(shù)后11天發(fā)生自然流產(chǎn)，染色體檢查均未見異常。羊膜腔穿刺術(shù)后1周內(nèi)流產(chǎn)率0.028％(1/3619)，但致流產(chǎn)的原因還有其他因素影響。隨訪均未發(fā)現(xiàn)有羊水滲漏、感染及母體損害等，亦未發(fā)現(xiàn)出生后新生兒有外表刺傷等等。3.討 論目前羊膜腔穿刺已成為臨床上準(zhǔn)確且安全的產(chǎn)前診斷取材方法，已廣泛應(yīng)用于羊水細胞培養(yǎng)診斷胎兒染色體病及胎兒畸形[2]。羊膜腔穿刺術(shù)常用于妊娠中期行產(chǎn)前診斷，進行染色體、甲胎蛋白、地中海貧基因診斷，羊水生化及宮內(nèi)感染檢查，對母兒損傷及流產(chǎn)感染極少見[3]。本組一次性羊水細胞培養(yǎng)成功率99.35%，與楊曉惠等[4]報道的99.6％相近。染色體檢查異常103例(2.25％)，與張璘等[5]報道的2.8％稍低，考慮廣西為地中海貧血高發(fā)地區(qū)，夫婦雙方為地中海貧血攜帶者而進行產(chǎn)前診斷，由于我們也同時檢查染色體，從而導(dǎo)致染色體畸變率偏低。地中海貧血基因產(chǎn)前診斷共檢出中、重型地中海貧血144例，這與廣西為地中海貧血高發(fā)地區(qū)相關(guān)。因此對于高危孕婦血清學(xué)和超聲篩查以及不良孕史者發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)高度重視，積極引導(dǎo)孕婦行羊膜腔穿刺檢查，這對及時發(fā)現(xiàn)胎兒染色體、基因異常以及做進一步處理有重要作用。既往報道羊膜腔穿刺術(shù)所帶來的流產(chǎn)風(fēng)險為1％左右[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及通過實時超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺的風(fēng)險明顯下降。本組在超聲監(jiān)測下羊膜腔穿刺成功率達100％。本組一次穿刺成功率高達99.39%，羊膜腔穿刺術(shù)后1周內(nèi)流產(chǎn)率0.028％，隨訪均未發(fā)現(xiàn)有羊水滲漏、感染及母體損害等，表明了羊膜腔穿刺術(shù)帶來的風(fēng)險極低。此外本研究發(fā)現(xiàn)大孕周孕婦的羊水培養(yǎng)成功率較高，18例孕28周至36周孕婦僅1例孕34周羊水培養(yǎng)失敗，所以羊膜腔穿刺孕周可適當(dāng)放寬，尤其對于高危妊娠者可酌情放寬穿刺孕周。同時對于極少羊水者可通過宮內(nèi)灌注預(yù)溫生理鹽水而獲得培養(yǎng)成功。操作體會：實時B超引導(dǎo)穿刺常用有兩種方法[7]：一種是可通過穿刺支架固定穿刺針，另一種為B超探頭在旁邊作引導(dǎo)。穿刺支架固定進針最準(zhǔn)確，對于技術(shù)不熟練者，也可穿刺，僅掌握進針深度即可，缺點是穿刺探頭或支架須反復(fù)消毒，有感染隱患，不宜作大量穿刺。另一種是我們上述使用方法，以無菌手套包裹B超探頭穿刺，無須任何特殊設(shè)備即可進行，但須有一定穿刺經(jīng)驗者進針定位才更加準(zhǔn)確，由于探頭無須消毒，可進行大量羊膜腔穿刺。穿刺點盡量避開胎兒在羊水范圍較寬處，避免穿刺經(jīng)過腸管及宮壁血管。盡量選擇無胎盤附著部位穿刺，若無法避開胎盤，則選擇胎盤最薄處進針，避免穿過胎盤血竇以減少胎盤滲血。為了進針更準(zhǔn)確，穿刺針應(yīng)置于探頭中央并貼近探頭，與探頭接近平行，往往能刺中預(yù)選部位，術(shù)前擺動B超了解前后羊水寬度范圍以掌握進針方向及所需要精確度。如穿刺點周圍有臍帶或胎兒結(jié)構(gòu)進針須緩慢，隨時調(diào)整進針方向，避免刺中臍帶及胎兒。穿刺熟練者可快速一針到位以減少疼痛，減少對子宮及皮膚的牽拉刺激，降低流產(chǎn)風(fēng)險，所以操作熟練者比初學(xué)者術(shù)后流產(chǎn)率會明顯偏低，血性羊水率偏低。本研究穿刺成功率較高，術(shù)后流產(chǎn)率低原因與手術(shù)均由熟練者操作有關(guān)，所以初學(xué)者穿刺應(yīng)在熟練者監(jiān)控指導(dǎo)下進行。至于穿刺針型號的選擇以22號（0.7mm）腰穿針為宜，過細抽吸羊水費力困難，延長穿刺時間。過粗增加孕婦疼痛感，易損傷出血及羊水滲漏。筆者多年前曾發(fā)現(xiàn)1病例以20號（0.9mm）穿刺針穿刺利凡諾引產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)羊水滲漏，20號針過粗有增加羊水滲漏風(fēng)險，而22號針未曾發(fā)現(xiàn)羊水滲漏，所以22號穿刺針較合適。由于多數(shù)人對于羊膜腔穿刺過程不了解，具有恐懼感、焦慮感，術(shù)前宜心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒，尤其對于高度緊張孕婦，術(shù)中應(yīng)盡量轉(zhuǎn)移孕婦注意力，迅速完成手術(shù)，可極大減少孕婦暈針問題?？傊?，對妊娠中期高危孕婦行B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺術(shù)具有較高的安全性和臨床診斷效率，值得臨床進一步推廣。

羊水：17-22周臍血：18周以后絨毛：10-14周羊水、臍血、絨毛：周一、周二、周三及周五早上。注意：需產(chǎn)前診斷夫婦雙方請帶齊產(chǎn)檢所有資料（尤其傳染病檢查驗單），到廣西婦產(chǎn)醫(yī)院優(yōu)生遺傳門診3樓就診 ，我們會盡快給你安排產(chǎn)前診斷取樣。原區(qū)婦幼專業(yè)團隊：蒙達華、譚舒尹、黃婧、付華鈺、王林琳等廣西婦產(chǎn)醫(yī)院地址：南寧市快環(huán)廂竹大道59號（興寧區(qū)政府旁，藥用植物園對面）。可乘坐90、43、42、20及環(huán)城一路等公交車，廂竹大道北站下車。 聯(lián)系電話：0771-2860700

我院于2013年3月18日通過廣西司法鑒定機構(gòu)實驗室資質(zhì)認(rèn)定，獲批成立廣西婦產(chǎn)醫(yī)院司法鑒定所，司法鑒定許可證號：450013024。司法鑒定所實驗室開展法醫(yī)學(xué)類的個人親子鑒定、司法親子鑒定、親緣關(guān)系鑒定、胎兒羊水親子鑒定、上戶口的親子鑒定等司法鑒定服務(wù)項目。 為適應(yīng)社會發(fā)展需要，發(fā)展司法鑒定事業(yè)，維護公民、法人和其它組織的合法權(quán)益，保障訴訟、仲裁等活動的順利進行，促進司法公正。遵循科學(xué)、客觀、公正、實事求是、合法的原則，嚴(yán)守職業(yè)道德、以事實為依據(jù)，為司法工作大局服務(wù)。我們將對客戶的資料進行嚴(yán)格管理，確?？蛻舻碾[私權(quán)得到保護。廣西婦幼保健院優(yōu)生遺傳科蒙達華親子鑒定服務(wù)項目（一）、個人親子鑒定: 委托人不必提供任何證件、照片，只需要提供鑒定人實驗樣本（血液.血痕.口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)）即可，可以不提供真實姓名，通過郵寄樣本的方式獲得結(jié)果。也可以當(dāng)事人到我中心采集樣本,同樣對于單親類的親子鑒定由于存在基因突變，我們會給你出示風(fēng)險提示單。個人鑒定使用范圍：個人鑒定僅是對個人的遺傳基因所做的生物學(xué)比對，咨詢意見書保密性強，鑒定流程相對簡單，適合只希望了解真實的結(jié)果，意見書上有鑒定人員的簽名章。但由于我們只對送檢樣本負責(zé)，咨詢意見書上不蓋公章，不具備司法效力。（二）司法親子鑒定: 司法鑒定是指必須由相關(guān)機構(gòu)或個人出具委托書，并提供相關(guān)身份證明，經(jīng)過一系列司法公證程序所完成的正式鑒定報告，具有法律效力。(上戶口、辦理出國移民、法律訴訟等)可直接作為法律證據(jù)使用。司法鑒定辦理手續(xù)：1、司法鑒定是完全公開透明化，需要父親、母親、孩子三方同時到鑒定現(xiàn)場采樣；2、成年被鑒定人均應(yīng)自愿同意鑒定；3、成年人帶上身份證件原件，孩子要出生證明原件(孩子無出生證明者，父母帶辦理上戶口相關(guān)證件)；4、被鑒定人必須到我鑒定所采集樣本（血液、血痕、口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)），并完成身份驗證工作。主要驗證身份證和照相；5、如因鑒定人確因不便，不方便到司法鑒定所采樣等，可聯(lián)系本所工作人員上門服務(wù)；6、作為法庭證據(jù)使用的鑒定：如果是未成年人，最好由父母雙方同時對未成年人進行委托：如果您是由公、檢、法、律師事務(wù)所或其他單位委托，我們只對委托單位送檢的樣本所負責(zé)。（三）親緣關(guān)系鑒定：父系鑒定 適用于尋親，認(rèn)祖歸宗的家族親緣鑒定。 我中心可以提供曾祖父、祖父、與孫子、曾孫子之間，同胞兄弟之間，叔侄之間的關(guān)系親緣鑒定。只要是來自于同一父系的，均可以進行此類鑒定。 母系鑒定 適用于尋親，認(rèn)祖歸宗的家族親緣鑒定。 我中心還可以提供外曾祖母，外祖母，與外孫女，曾外孫女之間，同胞姐妹之間，姨和外甥女之間的親緣關(guān)系鑒定。只要是來自于同一母系的，也可以進行鑒定。 其他親緣關(guān)系鑒定 祖孫、叔侄、沒有父母參與的兄弟或姐妹鑒定等等。 家族譜系鑒定 主要指同一父系或同一姓氏鑒定，例如孔子家系、孟子家系鑒定等。這也是在父親不能參與鑒定的時候，間接確認(rèn)父子女血緣關(guān)系的一種方式。親緣鑒定包括祖孫鑒定、叔侄鑒定、兄弟鑒定。家族譜系鑒定只能是相同姓氏的男性參加鑒定。（四）胎兒羊水親子鑒定“胎兒親子鑒定”是指利用基因技術(shù)鑒定胎兒遺傳意義上的父親，當(dāng)胎兒遺傳意義上的父親是誰不得而知時，“胎兒親子鑒定”可從孕婦的羊水中提取細胞，通過鑒定胎兒的ＤＮＡ確認(rèn)父子關(guān)系。一般在懷孕三個半月以上,就可以做羊水鑒定。羊水采集的最佳時間孕婦在懷孕16-24周之間羊水量是最充足的，這時候進行抽取羊水最為安全期，抽取少量（1-3毫升）的羊水對胎兒的健康成長是不會造成不良影響的。做胎兒親子鑒定，要同時準(zhǔn)備母親和父親的樣本(如帶毛囊的頭發(fā)，血樣，口腔拭子) 。因胎兒羊水含有母親成份所以母親同時也需要提供樣本做鑒定。 （五）上戶口的親子鑒定： 以下情況，需要在上戶口前做親子鑒定1、無出生證：因種種原因，孩子沒有在醫(yī)院出生，因而沒有規(guī)范的出生證明，上戶口時就需要做親子鑒定。或已有出生證，但出生證上父母的名字和身份證、戶口本上名字不一致，需要親子鑒定證明。2、因孩子被拐賣、遺失，后又通過各種途徑找回，戶口需要和親生父母上到一起，而需要親子鑒定報告書證明。3、未婚生育，現(xiàn)有的法定證件無法證明孩子的親生父母關(guān)系?；騿斡H家庭，孩子戶口需從父親一方轉(zhuǎn)入到母親一方，或需從母親一方轉(zhuǎn)到父親一方，也需要做親子鑒定。4、棄兒回家上戶。孩子被抱養(yǎng)出去，又需領(lǐng)養(yǎng)回來，或因躲避計劃生育，孩子戶口上在他人名下需要轉(zhuǎn)到親生父母名下，需要做親子鑒定。5、部門特殊規(guī)定，因某些部門在招工、招干時，因怕其他行業(yè)人員進入特殊行業(yè)，在招工招干時需要本行業(yè)父母和孩子做親子關(guān)系證明。如鄭州鐵路系統(tǒng)招工就需要親子鑒定證明。 上戶親子鑒定所需要的手續(xù) 上戶親子鑒定屬于上戶關(guān)系人需自行舉證過程，因而鑒定證明僅需鑒定當(dāng)事人提供： 1、需要身份證、戶口本或出生證明原件(孩子無出生證明者需要提供辦理上戶口的相關(guān)證件)。 2、被鑒定人必須到本中心采集樣本（血液、血痕、口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)）參加鑒定，并完成身份驗證工作。3、如因鑒定人確因不便到本中心采樣，可聯(lián)系本中心工作人員上門服務(wù)。 上戶親子鑒定參與鑒定的人員 僅從上戶需求考慮，可以是父子(女)或母子(女)鑒定就可以憑鑒定結(jié)論上戶。但因親子鑒定中基因突變因素及上戶口諸多因素考慮，上戶親子鑒定最好是做父母子(女)三人做親子鑒定。我中心能夠進行的親緣關(guān)系鑒定一覽：1標(biāo)準(zhǔn)親子鑒定父母孩子都參與的親子鑒定。2單親親子鑒定只有父親（母親）和孩子參與的親子鑒定。3反轉(zhuǎn)親子鑒定通過孩子確定親生父母。4全同胞鑒定同父同母的兄弟姐妹的鑒定。5半同胞鑒定同父異母、同母異父的兄弟姐妹鑒定。6父系鑒定如爺孫，叔侄，兄弟，堂兄弟，堂叔侄（只要是來自于同一個爺爺?shù)哪行院蟠┒伎梢赃M行鑒定。7母系鑒定如外祖母和外孫子/外孫女，姨媽和外甥/外甥女。只要是來自于同一個外祖母的女性后代）都可以進行鑒定。8家族譜系鑒定同一姓氏，同一家族的男性成員的鑒定。9DNA同一認(rèn)定確定幾種不同來源的樣本是否為同一個人或某個人所留。二、親子鑒定流程1.廣西婦產(chǎn)醫(yī)院司法鑒定所通常接受公檢法、公證處、律師事務(wù)所等司法部門的委托做親子鑒定，當(dāng)事人應(yīng)出具由法院，檢察院，公安部門或者律師事務(wù)所簽發(fā)的親子鑒定委托書，并注明申請鑒定者（可疑父母雙方和子女）的姓名，住址，身份證號及申請原因目的等。2.當(dāng)事人必須提供身份證（護照）、出生證、結(jié)婚證等有效證件的正本，司法鑒定所工作人員核對和驗證無誤后，復(fù)印存檔，正本當(dāng)即歸還當(dāng)事人。3.當(dāng)事人親筆填寫由親子鑒定所提供的“親子鑒定案例信息表”，包括當(dāng)事人的基本情況、申請原因等。孩子年幼無書寫能力的，可由父或母代為填寫，再由小孩按手印確認(rèn)。4.司法鑒定所工作人員給當(dāng)事人拍合照，合影照片將用于親子鑒定報告。 5.采集每位當(dāng)事人的血樣，每人采血2-3毫升；采血完畢，要求被采血的當(dāng)事人簽名，并由當(dāng)事人按指紋確認(rèn)。6.當(dāng)事人到醫(yī)院收費處繳付親子鑒定費用。7.當(dāng)事人可于采樣后20個工作日到本司法鑒定所拿鑒定報告，鑒定報告只能由當(dāng)事人親自領(lǐng)取，拒絕電傳及電話咨詢。若由于特殊原因需要延時的，本司法鑒定所會提前告知當(dāng)事人。（注：當(dāng)事人的檔案資料及鑒定結(jié)果作為保密檔案保存，不對外公開或供任何他人查詢）親子鑒定流程圖電話洽談，號碼：0771--2860700 （廣西婦產(chǎn)醫(yī)院3樓優(yōu)生遺傳門診） ↓當(dāng)事人帶身份證（護照）、出生證、結(jié)婚證等有效證件原件到司法鑒定所，司法鑒定所工作人員核對和驗證?！o當(dāng)事人拍照存檔，采集血液樣本或臍帶血樣本等?！?dāng)事人去醫(yī)院收費處繳納費用?！娫挷樵兘Y(jié)果：0771--2860788或2860799 或鑒定所工作人員通知當(dāng)事人領(lǐng)取報告。 收費標(biāo)準(zhǔn)：二聯(lián)體收費標(biāo)準(zhǔn)：4000元/家，多一個人再加1000元。三聯(lián)體收費標(biāo)準(zhǔn)：3000元/家，多一個人再加1000元。 廣西婦產(chǎn)醫(yī)院門診3樓優(yōu)生遺傳門診 聯(lián)系電話：0771-2860700 廣西婦產(chǎn)醫(yī)院地址：南寧市快環(huán)廂竹大道59號（興寧區(qū)政府旁，藥用植物園對面）。可乘坐90、43、42、20及環(huán)城一路等公交車，廂竹大道北站下車。