術(shù)前肺功能檢測（PETs）是評價肺切除術(shù)適應征的重要方法，已成為心胸外科不可缺少的手段之一，其目的在于評價患者是否存在手術(shù)風險，明確患者能否耐受全身麻醉，以及能否耐受手術(shù)和何種術(shù)式、能否安全渡過圍術(shù)期、術(shù)后如何康復等，從而可防止出現(xiàn)術(shù)后肺部合并癥，并改善或提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文擬對目前采用的肺功能檢測手段進行綜述，探索肺功能檢測在肺手術(shù)中的應用。1常規(guī)的術(shù)前肺功能檢測項目和意義術(shù)前肺功能檢測常用的指標主要有肺容量和肺通氣功能指標，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FVC1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率（FEV1%）和最大通氣量（MVV）等。臨床資料表明，肺段切除術(shù)后肺活量（VC）和最大通氣量（MVV）分別下降11.2％和11.6％，肺葉切除術(shù)后VC和MVV分別下降23.1%和16.8%；據(jù)此可推測全肺切除對術(shù)后肺功能的損害更大，能進一步降低VC、MVV、和血氧分壓[1]。由此可見，術(shù)前的肺功能檢查，是預測患者術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥的敏感指標。當VC占預計值百分率(VC％)<50％、MVV占預計值百分率(MVV％)<50％、FEV1.0<1.0L或FEV％<50%時開胸手術(shù)的風險頗大。國外學者對單純MVV的意義頗予重視，用MVV作為通氣障礙的指標來判斷手術(shù)的危險性，認為MVV％>70％時無手術(shù)禁忌。69％～50％者應慎重考慮，49％～30％者應保守或避免手術(shù)，30％以下者為手術(shù)禁忌。手術(shù)前的FEV1.0>0.8L，則手術(shù)可以考慮，否則認為應禁忌肺葉切除。最大峰流速(Vmax)與術(shù)后的咳痰能力直接相關(guān)，大于3L／min者，咳痰能力較好，術(shù)后發(fā)生痰液堵塞的機會較小，否則需慎重。其他肺容積時的峰流速(V75、V50、V25)與術(shù)后分泌物的引流和是否容易發(fā)生肺部感染有關(guān)。若三者皆低于1L／min，則分泌物的引流差，感染的機會多，需預防性應用抗感染治療。表一高危病人的術(shù)前肺功能狀態(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率>25/minFEV1.0<2.0/LMVV<55%VD/VT0.4－0.6氣體交換PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg(A-a)DO2>200mmHg分流>10%循環(huán)EKG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備功能登樓試驗一次<3層負荷后血氣分析CO2潴留或PO2下降目前由于肺通氣功能檢測簡便易行，常作為評價手術(shù)適應征的初篩方法，術(shù)前肺功能檢查最常用的指標為FEV1.0，因為FEV1.0與術(shù)后死亡和術(shù)后肺部合并癥的相關(guān)性高于MVV%。但也有報道，MVV、FVC和FEV1.0預測術(shù)后呼衰的可靠性較差[2]。2新的術(shù)前肺功能檢測項目和意義(1)近年來，通過彌散功能測定發(fā)現(xiàn)DLCO<60%的患者術(shù)后死亡率為25％[3]，放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）預計術(shù)后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%時，術(shù)后死亡率為50％[4]，這一結(jié)果提示彌散功能測定和放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）能較為精確地預測術(shù)后肺功能和術(shù)后呼衰，因而被認為是評價手術(shù)適應征的重要方法。(2)心肺運動試驗(CPET)是最有意義的非侵入性檢查技術(shù)，綜合反映心與肺功能，在一定功率負荷下測出攝氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代謝、通氣指標及心電圖變化，可以反映細胞呼吸功能的變化，反映出人體的最大有氧代謝能力和心肺儲備能力，特別強調(diào)心肺聯(lián)合功能測定[5]。有文獻[6]報道VO2/kg<10ml/min/kg時，術(shù)后死亡率可達100％，而VO2/kg>15ml/min/kg時，90％以上的患者不出現(xiàn)術(shù)后合并癥。因為缺氧是術(shù)后器官衰竭、乃至死亡的重要原因。因此，心肺運動試驗(CPET)幾乎成為胸部手術(shù)適應征、特別是高?；颊呤中g(shù)適應癥選擇的重要方法。目前常采用的評價肺切除術(shù)適應證的流程和標準[7]如下：(3)肺膜彌散功能測定是近年研究的測定肺彌散能力的一種新技術(shù)[8]。其原理是肺內(nèi)氣體彌散在三個水平進行：肺泡內(nèi)氣體彌散、氣體通過肺泡毛細血管膜的彌散和氣體與血紅蛋白的結(jié)合，以后兩者較為重要。測定肺膜彌散量及肺毛細血管血量等肺彌散量各成分能反映彌散過程中的不同層面受累。如肺間質(zhì)纖維化等病變在早期其它肺功能尚屬正常時即出現(xiàn)肺彌散量減低，通過膜彌散測定，能闡明肺彌散功能障礙發(fā)生的病理生理機制，可作為評價手術(shù)適應征的重要方法。(4)脈沖振蕩技術(shù)(impulseoscillation,IOS）是基于強迫振蕩技術(shù)(FOT)原理，對脈沖振蕩下的平靜呼吸進行頻譜分析，以測定呼吸阻抗的各組成成分和肺順應性的一種技術(shù)，能客觀地反映呼吸系統(tǒng)阻力和順應性[9,10]。IOS是一種精確性高、重復性好、易操作的肺功能檢測技術(shù)，IOS通過外加壓力信號和流速的相位變化不同的原理，將各種阻力進行區(qū)分。頻率低時，波長長，被吸收的少，振蕩波可達全肺各個部分，因此脈沖頻率為5Hz時的氣道阻力(R)代表總氣道阻力(R5)。相反，頻率高時，波長短，被吸收的多，振蕩表示中心氣道阻力(R20)，R5－R20則代表周邊小氣道阻力。低頻X5代表周邊彈性阻力，共振頻律(Fres)是患者的彈性阻力與慣性阻力相互抵消時的脈沖頻率，此時呼吸阻抗恰等于粘性阻力，所以Fres是反映粘性阻力的敏感的指標[11]。而且IOS優(yōu)于傳統(tǒng)的肺功能檢查，患者只需平靜呼吸1min，即可測出患者呼吸生理的動力學特征，且重復性好，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)肺功能測定中的不足。Fres代表肺的順應性，預測全肺切除術(shù)后呼衰的敏感度、特異度、準確率等高于FEV1.0，有研究表明Fres與術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭存在相關(guān)性。因此對于低肺功能患者，F(xiàn)res是預測術(shù)后呼吸衰竭的重要指標。總而言之，肺功能檢測在肺手術(shù)中的地位是非常重要，新的肺功能檢測手段層出不窮，肺功能檢測結(jié)果應結(jié)合臨床病史、體檢及其它輔助檢查(如胸部影像學、纖維支氣管鏡等)綜合分析，對肺手術(shù)能提供極有價值信息或依據(jù)，孤立地以肺功能檢查作出臨床診斷乃至病情判斷，則其價值有限。

手汗癥是什么？手汗癥是手汗分泌過多的一種癥狀。手汗對普通人來講不是什么問題，但對有手汗癥的人來說卻是一個難以忍受和說不出口的內(nèi)心痛苦，例如：在分秒必爭的考場中，當大家都奮筆疾書時，有些人卻得浪費時間擦拭手汗，以免將試卷弄濕；在幫客人提供某些需要雙手執(zhí)行的服務，如美容、理發(fā)、護膚，得擔心自己潮濕的汗手造成客人的嫌惡；當別人伸出熱誠的手掌，希望與您握手，您確得先考慮要不要把濕冷的手遞出；這些都是手汗癥造成的困擾。返回>>為什么會得手汗癥？一般手汗癥的原因分成兩大類，絕大多數(shù)是原發(fā)性，只有極少數(shù)是繼發(fā)性。所謂原發(fā)性手汗癥是指沒有特定的原因，就好像有的人長得比較高，有的人比較矮，出汗量的多少每人也有所差異。手汗癥患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應比別人強烈，交感神經(jīng)系統(tǒng)控制我們汗腺的分泌及血管的收縮，所以緊張的時候，甚至在比較熱的環(huán)境中，所流的汗比一般人多得多，其根本原因也尚不明了。據(jù)統(tǒng)計，手汗癥發(fā)病率約3‰，大多數(shù)的手汗癥病人自幼兒期發(fā)病，到青春期加劇，嚴重影響學習、工作和生活。手汗癥是否需要治療？手汗癥基本上是一種體質(zhì)的問題，對健康沒有直接的影響，需不需要外科手術(shù)治療完全要看手汗癥所造成困擾的大小來決定。手汗太多可能嚴重影響到學習、社交、工作而造成莫大的困擾。困擾愈大，愈需要治療。在我院治療的手汗癥病人來自各個行業(yè)，他（她）們均飽受手汗癥的折磨，手術(shù)后，生活質(zhì)量明顯提高，心理壓力一下子就減輕了。手汗癥的治療方法有哪些?手汗癥的治療方法可分為內(nèi)科療法及外科療法。手汗癥的內(nèi)科療法有藥物涂抹或電離子浸泡、口服交感神經(jīng)抑制劑等等，都無法真正改善。如果要根治手汗癥，至目前為止還是要靠手術(shù)。用傳統(tǒng)的手術(shù)方法切斷支配手與腋下汗腺的胸交感神經(jīng)，可以使手與腋下的出汗立即減少或停止，但需要在患者雙側(cè)胸壁各切一個長約20厘米的切口，患者創(chuàng)傷大、出血多、痛苦大、住院時間長。而用胸腔鏡治療手汗癥無需開胸，僅在患者雙側(cè)胸壁腋下各切2個1.5厘米的小切口，經(jīng)該孔放入胸腔鏡，然后在電視監(jiān)視下只用30分鐘即準確、簡單、快捷地完成手術(shù)?；颊邘缀鯖]有出血，痛苦也很輕微。術(shù)后3分鐘患者手汗癥立即得到消除，住院2－3天即康復出院。簡單示意如下：左圖：箭頭標記為胸交感神經(jīng)鏈左圖：分離交感神經(jīng)鏈后予以節(jié)段切除胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)成功率有多高？胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥的成功率非常高，不能成功的原因主要是患者過去曾患有肺炎、外傷或其他造成胸膜粘連的胸部疾病，使得內(nèi)視鏡無法看到交感神經(jīng)以致不能完成手術(shù)。返回>>胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)有危險嗎?任何手術(shù)都有潛在的危險，手汗癥的手術(shù)也一樣。主要包括麻醉意外以及手術(shù)本身帶來的危險。麻醉藥物意外，發(fā)生的幾率是非常低的。而手術(shù)本身，有可能導致大出血、肺損傷、乳糜胸等意外的發(fā)生，但真正發(fā)生這些危險或并發(fā)癥，也是相當少見的。但不論是什么樣的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對于病人來說，都是非常痛苦的。因此，在選擇手術(shù)的醫(yī)院時，要注意實力的比較。胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)會有哪些副作用?1)手術(shù)后多多少少會發(fā)生代償性流汗，也就是原先由手排出的汗水改由其他部份排出。一般術(shù)后手掌幾乎完全無汗，手臂、腋窩、頭臉部出汗大幅減輕，腹背部，大腿出汗手術(shù)后多多少少會增加。這種情形在炎夏較明顯，一般而言并不會構(gòu)成太大的困擾，但有少數(shù)的病患會對代償性流汗難以忍受。術(shù)后代償性流汗一旦發(fā)生，無法以任何方式挽回，這點是手汗癥患者在手術(shù)前必需了解的。2)另外一個可能的副作用是造成臉部流汗較少、眼皮下垂、瞳孔變小，這種情形雖然更少見，但在手汗癥手術(shù)前應先了解有此可能。手汗癥患者術(shù)前術(shù)后手部的對比照片左側(cè)：（術(shù)前）出汗多，濕冷右側(cè)：（術(shù)后）干燥、溫暖 手術(shù)住院需要幾天？一般入院當天檢查,第2天手術(shù)，第3天或者第4天即可出院。一般3－4天即可完成整個住院治療過程。 手術(shù)費用需要多少？手汗癥的手術(shù)費用屬于醫(yī)療保險范圍嗎？手術(shù)順利，一般總共住院費用在6000－7000元左右。

一、并發(fā)癥1、手術(shù)中并發(fā)癥2、手術(shù)后并發(fā)癥二、手術(shù)中并發(fā)癥㈠出血1、出血原因⑴主動脈壁受到腫瘤組織侵犯，管壁發(fā)生炎癥、水腫，術(shù)中鈍性分離極易造成主動脈壁撕裂。左側(cè)剖胸時，將游離的食管過弓過程中，因粗暴操作撕破主動脈弓。尤其是游離主動脈弓下緣時，此處常有—支食管固有動脈，若操作粗暴，極易造成主動脈弓撕裂。⑵左側(cè)剖胸游離胸上段食管時，在主動脈弓上，近脊柱旁撕破奇靜脈，可引起大出血。⑶在結(jié)扎食管固有動脈時，結(jié)扎線松脫或在其根部造成主動脈壁撕裂。⑷處理胃左動脈時，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈閉塊狀，胃左血管分離困難，大塊結(jié)扎后縫線滑脫，胃左動脈回縮而引起大出血。2、出血的預防及處理⑴對于腫瘤較大的食管癌病例，手術(shù)前進行胸部(CT或MRI檢查。明確腫瘤與鄰近大血管的關(guān)系．術(shù)前備有足夠的同型血和血管外科器械。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及主動脈難以分離，切忌鈍性操作，寧可殘留部分瘤組織也不可冒撕破主動脈壁的風險。若術(shù)中發(fā)生主動脈撕裂，破口不大時，可先用手指按壓止血，并輸足血容量。在手指按壓不能完全止血時，充分暴露后用3—0聚丙烯縫線做破口全層褥式縫合。再做外膜的荷包縫合，多能達到止血的目的。對于撕破口較大的情況，常因出血快導致病人短期內(nèi)死亡。在技術(shù)熟練、血管外科器械準備充分的情況下．可爭取在撕破口兩端阻斷血流(包括肋間動脈)，用血管補片進行修補或做血管置換術(shù)。⑵術(shù)前檢查腫瘤位于主動脈弓或以上水平食管時，應選擇右側(cè)剖胸切口，易于分離奇靜脈和主動脈弓。左胸徑路，如在主動脈弓上撕破奇靜脈．立即打開對側(cè)胸膜，用手指壓迫止血，同時游離翻轉(zhuǎn)主動脈弓，充分暴露奇靜脈破口用絲線縫扎撕破口或雙重結(jié)扎奇靜脈；在主動脈弓下水平撕破半奇靜脈，同樣可用上述方法處理。⑶腫瘤上緣近主動脈弓下緣的情況廠、在分離結(jié)扎主動脈弓向下發(fā)出的食管動脈分支時，應仔細操作，并在近食管側(cè)切斷結(jié)扎。如食管側(cè)結(jié)扎線滑脫，爭取重新結(jié)扎。血管較細小時，部分病例用手指壓迫．亦可達到止血目的。如在根部撕破主動脈弓，暴露極難，可將主動脈弓后下壁用手指頂出，爭取修補止血。⑷在處理胃左血管時，切忌大塊結(jié)扎。對于周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可逐個剝離后再處理胃友動脈。若發(fā)生胃左動脈回縮出血時，如暴露欠佳，應立即擴大膈肌切口，找出回縮到胰腺后的胃左動脈、予以結(jié)扎加縫扎，操作過程中切忌慌亂．以避免損傷腹腔動脈、脾動脈及脾臟。㈡氣管、支氣管的損傷1、損傷原因⑴最常見的原因是食管腫瘤侵及氣管膜部，手術(shù)中試圖強行分離，過度牽拉造成氣管膜部撕裂。⑵一部分病例是在非直視下鈍性分離胸上段食管時，操作粗暴、未靠近食管側(cè)分離，造成食管膜部撕裂。2、診斷如果氣管膜部的撕裂傷在氣管插管氣囊以上，則只能在術(shù)畢拔除氣管插管后，胸腔引流管內(nèi)有大量氣體選出，病人有重皮呼吸困難、缺氧癥狀和縱隔氣腫表現(xiàn)時，才能確診。如果氣管膜部的破門在氣管插管氣囊以下，術(shù)中見有氣體涌出即可診斷為氣管膜部損傷。3、預防對于胸中上段食管癌病例，應行胸部cT檢查，以觀察腫瘤與氣管膜部的關(guān)系。對于術(shù)前有咳嗽、咳血者，應行纖維支氣管鏡件查，若氣管膜部呈結(jié)節(jié)樣改變，則表明氣管膜部可能已受侵犯，術(shù)前應做氣管部分切除的準備。若術(shù)中證實有氣管膜部受侵，而術(shù)前又未做氣管切除的準備，則寧做姑息性切除，亦應避免損傷氣管。4、治療⑴對于小的破口可直接縫合，用鄰近的縱隔脂肪組織、帶蒂壁層胸膜加固縫合或用胃壁覆蓋。⑵在游離頸段和胸上段食管時見到有氣體逸出，說明氣管或支氣管巳受損傷，麻醉師應放出氣管插管中的氣體，將氣管插管深插至氣囊低于氣管破口處，然后進行破口修補。⑶若損傷隆突，在手術(shù)者引導下，麻醉師將氣管插管插入一側(cè)主支氣管，進行單側(cè)肺通氣麻醉，進行隆突的修補，可用帶苦肋問肌瓣加固。㈢喉返神經(jīng)損傷1、原因與診斷解剖上兩側(cè)喉返神經(jīng)均走行于氣管食管溝內(nèi)，故在做頸段或胸段食管游離時，牽拉、切割或電灼均可造成喉返神經(jīng)的損傷。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3％一10％。病人麻醉清醒后發(fā)聲嘶啞，喉鏡檢查見一例聲帶麻痹可確診。2、預防在行左胸、左頸兩切口切除中下段食管癌時．主動脈弓下緣不必游離過多，以免損傷左側(cè)喉返神經(jīng)。非直視下游離胸上段食管時．手指靠近食管側(cè)鈍性游離食管達頸部．然后做領部切口。用拉鉤將胸鎖乳突肌和頸血管鞘向外側(cè)拉開，將食管從頸部切口拉出，直視下將可能與食管相連的喉返神經(jīng)分離；在右側(cè)別胸做肋上段食管癌切除時，可用手指靠近食管側(cè)向上鈍性游離頸部食管，然后同上方法進行頸部操作。氣管食管溝內(nèi)操作，不宜用電灼切割和止血。3、處理單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后隨著健側(cè)聲帶的代償，癥狀可逐漸改善。圍手術(shù)期應加強護理，教會病人進半流質(zhì)飲食。癥狀嚴重者，用硅油注入聲帶整復，以暫時緩解癥狀。有嗆咳者，用鼻飼管進行鼻飼。對于雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的病例，應做氣管切升經(jīng)鼻飼管進行鼻飼。㈣血氣胸1、原因和診斷在剖胸或經(jīng)裂孔做食管切除時，尤其是腫瘤外侵累及胸膜的情況下，較易切破胸膜進入對例胸腔。切破對側(cè)胸膜并不嚴重，但未發(fā)現(xiàn)對側(cè)形成血氣胸且未做處理，則可能造成嚴重后果。2、處理若胸膜破口較小，可進行縫合修補。如胸膜破口太大難以修補時，術(shù)中用紗布墊堵塞破口，以免對側(cè)胸膜腔充滿血氣。術(shù)畢關(guān)肋前，用吸引管伸入對側(cè)胸腔吸盡積血和氣體。我們體會用軟蘑菇頭管伸人對側(cè)胸膜腔吸引，并限麻醉師脹肺，則效果更佳。將胸胃縫合團定于后胸壁，以避免術(shù)后胸胃瘡入對側(cè)胸膜腔。術(shù)后根據(jù)對側(cè)胸是否仍有血氣胸而決定行胸穿或做胸腔閉式引流術(shù)。三、手術(shù)后并發(fā)癥㈠食管、賁門癌手術(shù)后出血食管切除和重建術(shù)的創(chuàng)傷面較大，特別是伴有老年高血壓的病人，小血管彈性和收縮能力差，術(shù)后又使用了血管擴張劑，故術(shù)后滲血較多。術(shù)后出血的發(fā)牛率為2％一4％。1、術(shù)后出血的原因主要原因是術(shù)中處理血管欠妥，使縫扎線滑脫或電灼痂過早脫落。⑴最常見的出血是來自主動脈的食管分支和支氣管動脈。⑵切開膈肌裂孔后，膈肌腳結(jié)扎或縫扎線松脫，術(shù)后膈動脈分支出血。⑶肋間血管的結(jié)扎線松脫，造成肋間血管出血；經(jīng)肋間剖胸牽拉造成未發(fā)現(xiàn)或未做處理，術(shù)后刺破肋間血管。⑷牽拉胃入胸腔過程中操作粗暴．胃大小彎的血管分支被撕破出血。由于胃的過度牽拉，造成胃小彎側(cè)血管結(jié)扎線滑脫出血。⑸關(guān)胸或放置胸腔閉式引流管時，刺破肋間血管。⑹由丁術(shù)中肺塌陷或推拉肺組織，造成臟壁層胸膜間的粘連帶斷裂，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)或電灼傷過早脫落。⑺術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)撕破脾臟或脾門血管，造成術(shù)后腹腔出血。部分病例可在在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生后期脾破裂，病人突發(fā)急性左上腹痛和低血壓．預示這一并發(fā)癥出現(xiàn)。2、術(shù)后出血的預防及處理⑴術(shù)中處理胸主動脈的食管支時、避免使用電灼止血、尤其是較粗的血管要結(jié)扎止血；切斷膈肌腳時，要縫扎膈肌腳斷端，不可大塊結(jié)扎；充分游離胃．必要時可游離十二指腸的第一、二段，以緩解胃張力；牽拉胃操作要輕柔；胃網(wǎng)膜左血管弓斷端應雙重結(jié)扎，避免在牽拉胃的過程中造成結(jié)扎線滑脫；關(guān)胸前仔細檢查食管床、脾臟、膈肌腳及肋間血管，對裂斷的肋骨殘端，剪整齊后涂以骨蠟，相加的肋問血管可做預防防性縫扎。⑵術(shù)后再次進胸止血的指征：①患者出現(xiàn)失血性休克．經(jīng)輸液、輸血等抗休克治療血壓仍不能維持者；②術(shù)后胸腔閉式引流管內(nèi)每小時引出血性液體200ml，連續(xù)5小時，經(jīng)止血措施無效．引流量超過1000m1，病人一般情況惡化．脈搏超過120次／分，血容量明顯個足，即使血壓沒有下降．亦應開胸止血；③胸腫閉式引流管內(nèi)引流出血塊或引流出血液很快凝固。引流液血紅蛋白含量與體內(nèi)相近合；④肺及縱隔出現(xiàn)受壓癥狀且呈進行性加重．影響呼吸循環(huán)功能，床邊x線攝影出現(xiàn)胸部陰影并逐漸增大者。⑶術(shù)后出血二次進胸止血，必需在準備足夠量全血的情況下進行。手術(shù)一般采用原切口進胸。清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，充分暴露手術(shù)野．若為小血管出血可以給予再次結(jié)扎或縫扎、對于胸膜廣泛粘連剝離后的大面積滲血用電凝及局部應用凝血酶等止血藥物或止血紗布等。正確估計失血量，以指導術(shù)后輸血補短等治療。㈡上消化道出血上消化道出血是食管、賁門癌切除術(shù)后的常見并發(fā)癥．其發(fā)生率報道不一多為1％～5％，死亡率較高。1、出血原因⑴吻合口出血由于吻合口、胃殘端黏膜下血管未予結(jié)扎止血；吻合口縫合針距過大；結(jié)扎線松脫；術(shù)中病人血壓偏低或用鉗夾致使出血未被發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1周左右．原因可能為：①吻合口黏膜缺血、壞死致吻合口裂開；②吻合口部位感染，黏膜下膿腫侵蝕血管；③吻合口潰瘍。⑵胃殘端出血胃殘端出血的原因多為：①封閉胃殘端時．縫線過?。虎诳p合線結(jié)扎松脫；③縫合時未能包括胃壁全層，致黏膜層滑脫，黏膜下出血；④使用胃殘端閉合器時，過松致出血而未能發(fā)現(xiàn)；過緊則致胃壁切割、黏膜滑脫。⑶急性胃炎原因尚不十分明確．可能與十二指腸液運流至胃內(nèi)，破壞了胃黏膜的屏障作用，氫離子逆向彌散，而使胃黏膜糜爛，致出血?？砂l(fā)生于術(shù)后早期．出血量亦可較大。⑷胃的應急性潰瘍是食管癌和賁門癌術(shù)后—種少見且兇險的并發(fā)癥。其原因尚不十分清楚。有學者對重度創(chuàng)傷患者進行早期和重復內(nèi)鏡觀察指出；創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)胃黏膜糜爛，多發(fā)于胃底和高位胃體部。亦有學者認為；胃黏膜缺血、胃黏膜屏障機能的損害和胃酸是術(shù)后應急性潰瘍發(fā)生的三個主要因素。總之，在導致發(fā)生應急性潰瘍的眾多原因中．以下因素最具危險性，即低血容性休克、重度感染、重要器官功能損害及術(shù)后其他并發(fā)癥。⑸其他原因如胃內(nèi)遺留病灶，黏膜皺襞小息肉或小動脈瘤遺留均可致術(shù)后出血。2、診斷食管癌和賁門癌術(shù)后，胃減壓管內(nèi)引出物為持續(xù)血性或鮮紅色．則提示胃內(nèi)有活動性出血。若有嘔血、便血，則說明出血速度較快；如病人無急性嘔血表現(xiàn)．亦為持續(xù)性柏油樣大便，說明出血的速度較慢，這類病人出血多能自行停止，急件出血的患者可伴有失血所致的貧血和血容量不足的表現(xiàn)，如頭暈、出汗、脈速和血壓下降。正確判斷出血量和出血速度，是診斷出血原因和決定治療措施的關(guān)鍵。術(shù)后育引流管內(nèi)即刻引出鮮血，則考慮為吻合口或胃殘端出血；如果術(shù)后先引流出正常胃液、數(shù)小時后突然引流出大量鮮血．則應考慮為胃應激性潰瘍所致出血。臨床估計出血病人早期失血量的簡單方法是觀察病人面色，測量血壓及脈搏。一個平時血壓正常的病人，如收縮壓低于13.3kPa，脈搏超過100次／分，面色蒼白，估計失血量為總?cè)萘康?0％～20％。病人由平臥位改為半臥位時．收縮壓下降1.3kPa，脈搏增快20次／分。提示急性失血超過1000m1，出血后12—14小時測定血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積，對估計出血量有一定價值。3、治療食管癌、賁門癌術(shù)后上消化道出血的治療原則為：嚴密觀察下，進行保守治療，保守治療無效時，再慮手術(shù)治療。有學者提出保守治療的適應證為：出血輕，血壓平穩(wěn)，脈搏在100次／分以下或血紅蛋白濃度在80g/L以上，以黑便或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物為主。手術(shù)治療的適應證為：嘔吐鮮血(800—1000ml)經(jīng)保守治療2～3日仍無改善、或突然大量嘔血在1500ml以上，6—8小時保守治療無效音，應及時進行手術(shù)治療．文獻報道食管癌、賁門癌術(shù)后應激性潰瘍出血保守治療的治愈宰為38％，死亡率為62％；手術(shù)治什的治愈率為78．8％，死亡率為21．2％。⑴保守治療①抗休克治療首先要補充血容量．可在個心靜脈壓監(jiān)護下補充血容量。輸血、輸液或血漿代用品的總量及速度。應根據(jù)病人的血壓、脈搏、尿量，心肺功能、紅細胞、血紅蛋白測定，隨時調(diào)整補液速度。不能以中心靜脈壓監(jiān)護補液時可以血壓、脈搏、頸靜脈充盈程度和尿量作為觀察指標，并同時給患者吸氧，對煩躁、焦慮的患者給予鎮(zhèn)靜劑。有肝病史思者可給予維生素K，大量輸血者應給予葡萄糖酸鈣．以對抗枸櫞酸鈉的毒性作用。②止血措施分為兩種止學方法。ⅰ靜脈給予止血藥物：垂體后葉素20u．加入5％葡萄犢溶液100一200m1中靜脈兩注，對小動脈性出血效果良好，但有高血壓、冠心病患者應慎用。此外應使用促進血液凝固的藥物，如安絡血、止血敏，6—氨基己酚、立止血等，以及H2—受體拮抗劑。ⅱ經(jīng)胃管內(nèi)注入冰鹽水去甲腎上腺素液：動物實驗表明，去甲腎上腺素注入胃內(nèi)，可迅速由門靜脈系統(tǒng)吸收，使內(nèi)臟血管收縮，從而起到止血目的。該藥在肝內(nèi)迅速被分解破壞．無全身不良反應。方法為：清洗胃內(nèi)殘血后，將去甲腎上腺素8mg加人100ml冰鹽水中，經(jīng)胃管內(nèi)注入，注入后夾管30分鐘，每4—6小時可重復1次。對于疑診急性胃炎、應激性潰瘍所致出血，可用云南白藥1．0g加入生理鹽水100ml中，與冰鹽水去甲腎上腺素液交替經(jīng)胃管注人，可起良好效果。③抗生素的應用食管癌、賁門癌術(shù)后，患者機體抵抗力下降，易發(fā)生繼發(fā)性感染，特別是吻合口周圍感染更為重要．應給予廣譜抗生素，防止感染性出血。⑵手術(shù)治療對食管癌、賁門癌術(shù)后胃出血的手術(shù)指征，目前尚無統(tǒng)一標準。該病—般經(jīng)保守治療多可起到止血目的，但對短期內(nèi)發(fā)生體克、出血兇猛、保守治療無效者，應立即手術(shù)，否則將延誤搶救時機。㈢食管癌、賁門癌術(shù)后肺部并發(fā)癥常見的肺部并發(fā)癥有肺不張、肺炎、肺化膿癥及呼吸衰竭。由于接受食管切除術(shù)的病人多為老年入，術(shù)后肺部并發(fā)癥占食管術(shù)后并發(fā)放的首位，亦是食管手術(shù)死亡的主要原因1、病因老年病人常伴有吸煙史、慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能欠佳；食管手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大；術(shù)中同側(cè)肺門易受壓；木畢氣管、支氣管內(nèi)的痰液未能吸凈，尤其是在頸部吻合的病例。①較長時間的游離食管，過度牽拉氣管，在術(shù)后早期造成氣管的反應性創(chuàng)傷性分泌物增多，常可引起肺不張。②如術(shù)中損傷喉返神經(jīng)未能發(fā)現(xiàn)、拔除氣管插管后仍處于半昏迷的病人易引起誤吸。③如病人尚未恢復咳嗽反射，術(shù)后早期鼻胃減壓管引流不暢，使返流的胃液誤吸人氣管。上述原因均易引起術(shù)后早期肺不張，繼發(fā)肺炎、肺化膿癥，甚至引起呼吸衰竭致死。2、診斷病人有煩躁不安、呼吸困難、發(fā)熱、多汗。胸部x線檢查多能診斷。晚期病例多死于嚴重缺氧和高碳酸血癥。3、預防與治療⑴術(shù)前最少絕對戒煙2周，加強排痰，術(shù)前3—7天開始給予有效的抗生素，準備呼吸道。對于有肺部感染的患者、應行痰細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，有針對性的應用抗生素，待感染控制后方可進行手術(shù)。⑵營養(yǎng)支持，術(shù)前進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，根據(jù)進食情況，及時靜脈補充營養(yǎng)，糾正貧血及負氮平衡，調(diào)節(jié)重要臟器功能使機體狀態(tài)適應手術(shù)治療，加強口腔護理。⑶對于食管、賀門癌合并慢性支氣管炎或呼吸道分泌物較多的患者，術(shù)前進行霧化吸入。內(nèi)加慶大霉素或卡那霉素，每日2次。對呼吸道分泌物較多且不易咳出者，加用α—糜蛋白酶等藥物，從而減少呼吸道分泌物，利于徘痰。使用超聲霧化吸人，效果更佳。⑷術(shù)前肺功能檢查及血氣分析，證明有嚴重通氣及彌散功能者，應采取非手術(shù)治療。⑸術(shù)畢拔除氣管插管前，盡量吸盡雙側(cè)支氣管內(nèi)的痰液。術(shù)后加強護理，每日2次霧化吸人，并協(xié)助病人咳嗽、排痰。對肺功能較差的病例，術(shù)后應做輔助呼吸8—24小時，亦有利于吸痰及預防術(shù)后早期肺不張。⑹一旦診斷為肺不張，應及時經(jīng)鼻腔做氣管深部吸痰。如效果不佳，立即用纖維支氣管鏡吸痰，用生理鹽水沖刷黏稠痰液并吸凈。操作要輕柔，避免損傷支氣管黏膜造成出血，因血塊堵塞再次引起肺不張。㈣吻合口瘺吻合口瘓是食管癌、賁門癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，亦是手術(shù)后死亡的重要原因。吻合口瘺的發(fā)生率為3％一5％，胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率在50％以上。近年來隨著吻合技術(shù)的不斷改進(如機械吻合的普遍推廣應用)，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降。對吻合口瘺的處理方法的進步，使其死亡率亦有明顯下降。吻合口瘺的發(fā)生率與手術(shù)方式、方法、術(shù)者操作的熟練程度有密切關(guān)系。1、吻合口瘺發(fā)生的主要原因⑴營養(yǎng)因素，如患者的低蛋白血癥、維生素c缺乏等。⑵吻合技術(shù)，如手術(shù)切口選擇不當，致使手術(shù)野暴露不良；食管游離太長或剝離過多影響血運；操作粗暴，誤扎或損傷胃的供應血管，胃張力過大、扭轉(zhuǎn)或／和胃黏膜回縮脫開；縫線結(jié)扎過緊、過松或滑脫；縫合針距過稀、過密、縫線距切線太近；使用吻合器吻合時，食管的撕裂、吻合釘脫落、操縱桿的擺動、釘合不嚴等均可引起吻合口瘓。⑶局部因素，如吻合口周圍發(fā)炎，形成膿腫穿破吻合口；胸腔積液浸泡吻合口；主動脈弓上吻合因主動脈弓的解剖位置關(guān)系，使吻合口成角畸形；主動脈持續(xù)搏動，對吻合口造成影響而致瘺，頸部負壓引流口直接吸附在吻合口，致局部缺血、壞死致吻合口瘺。⑷術(shù)后處理不當如縫合時縫住胃管，術(shù)后強力拔管撕破吻合口；術(shù)后過早進食硬食物或過量飲食，可脹破吻合口。⑸其他因素伴有動脈硬化，高血壓及心臟病患者，吻合口瘺的發(fā)生率增高?；紫x上竄、殘端癌殘留等，亦增加了吻合口瘺的發(fā)生率。吻合口瘺的發(fā)生時間與發(fā)生原因有一定關(guān)系，術(shù)后3天以內(nèi)發(fā)生者為早期瘺，多因吻合不規(guī)范引起。術(shù)后4—14天發(fā)生者為中期瘺，主要原因為縫線感染、胸穿及術(shù)后液氣胸、膿胸未能及時充分引流以及食管或胃壁的小塊壞死。術(shù)后2周以上者為晚期瘺，常因吻合縫線慢性感染形成周圍小膿腫引起繼發(fā)性吻合口瘺。此種按時間分期并非十分準確，只是顯示不同原因?qū)е掳l(fā)生吻合口瘺的早晚而已。2、不同部位吻合口瘺的診斷與處理吻合口瘺的部位不同，其病理變化，臨床表現(xiàn)、診斷、處理及轉(zhuǎn)歸均不相同。⑴頸部吻合口瘺頸部吻合口瘺發(fā)生后，可出現(xiàn)頸部皮下感染、蜂窩織炎。臨床上若瘺口較小，則表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛或有輕度皮下氣腫，而很少有全身癥狀。此時不易與切口感染相區(qū)別，但切開引流后即可明確診斷。如瘺口較大．則局部紅腫、疼痛較重，病人人敢轉(zhuǎn)頭反吞咽．有輕度或中度體溫升高，白細胞計數(shù)增高，頸部切口有膿液溢出。戳開切口，可見有含氣膿液流出。偶見食物殘渣或可見瘺口所在。頸部感染嚴重時，可并發(fā)血管破裂出血、縱隔感染、交通性膿氣胸。頸部吻合口瘺消化液丟失量較少，對全身造成的影響輕，其危險性亦較小，診斷較為容易。頸部吻合口痞的處理不服，一般經(jīng)拆開切口縫線充分引流后，多在2周左右可愈合，無需特殊處理。如在拔除胃管前發(fā)現(xiàn)頸部吻合口痞。可延期拔除胃管．經(jīng)胃管給予鼻飼，既可保證病人機體營養(yǎng)需求，又可減少口腔分泌物經(jīng)瘺口外溢，有益于瘺口的愈合。如合并有縱隔感染、交通性膿氣胸，則情況較為復雜，應充分引流、抗炎、支持治療，必要時可給予鎖骨下靜脈穿刺，全胃腸外營養(yǎng)。如有較廣泛的移植腸管壞死，則密切除其壞死部分才能控制感染，然后再設法連接代食管的缺損部分，以恢復病人經(jīng)口進食。為降低頸部吻合口瘺的發(fā)生率，除有熟練的吻合技術(shù)外，還應注意：①頸部食管游離不宜過長，以保證吻合口有良好血運；②食管切除后，消化道重建的替代器官要有足夠長度。胃代食管消化道重建時，可切開十二指腸側(cè)腹膜，松解幽門，使胃游離更允分，同時亦可減少胃上提成直立位后的成角，防讓術(shù)后功能性幽門梗阻；③吻合完畢后，將胃與頸部軟組織固定2～3針，這樣既有利于胃的固定和保護，消除直立胃的重力作用所帶來的吻合口張力，又可將頸部切口與胸腔隔離，即便發(fā)生吻合口瘺．亦不致波及縱隔及胸腔，引起縱隔感染、交通性膿氣胸等嚴重并發(fā)癥；④縫合頸部切口前，將頸部切口仔細沖洗，可用新潔爾滅溶液和生理鹽水反復沖洗2—3次，以減少切口感染幾率；⑤頸部切口放置引流管，術(shù)后采取負壓引流，能更充分將頸部切口滲血、滲液引出，減少頸部切口因積液、積血、感染，造成吻合口瘺的機宰。⑵胸內(nèi)吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，食物及消化液流入胸膜腔內(nèi)，早期可有大量纖維素滲出物，不久即可引起感染，發(fā)生縱隔炎、縱隔膿腫、腐敗性膿胸，壓迫肺臟致使縱隔向健側(cè)移位。胸內(nèi)吻合口瘺消化液丟失量多，可導致脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、腎功能衰竭及氮質(zhì)血癥。胸腔內(nèi)引流不徹底及引流管周圍糜爛時，可加重感染，進而導致全身性感染、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、中毒性腦病及敗血癥等。還可由于長期不能進食，自身分解大量蛋白質(zhì)，以致體重減輕，心、肝、肌肉等重要器官明顯萎縮，以及多種維生素缺乏而致周圍神經(jīng)炎，使機體抵抗力降低，并易患其他疾病，最終可因惡病質(zhì)而死亡。胸內(nèi)吻合口瘺的病人，在臨床上多有嚴重的中毒癥狀。早期吻合口瘺的病例，可發(fā)生劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難、突發(fā)性高熱、急性張力性膿氣胸、中毒性休克及突然死亡。在術(shù)后4—5天以后發(fā)生的吻合口瘺，因術(shù)后肺已復張或已有胸膜粘連，則多形成較為局限的膿胸或膿氣胸。病人有胸癰、體溫升高和脈搏加速等一般中毒癥狀。體格檢查見胸式呼吸減弱或消失，叩診呈鼓音或?qū)嵰?。肺部呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查表現(xiàn)為胸腔積液或液氣胸征象。有時是雙側(cè)的，或是手術(shù)對例胸膜腔積液／液氣胸(如手術(shù)時切開了對側(cè)縱隔胸膜)。胸腔穿刺可抽出混濁臭味液體，可能含有少量漂浮的黏液或食物?？诜浪{溶液后進行胸腔穿刺，則穿刺濃呈藍色。另有一些吻合口瘺發(fā)生時間較晚或接口較小的情況，只表現(xiàn)為吻合口附近的局限性膿腫或縱隔膿腫。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或胸背痛及吞咽不暢。x線檢查：可見吻合口周圍有塊狀隱影或縱隔隱影增寬，或吻合口周圍有包裹性積液或氣液面，或有較重的胸膜反應表現(xiàn)。稀鋇造影可發(fā)現(xiàn)有少量鋇劑溢出。對于術(shù)后病人體溫持續(xù)不恢復正常，且表現(xiàn)出衰竭狀態(tài)的患者，或胸膜反應較重或有包裹性積液者，應考慮吻合口瘺的可能性。胸內(nèi)吻合口瘺的診斷，除根據(jù)術(shù)中吻合時的難易情況、術(shù)后臨床表現(xiàn)、X線檢查所見及胸腔穿刺結(jié)果等方面考慮外，往往需要吞咽少量造影劑(碘油或稀鋇)，并進行多軸透視及攝片，以明確診斷并了解瘺口的大小。胸腔穿刺抽出液體為混濁的感染性液體，如液體中含有食物殘渣或漂浮黏液，常常是吻合口瘺或移植胃或腸管穿孔的征象。在進行胸腔穿刺時。應避免穿入移植的胸腔胃內(nèi)，以免混淆診斷。在某些情況下，吻合口瘺的診斷并非易事。低位的食管一胃或食管一空腸吻合口瘺引起的感染，可沿食管床向下流至腹腔，表現(xiàn)為腹膜炎或膈下膿腫等腹腔感染的征象。一般在上腹部，偶在右下腹部，部分病人甚至被誤診為急性闌尾炎。鑒別吻合口瘺、胃壁壞死穿孔或胃殘端瘺，可行x線造影檢查，但有時也非常困難。胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，處理往往相當困難。胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率高達50％以上。治療原則為早期診斷，及時治療。治療方法應根據(jù)其發(fā)生時間、術(shù)式、吻合部位、瘺口大小及病人的全身狀況而定。處理方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種。①保守治療術(shù)后較晚或延誤確診的吻合口癌，多因胸膜粘連，而病人體質(zhì)衰竭而不適于二次開腦手術(shù)，以保守治療為。有效的胸腔引流：有效的胸腔引流是指引流管應放置于膿腔的最低位置，保持引流通暢，放置引流管后胸腔內(nèi)應無積液，—般體溫逐漸下降。如體溫不下降，則說明胸腔內(nèi)仍有膿液殘留或有多個膿腔，應將膿腔間隔打開或再做低位引流。有時需同時放置上、下兩個胸腔引流管，以便及時引流出積氣與膿液，減少胸膜吸收中毒，必要時可沖洗胸腔，一般可選用0.5％的甲硝嘩或1／1000的氯霉素液滴注或沖洗。也可根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生京進行沖洗。促使患側(cè)肺膨脹：鼓勵患者吹氣球脹肺，以縮小膿腔，也可應用持續(xù)負壓引流促使肺復張。單純型吻合口瘺多可因肺膨脹與其粘連面達到廢口愈合的目的。胸液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗：及時對患者胸腔引流液進行細菌培養(yǎng)并行藥敏試驗，根據(jù)其結(jié)果選用敏感抗生素，有效的控制感染。加強支持治療：支持療法在吻合口瘺的治療中非常重要?？伸o脈輸液、輸血及蛋白質(zhì)，但不能長期使用。全胃腸外營養(yǎng)可以補充足夠熱量及蛋白質(zhì)，但需要較復雜的無菌條件和護理，費用也高?？尚锌漳c造瘺術(shù)，經(jīng)造接管注入營養(yǎng)路，補充充分的熱量及蛋白質(zhì)，達到正氮平衡．保證吻合口瘺的愈合有重要作用。也可通過造痞管給予扶正固本、清熱解毒的中草藥。此時不宜常規(guī)應用激素，以免影響吻合口瘺的愈合。經(jīng)過及時認真處理、吻合口瘺一般在3—4周可愈合。禁食問題：瘺口較小者可不禁食。開始1—2天口服生理鹽水或葡萄糖液(內(nèi)加慶大霉素、卡那霉素)，每天2000一3000m1。其優(yōu)點是口服后既可沖洗膿腔，又可攝人一部分液體，糾正水、電解質(zhì)失衡。以后可進無渣流質(zhì)。對于瘺口較大，每日引流液較多者應禁食，行空腸造瘺或在x線透視下量鼻飼管，插過幽門，行鼻飼。②手術(shù)治療對于較大的早期吻合口瘺、如病人全身情況允許，應爭取在瘺口發(fā)生6小時內(nèi)開胸探查，徹底清除壞死組織，清洗胸腔。ⅰ對1cm以下的瘺口，周圍組織尚健者，可做瘺口修補。先全層縫閉瘺口，再用健全的帶蒂胸膜片覆蓋或用大網(wǎng)膜、帶蒂肋問肌瓣覆蓋；ⅱ對于瘺口大于1cm，局部組織水腫嚴重者，應切除原吻合口，封閉胃殘端，充分游離胃后，再切除胸中上段食管，爭取在頸部再做食管胃吻合術(shù)；ⅲ如吻合口局部組織嚴重感染壞死，應行食管外置胃造瘺二期消化道重建術(shù)，即將上端食管外置于頸部，封閉胃切口，還納入腹腔，做空腸造瘺，經(jīng)造瘺管注入飲食，待病情穩(wěn)定后做結(jié)腸代食管．消化道重建；ⅳ如吻合口瘺經(jīng)修補后再瘺，其治療應建立一個可控制的食管胸膜皮瘺，切除一段肋骨，放置一根大口徑的引流管到瘺口附近，保證食管和胃的外溢液體能通暢的引出胸腔外，將鼻胃管引出的胃液經(jīng)空腸造瘺管溜回，以減少電解質(zhì)的丟失。待炎癥控制后，視情況再做消化道重建術(shù)。3．腹部吻合口瘺多見于經(jīng)腹賁門癌切除、食管一胃或空腸／結(jié)腸吻合術(shù)，吻合口在膈下的病人。其治療原則應根據(jù)瘺口大小、是否局限化、腹膜炎嚴重程度及患者全身情況而定。瘺口小且周圍粘連、消化液溢出不多者，應行雙套管引流術(shù)，同時在瘺口周圍放置大網(wǎng)膜。瘺口較大、發(fā)現(xiàn)較早、病人一般倩況尚好、殘胃能行再吻合時，可根據(jù)情況選擇吻合口切除再吻合術(shù)。㈣吻合口狹窄在做食管癌、責門癌切除，消化道重建術(shù)后，無論使用任何器官(胃、結(jié)腸或空腸)替代食管消化道重建，哪一種縫合線，任何一種吻合方法(手法縫合或器械吻合)，均不能完全避免手術(shù)后的吻合口狹窄。如果病人是瘢痕體質(zhì)，尤其是并發(fā)吻合口瘺的患者，更易并發(fā)術(shù)后的吻合口狹窄。如果病人術(shù)后1個月，仍不能進半流質(zhì)飲食，應行鋇餐檢查和纖維胃鏡檢查，排除吻合口復發(fā)后，及時做食管擴張。如果再出現(xiàn)吻合口狹窄的癥狀，可重復進行擴張。食管一胃吻合術(shù)后的吻合口良性狹窄，胃壁較厚且有彈性，即使嚴重狹窄，經(jīng)細致的擴張術(shù)后，多能緩解癥狀。對行食管一結(jié)腸／空腸吻合術(shù)后的吻合口狹窄，因腸壁較薄易被穿破，擴張術(shù)有較大風險。故有學者建議，行吻合口修補術(shù)，而不冒擴張穿破吻合口的風險。對于術(shù)后腫瘤復發(fā)造成的惡性吻合口狹窄，如有手術(shù)切除的可能應再次手術(shù)切除。對于不能手術(shù)切除的病例，可在吻合口處放置支架后，給予放射治療。㈤吻合口出血食管、賁門切除術(shù)后發(fā)生吻合口大出血并不常見，其臨床表現(xiàn)與一般的上消化道出血很難鑒別，故多數(shù)病人是在胃鏡檢查時才能明確診斷，曾有人統(tǒng)計食管、賁門切除術(shù)后胃出血率為1%-5%，但尚未見單獨統(tǒng)計吻合口出血發(fā)生率的報道。1、病因①與吻合口有關(guān)的因素吻合時縫合過稀或打結(jié)不緊或胃粘膜下止血不徹底是造成吻合口出血的原因之一；打結(jié)時用力過猛以致撕破食管肌層和胃壁的血管，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)；吻合的部位未避開胃短血管及其分支。器械吻合時用力過猛，損傷胃壁引起出血。②吻合口潰瘍胃酸等消化液反復侵蝕吻合口，形成潰瘍，導致吻合口粘膜下出血，一般多發(fā)生在手術(shù)后一周以后。③吻合口感染一般不常見，但是由于食管手術(shù)為污染手術(shù)，若術(shù)中無菌技術(shù)掌握不好，可能發(fā)生吻合口周圍化膿性感染，若感染未能得到有效控制，侵蝕血管就有可能導致吻合口出血。2、治療吻合口出血的治療原則上和上消化道出血的治療相同。估計保守治療無效的情況下，應積極考慮手術(shù)治療。①保守治療對出血少、生命體征平穩(wěn)的病人可行保守治療。一般藥物可選用止血三聯(lián)（止血敏、止血芳酸、維生素K1）、氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、安絡血、立止血等。為避免或減輕胃酸對吻合口的腐蝕和預防應激性潰瘍的發(fā)生，還可以選用抑制胃酸的藥物如雷米替丁、奧美拉唑等。②局部治療可口服去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素4-8mg+冰生理鹽水100ml），每4-6小時重復一次。也可通過胃管反復灌入去甲腎上腺素冰鹽水，或通過胃鏡找到出血點，用去甲腎上腺素冰鹽水反復沖洗，如無效還可在出血處使用凝血酶或止血膠。③手術(shù)治療對于保守和局部治療無效者，出血量大、短時間內(nèi)發(fā)生休克的病人應立即行手術(shù)止血。對術(shù)前已通過胃鏡尋找到出血部位的病人，可直接在吻合口外相應的出血部位作貫通全層的“8”字縫合；對于不能明確出血部位的患者，應圍繞吻合口一圈作全層間斷縫合；對縫合后仍不能止血者，也可拆除部分縫線尋找出血點并作“8”字縫合。術(shù)中止血后一定要通過胃管檢查出血是否停止，必要時作胃鏡檢查進一步明確。㈥膿胸術(shù)后單純性膿胸是指由于術(shù)中或術(shù)后胸膜腔的污染而形成的胸膜腔的化膿感染。其區(qū)別于因術(shù)后發(fā)生的吻合口縷所致的膿胸。術(shù)后膿胸經(jīng)積極處理后大部分均可痊愈，只有少部分病例會因治療不妥當或不及時而合并其他術(shù)后并發(fā)癥，最后引起患者全身衰竭而導致死亡。1、病因術(shù)后膿胸的發(fā)生主要是術(shù)中對胸膜腔的直接污染以及術(shù)后的繼發(fā)性感染．感染來源是多方面的，常見有：①患者系老年體弱．伴有貧血、嚴重營養(yǎng)不良或合并有大出血的病人，抵抗力較差，易遭受病原茵的侵襲；②開胸術(shù)野暴露過長；③術(shù)中食管或胃腸道內(nèi)容物溢出，造成對胸膜腔的直接污染；④術(shù)后合并有胸腔內(nèi)積氣、積液的繼發(fā)性感染。病菌污染胸膜腔產(chǎn)生炎癥時的病理改變可分為：①早期滲出期：此時抽得的積液稀薄、混濁，有少許臭味，細菌培養(yǎng)可明確為何種細菌。表現(xiàn)有胸膜充血、水腫．但不影響肺組織的膨脹。②纖維性膿胸：膿液中纖維蛋自和膿性細胞增多，漸沉積于臟壁層胸膜，由于纖維粘連的形成，可出現(xiàn)多層膿腔，膿液較稠厚。胸膜的增厚粘連，限制了肺的擴張和胸壁的呼吸運動。③纖維機化性膿胸．纖維層覆蓋胸膜，胸膜極度增厚，更加限制了呼吸運動。2、診斷多數(shù)病人以術(shù)后高熱為之要癥狀，在胸腔內(nèi)積膿未做處理之前，術(shù)后體溫曲線一直呈上升趨勢，病人可伴有咳嗽、胸悶、腦病、呼吸困難等癥狀。體檢時有氣急、肋間隙增寬，叩診呈實音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，縱隔可向健側(cè)移位。不同程度的臨床癥狀和體征。一般決定于膿胸膿液量的多少。食管癌和賁門癌的手術(shù)，一般于術(shù)后的48小時拔出胸腔閉式引流管。此時胸腔內(nèi)的積存液氣體基本排除干凈，肺組織也完全復張。撥管后病人出現(xiàn)連續(xù)的高熱、脈快、氣短或呼吸窘迫等癥狀時，經(jīng)胸部X線透視或超聲波定位后做胸腔穿刺．抽的積液送細菌涂片，便可獲得早期診斷?？喑榈姆e液為膿液當時即可確診。膿液尚需送細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，便于及早選用適當有效的抗生素。此外尚應確定膿液是彌漫性的還是局限性的，是單側(cè)的還是雙側(cè)同時發(fā)生的，以便采取相應的治療措施。膿胸一經(jīng)確診，即應盡早采取各項治療措施。對于彌漫性膿胸。應盡早安放胸腔閉式引流管．及時排凈膿液。持續(xù)引流，同時促進肺擴張，閉縮膿腔。引流管應置于膿腔最低值達到徹底引流的日的。對局限性膿胸，若膿腔較小，膿液量不多(在50m1以下)，膿液稀薄者，亦可不安放引流管，采取間斷胸腔膿液定位穿刺的方法，間隔l—z天抽吸膿液1次，沖洗膿腔后可向膿腔內(nèi)注入適當?shù)目股兀嗫墒盏綕M意的治療效果。應用抗生素控制感染．可根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素敏感試驗．選用適當?shù)目股?。加強全身的支持治療，增加營養(yǎng)，補充維生素，糾正貧血和水、電解質(zhì)紊亂，輸?shù)鞍滓约靶迈r血等等。促進肺早期復張．消滅膿腔。應鼓勵和協(xié)助病入勤咳嗽、深吸氣，吹氣球等。條件允許的情況下，多下床活動。㈦乳糜胸1、發(fā)病原因在胸導管附近的手術(shù)操作均有可能損傷胸導管的主干及其側(cè)支，最易損傷的部位在上胸部，中上段食管癌的切除是發(fā)生損傷性乳糜胸最為常見的于術(shù)。(1)解剖學因素胸導管與食管在主動脈弓上下一段中，關(guān)系最為密閉。在較多情況下，胸導管在主動脈弓下位于胸上動脈右側(cè)、食管左側(cè)，伴行于食管，至主動脈弓上2—3范圍內(nèi)，則從左后方向前斜跨過食管，轉(zhuǎn)行于食管左前方向上進入頸部。另外，胸導管的諸多變異如雙胸導管主干也是術(shù)后乳糜胸發(fā)生機會增多的一個最為重要的因素。出于第—次手術(shù)時，僅結(jié)扎其中之一主干，而忽視了另一主干的存在，結(jié)果術(shù)后發(fā)生乳糜胸，二次開胸給予縫扎后予以證實。(2)病變因素晚期腫瘤常易侵出食管纖維膜，侵潤周圍組織發(fā)生癌性粘連，是術(shù)中損傷胸導管的另一個主要因素。病變愈廣泛、粘連愈重，術(shù)中發(fā)生乳糜胸的機會則愈大。臨床上常見到腫瘤直接侵犯胸導管，有的胸導管甚至直接觸合于腫瘤內(nèi)，若行腫瘤切除術(shù)，胸導管的損傷就在所難免了，如果術(shù)中未加以仔細辨認，并采取相應措施，術(shù)后則必然發(fā)生乳糜胸。另外，近幾年來對食管癌的手術(shù)指征較過去明顯放寬．再加上手術(shù)清掃較前廣泛，也是乳糜胸發(fā)生率上升的—個原因。（3）術(shù)者因素是決定術(shù)后乳糜胸發(fā)生與否的最為重要的因素。常見有：在游離食管時，對縱隔創(chuàng)面切斷的組織末逐一結(jié)扎；縱隔創(chuàng)面上結(jié)扎線滑脫；進行食管胃弓上吻合時，誤將胸導管縫于吻合口內(nèi)；對術(shù)中可疑損傷胸導管者末做預防性胸導管結(jié)扎等等。(4)其他因素術(shù)中損傷了胸導管側(cè)枝致術(shù)后乳糜胸；食管癌的術(shù)前放療，特別是根治性放療。加重了食管與周圍組織的粘連，可使響導管損傷發(fā)生的機會增多，因此臨床上多主張應于放療后的2周之內(nèi)行開胸手術(shù)。2、診斷⑴病史懷疑有乳糜胸可能的胸腔積掖患者，且最近曾做過食管、賁門部的各類手術(shù)，應當考慮發(fā)生乳糜胸的可能性，而且都應當做乳糜實驗。乳糜胸發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和有效治療是成敗的關(guān)鍵。⑵臨床表現(xiàn)術(shù)后乳糜胸的出現(xiàn)時間早晚不一，有的24小時內(nèi)即表現(xiàn)出來，一般常發(fā)生在術(shù)后的3—5天，少數(shù)病人亦可在術(shù)后的2—3周或更長的時間才出現(xiàn)癥狀。癥狀出現(xiàn)的早晚往往是由于在手術(shù)后，常常限制飲食的緣故，同時也與胸導管損傷破裂的程度或乳糜外漏的多少有關(guān)。通常，乳糜胸的癥狀常小明顯。最早期癥狀常為口干、乏力及全身一般性不適。可由體液及營養(yǎng)的喪失來解釋。佃這些癥狀往往被手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后的禁食所掩蓋，易被臨床醫(yī)師忽視而延誤診斷。然而隨著胸腔積液的迅速增加，壓迫同側(cè)肺和縱隔時，可以出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀，例如，呼吸加快，心動過速，血壓下降，脈搏細快，紅細胞及血色素明顯增加(可能為血液濃縮之故)，進一步發(fā)展可出現(xiàn)輕至中度的體克。反復胸腔穿刺和持續(xù)胸導管引流可加重蛋白、脂溶性維生素和抗體的丟失。失液量可達2500m1。如果未予補充?？梢鹦难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定，除非瘺口自動閉合或者手術(shù)結(jié)扎胸導管，否則如果支持治療失敗，死亡將不能避免。查體可發(fā)現(xiàn)氣管移位于健側(cè)．雙側(cè)呼吸動度不對稱，思側(cè)胸部呼吸動度下降，叩診實音，呼吸音減低共至消失。發(fā)生雙側(cè)乳糜胸者，雙側(cè)均出現(xiàn)胸腔積液之表現(xiàn)。同時伴發(fā)乳糜腹者，可見腹部膨隆、叩濁音，有“腹水征”。⑶實驗室檢查在剛剛發(fā)生的胸導管損傷．血液生化和血液學參數(shù)常常正常。長期漏出的乳糜胸病人，可出現(xiàn)低蛋白血癥、甘油三酯和淋巴細胞減少。有時配合適當?shù)膶嶒炇覚z查是必要的，目前常見臨床實驗室檢查有以下幾種。①胸液常規(guī)乳糜液呈乳白色，無異昧，放置后其上層呈奶油樣。pH值7.4—7.8，比重1.012以上，淋巴細胞占70％一100％(一般淋巴細胞計數(shù)在90％以上，有診斷價值。)，術(shù)后乳糜胸，可以混有紅細胞和其他血液成分。膽固醇與甘油三酯的比例小于l，甘油三酯含量＞1.24mmol/L，99％的可能性為乳糜胸；如果甘油三酯小于0.56mmol/L，乳糜胸的可能性僅為5％，如果甘油三酯的含量介于二者之間，就器要做脂蛋白電泳，鑒定乳糜微粒。②乳糜試驗胸液涂片后用蘇丹m染色，存顯微鏡下見到脂肪球即為乳糜試驗陽性。該實驗有其特殊的診斷價值，也是診斷一般性乳糜胸較為常用的方法。在此情況下，可再行血清和胸水的乳糜微粒含量測定，如果胸水含量高于血清。即可以確診。③乙醚試驗在抽得的50m1可疑胸水中，加入兒滴乙醚后靜置24小時，者表面發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒，則乳糜胸的可能性大；或加乙醚后震蕩，混濁胸液轉(zhuǎn)為澄清液，乳白奶狀顏色會隨即消失。④胸液培養(yǎng)無細菌生長。3、鑒別診斷(1)單純胸腔積液術(shù)后發(fā)生的乳糜胸，由于胸液和混有紅細胞和其他血液成分，特別是在乳糜胸發(fā)生的早期，有時很難與木后單純性胸腔積液相區(qū)分、必須了解，從腸道吸收后，脂肪在運輸時，為典型的乳白色液體，但清亮或血性液體并不能排除乳糜胸。食管癌術(shù)后，一般禁飲食，開始時，乳糜可能為談血性．最后變成清亮或漿液性。另外，胸腔積液的速度是另—個有助于診斷的線索．食管確切除術(shù)后，如果胸腔引流液的量超乎尋常地高。平均每天700—1200m1時、應考慮乳糜胸的診斷。(2)膿胸乳糜胸有時可被誤認為膿購，但是抽出的液體并無異味，培養(yǎng)為陰性。革蘭染色有助于診斷，因為乳糜胸的細胞是淋巴細胞，而非多型核細胞，而且沒有細菌。(3)假性乳糜胸惡性腫瘤或感染引起胸膜增厚或鈣化時，可形成假性乳糜液。由于含有卵磷脂一球蛋白復合物，所以呈乳白色。然而因為僅含微量脂肪．所以蘇丹Ⅲ染色看不到脂肪顆粒，膽固酵及蛋白含量亦較乳糜胸低。(4)膽固酵性積液可見于結(jié)核病或類風濕性關(guān)節(jié)炎。胸水中膽固醇含量高，不合脂肪球或乳糜微粒?？傊?，食管用術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診斷一般并不困難。依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸腔穿刺、胸水分析、細胞計數(shù)、革蘭染色、脂類含量測定等方法，大多數(shù)患者都可作出診斷。4、治療乳糜胸的治療各家意見不一，對手術(shù)創(chuàng)傷的大小及手術(shù)時機仍有爭議。目前大多數(shù)國內(nèi)外學者均更多地傾向于手術(shù)治療，即主張短期保守治療后，積極再次升胸行胸導管結(jié)扎術(shù)。只有少數(shù)學者仍主張盡可能地保守治療。⑴保守治療①適應證ⅰ胸液日量在300m1以下。ⅱ胸液日量大于300ml，但經(jīng)積極處理后乳糜液日趨減少，一般情況好轉(zhuǎn)。ⅲ不能耐受或拒絕二次開胸手術(shù)者。ⅳ作為中轉(zhuǎn)手術(shù)前的治療。②具體治療措施ⅰ胸腔閉式引流在患側(cè)胸腔最低位置閉式引流管，充分引流積液，以解除對器官的壓迫。并囑患者吹氣球，促使肺膨脹和加速胸膜粘連，使胸導管痞口早日愈合。ⅱ限制飲食給予低脂、高糖、高蛋白食物和中性鏈甘油三酯飲食，或禁飲食，完全采用胃腸道外營養(yǎng)，以期減少乳庚購的產(chǎn)生和漏出，促進痞口的愈合。ⅲ糾正水、電解質(zhì)失銜禁食期間給予輸液、輸血、血漿或白蛋白等．加強支持治療，址一定要維持水和電解質(zhì)的平衡。保守治療可作為試驗性治療，也可作為術(shù)前準備，確有部分患者能夠治愈，但其存在一定的試探性和危險性。因食管、賁門癌患者，由于長期的禁食，加之大量乳糜液的同時丟失，必將造成機體代謝、營養(yǎng)和免疫系統(tǒng)的嚴重障礙，其至引發(fā)吻合口瘺的嚴重后果。⑵手術(shù)治療①手術(shù)時機的選擇對于手術(shù)時機的選擇，不能單純依據(jù)保守療法采用的長短來決定，而主要應看單位時間(每24小時)乳糜排出量的多少。若每日引流量在500m1左右，則觀察的時間應該長一些．因為這樣的病例有自愈的可能；若每日量在1000m1以上，且無減少趨勢，最多觀察4—5天或1用左右。即行手術(shù)結(jié)扎購導管。②術(shù)前服備ⅰ加強支持治療糾正水電解質(zhì)平衡、輸血、輸液等，改善病人的一般狀況。ⅱ改善肺功能術(shù)前應盡量將胸內(nèi)積液抽盡或充分胸腔閉式引流，以利于肺膨脹，改善肺功能，保證手術(shù)的順利進行。ⅲ幾種利于術(shù)中胸導管瘺口辨認的方法①術(shù)前2—3小時口服或胃管內(nèi)灌人高脂肪物質(zhì)(牛乳、乳脂300~500m1)，最好加人嗜脂性染料如蘇丹Ⅲ等。②術(shù)前2—3小時經(jīng)鼻胃管注人橄欖油100~200m1，可以便胸導管充滿乳糜，更易于辨認。胃內(nèi)殘留的橄欖油應在麻醉前吸出。②術(shù)前30分鐘口服奶油。①在手術(shù)中注人鹽水，也有助于發(fā)現(xiàn)乳糜從胸導管中漏出來。⑤在腿部注射1％Evans藍水溶液．在5分鐘內(nèi)可使胸導管染色，并持續(xù)12分鐘。缺點是其他組織亦可被染色。⑥淋巴管造影術(shù)。③手術(shù)進路的選擇單側(cè)乳糜胸經(jīng)有胸水側(cè)進胸，此時手術(shù)的目的為直接處理損傷的胸導管，雙側(cè)乳糜胸則經(jīng)右側(cè)進胸腔為宜。其具體理由是：①胸導管多有變異，主干可不止—根。如往右胸結(jié)扎可能不夠完全；②患側(cè)進胸對呼吸干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷?。虎趯ふ倚貙Ч墀浛谑鞘中g(shù)中困難的問題，找到胸導管瘺口是最好的，實在找不到的情況下，于膈上“梯形”結(jié)扎胸導管還是非常方便的；④如果患側(cè)肺已被沉積的纖維素包裹而膨脹不全，可同時剝?nèi)ダw維蛋白膜；⑤從患側(cè)人路可以查明胸導管以外的胸內(nèi)情況并作必要的附加處理。④手術(shù)方式ⅰ胸導管結(jié)扎術(shù)術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)瘺口，應雙層縫扎瘺口遠近兩斷端并縫合縱隔胸膜．最后冉結(jié)扎胸導管。僅行膈上的大塊結(jié)扎，其成功率僅為80％。ⅱ胸膜腔閉鎖術(shù)；是在手術(shù)時將胸膜有意制造出租糙而，并在胸膜腔內(nèi)應用高滲糖、四環(huán)素、氮芥、滑石粉、碘等，達到促使胸膜粘連，消滅胸膜殘腔的目的。此法只能取得暫時的效果，僅適用于某些特殊類型的乳糜胸(如胸導管缺如者)或?qū)χ委熑槊有亟?jīng)驗不太多的外科醫(yī)師。如果這些方法失敗，可考慮結(jié)扎胸導管。ⅲ胸膜切除術(shù)：其機制尚不清楚。⑤電視胸腔鏡手術(shù)治療術(shù)后乳糜胸術(shù)前囑病人食用奶油，刺激淋巴液的流量的增加，有助于術(shù)中盡快確定胸導管損傷及乳糜外漏的解剖位置。電視胸腔鏡下治療乳糜胸，其視野清晰，常能很快確定胸導管損傷的具體部位，縫扎損傷的胸導管，即可有效的治愈乳糜胸，但中轉(zhuǎn)手術(shù)者也不少。手術(shù)切口：創(chuàng)傷性乳糜胸，尤其是胸部手術(shù)后乳糜胸，胸導管損傷的部位多數(shù)在主動脈弓水平上、下。因此，觀察孔的切口最好選擇在腋中線第5肋間，兩個操作孔的切口應分別選擇腋前線第3肋間和腋后線第4肋問。右側(cè)乳糜胸一般經(jīng)右側(cè)進胸，主動脈弓平面以上胸導管損傷造成的左側(cè)乳糜胸要經(jīng)左側(cè)胸部切口進胸。一般認為，食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的病人用電視胸腔鏡手術(shù)，選擇右側(cè)進胸處理胸導管會更為方便。顯露胸導管：經(jīng)觀察扎插入胸腔鏡，吸凈胸腔內(nèi)積液．用肺鉗持右肺拉向前方，暴露后縱隔，沿胸導管的解剖走行，在胸導管可能損傷的部位，仔細尋找瘺口。處理胸導管：在胸腔鏡指引下，經(jīng)操作扎插入內(nèi)鏡施夾鉗，在距胸導管損傷裂口兩端各0.5~1cm處用金屬夾雙重夾閉胸導管，以防術(shù)后乳糜胸復發(fā)。若術(shù)中找不到胸導管的損傷部位或胸導管解剖不清楚，可在右側(cè)膈上5cm處相當于胸導管的部位，將降主動脈與奇靜脈之間的所有脂肪組織和其他可疑的軟組織用內(nèi)鏡施夾鉗和金屬夾進行多重夾閉，也可用結(jié)扎法雙重結(jié)扎(大塊結(jié)扎)含有胸導管的組織。采用此種方法處理術(shù)后胸導管的損傷，絕大多數(shù)病例時以痊愈。在電視胸腔鏡下，經(jīng)右胸在服上比5cm左右處結(jié)扎胸導管，創(chuàng)傷小、簡便易行，將會成為治療術(shù)后乳糜購的主要手段。⑥預防頂防胸導管損傷的方法是：ⅰ術(shù)者應詳細了解胸導管和食管的解剖關(guān)系，持別是胸導管的諸多變異途徑。ⅱ手術(shù)時刻警惕胸導管的損傷，應在于術(shù)野顯露清楚之下對縱隔床上分離切斷的結(jié)締組織，不厭其煩地一一結(jié)扎。ⅲ分離食管中段腫瘤時，尤其腫瘤過大與右側(cè)胸膜緊密粘連者，往往很容易損傷胸導管，故對該處分離時應特別注意。ⅳ做頸部吻合時，宜緊貼食管分離；手術(shù)結(jié)束前，術(shù)者應仔細耐心反復用于紗布擦試食管床，特別細心檢查胸導管徑路處，尤其是在主動脈弓上、弓下，檢查有無白色乳糜液滲出。一旦發(fā)現(xiàn)有胸導管損傷，乳糜滲出，應將購導管上下兩端均予以縫扎。ⅴ預防性膈上胸導管結(jié)扎。當食管中段或中、上段腫瘤較大且估計與胸導管有粘連，術(shù)中可能有損傷者．可行預防性的脂上胸導管結(jié)扎。值得指出的是，預防性的胸導管結(jié)扎并不能完全避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。我們認為，術(shù)中無明顯胸導管損傷之跡象者，不宜盲目施行胸導管結(jié)扎術(shù)；只有術(shù)中損傷了胸導管或高度懷疑可能損傷胸導管時，再施行預防性結(jié)扎術(shù)。㈧移植腸管壞死1、原因移植腸管壞死的主要原因為：腸管扭轉(zhuǎn)、牽拉損傷，供血系膜血管扭曲、受壓，隧道狹窄壓迫腸管，空腸邊緣血管弓不全，采取長段空腸行頸部食管空腸吻合時，易發(fā)生壞死。2、診斷胸骨后位移植腸管壞死的癥狀出現(xiàn)早，多發(fā)生于術(shù)后24—48小時?？杀憩F(xiàn)為胸骨后疼痛，頸及腹部皮膚切口紅腫、化膿，有腐敗性膿液溢出。全身癥狀嚴重，持續(xù)性高熱。體溫可達39℃以上，嚴重者可發(fā)生敗血癥、休克。若壞死腸段脫入胸腔?？蓪е赂瘮⌒阅撔兀蝗魤乃滥c段波及腹腔或壞死性分泌物順移植腸管之隧道流至腹腔，則早期可出現(xiàn)急性腹痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。因此，結(jié)、空腸代食管術(shù)后退有腹部切口紅腫、化膿、持續(xù)高熱及嚴重的全身中毒癥狀，或伴有膿胸、腹膜刺激怔．即應考慮移植腸管壞死之可能。3、治療宜及時敞開頸部切口，充分引流，觀察結(jié)腸段血運．必要時應行營養(yǎng)支根部探查，如腸段供血血管搏動差，自胸骨后或胸骨前取出腸管檢查，以便早期診斷、早期切除壞死腸管。切除壞死腸管后應置管引流并加強支持療法，輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡，應用大劑量抗生素，待全身情況改善后，再行消化道重建術(shù)，㈨胸胃瘺1、原因①胸胃斷端瘺極少見，術(shù)中胸胃斷端漏縫或縫合不全、縫合器故障（如釘合不全或脫釘?shù)龋┦切匚笖喽睡浀某Ｒ娫?；角斷半荷包縫合時邊距太窄，強行包埋切割或撕裂胃壁組織、漿肌層縫合時殘留死腔等亦可能成為其發(fā)生原因。②應激性潰瘍術(shù)中麻醉不平穩(wěn)、較長時間的低血壓、缺氧、術(shù)中胃組織血供損傷較嚴重、手術(shù)時間長、術(shù)后嚴重感染及使用糖皮質(zhì)激素等均可誘發(fā)應激性潰瘍。③胃壁缺血壞死ⅰ.為血管的損傷：胃的血供主要來自胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈；前兩者分別發(fā)自腹腔干及肝總動脈，沿胃小彎走形于肝胃韌帶內(nèi)，終支吻合成小彎血管弓；后兩者分別發(fā)自脾動脈及胃十二指腸動脈，二者沿胃大彎走形，終支吻合成大彎血管弓；胃底還接受來自脾動脈的血供。因此，胃的血供豐富，擁有豐富的血管吻合支及血管網(wǎng)，一般不會發(fā)生胃壁缺血，但是在食管、賁門手術(shù)中，胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈常常需要結(jié)扎、離斷，此時的胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈承擔整個胃壁的血供，因此術(shù)中應注意保護胃右、胃網(wǎng)膜右動脈及其血管弓，否則未必會因缺血、壞死形成胃穿孔或胃瘺。ⅱ胃壁損傷：誤扎胃壁及術(shù)中胃組織挫裂傷。④消化性潰瘍是術(shù)后遠期胃瘺最常見原因。胃壁活動性潰瘍逐漸形成穿透性潰瘍并向周圍器官侵蝕，穿入相鄰器官畸形成胃瘺。２、診斷胸胃瘺的癥狀和體征和吻合口瘺非常相似，不易鑒別；胸胃瘺的胃穿孔一般發(fā)生在術(shù)后因胃管2-7天，癥狀常常在拔除胃管后出現(xiàn)，術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生的胃穿孔多見于胸胃斷端瘺、應激性潰瘍及誤夾或誤扎胃壁等；病人臨床癥狀很重，可出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、持續(xù)高熱、急性張力性膿氣胸甚至發(fā)生感染性休克及死亡；胸部X線檢查可見胸腔積液或液氣胸征象而且這種征象在短期內(nèi)有明顯改變或進展。在手術(shù)４－５天以后發(fā)生胸內(nèi)胃穿孔得病日，因肺已復張或胸膜已形成粘連，多表現(xiàn)為局限性的膿胸或膿氣胸，呼吸急促、氣管不偏或移向健側(cè)；患側(cè)呼吸動度減低，語顫減弱或消失、叩診濁音或?qū)嵰?，可聞及多量濕啰音。Ｘ線片上表現(xiàn)為瘺口周圍密度增高影、包裹積液或出現(xiàn)氣液平面；口服美蘭后胸腔穿刺液呈藍色；碘油造影可了解瘺口的部位及大小，胃鏡檢查對部分病人可確診，但應避免加重損傷。３、治療原則是：充分引流、控制感染、改善營養(yǎng)、促進瘺口愈合。１．保守治療①禁食、充分胃腸減壓 目的是減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口溢出；減少胃壁張力，從而反射性減少胃液分泌；改善胃壁血供，促進小的瘺口愈合。安置胃管時要注意：ⅰ因胃管放置時間長盡量選用質(zhì)軟、腔大的胃管，以減少壓迫鼻粘膜造成損傷；ⅱ放置胃管時避免使用暴力，必要時可用纖維胃鏡引導；ⅲ持續(xù)胃腸減壓。②抑制胃酸分泌 代表藥物為奧美拉唑。③充分引流 充分有效的引流是治療胃瘺的關(guān)鍵措施之一。首先是對瘺口或膿腔的定位，Ｘ線胸片或透視對確定瘺口部位有幫助；碘油或泛影葡胺造影可了解瘺口的位置及大??；引流管應放在膿腔的低位，最好在距膿腔最低的胸壁引出；一般在初期引流量較多，可適當加用負壓吸引。如引流量少于５０ｍｌ，引流時間超過兩周，且病人全身情況好轉(zhuǎn)，體溫等生命體征穩(wěn)定，可變閉式引流為開放引流，經(jīng)造影認為膿腔閉合、瘺道已形成可逐漸退出引流管。④控制感染 胃瘺患者常常繼發(fā)感染，如膿胸，縱隔感染，肺炎等。強有力的抗感染藥物治療不僅可以控制局部感染，緩解全身中毒癥狀，而且有利于減輕瘺口周圍炎癥，促進瘺口愈合。初期選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，待病情得到初步控制后改用窄譜抗生素或根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇抗生素。由于胃瘺患者多伴有營養(yǎng)不良，免疫力低下，抗生素應用時間長，容易并發(fā)真菌感染，因此應密切監(jiān)測是否存在二重感染。⑤營養(yǎng)支持 胃瘺患者常伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持是治療胃瘺的重要環(huán)節(jié)。胃瘺患者有全腸道外營養(yǎng)（ＴＰＮ）和經(jīng)腸道營養(yǎng)兩條途徑：與ＴＰＮ相比，后者具有簡便、有效、費用低廉的優(yōu)點，是較好的供能方式。經(jīng)上述保守治療后，多數(shù)瘺口小的病人可逐漸愈合，恢復至正常進食。２．手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于胃器官瘺及少部分胃穿孔的病人。①適應癥：ⅰ胃器官瘺；ⅱ胸內(nèi)胃瘺時間短、感染輕；ⅲ患者全身情況允許，能耐受再次手術(shù)；ⅳ估計胸胃穿孔較大或有胃壁壞死，保守治療難以愈合。②手術(shù)方法：對于胃穿孔伴有膿胸的患者，選擇遠離膿腔最近（一般為原切口），吸盡膿液、分離膿腫隔、徹底清除壞死組織。胃瘺口小，位于吻合口附近胃內(nèi)容物漏出少，膿腔污染及粘連不重，如果胃大小足夠，可將瘺口及吻合口一并切除，在頸部作食管吻合。亦可在修剪瘺口邊緣后直接行瘺口縫合，并用大網(wǎng)膜或附近組織覆蓋。瘺口大、污染及感染重、局部炎癥水腫明顯，或有胃壁壞死，局部修補一般難以奏效。因此應行頸部食管外置造口，切除胸段食管及瘺口，封閉殘端，腹部行空腸造瘺，手術(shù)需將胃和氣管分開，找出瘺口，然后對胃和氣管的瘺口分別修補，一般情況下胸胃與周圍器官形成瘺后，其瘺口周圍炎癥較輕，修剪胃瘺口后多可直接縫合，而氣管或支氣管的瘺口則需要用組織替代物修補，組織替代物主要有大網(wǎng)膜、奇靜脈瓣、肋間肌瓣、背闊肌皮瓣等。如局部缺損較大，修補后氣管可能會狹窄或者塌陷，此時可將病變氣管切除再吻合。㈩胃食管反流1、病因①胃食管結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)改變食管手術(shù)后賁門括約肌被切除、His角被破壞，特別是食管遠端的靜息高壓區(qū)遭到破壞，食管與胃之間的壓力梯度消失。②神經(jīng)支配去神經(jīng)化的胸胃不能形成由近端向遠端的節(jié)律性收縮，而且幽門括約肌不能和胸胃的運動協(xié)調(diào)一致，食物只能在重力作用下移向幽門，如病人同時存在部分幽門梗阻、胃潴留等胸胃流體靜壓升高的因素，則有可能形成術(shù)后胃食管反流。③體位Hinder等認為胃代食管手術(shù)的病人在平臥位時胃內(nèi)容物較正常人更容易反流入食管，這一理論也得到廣大學者的認同及實驗檢查的證實。④吻合口位置Domergue經(jīng)動態(tài)PH值測定發(fā)現(xiàn)高位吻合者其殘食管腔中PH≤4的時間百分數(shù)明顯小于低位吻合者，說明前者反流較后者輕。2、臨床表現(xiàn)及診斷臨床上患者常常出現(xiàn)胃灼熱、胸痛、反胃及吞咽困難等癥狀。胃灼熱、胸痛多在飽餐或進食高蛋白、高脂飲食后10-20分鐘發(fā)生，因此時胃酸最多；胃灼熱的發(fā)生率高（大于50%），多表現(xiàn)為胸骨后溫熱或燒灼感。胸痛常在心窩或胸骨后，疼痛常較劇烈，易與心絞痛相混淆，站立行走或服用制酸藥后可立即緩解。早期吞咽困難呈間歇性是由于炎癥刺激食管痙攣所致，并伴有吞咽疼痛，晚期則由于瘢痕狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽梗阻。部分患者反流還會引起食管外癥狀，喉炎、聲嘶、嗆咳及吸入性肺炎等。內(nèi)鏡檢查殘段食管內(nèi)腔內(nèi)粘膜糜爛、充血、水腫，部分甚至可見潰瘍和腺上皮化生。24小時動態(tài)PH檢測食管腔內(nèi)PH值≤4的發(fā)生頻率顯著高于正常食管。結(jié)合癥狀及必要的實驗室檢查多可得出比較明確的診斷。3、預防及治療由于食管反流治療較困難，療效差，預防顯得更為重要：①設計吻合口位置根據(jù)Domergue的實驗，下段食管病變的胸胃吻合口在條件許可的情況下盡可能設計在主動脈弓平面的上方或胸頂部以減少反流。②避免胃擴張胃經(jīng)食管床胃食管吻合或管狀胃可以明顯降低胸胃流體靜壓，減少胸腔內(nèi)壓力對胃的影響，從而減輕胃食管反流。③指導患者養(yǎng)成少食多餐的飲食習慣，忌高脂飲食、巧克力、咖啡等，戒煙和避免過量飲酒，睡前2-3小時勿進食；鼓勵半臥位睡眠。④制酸藥物的使用抗酸劑是廣泛用于臨床的抗反流藥物，它能降低胃酸的分泌，增加食管腔的PH值，進而減少胃酸對食管粘膜的刺激。常用藥物有：西咪替丁，奧美拉唑等等。⑤胃動力藥物的使用嗎丁啉、胃復安、西沙比利等胃動力藥物具有促進胃排空減少胃反流的作用。⑥預防性手術(shù)抗反流手術(shù)術(shù)式較多，大多數(shù)胸外科醫(yī)師都有自己常用并且有效的抗反流術(shù)式。其目的是重建一項閉合機制，目前采用最多的方法是通過胃底向上折疊，在食管胃間構(gòu)成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平并可使患者能噯氣。