門靜脈高壓癥是肝硬化發(fā)展過程中的重要病理生理環(huán)節(jié)，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）通過在月干靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。 選擇恰當病例，可有效減少食管胃靜脈曲張再出血和腹水復發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對肝移植的需求。 TIPS應用于臨床巳有20余年，在經(jīng)歷了一系列觀念、技術(shù)、器材和聯(lián)合藥物治療的探索后，目前該技術(shù)的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時間及質(zhì)量方面明顯獲益，得到了國內(nèi)外同行的廣泛認可。 近5年來，國內(nèi)年實施TIPS超過I000例。2013年中華醫(yī)學會消化病學分會消化介人學組邀請部分國內(nèi)相關學科專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓達成了如下共識意見，旨在幫助更多的臨床醫(yī)師在肝硬化門靜脈高壓治療中合理應用這一微創(chuàng)手術(shù)。 一、TIPS適應證 （一）食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB） 肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現(xiàn)有明確的食管胃靜脈曲張后的I年內(nèi)，約30%的患者存在EGVB的風險。 1.急性EGVB：患者6周內(nèi)的病死率約為20%，對致命性大出血需要給予搶救治療。在維護氣道通暢、血循環(huán)穩(wěn)定的基礎上，根據(jù)各醫(yī)院條件考慮： ①補救性TIPS，是藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗的二線方案； ②早期TIPS，即在大量出血后的72h內(nèi)，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95%，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護和住院時間，顯著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級、但評分<13的患者，可從早期tips中獲益更多。< span=""> EGVB二級預防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風險很大。對于未經(jīng)治療的患者，1-2年內(nèi)平均再出血率為60%，病死率可達33%，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。 雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著低于藥物及內(nèi)鏡治療（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數(shù)據(jù)，目前藥物及內(nèi)鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線方案。 （二）難治性腹水（refractoryascites） 難治性腹水患者的平均生存期約為6個月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。 （三）難治性肝性胸腔積液（refractoryhepatichydrothorax） TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)，但對于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。 （四）肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS） HRS中位生存時間僅為3個月，其中未經(jīng)治療的I型HRS為I個月。TIPS可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。 （五）布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS） BCS是由各種原因?qū)е赂戊o脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經(jīng)球囊擴張或聯(lián)合支架植人遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內(nèi)科治療或血管成形術(shù)無效的患者。 （六）門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT） PVT是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達36%，其機制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發(fā)。 二、TIPS禁忌證 1.絕對禁忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓。 2.相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內(nèi)或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。 三、TIPS操作流程 （一）術(shù)前準備 1.擇期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎檢查。腹部增強CT或MRI是了解肝臟、門靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助于評估門靜脈屬支的側(cè)支循環(huán)開放程度，了解有無血栓及門靜脈海綿樣變等。對肝硬化病因的檢測，有利于TIPS術(shù)前、后的對因治療。對重度貧血、嚴重血小板降低或凝血功能障礙，應盡可能予以改善。 2.搶救性TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內(nèi)鏡治療不能止血.失去外科手術(shù)指征時，可用三腔雙囊管暫時壓迫止血，為搶救性TIPS創(chuàng)造條件，并盡可能完成上述檢查。 3.醫(yī)患溝通：實施TIPS前，操作醫(yī)師應向患者及家屬詳細講解TIPS的必要性、預期結(jié)果和可能的手術(shù)并發(fā)癥，并由患者指定的委托人簽署知情同意書。 （二）TIPS常規(guī)操作技術(shù) 1.TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要區(qū)別在于配套的穿刺針。兩種穿刺套件手術(shù)成功率及并發(fā)癥均無明顯差異，操作醫(yī)師可根據(jù)個人經(jīng)驗進行選擇。 2.血管人路：TIPS操作人路一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，可以提供較直順的路徑，有利于操作。必要時可在超聲引導下穿刺頸內(nèi)靜脈，以避免損傷頸內(nèi)動脈或造成氣胸等并發(fā)癥。右側(cè)頸內(nèi)靜脈阻塞或穿刺不順利時也可選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈人路。 3.肝靜脈插管：將球囊導管插人肝靜脈，測定肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）以明確診斷。將TIPS套件引人肝靜脈，一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且?guī)缀跖c下腔靜脈垂直，一般不選用。肝靜脈造影確認位置，交換球囊導管或以導管楔入肝實質(zhì)，行CO2造影有助于了解門靜脈解剖。 4.門靜脈穿刺：門靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據(jù)術(shù)前影像學資料或術(shù)中CO2造影引導門靜脈穿刺，穿刺靶點宜選擇門靜脈分叉50px以內(nèi)的肝內(nèi)門靜脈分支。 導管回抽門靜脈血后注人少許造影劑，明確穿刺位置，引人導絲交換導管，門靜脈造影并測量門靜脈壓力，計算門靜脈壓力梯度（portalpressuregradient，PPG）。 5.支架植人：門靜脈造影后，選擇長度4-200px，直徑8-10mm的球囊導管，擴張肝內(nèi)分流道。擴張時球囊上2個凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長度，置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應延續(xù)至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。 支架植入后再次行門靜脈造影并測量TIPS后PPG。一般推薦術(shù)后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或較基線值下降25%。 （三）TIPS拓展技術(shù) 是常規(guī)TIPS的補充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，擴展適應證。 1.TIPS輔以曲張靜脈血管內(nèi)栓塞：新近的前瞻性臨床對照研究表明，TIPS輔以食管胃曲張靜脈血管內(nèi)栓塞較單一TIPS可明顯改善6個月內(nèi)支架通暢性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。 2.經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流（directintra-hepaticportocavalshunt，DIPS）：將經(jīng)頸靜脈穿刺針送人肝段下腔靜脈，經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺，經(jīng)肝尾狀葉實質(zhì)穿刺至門靜脈，將支架置放在尾狀葉實質(zhì)內(nèi)建立貫通尾狀葉的側(cè)-側(cè)門腔分流道。該技術(shù)適宜于肝靜脈萎縮、閉塞或?qū)ふ依щy的門靜脈高壓患者。 3.經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門靜脈穿剌支架置人：在影像引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，再經(jīng)門靜脈逆行穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，導絲進人下腔靜脈后，經(jīng)頸靜脈送人抓捕器將經(jīng)門靜脈的導絲經(jīng)頸靜脈引出體外，其余操作類似常規(guī)TIPS行門體支架置入術(shù)。 四、TIPS并發(fā)癥 TIPS的并發(fā)癥主要與操作及分流相關，見表1。 操作相關的并發(fā)癥大多可通過對癥處理得以緩解，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-4.3%。術(shù)中超聲、CO2造影等輔助引導方式可進一步減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。 分流道失效多系支架內(nèi)急性血栓形成和假性內(nèi)膜過度增生所致。預防急性血栓詳見術(shù)后管理。支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生、分流道表面不光滑、高速血流對肝實質(zhì)和肝靜脈的長期刺激和損傷以及支架本身的生物相容性差有關。 分流道失效的問題，曾使TIPS的臨床應用一度陷人低谷。隨著支架結(jié)構(gòu)和材料的進步，分流道失效的問題巳得到極大的改善。有臨床隨機對照研究認為，聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著減少I年分流道失效（10%比50%）。TIPS同時栓塞異常側(cè)支循環(huán)也有助于維持分流道通暢。 肝性腦病發(fā)生率與患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關，因此，擇期手術(shù)應盡可能選擇Child-Pugh分級 五、TIPS術(shù)后管理 1.術(shù)后抗凝：急性血栓多在術(shù)后24h形成，可以通過超聲檢查或血管造影證實，與膽汁漏、高凝狀態(tài)和支架選擇不當有關，術(shù)后的抗凝治療方案雖缺少臨床研究證據(jù)，但多數(shù)學者建議術(shù)后短期抗凝，如低分子肝素，可減少急性血栓的發(fā)生。術(shù)后是否使用抗血小板等藥物，也有待進一步的臨床研究。 超聲檢查是TIPS術(shù)后隨訪分流道的首選方法，門靜脈造影可確診有無分流道失效，處理措施主要包括球囊擴張、支架植人或平行TIPS。 2.肝性腦病：TIPS術(shù)后肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，除與患者術(shù)前肝功能狀況有關外，還與術(shù)后感染、便秘、藥物的不恰當使用、蛋白攝人過多和術(shù)后短期內(nèi)腦灌注增加等因素有關，多呈良性經(jīng)過，可經(jīng)常規(guī)內(nèi)科處理而恢復。 3.TIPS的成功應用，需要在患者的選擇、圍術(shù)期處理和術(shù)后隨訪管理等方面凸現(xiàn)消化學科的優(yōu)勢。消化學科醫(yī)師在肝硬化診治過程中應該不斷吸納血管介人知識。當TIPS成功植根于消化學科時，肝硬化門靜脈高壓患者將明顯受益。

中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組于2000年制定的我國《重癥急性胰腺炎診治草案》（以下簡稱“草案”）在全國實施以來得到了很好的效果。近年來，由于醫(yī)學科技的迅速發(fā)展，新的概念和新的治療措施不斷推出，其中一些己經(jīng)比較成熟且行之有效。為此，在2004年召開的第十次全國胰腺外科學術(shù)研討會上，重點研討了“草案”的增補和修訂內(nèi)容，隨后又在北京、南京、武漢和上海等地多次進行討論。由于“草案”經(jīng)過5年臨床應用，已得到肯定效果，對臨床工作具有指導作用，因此修訂后的“草案”更名為“重癥急性胰腺炎診治指南”，并在2006年9月第十一次全國胰腺外科學術(shù)研討會上宣讀和征集意見，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組全體委員會議集體詞論后通過，現(xiàn)予發(fā)布。1 臨床診斷1.1 重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（cullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥（血鈣<1.87 mmoFL）。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。1.2 暴發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。2 嚴重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為1級，伴有臟器功能障礙者為1級，其中72 h內(nèi)經(jīng)充分的液體復蘇，仍出現(xiàn)臟哭功能障礙的1級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。3 病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。（1）急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。（2）全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。（3）殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道疹。4 局部并發(fā)癥4.1 急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。4.2 胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強度不超過50 Hu（正常區(qū)的增強為50～150 Hu）。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4.3 急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常圓形或橢圓形，囊壁清晰．4.4 胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。5 治療5.1 根據(jù)病程分期選擇治療方案5.1.1 急性反應期的處理（1）針對病因的治療①膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解盡早進行進一步診斷和治療。膽源性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。②高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油＞11．3 mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。③酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。④其他病因：對于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時針對病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。（2）非手術(shù)治療①液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CvP或PWCP及I-ICT作為指導，進行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體儲留。應注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。②胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。③預防性抗生素應用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應采用能通過血胰屏障的抗生素，如喳諾酮類、頭抱他睫、碳氫酶烯類及甲硝啤等。④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。⑤中藥：生大黃15 g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500 g，每日2次。⑥預防真菌感染：可采用氟康唑。⑦營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能壯況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。（3）早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征在早期進行正規(guī)的非手術(shù)治療包括充分液體復蘇和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關。若患者無手術(shù)條件，需要積極創(chuàng)造，包括應用機械通氣改善機體氧供，應用血濾糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等。腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25 cm H2O(1 cm H O= 0．098 kPa)時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內(nèi)滴人100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。（4）治療中出現(xiàn)壞死感染者應中轉(zhuǎn)手術(shù)治療在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導引下作細針穿刺抽吸術(shù)，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。必要時切口部分敞開。5.1.2 全身感染期的治療（1）根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。（2）結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。在急性炎癥反應期過后，體溫再度上升，或者高熱不降，要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描?；颊叱霈F(xiàn)明顯膿毒綜合征，排除導管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌，而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進行積極的手術(shù)處理是控制感染的關鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)灌洗，有時需要再次清創(chuàng)；對胰腺膿腫可以采用手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應及時作手術(shù)引流；對有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。（3）警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。（4）注意有無導管相關性感染。（5）繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（6）在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行。（7）如果出現(xiàn)消化道瘺，則需要根據(jù)瘺的類型采用相應的處理措施。十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。（8）如果術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血。對血管性出血需要通過手術(shù)止血，由于組織和血管往往較脆，可以用1／2弧的小圓針或者4～6個“0”的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要一邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需手術(shù)處理。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。5.1.3 殘余感染期的治療（1）通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。（2）繼續(xù)強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。（3）及時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應的處理。5.2 局部并發(fā)癥的治療原則（1）急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。（2）胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。（3）急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫大于6 cm，經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作作手術(shù)治療的時候，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。（4）胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT證實確有膿腫形成者，應立即作手術(shù)引流，或先作經(jīng)皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應立即作手術(shù)引流。

中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組于2000年制定了我國《重癥急性胰腺炎診治草案》，在2004年召開的第十屆全國胰腺外科學術(shù)研討會上，重點討論了該草案的增補和修訂內(nèi)容，2006年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南》，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組全體委員會議集體討論通過，并于2007年發(fā)布。自該指南發(fā)布以來，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的規(guī)范化診治取得了很好的效果。近年來，AP嚴重度分級方法、局部相關并發(fā)癥定義、外科干預時機和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對《重癥急性胰腺炎診治指南》進行增補和修訂，以進一步規(guī)范AP診治過程。修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，且依照新的AP分類標準，主要討論中重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點和治療。一、AP的臨床診斷（一）定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。（二）臨床表現(xiàn)AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。增強CT為診斷AP有效檢查方法，Balthazar CT評級（表1）、改良的CT嚴重指數(shù)評分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。（三）診斷標準臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。二、AP病理分型及嚴重度分級（一）病理分型1．間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。2．壞死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強CT更有價值。（二） 嚴重程度分級1．輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復，病死率極低。2．中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis，MSAP）：伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。3．重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%~10%，伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。三、病程分期（一）早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護。（二）中期（演進期）發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。（三）后期（感染期）發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。四、全身及局部并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥AP病程進展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥（sepsis）、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等。（二）局部并發(fā)癥1．急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluid collection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。2．急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。3．包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。4．胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病4周后假性囊腫的包膜逐漸形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死（infectednecrosis）。五、治療（一）針對病因的治療1．膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的MAP患者，應在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死型胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。2．高脂血癥性急性胰腺炎：AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11．3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5．65 mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。3．其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應處理。（二）非手術(shù)治療1．一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。2．液體復蘇及重癥監(jiān)護治療：液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征（capillary leaksyndrome，CLS），導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴容治療需避免液體復蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細血管楔壓（PWCP）、心率、血壓、尿量、紅細胞比容（HCT）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等作為指導。3．器官功能的維護治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，必要時應用機械通氣。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預防急性腎功能衰竭主要是容量復蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學；治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renalreplacement therapy，CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異?？捎枰员８嗡幬?，急性胃黏膜損傷需應用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。4．營養(yǎng)支持：腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進行調(diào)整。5．抗生素應用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素預防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預防感染。6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進胃腸功能恢復及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。（三）ACS的治療MSAP或SAP患者可合并ACS，當腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。測定IAP簡便、實用的方法是經(jīng)導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內(nèi)滴入50 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解IAP，包括胃腸道減壓及導瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。（四）手術(shù)治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。1．胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）胰腺或胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療會顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。2．胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)方式：胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。對于有膽道結(jié)石患者，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復雜多樣，各種手術(shù)方式必須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應用。3．局部并發(fā)癥的治療原則：（1）APFC和ANC：無癥狀者無需手術(shù)治療；癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進食者，或繼發(fā)感染者，可在B超或CT引導下行PCD治療，感染或壓迫癥狀不緩解需進一步手術(shù)處理。（2）WON：無菌性WON，原則上不手術(shù)治療，隨訪觀察；發(fā)生感染時，可行PCD或手術(shù)治療。（3）胰腺假性囊腫：繼發(fā)感染者治療與WON相同，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療。外科治療方法以內(nèi)引流手術(shù)為主，內(nèi)引流手術(shù)可在腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)。4．其他并發(fā)癥的治療：胰瘺多由胰腺炎癥、壞死、感染導致胰管破裂引起。胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。腹腔內(nèi)大出血時，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性（假性動脈瘤）出血則行栓塞術(shù)。未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血或填塞止血。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。消化道瘺可來源于AP本身，但也可能與手術(shù)操作有關，以結(jié)腸瘺最為常見。治療與腸瘺治療原則相同，包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。參與本指南編寫及討論的專家（以姓氏漢語拼音為序）：蔡守旺、郭克建、郝純毅、郝繼輝、黃鶴光、江建新、金鋼、李非、李海民、李維勤、李宜雄、梁廷波、廖泉、劉續(xù)寶、樓文暉、苗毅、彭承宏、秦仁義、區(qū)金銳、孫備、譚廣、王春友、王槐志、王磊、王樹森、王偉林、王雪峰、韋軍民、吳新民、仵正、徐克森、楊尹默、原春輝、趙永福、趙玉沛