楊祚璋 黃云超 許建波 孫洪瀑 劉鵬杰 吳中雄 袁 濤 [摘要]目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效。方法 將80例脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者，隨機分為單純PVP組40例，PVP聯(lián)合125I粒子植入組（聯(lián)合治療組）40例。單純PVP組是在DSA機引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將骨水泥注射到患椎內(nèi)。聯(lián)合治療組是PVP術(shù)中聯(lián)合125I粒子植入。結(jié)果 聯(lián)合治療組和單純PVP組術(shù)后KPS 評分分別為（92.5±7.1）分及（87.7±7.3）分，較術(shù)前(68.9±7.9) 分及(69.4±8.3) 分明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P14例，乳腺癌19例，肝癌4例，大腸癌2例，胃癌1例。累及胸椎23例，腰椎17例。脊椎節(jié)段：1個節(jié)段21例，2個節(jié)段16例，3個節(jié)段3例。KPS 評分68.9±7.9分。單純PVP組男20例，女20例，年齡23～84歲，平均60.7歲。原發(fā)灶：肺癌14例，乳腺癌18例，肝癌5例，大腸癌3例，胃癌1例。累及胸椎23例，腰椎17例。脊椎節(jié)段：1個節(jié)段20例，2個節(jié)段16例，3個節(jié)段4例。KPS 評分69.4±8.3分。入組條件：（1）經(jīng)病理學(xué)和(或)細胞學(xué)證實的惡性腫瘤患者；（2）脊髓功能評價Frankel分級E級；（3）預(yù)計生存期 3個月；（4）椎體病灶以溶骨性病變?yōu)橹?；?）持續(xù)疼痛，藥物、物理治療等無明顯改善。2.治療計劃系統(tǒng)（TPS）和靶區(qū)處方劑量確定:本治療計劃系統(tǒng)由核工業(yè)總公司北京科霖眾醫(yī)學(xué)技術(shù)研究所提供。每例患者治療前將其CT/MRI圖像掃入該系統(tǒng)的軟件內(nèi)進行三維立體數(shù)字化影像重建，根據(jù)病灶大小、位置以及與周圍正常組織間的關(guān)系，精確制定、繪制出立體的圖標和等劑量曲線及吸收劑量指示。同時給出臨床需要的放射源初始劑量，施源器進針坐標和深度指示，并打印出治療計劃表格。3.手術(shù)方法:確定手術(shù)的適應(yīng)證后，本組手術(shù)均在介入手術(shù)室內(nèi)在DSA機引導(dǎo)下進行。患者取俯臥位，采用椎弓根入路，并測量椎弓根的傾斜角度、穿刺點的棘突旁開距離及穿刺點皮膚至椎弓根的深度，穿刺點位于棘突旁開2~3cm處。用1%利多卡因局麻，在正位透視下，當(dāng)穿刺針抵達骨皮質(zhì)和進針深度未超過椎弓根前緣時，針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。當(dāng)穿刺針穿透骨皮質(zhì)進入椎體后，取出針芯，利用針管作為通道，將125I粒子植入針插入針管內(nèi)，進針過程中按0.3cm間距在靶區(qū)植入125I粒子，注意盡量采用雙側(cè)椎弓根入路進針，如一側(cè)針尖方向在椎體中上部，另一側(cè)針尖方向應(yīng)向椎體中下部，使125I粒子在椎體內(nèi)呈三維分布。建議用針尖為斜面穿的穿刺針，進針時可根據(jù)需要不斷調(diào)整針尖方向，可使125I粒子植入位置更加理想。待穿刺及125I粒子植入完成后，向針管推注造影劑5ml，DSA記錄造影劑在椎體內(nèi)彌散情況及靜脈回流情況。負壓抽吸盡椎體內(nèi)遺留造影劑及血液，使椎體內(nèi)壓力降低。骨水泥（國產(chǎn) PMMA加入非離子造影劑混合）現(xiàn)場調(diào)配后抽入注射器，至“牙膏期”時注射，注射時應(yīng)在側(cè)位透視下全程監(jiān)視（圖1），密切觀察是否有骨水泥向椎體外滲漏，推注時不斷旋轉(zhuǎn)針尖方向使骨水泥填充趨于良好。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì)，插入針芯，旋轉(zhuǎn)穿刺針，避免骨水泥將針粘住，在骨水泥硬化前拔針。骨水泥注射量一般為2~9ml，胸椎平均為4.5ml，腰椎平均為6.0ml。4.統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。結(jié)果1.術(shù)中和術(shù)后情況：本組 80例 126個病變椎體中，40例62病變椎體根據(jù)術(shù)前TPS治療計劃進行了PVP聯(lián)合125I粒子植入，其中單側(cè)穿刺 16個椎體，雙側(cè)穿刺 46個椎體，125I粒子植入5~10粒/椎體，平均6.5粒/椎體，初始劑量2.92cGy/h/粒子，90%等劑量曲線包括90%腫瘤靶體積，腫瘤周邊匹配劑量（MPD）80cGy~100cGy；40例64病變椎體進行了單純PVP 術(shù)，其中單側(cè)穿刺20個椎體，雙側(cè)穿刺 44個椎體。手術(shù)穿刺成功率均為100%，未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀。術(shù)后 CT 檢查骨水泥在椎體內(nèi)呈點、片狀分布(圖2)。2.近期療效: 聯(lián)合治療組和單純PVP組KPS 評分分別為（92.5±7.1）分及（87.7±7.3）分，較術(shù)前明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05）。1例T6轉(zhuǎn)移性肺癌并椎體后緣軟組織腫塊形成患者，行T6 PVP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)，術(shù)后2月復(fù)查MRI片發(fā)現(xiàn)椎體后緣軟組織腫塊完全消失，術(shù)后1年復(fù)查MRI片未見局部腫瘤復(fù)發(fā)（圖3abc）。4.并發(fā)癥:本組病例中手術(shù)均順利，聯(lián)合治療組有6例、單純PVP組有7例發(fā)生少許骨水泥椎旁滲漏，無脊髓受壓、肺栓塞、神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合治療組無放射性脊髓炎發(fā)生，亦無白細胞減少，免疫功能降低，粒子脫落等并發(fā)癥發(fā)生。 討論1. PVP術(shù)中聯(lián)合125I粒子植入的增效作用: PVP作為局部治療措施，可增加脊柱穩(wěn)定性，達到緩解或消除疼痛和防止椎體塌陷的目的，而抗腫瘤作用有限。125I粒子源半衰期長，低能量，持續(xù)性，定位精確，正好針對腫瘤組織細胞無節(jié)制的增殖，具有腫瘤殺傷作用[2-5]。將放射源準確地植入到靶組織內(nèi)，并根據(jù)靶組織的體積、密度(半價層)以及與鄰近重要器官的關(guān)系進行合理布源，可以達到“定向爆破”，最大限度殺滅癌細胞，最小限度損傷正常組織及功能。本研究兩組治療前后KPS 評分均有明顯提高，但聯(lián)合治療組優(yōu)于單純PVP組。1例T6轉(zhuǎn)移性肺癌并椎體后緣軟組織腫塊形成患者，行T6 PVP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)，術(shù)后2月復(fù)查MRI片發(fā)現(xiàn)椎體后緣軟組織腫塊完全消失，術(shù)后1年復(fù)查MRI片未見局部腫瘤復(fù)發(fā)，說明局部腫瘤病灶控制良好。2.預(yù)防并發(fā)癥: 惡性腫瘤由于浸潤和破壞范圍廣，PVP 術(shù)后主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏，據(jù)國外統(tǒng)計達 65%左右[6]。此外，骨水泥單體亦可隨靜脈回流引起肺動脈栓塞。本組病例無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,可能與下列因素有關(guān)：推注骨水泥前行椎體內(nèi)DSA機造影可見數(shù)字減影顯示有無造影劑向椎管內(nèi)滲漏及了解椎體靜脈回流情況。術(shù)中反復(fù)抽吸吸出椎體內(nèi)物質(zhì)可以有效降低椎體內(nèi)壓力，使骨水泥填充趨于良好。骨水泥在“牙膏期”用螺旋式加壓裝置推入。不盲目追求填充量或完全填滿椎體，因為疼痛緩解程度與注射量不成正比[1]。應(yīng)用針尖為斜面的穿刺針，進針時能很好控制針尖方向，推注骨水泥時不斷調(diào)整針尖方向可使骨水泥填充效果更加完好，減少了滲漏發(fā)生率。根據(jù)術(shù)前TPS治療計劃進行了PVP聯(lián)合125I粒子植入，可以使90%等劑量曲線包括90%腫瘤靶體積，腫瘤周邊匹配劑量80cGy~100cGy，這有利于瘤細胞的殺滅而保護外周正常組織。參考文獻[1] 楊祚璋，許建波，袁濤，等 . 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療28例脊柱轉(zhuǎn)移瘤. 癌癥，2005，24：194-198.[2] Anglesio S, Calamia E, Fiandra C,et al. Prostate brachytherapy with iodine-125 seeds: radiation protection issues. Tumori, 2005,91:335-338.[3] Xue J, Waterman F, Handler J, Gressen E.Localization of linked 125I seeds in postimplant TRUS images for prostate brachytherapy dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 ,62:912-919.[4]徐靜，梅銘惠，陳謙，等．術(shù)中組織間植入125I粒子治療肝惡性腫瘤, 中華實驗外科雜志,2005,22:368-369.[5] 羅開元，趙泉，楊鏞，等．125I粒子組織間植入對大腸癌的抑制作用及其機制, 中華實驗外科雜志,2006,23:70-71.[6] Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM,et al. Percutaneous vertebroplasty. A developing standrd of care for vertebral compression fractures. Am J Neuroradiol,2001,22:373-381.