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北京大學(xué)人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 結(jié)腸癌
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結(jié)腸癌科普知識(shí) 查看全部

哪些結(jié)直腸癌患者適合做日間手術(shù)？對(duì)于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)，住院做手術(shù)的體驗(yàn)肯定不算愉快，甚至說(shuō)是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒(méi)有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點(diǎn)有關(guān)：首當(dāng)其沖的就是對(duì)于住院手術(shù)未知的恐懼，對(duì)普通患者來(lái)說(shuō)，對(duì)于醫(yī)學(xué)，特別是外科可以說(shuō)是一竅不通的，對(duì)于手術(shù)的理解往往來(lái)源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準(zhǔn)備些什么，手術(shù)后有多疼，會(huì)不會(huì)手術(shù)后出并發(fā)癥，會(huì)不會(huì)手術(shù)后有生命危險(xiǎn)，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準(zhǔn)備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素。如果患者經(jīng)濟(jì)情況良好，或者有高端商業(yè)保險(xiǎn)，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)，以及家屬親友的陪護(hù)可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說(shuō)話走動(dòng)的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會(huì)影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過(guò)出差開(kāi)會(huì)的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺(jué)得挺好，有一個(gè)自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會(huì)感覺(jué)到壓抑，三天就會(huì)煩躁難受，巴不得早點(diǎn)回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個(gè)月，可想而知會(huì)是一個(gè)怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會(huì)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會(huì)有，而且輸營(yíng)養(yǎng)液也會(huì)導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會(huì)留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會(huì)舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動(dòng)一下頭都會(huì)導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的恐懼。所有這些，都會(huì)加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒(méi)有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時(shí)，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準(zhǔn)備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書(shū)，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理等學(xué)科的發(fā)展，我們覺(jué)得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來(lái)的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實(shí)只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學(xué)上，把手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱(chēng)之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)后的超級(jí)快速康復(fù)，運(yùn)用外科學(xué)，麻醉學(xué)，護(hù)理學(xué)，營(yíng)養(yǎng)學(xué)等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個(gè)方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的舒適度，同時(shí)還不增加病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)第一家開(kāi)展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當(dāng)中，結(jié)合術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營(yíng)養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，成功的開(kāi)展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個(gè)小時(shí)，手術(shù)后絕大部分的患者無(wú)需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房?jī)尚r(shí)后就可以下地活動(dòng)，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營(yíng)養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對(duì)患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力。患者可以根據(jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當(dāng)天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院。此外還大大降低了病人的治療費(fèi)用以及緩解了病人家屬陪同看護(hù)的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開(kāi)展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒(méi)有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱(chēng)贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認(rèn)為是將二十年前想都不敢想的夢(mèng)境變成了現(xiàn)實(shí)。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點(diǎn)，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開(kāi)展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進(jìn)步所帶來(lái)的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開(kāi)展日間手術(shù)，一般說(shuō)來(lái)，只有病情不是太復(fù)雜的相對(duì)比較年輕、沒(méi)有太多基礎(chǔ)疾病、沒(méi)有做過(guò)術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開(kāi)展，因?yàn)檫@一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開(kāi)展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，確定了適合開(kāi)展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標(biāo)準(zhǔn)，我們也稱(chēng)之為“醫(yī)腫/中國(guó)醫(yī)大一”標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒(méi)有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥(美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí))；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒(méi)有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴(yán)格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護(hù)，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計(jì)劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對(duì)于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會(huì)在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進(jìn)步所帶來(lái)的魅力！
MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療：精準(zhǔn)時(shí)代的挑戰(zhàn)與突破在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時(shí)代”的今天，錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類(lèi)人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對(duì)免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無(wú)疑為臨床治療帶來(lái)了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評(píng)估到療效判斷、從長(zhǎng)期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過(guò)真實(shí)病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評(píng)估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評(píng)估結(jié)直腸癌分期時(shí)，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對(duì)于MSI-H患者來(lái)說(shuō)，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤(rùn)豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤(rùn)”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過(guò)度評(píng)估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評(píng)估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問(wèn)題。這種誤判可能讓患者錯(cuò)失保守治療的機(jī)會(huì)，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無(wú)法切除，通過(guò)3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評(píng)分1級(jí)，證實(shí)有良好療效。這提醒我們：對(duì)MSI-H患者的療效評(píng)估不應(yīng)僅依賴(lài)影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評(píng)估。三、長(zhǎng)期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個(gè)國(guó)際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無(wú)病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T(mén)4/N+高危分期；術(shù)后全部無(wú)復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來(lái)昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對(duì)于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過(guò)程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過(guò)程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個(gè)月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實(shí)現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無(wú)復(fù)發(fā)。這一案例說(shuō)明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來(lái)——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對(duì)免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問(wèn)題包括：誰(shuí)是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來(lái)，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測(cè)模型的個(gè)體化免疫策略，為MSI-H患者帶來(lái)更少痛苦、更長(zhǎng)生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語(yǔ)：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見(jiàn)未來(lái)”的階段。面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實(shí)世界證據(jù)中，我們終將實(shí)現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。