【摘要】： 目的 探討PPH手術技巧和應用價值。方法 將210例重度痔患者分為改進型單荷包PPH組和常規(guī)型單荷包PPH組，每組均為105例，比較倆組的的手術時間，術后疼痛，術后并發(fā)癥以及術后復發(fā)情況。結果 倆組比較，術后疼痛無顯著差異（P＞0.05），但改進型單荷包PPH組手術時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率，復發(fā)率低（P＜0.01）。結論 在治療重度痔中，改進型單荷包PPH術明顯優(yōu)于常規(guī)型的PPH手術方式，手術時間快，術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低?！娟P鍵詞】；重度痔 改進型單荷包PPH手術 療效分析隨著痔觀念的更新[1]，肛墊下移學說受到肯定，痔的治療方法也出現了多樣性。PPH（procedure for prolaps and hem orrhoids）術作為治療痔的新技術，新方法在國內外廣泛開展。且取得了很好的療效。但常規(guī)的單荷包PPH手術存在痔上粘膜切除不均勻，不完整，范圍不足等一些問題。因此，我們隊PPH的手術操作方法進行了一些改進，采用“改進型（雙U型）單荷包對稱牽拉”的方法進行操作。自2009年8月份起，我院將210為患者分為倆組，分別應用改進型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法進行手術，并對倆組進行對比，以評價改進型單荷包PPH手術方法的臨床應用價值。1. 臨床資料1.1 一般資料全組共有病例210例，其中，男性132例，女性78例，年齡19—75歲，平均44.7歲。均因反復大便出血，肛門痔塊脫出，憋漲疼痛，藥物治療無效而入院的Ⅱ度痔，Ⅲ及Ⅳ期的混合痔或內痔，其中35例患者伴有直腸粘膜內脫垂；33例患者伴有肛乳頭瘤；28例女性患者伴有直腸前突，最嚴重者向前突出約2.5cm。全組患者隨機分為倆組，一組采用改進型單荷包PPH法，另一組采用常規(guī)型單荷包PPH法。210例患者一般資料分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均于術前經電子結腸鏡，B超，排除結直腸腫瘤及門靜脈高壓和肝硬化。1.2 使用器械器械采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產的一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器，型號規(guī)格：HJZ32或HJZ34，其中有：環(huán)形吻合器，透明肛鏡，帶線器，肛管擴張器，無損傷針線。1.3 手術方法1）術前準備：術前一日晚飯后2.5小時口服瀉藥（聚乙二醇電解質散劑），術晨禁止灌腸，避免損傷腸粘膜。2）麻醉：腰麻或鞍麻3）體位：截石位或俯臥位4）手術方法：改進型單荷包PPH法：常規(guī)消毒，女性同時消毒陰道，充分擴肛至3指，使肛門充分松弛，有肛乳頭瘤等，結扎切除，以倆把組織鉗鉗于3、9點位，夾住皮膚向外牽拉，置入透明肛鏡，取出內栓，并固定，于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合，3點位進針，經6點位在粘膜下潛行至9點位，將一7號單線掛在無創(chuàng)傷線上，繼續(xù)由9點位經12點潛行至3點位，置入吻合器，收緊雙U荷包線并固定在中心桿上，用帶線器將無損傷線和7號單線分別于吻合器測孔拉出，邊收緊，邊旋緊吻合器（如痔脫出不嚴重或不伴有直腸內粘膜脫垂，可不用用力收線；反之，則用力，那么切除組織將會多一些。在不用力的情況下，切除組織寬約2cm；如用力，最多可切除寬約4cm組織），打開保險并擊發(fā)，60s左右旋開并退出吻合器，檢查如有出血則縫扎止血（105例中，僅有1例有活動性出血）。術后填塞綁有凝膠海綿的油紗條。見圖1常規(guī)型單荷包PPH法：常規(guī)消毒，女性同時消毒陰道，充分擴肛至3指，使肛門充分松弛，有肛乳頭瘤等，結扎切除，以倆把組織鉗鉗于3、9點位，夾住皮膚向外牽拉，置入透明肛鏡，取出內栓，并固定，于距齒線4-5cm處做間斷荷包縫合，3點位進針，間斷縫合，3點位出針，置入吻合器，荷包線在中心桿上收緊并結扎，用帶線器自測孔引出，緊拉縫線并旋緊吻合器,擊發(fā)后保持60s，旋出，如有活動性出血予以縫扎。詳見圖21.4 術后處理：術后禁食一天，6小時后可飲水，次日進食低渣飲食。術后第二天拔除填塞的紗條，并外用甲硝唑栓1/日，5天后停用；復方角菜酸酯栓2/日，5天后1/日，10天后停用?？伸o點抗生素（左氧氟沙星，甲硝唑）3-5天。術后隨訪1-10個月。1.5統(tǒng)計分析方法資料整理后，用EXCEL建立數據庫，采用SPSS10.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗。2 結果2.1 手術時間改進型單荷包PPH法組（13±1.25）min;常規(guī)型單荷包PPH法組（20±1.55）。2.2 術中術后出血改進型單荷包PPH法術中僅有1例有活動性出血，縫扎后未影響愈合時間。術后未有出血病例；常規(guī)型單荷包PPH法有近25例術中出血，原因為切除不均勻或切除不完整，縫扎后止血，其中有1例縫扎后止血效果欠佳，用三腔管充水后壓迫12小時止血。術后3-7天有5例出血，2例壓迫3小時止血，3例再次進手術室縫扎止血。倆組有顯著差異（P＜0.01）。2.3 術后并發(fā)癥改進型單荷包PPH法術后隨訪未見肛管狹窄；常規(guī)型單荷包PPH法有4例肛管狹窄，均發(fā)生于出血后縫扎病例，2例物理擴肛后好轉，2例再次手術。2.4 術后疼痛改進型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法術后疼痛無明顯差別。2.5術后復發(fā) 改進型單荷包PPH法隨訪無復發(fā)；常規(guī)型單荷包PPH法，有8例復發(fā)，主要原因是環(huán)切不完整導致。 3 討論PPH手術亦稱吻合器痔上粘膜環(huán)形切除+肛墊懸吊術，是目前治療重度痔的新技術。1975年Thom son提出剛墊學說[2] ,否定了痔靜脈血管曲張學說，提出了肛墊下移學說，及其發(fā)生是由于固定肛墊的Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷和斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起。我國的姚禮慶等[3] 開始引用此技術，其特點是手術快捷，痛苦較少，住院時間短而備受推崇，隨著手術病例的增加，發(fā)現了其有手術環(huán)切不均勻，不完整，術中術后出血，肛門狹窄，復發(fā)脫出等問題存在。為了解決以上問題，減少患者痛苦，提高手術成功率，減少并發(fā)癥和后遺癥，作者對PPH手術進行了改進，使用“改進型（雙U型）單荷包對稱牽拉”的方法進行操作，與常規(guī)單荷包PPH手術的不同是：常規(guī)單荷包PPH荷包縫合是在距齒線4-5cm處，間斷縫合，且只有一點牽拉，這就導致痔上粘膜切除不完整，不均勻，容易出血和肛門狹窄等。而作者于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合，3點位進針，經6點位在粘膜下潛行至9點位，將一7號單線掛在無創(chuàng)傷線上，繼續(xù)由9點位經12點潛行至3點位，置入吻合器，收緊雙U荷包線并固定在中心桿上，用帶線器將無損傷線和7號單線分別于吻合器測孔拉出，邊收緊，邊旋緊吻合器（如痔脫出不嚴重或不伴有直腸內粘膜脫垂，可不用用力收線；反之，則用力，那么切除組織將會多一些。在不用力的情況下，切除組織寬約2cm；如用力，最多可切除寬約4cm組織）。這樣即確保痔上粘膜切除的范圍和均勻性，也保證了自己能控制切除粘膜的寬度，使吻合口距齒線約1.5cm左右，肛墊回到正常位置，真正達到了Thomson肛墊理論標準，恢復正常解剖的作用。綜上所述，在重度痔患者治療中，改進型單荷包PPH法明顯優(yōu)于常規(guī)型單荷包PPH法，手術時間明顯縮短，術后并發(fā)癥和后遺癥明顯減少，復發(fā)率明顯降低，值得推廣利用。

最近我每次出門診都能見到直腸癌患者，一經診斷都已中晚期，一問病史都說有便血史，且大部分都認為自己患痔瘡，沒有給予足夠的重視。我現在告訴大家，直腸癌大部分是由直腸息肉轉變的，所以有便血先到醫(yī)院看看，除外一下直腸息肉，如是息肉馬上手術，因為息肉是癌前期病變，隨時會惡變，請大家一定注意該病。

患者，男，以“反復肛內包塊脫出10余年，加重伴出血4天”為主訴，門診以“環(huán)狀混合痔”收住入院。術式：PPH手術麻醉：鞍部麻醉手術醫(yī)師：席鋒祥圖例：1.術前： 2.術后：患者共住院5天痊愈出院。