肺癌是世界上病死率最高的惡性腫瘤，主要原因有：有癥狀的肺癌多屬于中晚期，80％以上的肺癌發(fā)現(xiàn)時已不能手術；在就診的肺癌患者中，僅有7％左右屬于早期肺癌（本文所指早期肺癌是不典型腺瘤樣增生（AAH）及原位癌（AIS），其手術切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、獲得一次重生的機會?。▓D1）【詳見http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/drqinjie020_5444363396.htm】）。圖1a圖1b圖1 顯示不典型腺瘤樣增生（AAH）及原位癌（AIS），其手術切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、獲得一次重生的機會！因此盡量爭取找出這個階段腫瘤切除！早期肺癌確診越早，治愈機會越大，待腫瘤發(fā)展到了中晚期，診斷不難，也有一些治療方法，但療效不佳（圖2）。因此如何提高早期肺癌的檢出率顯得非常重要！圖2早期肺癌（不典型腺瘤樣增生及原位癌）猶如新生的嬰兒，對人體傷害不大，這時候切除可以斬草除根；從微浸潤癌到浸潤癌猶如從小學到成年人，腫瘤開始浸潤轉移傷害人體，這個時期切除+化療雖然切除殺死了腫瘤但也傷害了人體自身，兩敗俱傷。那么如何才能提高早期肺癌的檢出率呢？做到以下五方面可大大提高早期肺癌的檢出率，給自己一次重生的機會：(一)用胸部CT平掃體檢篩查早期肺癌：不要用胸片來做體檢篩查肺癌！一定要做胸部CT！胸部CT比胸片早5～10年發(fā)現(xiàn)肺癌（圖3）。胸片是早期肺癌的遮羞布！目前大部分人建議做低劑量CT，低劑量CT雖然減少了輻射（其實醫(yī)療輻射沒那么可怕，都在安全范圍內(nèi)！），但其圖像稍微朦，有時不利于顯示早期肺癌（磨玻璃結節(jié)，GGO）。因此為了不漏診早期肺癌，我建議肺癌高危人群第一次做常規(guī)劑量CT，若第一次胸部CT沒有發(fā)現(xiàn)問題（確保不要漏診），間隔3～5年再做一次常規(guī)CT（保質(zhì)期3～5年，也就是這段時間內(nèi)很安全，即使這期間發(fā)生腫瘤也屬于早期，3～5年后手術切除10年生存率100%！沒必要每年做一次！）。若第一次檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)需要復查，可以做低劑量CT或常規(guī)CT。常有些人問“肺癌篩查做增強CT會看得更清楚嗎？”。答案是否定的。若沒有需要看胸部大血管，而只是篩查肺癌，沒有必要做增強CT，因為增強CT對早期肺癌（磨玻璃結節(jié)，GGO及<10mm實性結節(jié)）診斷幫助不大，浪費金錢及增加輻射劑量。圖3a 圖3女，28歲。體檢胸片（圖3a）未見明顯異常，但胸部CT（圖3b）顯示左上肺大小約7mm磨玻璃結節(jié)（GGO），左上肺楔形切除后病理顯示該結節(jié)為原位癌。(二)有肺癌家族史的人（屬于肺癌高危人群）至少30歲（亦可25歲）開始做第一次胸部CT平掃體檢篩查肺癌：其實沒有很死的規(guī)定要求高危人群什么時候開始做第一次胸部CT！但應盡早做，這樣可以盡早發(fā)現(xiàn)問題！我見過不少人25歲已發(fā)現(xiàn)7mm左右原位癌，那說明這些人至少3年前（22歲左右）胸部CT就可發(fā)現(xiàn)原位癌（圖4）！若第一次CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，間隔3～5年再做一次常規(guī)CT，沒必要每年做一次！圖4 女，25歲。右上肺2個大小約5mm磨玻璃結節(jié)（GGO）。患者為本院職工，爸爸肺癌已去世。她找我體檢，我建議胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右上肺2個GGO，口服拜服樂抗炎2周后3個月復查GGO沒有變化，我建議她盡早擇期手術。因為她太年輕而且結節(jié)很小，當時胸外科醫(yī)生不想給她做手術，但她強烈要求手術，行右上肺切除。病理顯示2個GGO均為原位癌。(三)確保自己做的胸部CT是薄層CT：做檢查前要求臨床醫(yī)生開單時注明薄層CT，CT層厚層距為1-3mm，當然是1mm最好。做檢查時可以再和放射科技術員及醫(yī)生確認做薄層CT，要他們重建圖像時層厚層距為1-3mm。太厚層厚、層距（不少醫(yī)院還用5～10mm層厚、層距）會因容積效應導致漏診誤診早期肺癌（圖5）。除了要有軸位肺窗圖片，最好還要有冠狀位肺窗圖片，這樣醫(yī)生結合兩者看片可減少漏診肺結節(jié)（圖6、7）。圖5a 圖5b女性，50歲，體檢。圖5a為外院CT，層厚層距為5mm，外院報告未見異常。因該患者為本院一主任表姐，她找我再看外院片時我發(fā)現(xiàn)左下肺一個4mm結節(jié)。因容積效應該結節(jié)顯示不清，不明顯，外院漏診。圖5b為十幾天后我叫她再在我們醫(yī)院復查胸部CT平掃，我們用3mm層厚層距看，可以容易發(fā)現(xiàn)原來不容易發(fā)現(xiàn)的一個4mm實性小結節(jié)。我建議她口服拜服樂后復查，該結節(jié)未見變化?；颊咝凶笙路涡ㄐ吻谐±碓\斷為不典型腺瘤樣增生。圖6a 圖6b女性，28歲，體檢。CT橫軸位（圖6a）及冠狀位（圖6b）清晰顯示右下肺4mm磨玻璃結節(jié)（GGO），右下肺楔形切除病理診斷為原位癌。圖7A 橫軸位顯示右上肺后段磨玻璃結節(jié)（GGO），7B 但該病灶在冠狀位上顯示為葉間胸膜（斜裂）局限增厚，并不是GGO。因此肺窗冠狀位有助于判斷結節(jié)是否為真的GGO。(四)找三個左右有豐富臨床經(jīng)驗的專門看肺部的放射科醫(yī)生看片：這一點非常重要，但被大部分人都忽視！要知道，大家平時看到的CT報告不是做CT掃描后機器自動打印出來的，而是醫(yī)生看片子后根據(jù)自己的知識結構和臨床經(jīng)驗寫出來的，所以不同的醫(yī)生看同樣的片子得出的診斷意見可能不一樣，有時天壤之別！當你拿到結果報告正常時不要高興太早，因為可能這個醫(yī)生漏診了病變；報告說有問題時也不要過早悲傷，因為這個醫(yī)生診斷可能誤診。所以找三個左右醫(yī)生看片可以盡量避免因醫(yī)生主觀因素導致的漏診誤診！為何要找有豐富臨床經(jīng)驗的專門看肺部的放射科醫(yī)生看片呢？因為早期肺癌太小、太不顯眼，非放射科醫(yī)生或非肺部放射科醫(yī)生對早期肺癌的敏感性及感悟不高，可能看不到那些小結節(jié)（早期肺癌）或看到了也不把它們當一回事，因此漏診及誤診早期肺癌的機會較高！很多找我看片的中晚期肺癌患者找我看片時，問他們有沒有體檢，他們說3年前做了胸部CT沒發(fā)現(xiàn)問題，我覺得以前應該漏診（看不到結節(jié)）或誤診（看到了結節(jié)但認為是炎癥）了，讓他們拿3年前片子一看，原來片子已經(jīng)有肺癌（結節(jié)）了，只是當時醫(yī)生漏診誤診了（圖8）。若找醫(yī)生看片，建議不要用膠片，因為膠片圖像小且可能圖像不全，所以容易漏診肺結節(jié)。要用光盤刻錄所有圖片才能減少漏診！圖片格式最好為DICOM格式，這樣醫(yī)生閱讀時可調(diào)節(jié)圖像灰度，實在沒有DICOM格式，jpg、bmp格式也可以?，F(xiàn)在不少網(wǎng)站提供了很好的平臺，你可以足不出戶就可以咨詢?nèi)珖R床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)生。圖8a 圖8b男，67歲。圖8a為2014年胸部CT的肺窗（上圖）及縱隔窗（下圖）顯示右下肺脊柱旁一個6mm實性結節(jié)（當時漏診），圖8b為3年后（2017年）胸部CT的肺窗（上圖）及縱隔窗（下圖）顯示該結節(jié)增大了2倍。手術病理證實為浸潤性腺癌。(五)不要催醫(yī)生出報告：不少人一做完檢查就急急忙忙找醫(yī)生出報告，這種要求很危險！因為醫(yī)生看得太快，只能看到較大、較明顯的結節(jié)（中晚期肺癌），漏診小結節(jié)（早期肺癌）的機會很高！還有些人因為醫(yī)生未能及時出報告而大吵大鬧及投訴醫(yī)生，這種行為也不好！碰到認真看片而遲發(fā)報告的醫(yī)生是你很大的福氣！你應該說：醫(yī)生，不要急，您慢慢看！這樣醫(yī)生就會給你出一份很優(yōu)秀的報告！你若有問題醫(yī)生也會慢慢向你解釋。我看片很慢，每一份片看完出報告需要10～30分鐘，因為需要把每張片的每個角落都看，避免漏診不明顯的早期肺癌。所以我會比其他醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更多的肺結節(jié)和更早的肺癌。每年我都會發(fā)現(xiàn)很多不典型腺瘤樣增生、原位癌及微浸潤癌，其中5～10個為本院職工及熟人，救了他們一命！了解并做到以上五點非常必要！因為對于有些人，肺癌發(fā)生是不可避免的，父母給他們而他們無法選擇的基因決定了細胞到某個階段必將發(fā)生癌變。要減少肺癌發(fā)生也困難，因為肺癌發(fā)生發(fā)展為多因素、多步驟，我們不知道哪個因素、哪個步驟會出問題。但我們可以早發(fā)現(xiàn)而根治它！對于這些人，不管他們做不做CT檢查，肺癌就默默地在那里生長等待著我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。與其任由肺癌生長、坐以待斃，我們不如先發(fā)制人干掉它（圖9）！從現(xiàn)在開始，讓我們一起努力，關愛自身健康，科學認識肺癌，提高早期肺癌檢出率，給不幸的肺癌患者一次重生的機會吧！圖9 不同階段肺腺癌隨時間生長的情況 不典型腺瘤樣增生及原位癌手術切除受10年生存率為100%，因此爭取發(fā)現(xiàn)提高早期肺癌檢出率，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、獲得一次重生的機會。若任由腫瘤生長，手術后10生存率將急劇下降。早期肺癌精準切除，患者獲益最大化：

今天有一個門診患者來到診室：是我院12年前的MVR患者，居然不知道換瓣術后PT監(jiān)測指標及正常參考值，現(xiàn)將瓣膜置換或修復術后使用華法林的基本常識科普一下，以提高此類患者的醫(yī)學常識，減少錯誤服藥安全事故。 華法林是心臟外科手術后經(jīng)常應用的一種很重要的藥物。這種藥物使用是否得當，與疾病的治療是否達到其最終目的（延長預期壽命，提高生活質(zhì)量）有著極密切的關系。下面，就華法林的抗凝治療中常見的問題，基于從事本專業(yè)的知識和經(jīng)驗積累，盡可能簡明扼要地用非專業(yè)用語來逐一解答。什么是華法林？ 上世紀20年代，北美的畜牧場主發(fā)現(xiàn)有些牲畜會得一種出血性疾病。這種疾病似乎有流行性，患病的牲畜會因為小的外傷出血不止或內(nèi)出血而死掉。后來人們發(fā)現(xiàn)，這種疾病和牲畜進食的青儲飼料中有霉變的三葉草有關。1929年，有人發(fā)現(xiàn)患病的牲畜出血不止是因為其凝血酶功能障礙。1940年，人們將這種物質(zhì)提純，檢驗其化學結構并人工合成，命名為香豆素（Coumarin）。香豆素的分子結構與維生素K相似，它能夠與維生素K競爭，干擾后者在肝臟合成凝血因子過程中發(fā)揮作用。1948年，人們開始利用這類藥物作為滅鼠劑。1948年，華法林（Warfarin，化學名稱芐丙酮香豆素，為香豆素的衍生物）得以人工合成。此藥物于1954年得到美國聯(lián)邦食品及藥物管理局批準，用于人體。 1953年，蘇聯(lián)領導人斯大林病逝。根據(jù)其死亡前的出血癥狀，美國情報機構認為，可能是貝利亞和赫魯曉夫用華法林毒死了斯大林。純的華法林是白色無味粉末，很適合用來下毒。1955年，美國總統(tǒng)艾森豪威爾患急性心肌梗死，也曾用此藥進行抗凝治療。為什么要進行華法林抗凝治療？ 華法林具有抗凝作用，所以被用來防止人體內(nèi)血栓的形成。 正常的情況下，血液在心臟及血管中通暢地、不停地流動著，血液接觸到的地方都被一層血管內(nèi)皮細胞所覆蓋，不存在血液與血管外組織的直接接觸，不存在血液與異物的直接接觸，也不存在血流受阻或停滯。當這三個“不存在”中的任何一個出現(xiàn)時，凝血過程被激活，血栓形成。心血管手術后，外來的異物直接接觸血液，受到創(chuàng)傷、失去血管內(nèi)皮細胞覆蓋的組織暴露于血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)，房顫或室壁瘤導致局部血流緩慢甚至停滯，這些都會導致心臟或血管內(nèi)血栓形成。另外，體質(zhì)的原因或外科手術的刺激導致的血液高凝狀態(tài)也可以導致血栓形成。 目前常見的需要接受華法林治療的情況有：植入了人工心臟機械瓣膜，心房纖顫，深靜脈血栓，肺動脈栓塞，靜脈系統(tǒng)植入了人工血管（如全腔靜脈-肺動脈吻合術），周圍動脈植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室內(nèi)血栓形成可能，抗磷脂抗體綜合征。 在阜外醫(yī)院，應用華法林最多的是瓣膜手術后的病人。持續(xù)性房顫的病人。單純使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用華法林。如果病人同時裝有人工心臟瓣膜，無論是否為生物瓣，均應該使用華法林抗凝。如何檢查華法林治療的強度？ 從華法林的歷史就可以看出，其抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發(fā)致命性的出血。華法林的抗凝強度是可以檢測的，這個指標被稱為凝血酶原時間（Prothrombin Time, 簡稱PT）。實驗室報告PT有3種方式：凝血酶原時間，單位為秒；凝血酶原活動度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 簡稱PTA)，單位為百分比；國際標準化比率 (International Normalized Ratio, 簡稱INR)。在心臟外科手術后預防血栓發(fā)生的抗凝治療中，現(xiàn)在都參考INR，它可以消除不同批次檢驗試劑在活性上的的差異。這個化驗不復雜，是醫(yī)院的基本臨床檢驗之一，只要可以做手術的醫(yī)院，都應該可以進行這個化驗。至于化驗值是否準確，就不好評價了。一般來說，一個醫(yī)院，每天這個化驗進行的數(shù)量越多，化驗室技術員的操作就應該越規(guī)范，經(jīng)驗也越多，化驗值的誤差就越小。這個化驗抽血前不用空腹，進食對檢驗結果沒有影響。我的抗凝值應該在多少就合適？ 這是一個幾乎所有服用華法林的病人都會提出的問題。答案：因人而異?？鼓委煹臉藴手挥幸粋€，即在保證不發(fā)生血栓形成的前提下，盡量減小出血的風險。不同的病人，血栓形成的可能性是不一樣的。使用機械人工心臟瓣膜的病人，其發(fā)生血栓的可能性大于無瓣膜疾病的單純房顫病人；二尖瓣位機械瓣血栓發(fā)生率較主動脈瓣位高。不同的病人，其發(fā)生血栓和出血時的抗凝程度也可能是不同的。相對于白人和黑人，亞洲人種在抗凝程度較低時不易發(fā)生血栓，在抗凝程度稍高時卻容易發(fā)生出血。因此，合適的抗凝值首先要看抗凝治療的對象。 美國心臟病協(xié)會在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動脈瓣位使用雙葉瓣或Medtronic-Hall傾碟瓣的病人，其INR應保持在2.0-3.0；使用其他傾碟瓣或球籠瓣（老式瓣膜，國內(nèi)早已不用）的病人，其INR應保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機械瓣的病人，無論瓣膜種類，INR應保持在2.5-3.5。主動脈瓣位使用機械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應達2.5-3.5。 國內(nèi)的情況不同。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，當使用上述標準時，病人出血并發(fā)癥的發(fā)生率很高，而略低于上述標準時，血栓的發(fā)生率并無上升；中國人抗凝治療的并發(fā)癥中，出血多于血栓形成。日本和臺灣醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)了他們本地區(qū)病人（與中國人同種族）按照美國心臟病協(xié)會的建議值進行抗凝治療時，出血的發(fā)生率明顯升高。 基于我個人的知識及經(jīng)驗，對心臟外科相關病人的華法林抗凝治療建議如下： 除了有明顯白人特征的新疆少數(shù)民族（如哈薩克族，維吾爾族等）的病人外，使用人工機械瓣的中國人，如果為單純主動脈瓣，INR應該保持在1.8-2.3；如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣，INR應該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機械瓣，INR應該保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房顫，或者無瓣膜病單純房顫，其INR應該保持在1.8-2.3。沒有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術后半年內(nèi)必須進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.5-2.0。接受全腔-肺動脈吻合手術的病人，手術后頭三個月應該進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.8-2.3。 新疆少數(shù)民族、白人及黑人病人，抗凝治療標準應參照美國心臟病協(xié)會的相關指南。 目前國外有這樣的網(wǎng)站 (如www.warfarindosing.org)，可以幫助病人計算華法林的劑量。當然，它依賴的大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自歐美國家，計算出的結果也是以他們的抗凝強度為指標，不適應于我們中國人。但是，從這個網(wǎng)上計算器上，你可以看出在華法林的劑量計算上哪些因素應該考慮進去，每個因素的權重有多大。我們自己也應該有中國人的類似的東西，但現(xiàn)在還沒有。這些都是我們醫(yī)務工作者應該努力去做的。病人應該如何自己進行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術后拔除氣管插管可以飲水后就開始口服華法林，首劑5-6mg。從此開始至出院，病人在術后恢復期間，每天都會被抽血，檢查INR，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結果調(diào)整華法林用量，以求盡早達到預期的抗凝強度，并在病人出院前使其華法林劑量達到一個相對穩(wěn)定的水平。這一階段的INR值和每日的華法林劑量都記錄在一張抗凝治療記錄單上。在病人出院時，這張記錄單會給病人，做為其日后抗凝治療的重要參考數(shù)據(jù)。所以，出院時別忘了拿這張記錄單。 出院后，病人就需要根據(jù)出院前一兩天的華法林劑量開始自己服藥。我們建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結果可能就到中午了，有問題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時間服藥，長此以往，養(yǎng)成習慣，不會漏服。 在醫(yī)院時，每天檢查INR。出院時，病房醫(yī)生會給病人開3張化驗單。這3張化驗單是為了方便病人術后復查。病人也可以到醫(yī)院的簡易門診開化驗單。出院后，一般2-3天化驗一次。出院時的那張抗凝記錄單這時就應該起作用了。病人應該將每日的華法林服用劑量和每次INR的結果對應地記錄于那張抗凝記錄單上。如果INR值在合適的范圍，就維持目前劑量，超出范圍，就需要調(diào)整藥物。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片或一片的情況很少。一個很重要的劑量調(diào)整技巧是注意INR的變化趨勢。如果化驗值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0，必須當天停藥，第二天繼續(xù)化驗?；灥囊粋€原則是：如果INR值與目標值相差較多，一定要其后的日子每天化驗，直至你的INR化驗值進入要求的抗凝強度。有一點需要強調(diào)，化驗單上的“正常范圍”（一般是0.8-1.2）是沒有服用抗凝藥物的正常人群化驗值，不是服藥后的正常值。服藥后應該達到的抗凝強度（我上面已經(jīng)講得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。 外地病人出院后，在醫(yī)院附近居住一周左右，一般經(jīng)過3次化驗，INR值穩(wěn)定了，華法林劑量大致固定了，抗凝治療和驗血的方法基本掌握了，不需要再咨詢手術或病房醫(yī)生了，就可以放心返回家鄉(xiāng)了?；氐郊液?，一般需要每周化驗一次，如果經(jīng)過一個月，化驗值穩(wěn)定，華法林劑量也不需太大變化，就可以每兩星期化驗一次。如果延長化驗間隔時間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗一次。我們鄭重建議病人每月化驗一次，對那些半年甚至一年才化驗一次的病人持強烈的批評態(tài)度。那樣做是對生命不負責任，無論這個生命屬于誰。 目前國內(nèi)市售商品華法林有三種。使用最廣泛的是國產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。它的優(yōu)點是來源穩(wěn)定，價格低廉（每盒80片，20元），缺點是準確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個品牌有多種劑量的片劑，中國市場上目前銷售的是藍色的3mg片劑。此藥的優(yōu)點是容易被準確分割，藥物的均一性好，缺點是來源不穩(wěn)定，國內(nèi)很多城市無法買到，價格略高（每盒100片，50元）。第三種是美國生產(chǎn)的可邁?。–oumadin）。此藥的優(yōu)點是從每片1mg到每片10mg共有9種劑型，且顏色不同，易于區(qū)分及調(diào)整劑量。缺點是價格昂貴，國內(nèi)極少有售。如果病人服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導致抗凝強度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導致的抗凝并發(fā)癥并不罕見。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗INR，直至化驗值達到治療范圍，華法林劑量穩(wěn)定。華法林漏服了怎么辦？ 不要緊。只要在第二天把漏服的華法林和當天的常規(guī)劑量一起服用即可。當然如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開始服藥處理，除了適當加大前幾天的劑量外，最重要的是立即復查INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復查，直至INR達到適當范圍。其實，買個分藥盒，上面標好星期一至星期天，把一周的華法林分好，每天服藥時檢查前一天的盒子內(nèi)是否有剩藥，就不會漏服了。華法林過量怎么辦？ 華法林過量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應該立即就醫(yī)。處理華法林過量是醫(yī)生的事，病人或家屬要做的就是告知醫(yī)生該病人華法林治療的目的及近期服藥的情況。一般情況下，若INR在4.0以下，如果沒有出血，只要停藥并每天檢測INR就可以了。同時，靜脈注射維生素K1可以中和華法林的抗凝作用。需要記住的是，使用的維生素K1劑量越大，病人體內(nèi)儲存的維生素K1就越多，再次抗凝治療達到治療強度的難度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建議維生素K1的劑量不要超過10mg。哪些因素會改變?nèi)A法林的抗凝效果？ 首先，藥量的多少受病人身高體重的影響。若要保持同樣的抗凝強度，體重大的病人，所需要的華法林維持劑量一般要比體重小的病人多。有些病人手術后，心臟功能改善，食欲增加，消耗減少，在手術后一兩個月內(nèi)開始體重逐漸增加，血漿白蛋白濃度也明顯上升，這時候一定要注意檢查INR，調(diào)整由于體重增加而需要增加的華法林劑量。 第二個主要的影響因素是人體華法林代謝上存在的體質(zhì)上的差異，說的白一點，就是人對華法林的敏感性不同。上面我們講到，白人與我們黃種人在華法林抗凝強度上有較大的差異。在華法林的藥物作用中有兩個重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會導致病人對華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標抗凝強度上的差異。目前阜外醫(yī)院已經(jīng)小范圍地開展了病人有關基因型的檢測，這將為事先篩選那些對華法林極度敏感和不敏感的病人提供非常大的幫助。 食物可以對華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。在降低華法林抗凝作用方面，食物主要通過其中含有的維生素K發(fā)生作用。人體的維生素K來源有兩部分，主要的是食物來源（葉綠醌），次要的是人體腸道內(nèi)細菌產(chǎn)生（甲萘醌）。大量進食富含維生素K的食物肯定會影響做為維生素K拮抗劑的華法林的藥效。我在這里沒有列出那些富含維生素K的食物，因為在日常生活中，這些食物不可避免，每天都在食用，你的華法林維持劑量中已經(jīng)包括了這些維生素K的劑量了。問題的關鍵是保持食物種類的恒定，不能這一段時間大量進食水果蔬菜，過一段又天天大魚大肉。綠色蔬菜和一般水果人們每天都在食用，但是對于我們不經(jīng)常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人參、鱷梨（大量食用）會減弱華法林的抗凝效果。臨床工作中，我們最常遇到的不是因為食物出的問題，而是使用做為補品的含有維生素K的復合維生素制劑（善存、施爾康等）導致的問題。病人手術后，親戚、朋友、家人們認為手術傷了身子，需要補補，饋贈的禮品或有意購買的補品中往往有這些東西。服用這些制劑后，病人的華法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危險水平。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強華法林的抗凝作用。 影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機理比較復雜。為了簡單起見，我們把這些藥物分成兩類。一類是可以增強華法林抗凝作用的藥物，其中最常見的是對乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應時慎用這些藥物或含有此類成分的復方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競爭血漿蛋白結合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時服用，建議病人恒定阿司匹林的劑量，在同服開始時注意檢測INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達龍）和他汀類降脂藥會增加華法林的抗凝效果?？姑咕幬锓颠颍ù蠓隹担┮部梢栽鰪娙A法林的抗凝作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪?？傊闷渌幬锴皯撟屑氶喿x其說明書，如果需要，就應在用藥過程中反復檢測INR，避免藥物相互作用帶來的未被察覺的抗凝強度的變化。 65歲以上，特別是75歲以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些還合并腦血管病變（如腦血管淀粉樣變）。這樣的病人很容易發(fā)生腦出血，抗凝治療時一定要謹慎。以色列前總理沙龍，患有腦血管病變同時抗凝過度，發(fā)生大量腦出血，經(jīng)全力救治，雖然存活，但大腦失去正常功能。 瓣膜替換的病人，術后抗凝治療中，開始的兩年，特別是開始的第一年容易發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥，出現(xiàn)血栓或出血。病人手術后早期，心臟內(nèi)的異物表面尚無纖維蛋白沉著，沒有覆蓋血管內(nèi)皮細胞，可以引發(fā)凝血反應的裸露異物面積比較大。病人開始自己檢測抗凝治療，經(jīng)驗不足，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整華法林劑量。所以，手術后早期，病人一定要多化驗，注意調(diào)整華法林劑量，沒有把握時一定多咨詢有抗凝治療經(jīng)驗的醫(yī)生。華法林抗凝治療中，身體其他部位需要手術時怎么辦？ 在華法林抗凝治療時，如果病人需要接受外科手術，是一個相對麻煩一些的問題，因為抗凝治療可能導致手術部位出血增多。解決辦法是在手術前停用華法林數(shù)日，同時用肝素替代治療。因為肝素的半衰期很短，手術前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手術后出血的風險。但是，這樣做的風險在于會使病人有一個沒有華法林抗凝治療的時期，而肝素的抗凝效果不能完全代替華法林。因此，手術前一定要仔細評估，是手術后出血給病人帶來的危險大，還是無華法林抗凝給病人帶來的危險大。 各個部位的手術，對術后出血的容許程度是不一樣的，同時，術后止血的難易程度也是不同的。例如拔牙，這個手術創(chuàng)面小，手術部位顯露好，可以進行有效的壓迫止血，即使術后出血稍微多些，也不會有太大的問題。而顱內(nèi)手術就不同了。腦組織血管豐富，手術野顯露差，止血相對困難，如果手術后手術部位仍有出血，會導致顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。因此，對于拔牙、皮膚、手指等部位的小手術（特別是門診手術），根本無需進行肝素替代治療，而對顱腦、脊柱等關鍵部位的手術就必須慎重。 如果進行肝素替代治療，第一重要的是從停用華法林開始一直到手術后服用華法林使抗凝強度達到要求這一段時間內(nèi)，每天檢查INR。一般在手術前4-5天停用華法林，這段時間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時一次，手術前12小時停用肝素。手術后傷口出血停止后，立即開始應用低分子肝素，劑量及方法同前，同時開始服用華法林，至INR達到規(guī)定的抗凝強度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增為100U/Kg體重。停服華法林后，INR達到1.2以下凝血功能就正常。如果是急診手術，可以在手術前盡早靜脈注射維生素K1，INR值可以在12-24小時內(nèi)達到正常范圍。合適的維生素K1的劑量是可以迅速降低INR值至正常范圍，同時又不會對術后的華法林抗凝造成抵抗（如果病人體內(nèi)有過多的維生素K，服用華法林后INR值不會馬上上升）的。手術中止血應該非常仔細。臨床工作中，我們經(jīng)常有一些病人由于人工機械瓣膜功能障礙接受急診手術，術前沒有停用華法林，手術系二次手術，需要鋸開胸骨，組織粘連嚴重，創(chuàng)面大。但是，只要止血徹底，術后出血并不比一般常規(guī)第一次手術嚴重。而有些出血多的病人，以為是華法林抗凝所致，但再次開胸后發(fā)現(xiàn)有容易手術止血的活躍出血點。 華法林劑量個體差異大，治療窗窄，與其他藥物的相互作用復雜，天然食物對其抗凝作用有影響，長時間用得很合適，保持理想的抗凝強度的確不容易。要記住，服用華法林，很重要的一條就是在沒有把握的情況下，不要憑著僥幸心理盲目服藥，一定要去醫(yī)院檢測INR。瞎子走夜路，危險??！