【譯者】李衛(wèi)華 主任、副主任醫(yī)師【單位】武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 整形外科Introduction 鼻整形術(shù)是美容外科最常施行的一項手術(shù)，尤其對于亞洲人，由于鼻梁鼻尖低平，鼻整形手術(shù)更受歡迎。但應(yīng)用假體和自體組織鼻整形術(shù)由于恢復(fù)期長，并發(fā)癥多，而且醫(yī)生學(xué)習(xí)鼻整形更長時間，所以無論患者還是醫(yī)生更傾向于操作更簡單，并發(fā)癥更少，恢復(fù)時間更短的注射鼻整形技術(shù)。 填充劑指的是所有通過注射能增加體積的物質(zhì)。比如玻尿酸、膠原蛋白、石蠟、硅油。填充劑可根據(jù)其維持時間長短來分類。維持時間小于2年的稱為短效填充劑，維持時間在2-5年的稱為半永久填充劑，維持時間大于5年的稱為永久填充劑。臨床上應(yīng)用的大部分填充劑相對來說都很安全，但也時有并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生肉芽腫和炎癥。理想的填充劑應(yīng)該無組織反應(yīng)，長效，安全，容易注射，無組織內(nèi)游走，無過敏反應(yīng)。 Anatomy for injection rhinoplasty using filler 鼻子的固定支架結(jié)構(gòu)對于注射美容的效果非常重要，一個歪斜或軟弱的鼻支架結(jié)構(gòu)不會取得良好的注射鼻整形后效果。注射鼻整形反映了一個鼻整形醫(yī)生的能力，患者的鼻子的個性化結(jié)構(gòu)以及醫(yī)生觀察每個個體差異的能力。施行注射鼻整形操作時，應(yīng)綜合考慮多方面的因素，包括皮膚軟組織的厚度和質(zhì)地，軟骨和骨的大小、形狀和支持力量。 注射前判斷鼻部皮膚的厚度非常重要，亞洲人通常鼻背皮膚厚，油脂分泌較多，皮下組織更多，注射后更容易發(fā)生水腫，鼻背塑形立體感較差。另一方面，鼻背厚皮膚的患者可以更好的掩蓋局部形狀的不規(guī)則和不對稱。鼻根部皮膚最厚，鼻縫點出皮膚最薄。鼻背皮下軟組織由淺入深分為四層：淺層脂肪，SMAS，深層脂肪，軟骨膜或骨膜。 供應(yīng)鼻部的血管主要走形在SMAS層或皮下淺層脂肪，為了減少注射過程中的血管損傷，理想的注射層次應(yīng)位于深層脂肪，即SMAS和骨膜軟骨膜之間。 鼻部的血液供應(yīng)由頸外動脈發(fā)出的面動脈和頸內(nèi)動脈發(fā)出的眼動脈供應(yīng)。鼻子上半部的血液供應(yīng)主要有眼動脈發(fā)出的篩前動脈和鼻背動脈供應(yīng)。面動脈的分支角動脈和上唇動脈分別發(fā)出側(cè)鼻動脈和鼻小柱動脈，提供鼻子下半部血液供應(yīng)。鼻尖部的血液供應(yīng)上部由鼻背動脈提供，側(cè)面由側(cè)鼻動脈提供，下面由鼻小柱動脈提供。Selection of patients 不是所用的患者都適合做注射鼻整形。輕度駝峰、輕微偏斜、高鼻尖，低鼻背的患者是注射鼻整形的適合人群。相反，重度駝峰、嚴重偏斜、鼻尖上旋（短鼻）、球形鼻尖的患者就不是適合人群。對于假體隆鼻后患者或曾注射石蠟硅油的患者要小心，以免發(fā)生嚴重畸形或血管危象。Injection technique 鼻部注射整形操作主要集中在兩個部位：鼻背和鼻尖。鼻背有堅強的鼻骨和鼻軟骨支撐，所以整形效果較好。但亞洲人鼻尖部缺少堅強的軟骨支撐，所以通過注射來抬高延長鼻尖的效果較差。 注射前應(yīng)該于鼻部涂抹利多卡因乳膏，標記出鼻中線，合適的鼻根點。亞洲人的鼻根點一般位于雙側(cè)重瞼線的連線，但也會隨額部的高度及鼻子的長度而改變。鼻背的高度應(yīng)該位于鼻根與鼻尖連線以下1-2mm，但也有人喜歡直直的鼻背。 注射部位應(yīng)該分為：鼻根、鼻縫點、鼻尖上區(qū)、鼻尖。注射順序應(yīng)該按照：鼻根、鼻縫點、鼻尖和鼻尖上區(qū)。 鼻尖一定要先于鼻尖上區(qū)注射。因為鼻尖部位支撐結(jié)構(gòu)較弱，如果先行注射鼻尖上區(qū)，會造成鼻尖上旋，限制了鼻尖的抬高和延長，造成鸚鵡嘴畸形。 鼻尖塑形區(qū)域一般包括鼻前嵴、鼻小柱、穹窿間和鼻翼緣。 鼻前嵴填充可以增強鼻小柱支撐，抬高鼻尖，并改變鼻唇角，使過小的鼻唇角變鈍。通常注射0.5ml就足夠。鼻小柱填充應(yīng)該注射到鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，因為鼻小柱動脈走形于皮膚與內(nèi)側(cè)腳之間的皮下組織中。鼻小柱填充可以矯正鼻小柱退縮，并增加鼻尖的支撐力度。通常用量0.2-0.3ml。注射鼻前嵴區(qū)域時，用非注射手拇指和食指捏住膜性鼻中隔，以防注射物突出到鼻腔中。 鼻尖區(qū)域注射一般注射到中線附近，以免造成鼻尖歪斜或不對稱。一般用量0.2ml，注射到SMAS下層。鼻翼緣注射可矯正鼻翼緣退縮畸形。對于鼻翼緣有刀口瘢痕的患者應(yīng)慎重行鼻翼緣注射，以防發(fā)生皮膚壞死。 鼻部注射一般應(yīng)用線性注射技術(shù)，注射時邊退針邊注射。銳針和鈍針都可以使用，新手建議用鈍針，減少血管損傷風(fēng)險。對于局部凹陷的矯正，可以用銳針行點狀注射技術(shù)。 鼻部注射整形最常發(fā)生的并發(fā)癥是鼻背偏斜，所以注射一定要沿著鼻背中線進行，使填充物位于鼻背中央。建議注射時雙手操作，非注射手對針頭進行引導(dǎo)，保證填充物置于正確位置，并防止填充物擴散。 如需要補充注射，則應(yīng)在第一次注射后2周進行，因為注射后會有一個水腫期，一般2周才能消退。注射后一般不需要輔料包扎，也不需要口服抗生素。Complications 注射鼻整形相對安全，但也會出現(xiàn)并發(fā)生。主要并發(fā)癥包括：腫脹、皮膚發(fā)紅、皮膚淤青、皮膚顏色改變、外形不規(guī)則、結(jié)節(jié)、肉芽腫等。嚴重的并發(fā)癥如栓塞、皮膚壞死盡管少見，但一旦發(fā)生會引起嚴重后果。 bruising，淤青是常見的術(shù)后并發(fā)癥，由術(shù)中注射針損傷血管造成的。為減少淤青的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)減少肌肉間的反復(fù)穿刺，注射時光線應(yīng)該明亮。注射前一周應(yīng)該停用活血化瘀藥。注射后馬上進行局部冷敷。如果術(shù)中發(fā)生出血，應(yīng)用紗布壓迫，以減少皮下血腫的形成。應(yīng)告知患者，淤青只是暫時的，一般10天左右就會自行消退，不會影響最終的效果。 asymmetry，術(shù)后不對稱是另一個常見的并發(fā)癥。注射時要求注射針位于中線位置，針孔朝下，不得偏向一側(cè)。 visible implant，注射過淺會造成術(shù)后填充物透過皮下可見，而且也容易造成表面不平整。所以注射物盡量填充在皮下深層。 hypersensitivity，過敏反應(yīng)的發(fā)生與機體對填充劑中的某些成分致敏有關(guān)，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，瘙癢和發(fā)熱。大多數(shù)病例癥狀會隨著過敏原的代謝分解而消退。對于嚴重的病例，應(yīng)用激素和熱敷有助于緩解癥狀。但是有些原來認為是過敏反應(yīng)的病例其實是由細菌感染引起的，這一點應(yīng)引起重視。 granuloma or nodule，偶爾注射部位會發(fā)生肉芽腫或結(jié)節(jié)。肉芽腫是由于機體對外來異物的免疫反應(yīng)，免疫反應(yīng)相關(guān)性細胞如淋巴細胞集聚產(chǎn)生的。治療方法可采用激素注射或手術(shù)取出。結(jié)節(jié)分為炎癥性結(jié)節(jié)和非炎癥性結(jié)節(jié)。炎癥性結(jié)節(jié)的發(fā)生可于注射后幾天到幾年內(nèi)發(fā)生，而非炎癥性結(jié)節(jié)發(fā)生于術(shù)后幾天之內(nèi)。治療方法包括注射玻尿酸酶、激素或手術(shù)。 vascular compromise，注射鼻整形術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥是皮膚壞死和致盲，發(fā)生機理尚未完全明確。發(fā)生血管危象的原因分為血管內(nèi)因素和血管外因素。血管內(nèi)因素包括玻尿酸堵塞血管或玻尿酸中的成分對血管內(nèi)膜的損傷。血管外因素包括大劑量填充劑、組織水腫、炎癥反應(yīng)等對靜脈回流的壓迫。血管內(nèi)栓塞被大多數(shù)學(xué)者認為是發(fā)生血管危象的主要原因。 intraarterial embolism，大多數(shù)栓塞的病例是由于填充劑直接注射到鼻背動脈或側(cè)鼻動脈內(nèi)，尤其是鼻背動脈，因為其沿鼻背走形。如果針頭的注射方向與鼻背動脈平行，就很容易進入到動脈官腔中。鼻背動脈與面動脈分支廣泛吻合，填充劑栓子很容易通過吻合動脈擴散，造成皮膚壞死區(qū)域呈地圖樣。同樣，鼻背動脈是眼動脈的一個分支，栓子順眼動脈擴散的話，會引起眼部癥狀。側(cè)鼻動脈為面動脈的一個分支，與眼動脈也互相吻合，側(cè)鼻動脈內(nèi)的栓子會沿眼動脈擴散，造成眼部和額部癥狀。 盡管血管栓塞發(fā)生幾率低，但其后果非常嚴重。如果注射物進入到血管內(nèi)，患者首先感覺到注射部位劇烈疼痛，有時患者主訴感覺有東西從注射部位向外周移動。注射部位由于栓塞會造成皮膚發(fā)白，幾小時后會發(fā)生水腫，慢慢皮膚開始出現(xiàn)斑駁樣變化或發(fā)生青紫。24小時之后皮膚發(fā)生潰瘍，皮膚壞死，結(jié)痂，最后導(dǎo)致瘢痕愈合。 預(yù)防:由于鼻背動脈和側(cè)鼻動脈走形于皮下淺層脂肪，即皮膚與SMAS層之間，所以注射層次應(yīng)該在深層脂肪。對于初學(xué)者，建議應(yīng)用鈍針注射，減少注射針進入血管的幾率。如果為了矯正歪鼻，需要在鼻側(cè)注射填充物，注射時應(yīng)該繼續(xù)在中線進針，到達注射部位后，將針頭歪向注射一側(cè)，注射填充物。這樣可避免注射針進入鼻背動脈。 治療：如果注射過程中患者主訴劇痛，沿血管走形區(qū)域皮膚發(fā)白，應(yīng)該立即停止注射，并盡可能把注射的填充物抽出，如果注射的是玻尿酸，應(yīng)該盡快注射玻尿酸酶。最近的研究證明玻尿酸酶可以滲透今血管壁，到達血管內(nèi)，溶解玻尿酸。即使不是注射的玻尿酸，也可以注射玻尿酸酶因為玻尿酸酶可以降低組織間隙壓力。 有報道說低分子肝素可以降低血栓或栓塞的損害，但在門診治療環(huán)境下很難實施。增加缺血部位的氧供非常重要，熱敷和按摩是有效的方法。硝酸甘油乳膏外涂對改善局部血液循環(huán)也有作用。有條件的話可以做高壓氧治療。應(yīng)用抗生素預(yù)防二次感染，注射前列腺素E1 10ug/天，連續(xù)5天。加強創(chuàng)面換藥處理。

【譯者】李衛(wèi)華 主任 副主任醫(yī)師【單位】武警特色醫(yī)學(xué)中心 整形外科隆頦術(shù)在美國是一個比較受歡迎的手術(shù)，2015年共施行了17451例隆頦手術(shù)。隆頦手術(shù)有幾種方法，如頦成形術(shù)、假體隆頦術(shù)、注射隆頦術(shù)。其中假體隆頦術(shù)相對比較普遍。每種手術(shù)方法均有其優(yōu)缺點，需要醫(yī)生慎重選擇以達到最佳治療效果?？傊?，增加頦部的突出度和對稱度是頦部手術(shù)成功的關(guān)鍵。近期對于頦部精細解剖可以讓我們注意到頦部一些細小的缺陷。對這些細小缺陷的矯正，通過假體隆頦術(shù)還是有一定難度。一些學(xué)者報道了假體隆頦術(shù)后的一些不滿意后果，如可觸及假體或假體外形顯露。所以從2000年到2015年，假體隆頦術(shù)的人數(shù)下降了35%。 自體脂肪填充隆頦也是一個很好的方法，盡管各種報道結(jié)果良好，但往往也存在自體脂肪移植后存活率的問題，造成術(shù)后效果不穩(wěn)定。頦部自體脂肪移植的效果目前缺乏系統(tǒng)的研究，這種方法比假體隆頦術(shù)和頦成形術(shù)簡單易行，可以作為隆頦術(shù)的首選方法或作為傳統(tǒng)隆頦術(shù)的輔助方法。本研究是為了確定自體脂肪隆頦術(shù)的有效性及可行性，并對手術(shù)的安全性及并發(fā)癥一并進行評估。patients and methods 從2014年10月到2016年1月共有42名患者進行了自體脂肪隆頦術(shù)。手術(shù)的目的主要是為了矯正頦部后縮，需要頦部加長的患者及二次手術(shù)的和牙齒咬合障礙的患者不包括在本研究中。 為了增加實驗的可重復(fù)性，所有患者均選取下腹部作為脂肪供區(qū)。所有患者均在門診手術(shù)室靜脈麻醉下接受手術(shù)。術(shù)區(qū)消毒用洗必泰。脂肪采集應(yīng)用腫脹麻醉，腫脹液配方：100ml氯化鈉溶液+50mg利多卡因+0.1ml腎上腺素。 脂肪的采集應(yīng)用20ml注射器連接直徑2mm的吸脂針，注射器針芯固定在10ml的刻度位置。抽出的脂肪靜置后排除下面的水分，保留上面的脂肪。抽取的脂肪不沖洗、不離心、不過濾，直接轉(zhuǎn)移到3mm注射器中，連接直徑2mm注脂針將脂肪注射到頦部。注射的量由主刀醫(yī)生根據(jù)患者的外形和皮膚張力而定。術(shù)后頦部用無菌3M膠帶固定，第2天可以正常的工作生活，15天后可正常鍛煉身體。所有患者均不需要服用抗生素。image analysis 分別于術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6個月進行照相，每組照相8張。應(yīng)用ImageJ軟件對照片進行整合、對比、分析。將每組照片重建成一個三位立體結(jié)構(gòu)，以便于更好的評估頦部的體積和突出度。各個標志線如圖1所示頦部的幾何學(xué)特征取決于患者的性別、年齡及種族。頦部的長度和寬度的測量相對容易，但頦部的體積測量相對困難。我們應(yīng)用計算機三位重建技術(shù)來對頦部的體積大小進行測量。mrophometric analysis 兩個用于評價頦部變化的參數(shù)為頦部突出度和頦部體積。將術(shù)前頦部的參數(shù)與術(shù)后1個月和6個月的參數(shù)進行對比。同時對脂肪注射量和頦部體積增加的關(guān)系以及脂肪注射量和脂肪吸收率的關(guān)系也進行統(tǒng)計分析。 所有患者的頦部突出度和體積于術(shù)后4周和6個月時均有增加。頦部突出度和體積的變化以及脂肪注射量和吸收率的關(guān)系見表1、2、3.頦部突出度增加量于4周時為4-12mm（平均8.9mm），6個月時增加量為3-11mm（平均為7mm）。頦部體積增加量4周時為3-11ml（平均8ml），6個月時為3-8ml（平均7.4ml）?？偟闹咀⑸淞繛?-10ml（平均7.5ml）。6個月時脂肪成活率平均82.3%。患者年齡19-50歲（平均28歲），32名女性，10名男性。最主要的并發(fā)癥為局部發(fā)紅（2例），外形不規(guī)則（1例）。在作者的從業(yè)經(jīng)歷中，一開始隆頦術(shù)的手術(shù)方式選用的是假體隆頦術(shù)和頦成形術(shù)，脂肪填充只是作為這兩種手術(shù)方式的輔助方法。隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，自體脂肪隆頦術(shù)目前成為作者首選的隆頦手術(shù)方法，同時也作為增加面部提升手術(shù)和鼻整形手術(shù)效果的補充方法。30%的鼻整形患者存在頦部后縮缺陷，但很多患者在做鼻整形手術(shù)時都沒有打算接受一個假體隆頦手術(shù)，不過對于應(yīng)用脂肪填充來改善頦部外形的手術(shù)方法大部分患者還是接受的。圖5為一例鼻整形聯(lián)合自體脂肪注射隆頦術(shù)的案例。本研究的目的主要是評估自體脂肪隆頦術(shù)的效果。不同的方法用于評估自體脂肪移植后的效果，但只有21%的文獻報道中采用了客觀指標來進行評估。盡管應(yīng)用核磁共振和其他照相技術(shù)，但對于身體其他部位如胸部和臀部的自體脂肪移植的評估仍存在一定的問題。頦部的評估相對于臀部來說可能要簡單一些，因為頦部皮下脂肪組織相對較少，對于脂肪量的增加測量相對容易。應(yīng)用形態(tài)分析的方法可以準確的判定頦部體積的變化，這種方法也可以擴展應(yīng)用到其他部位的評估。我們相信應(yīng)用準確的測量方法和詳實的數(shù)據(jù)可以提高自體脂肪研究方面的成果。 我們的研究顯示自體脂肪移植后17.7%的吸收率與其他一些文獻報道結(jié)果基本一致，只不過我們是第一次報道了頦部自體脂肪移植吸收率，11.6%的標準差還是說明了實驗結(jié)果的一致性和可靠性。 另外我們也評估了自體脂肪注射量與吸收率之間的關(guān)系。作者一開始擔心注射量過大會造成局部皮膚張力增加，從而造成細胞破壞，影響成活率。但最終研究結(jié)果顯示脂肪注射量與吸收率之間沒有必然聯(lián)系（圖3）。 注射后4周的頦部體積比剛完成注射時的體積要大，這應(yīng)該和術(shù)后腫脹有關(guān)，這一點在我們的預(yù)料之中，腫脹最終會在6個月時消失。本組患者術(shù)后并發(fā)癥很少，2例皮膚發(fā)紅，經(jīng)保守治療后痊愈，1例外形欠佳，在門診局麻下再次手術(shù)后矯正。不對稱的問題不算一個大問題，因為可以通過再次脂肪注射的方法進行糾正。 選擇術(shù)后6個月作為最后的評估期是有根據(jù)的。大部分研究脂肪移植的的實驗基本上都是選擇6個月作為最終評估期限。脂肪移植后的再生及代謝機制目前尚未完全明了，然而，脂肪的吸收主要發(fā)生在早期的缺血期和炎癥期，90%的吸收發(fā)生在術(shù)后的4周之內(nèi)，術(shù)后6個月時的效果與術(shù)后12個月甚至5年時的效果差別不大。當然了，脂肪組織為活體組織，也會隨著身體體重的變化而變化，這一點需要注意。

日常工作當中遇見好幾個求醫(yī)者咨詢過這個問題：打了肉毒素之后才發(fā)現(xiàn)懷孕了，肉毒素是否對胎兒不利，是否有有必要終止妊娠？ 其實關(guān)于這個問題確實很難回答。肉毒素作為生物制劑，不同工藝生產(chǎn)的產(chǎn)品之間的劑量和藥效尚不能完全進行等價換算，而且個人敏感度差異也比較大。在人體內(nèi)的代謝、分布及影響尚沒有完全闡明。因此從目前的理論研究來說，很難直接回答。那么從實驗來看，在動物試驗中曾有一項研究顯示大鼠懷孕期給予大劑量肉毒素可造成胎鼠體重減輕，甚至影響骨骼成形；而另一項在A型肉毒毒素非常敏感的家兔體內(nèi)注射后造成了嚴重的流產(chǎn)、甚至死亡。 但對人來說，有文獻回顧24名女性在未知懷孕妊娠的情況下常規(guī)安全劑量注射了A型肉毒毒素，除了2例流產(chǎn)外，其余出生嬰兒并無并發(fā)癥，而且流產(chǎn)的2例女性之前是有過流產(chǎn)史，因此這次流產(chǎn)是否與A型肉毒毒素注射相關(guān)尚未可知。一項5例肉毒素中毒的妊娠女性胎兒體內(nèi)化驗分析實驗表明胎兒體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素，因此肉毒素對胎兒影響這個問題尚有爭議。 美國FDA將A型肉毒毒素歸為妊娠期用藥C類，即在動物的研究中證實對胎兒有致畸或可殺死胚胎的副反應(yīng)，但在孕婦中無對照組或在孕婦和動物研究中沒有可以利用的資料。一般這類藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時方能使用。 由于肉毒素對于孕婦安全性未能得到有效驗證，因而常規(guī)將妊娠作為A型肉毒毒素治療的禁忌癥。 不過，個人認為在沒有注射肉毒素的情況下尚有自然流產(chǎn)及其他情況的可能，因而單次常規(guī)安全小劑量治療注射的情況下發(fā)現(xiàn)懷孕即日停止注射，密切關(guān)注即可，沒有必要對已妊娠的求醫(yī)者強行終止妊娠。（但同時也必須提到，這只是基于目前已有知識和經(jīng)驗的個人看法，并不足夠?qū)θ蘸罂赡馨l(fā)生的不良結(jié)果歸因或負責(zé)。） 此外，想要避開肉毒素影響的有備孕計劃的女性在末次肉毒素注射后什么時間開始備孕更為合理呢？ 實驗表明3天后絕大部分的肉毒素已經(jīng)不可逆地進入了注射區(qū)域的神經(jīng)元當中，不再游離于血液和組織液。因此理論上末次注射后3天就可以嘗試備孕。并且從排卵到著床需要至少1周的時間，在這期間，受精卵沒有來自母體的血供，也就不會受到影響。結(jié)合月經(jīng)周期計算，在末次月經(jīng)兩周內(nèi)進行的肉毒素注射都是安全的。