前言導管周圍性乳腺炎是乳腺輸乳管竇變形和擴張引起的一種非哺乳期、非特異性炎癥。臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過程，常復發(fā)、治療困難，過去也稱乳腺導管擴張癥和漿細胞性乳腺炎。各大醫(yī)院治療意見不一，本人主張在疾病起病早期及時開展手術聯(lián)合整形根治該疾病，以達到預防復發(fā)目的，及時阻斷病程轉為慢性期，或因疾病遷延帶給病人無盡痛苦。但因該疾病進展迅速，較多病人就診時被誤診或因早期病情輕微、對專業(yè)醫(yī)生意見重視不足或持懷疑態(tài)度，最終導致錯失最佳手術時機。以下本人將詳細描述整個疾病。 1、流行病學特點導管周圍乳腺炎并不多見，但也不罕見，占乳腺疾病的比例，國外為0.3%-2.0%，國內為1.9%至5.0%占乳腺良性疾病的比例為3.2%。導管周圍乳腺炎的發(fā)病年齡見于各個年齡段，國外報道發(fā)病高峰年齡為40是49歲，40歲以上患者占三分之二。國內報道平均年齡為34歲至46歲，40歲以下患者占64%。男性也有發(fā)病。 2、病因和發(fā)病機制導管周圍乳腺炎的始動原因并不十分清楚，引起乳腺導管堵塞和擴張的主要原因包括：1、先天性乳頭內陷畸形或發(fā)育不良；2、哺乳障礙、乳汁滯留；3、細菌感染，尤其是厭氧菌、外傷及乳暈區(qū)手術累及乳管；4、導管退行性變致肌上皮細胞退化而收縮無力、腺體萎縮退化導致分泌物滯留等；5、自身免疫性疾??；6、吸煙、束乳損傷乳腺導管等；7、維生素A缺乏以及相關的激素平衡失調。國外報道導管周圍乳腺癌發(fā)病與吸煙有關，認為乳房內聚集的類脂過氧化物、可替寧、煙酸的代謝物引起局限組織損傷，厭氧菌在乳管內滋生而引起的化膿性感染。 導管周圍性乳腺炎的發(fā)病機制尚不十分明確，主要與導管擴張和間質炎癥相關，通常認為導管周圍性乳腺炎是輸乳管竇擴張伴分泌物積聚，擴張向下一級導管推進（導管擴張期），這一病理過程臨床表現(xiàn)為，非周期性乳腺疼痛，乳頭回縮以及乳暈下硬結。積聚分泌物導致導管內膜潰瘍，引起乳頭溢血、溢液，導管內分泌物通過潰瘍滲漏引起化學性炎癥反應（非細菌感染期）這一病理過程臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊。這一環(huán)境為細菌的生長繁殖提供了條件，厭氧細菌或需氧細菌侵襲，造成繼發(fā)性細菌感染，形成乳暈下膿腫并向下一級導管擴散至末梢導管，可發(fā)展為慢性易復發(fā)的瘺管或竇道。后期病變導管壁增厚，纖維化透明變性，導管周圍出現(xiàn)脂肪壞死及大量漿細胞浸潤，故也稱漿細胞性乳腺炎。也可有泡沫狀組織細胞，多核巨細胞和上皮細胞浸潤，形成肉芽腫。最后炎癥可導致管壁纖維化，纖維組織收縮，引起乳頭內陷。 3、臨床表現(xiàn)導管周圍性乳腺炎臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、乳房疼痛、乳腺瘺或竇道。乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)內，常合并乳頭內陷。某些病例中乳頭溢液為首發(fā)早期癥狀且為唯一體征。乳頭溢液為淡黃色漿液性或乳汁樣或膿性溢液，血性者少見。后期可出現(xiàn)腫塊軟化形成膿腫，久治不愈或反復發(fā)作形成通向乳管開口的瘺管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。 按臨床過程，導管周圍性乳腺炎可分為以下三期(1)急性期，約兩周，類似急性乳腺炎的表現(xiàn)，但一般無畏寒、發(fā)熱及血象升高。（2）亞急性期，約三周，主要表現(xiàn)為局部腫塊或硬結，紅腫消退。（3）慢性期，腫塊縮小，但仍持續(xù)存在，與皮膚粘連，呈橘皮樣改變，或形成瘺管、竇道，經久不愈，可出現(xiàn)乳頭回縮內陷。急性期一般抗生素治療部分有效，亞急性期和慢性期一般抗生素治療無效。為便于分類治療，可將導管周圍性乳腺炎分為四型。（1）隱匿性，約9.4%，以乳頭溢液、乳房脹痛或輕微觸痛為主要表現(xiàn)。（2）腫塊型，約74%，此型最常見，腫塊多多位于乳暈下或乳暈旁。（3）膿腫型，約8.3％，慢性病變基礎上繼發(fā)急性感染形成膿腫。（4）瘺管或竇道型，約6.3％，膿腫自行破潰或人為切開引流后經久不愈形成。 4、臨床診斷導管周圍性乳腺炎的臨床表現(xiàn)及影像學等檢查并無特異性，臨床上容易誤診，對于伴有乳頭溢液的患者可行乳管鏡檢查，排除導管內腫瘤的形成，鏡下表現(xiàn)為導管呈炎癥改變，伴絮狀物及纖維架橋網(wǎng)狀結構，對伴有膿腫形成，穿刺有膿液的患者可進行細菌培養(yǎng)檢查，多數(shù)病人細菌培養(yǎng)無菌生長，極少數(shù)病人合并細菌感染。 病理學檢查是導管周圍性乳腺炎的金標準。導管周圍性乳腺炎的早期病理表現(xiàn)導管有不同程度的擴張，官腔內有大量含有脂質的分泌物聚集，并有淋巴細胞浸潤。膿腫時有大量淋巴細胞，中性粒細胞浸潤。后期病變可見導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見大量組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤其是漿細胞顯著。 ＊常見臨床病例本人近5年統(tǒng)計我市門診該類病人較為明顯就醫(yī)特點。多數(shù)病人因“乳房疼痛繼而快速形成腫塊”就診，病史提示：起病1到2周，非月經周期相關疼痛，有哺乳史，部分患者有哺乳乳汁不通暢病史，小孩2－4歲；體格檢查提示：部分病人乳頭內陷或發(fā)育扁平短小，擠壓乳頭膿樣分泌物，腫塊累及一半乳暈下方及乳暈旁全腺體層；彩超提示：乳頭下方導管明顯擴張，乳暈區(qū)混合回聲腫塊多見，或微小膿腫形成。此類病人基本可以臨床確診。需要及時果斷開展治療，以免錯失時機！ 5、治療根據(jù)導管周圍性乳腺炎的臨床分期和類型不同，各階段治療方法不同。導管周圍性乳腺炎治療通常按分型進行處理，以外科手術治療為主，但竇道型和膿腫反復發(fā)作型治療比較困難，無特效及固定治療意見。 （1）隱匿型，乳頭溢液表現(xiàn)者首選乳管鏡檢查，排除其他病變后行乳管沖洗，多數(shù)病情好轉。部分病人合并局部腺體增厚明顯，彩超提示明顯導管擴張病人，在乳管鏡檢查無異常情況下，建議及時開展乳房按摩或拔罐處理，促進擴張導管內容物排出，阻斷病程，同時聯(lián)合中藥調理，若病例選擇恰當，可以起到顯著療效。 （2）腫塊型，彩超提示明確腫塊，初期起病或慢性穩(wěn)定期可考慮手術治療，因病變常累及乳頭下方及全腺體層，本人總結手術要點，：1）切除范圍超過正常組織5mm以上。2）乳頭下方擴張導管封閉，大部分或全部切除，因與乳頭想通多數(shù)不能全部切除。3）重視乳頭下方病灶徹底清除。4）殘腔周圍正常腺體及組織分層游離，包括乳后間隙及腺體表層分離填補殘腔，杜絕術后積血及感染（本人認為是復發(fā)重要因素之一）。5）乳頭后方腺體瓣填充及殘腔整形，減少局部凹陷變形。6）留置引流管負壓引流，促進炎性滲出物排除及預防血腫。 （3）膿腫型或竇道瘺管期，進入膿腫期以后多數(shù)無特效治療辦法，傳統(tǒng)治療意見為穿刺抽濃降低膿腔壓力，減少炎癥向周圍擴散，做細菌培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)適當抗炎治療。潰爛后積極換藥保持衛(wèi)生，但及時長時間傷口不愈合也鮮有爆發(fā)繼發(fā)性細菌感染。目前廣東省內部分大型醫(yī)院采用中藥聯(lián)合治療或抗結核治療該期疾病，因病人個人體質而異，報道提示有效率40％以上，但因藥物副作用及治療周期長大半年以上及費用相對較高，隨訪困難，病人依從性不高。本人未能做到有效隨訪。 （4）關于乳房切除，部分病人因疾病遷延，傷口長期不愈半年以上，多家醫(yī)院治療無效，無肯定治療意見，費用巨大，生活護理不便，心理壓力巨大，自覺痊愈無望，可選擇乳房切除，但作為?？漆t(yī)生需要慎重選擇。 最后，希望廣大病友在不幸遇到該疾病時能及時就醫(yī)咨詢，不要盲目使用藥物導致錯失治療最佳時機。針對該疾病相關發(fā)作高危因素做好乳房保健，防病于未然。

一、流行病學病因哺乳期乳腺炎是由細菌感染所致的急性乳腺炎癥，常在短期內形成膿腫，多由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染，從乳頭破口或皸裂處侵入，也可直接侵入，引起感染，多見于產后2-6周及6個月后的嬰兒萌牙期，尤其是初產婦更為多見，故又稱為哺乳期乳腺炎。 二、病因和病理(1)致病菌：哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中僅50%對青霉素敏感，而耐青霉素金黃色葡萄球菌與乳腺膿腫有密切相關。致病菌侵入主要通過以下兩種途徑。1、通過乳頭破損或皸裂處侵入，嬰兒吸吮乳頭方式不當可能會導致乳頭的皸裂、糜爛或細小潰瘍，致病菌可經此處侵入形成感染病灶。2、通過乳腺導管開口，上行到該導管附屬的乳腺小葉區(qū)段，感染早期可能局限在該乳腺小葉區(qū)段，隨著疾病進展擴散到鄰近的乳腺小葉區(qū)段。 （2）乳汁淤積：乳頭內陷、皸裂、導管先天性發(fā)育不暢，產婦哺乳經驗不足等，使乳汁未能充分排空，乳汁是細菌理想的培養(yǎng)基，乳汁淤積為細菌的繁殖創(chuàng)造良好條件，哺乳期乳房實質較為疏松，乳汁淤積導致管腔擴張，管內壓力過大，細菌容易擴散至乳腺實質內，形成乳腺炎或膿腫。 （3）患者機體免疫力下降，產后機體免疫力下降，為感染創(chuàng)造了條件，免疫力良好者，病變可以停留在輕度炎癥或蜂窩織炎期，可以自行吸收，免疫力差者，容易導致感染擴散，形成膿腫甚至膿毒血癥。 （4）哺乳期乳腺炎的病理改變：為軟組織急性化膿性炎癥，化膿性乳腺炎早期切面界限不清楚、暗紅灰白相間，質地軟有炎性滲出物或膿性液體流出，晚期可形成界限相對清楚的膿腫，病變早期乳腺小葉結構存在，乳腺及導管內有乳汁淤積，大量中性粒細胞浸潤，此時病變范圍一般較局限，及時治療后炎癥消退，一般不留痕跡。病變發(fā)展，局部組織壞死，形成大小不一的化膿性病灶并液化，形成膿腫。隨著炎癥好轉或治療后病情好轉局限，組織細胞聚集，纖維細胞及新生血管增生，最后形成纖維疤痕并恢復。 三、臨床表現(xiàn)大部分患者有乳頭損傷、皸裂或積乳病史。早期表現(xiàn)為患側乳房脹滿、疼痛，哺乳時更甚，乳汁分泌不暢通，局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，或伴有痛性腫塊，可伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)全身不適。感染嚴重者，炎性腫塊繼續(xù)增大，可出現(xiàn)局部波動感，并可出現(xiàn)腋下淋巴結腫大，疼痛。不同部位濃重表現(xiàn)不盡相同，淺表膿腫?？沙霈F(xiàn)穿破皮膚形成潰爛或乳汁自創(chuàng)口溢出。 四、臨床診斷哺乳期乳腺炎診斷主要靠臨床表現(xiàn)，哺乳期產婦合并典型臨床表現(xiàn)即可診斷。有炎性腫塊病人需要針刺取細菌培養(yǎng)并檢查乳房彩超明確乳房膿腫情況為后期治療提供參考。 五、治療治療原則：控制感染和排空乳汁。但是早期蜂窩織炎和后期膿腫期治療原則不同，早期蜂窩織炎期不宜手術治療，膿腫期也并非全部行手術治療。 （1）早期蜂窩織炎治療：呈蜂窩織炎表現(xiàn)，早期未形成乳腺膿腫之前用抗菌素治療可獲得良好效果，乳腺炎癥感染主要致病菌為金黃色葡萄球菌，應盡早應用抗菌素而不必等待細菌培養(yǎng)結果，如果青霉素治療無效，要根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及早更換抗菌素治療，如果病情不能改善應復查乳腺超聲檢查證實有無乳腺膿腫形成并調整治療方案。如果經抗菌治療后，癥狀改善，反復穿刺證明無膿腫形成，應根據(jù)細菌培養(yǎng)結果繼續(xù)鞏固治療。（因抗菌藥物可通過乳汁分泌，注意治療期間需遵醫(yī)生囑咐合理哺乳） （2）膿腫形成階段的治療，一般在發(fā)病48小時后膿腫形成，如此時采用抗生素治療，可能暫時控制癥狀，但并不能消除膿腫，反而導致更多的乳腺組織破壞，單純使用抗生素不利于膿腫的治愈，反而容易導致慢性厚壁膿腫，這種類型的膿腫很難治愈。目前乳房膿腫主要治療方案有三種。 1）細針穿刺抽吸膿腫:乳房膿腫患者中，至少70%的患者對切開排膿后乳房疤痕形成后的美觀不滿意，膿腫反復穿刺聯(lián)合沖洗、全身抗菌素治療能使80%患者得到治愈，治愈后局部無疤痕形成，治療期間可以正常沐浴等優(yōu)點使得該方法已經成為部分有條件乳房膿腫患者的首選治療方案。 2）切開排膿：對于那些經反復穿刺抽膿治療失敗，膿腫形成時間較長，表皮有壞死的膿腫，需要切開排膿，在膿腫中央波動最明顯處做切口，但乳房深部和乳房后膿腫可能無明顯波動感，進入膿腫后，用手指探查，打開所有膿腔內間隔，以保證引流通暢，膿腫應常規(guī)做細菌培養(yǎng)與藥敏檢查，抗生素的選用原則同早期蜂窩織炎階段的治療，同時聯(lián)合回奶治療。 3）膿腫穿刺置管負壓引流：部分乳房膿腫形成單一、膿腔巨大，彩超提示膿腔內無明顯分隔，在膿腔表面皮膚未破損情況下可選擇穿刺置管負壓引流術。膿腔負壓引流可保證膿液及時排出，促進局部炎癥快速消退，避免因乳房膿腫切開引流時傷口換藥而產生的疼痛給患者帶來的痛苦。穿刺負壓引流，同時聯(lián)合回奶及全身有效抗菌素治療，有利于縮短病人住院時間，穿刺口較小對術后患側乳房形態(tài)美觀影響保護也有明顯好處。3）膿腫穿刺置管負壓引流：部分乳房膿腫形成單一、膿腔巨大，彩超提示膿腔內無明顯分隔，在膿腔表面皮膚未破損情況下可選擇穿刺置管負壓引流術。膿腔負壓引流可保證膿液及時排出，促進局部炎癥快速消退，避免因乳房膿腫切開引流時傷口換藥而產生的疼痛給患者帶來的痛苦。穿刺負壓引流，同時聯(lián)合回奶及全身有效抗菌素治療，有利于縮短病人住院時間，穿刺口較小對術后患側乳房形態(tài)美觀影響保護也有明顯好處。本人自2009年即逐步放棄傳統(tǒng)切開引流法，對合適病例選擇置管負壓引流手術明顯縮短病程，減少費用，特別是避免了引流口每日換藥刺激疼痛給病人帶來的心理陰影，社會效應顯著。 六、預防哺乳期乳腺炎預防的主要措施是：正確的哺乳方法，不能只吸乳頭，避免乳汁淤積，保持乳頭清潔，防止乳頭損傷及細菌感染，在妊娠期及哺乳期要保持兩側乳頭清潔，如果有乳頭內陷者，應將乳頭輕輕擠出后清洗干凈，養(yǎng)成定時哺乳的習慣。每次哺乳時應將乳汁吸盡，不能吸盡或奶水過多者，可用手按摩擠出多余奶水或用吸奶器擠出，如果乳頭已有破損或皸裂時應暫停哺乳，用吸奶器吸出乳汁，待傷口愈合后再行哺乳。 總之，乳腺炎治療方法不能一概而論，不同時期，不同位置治療方法均大不相同，合理個體治療對后期的乳房健康很有幫助。

微創(chuàng)手術適用征：現(xiàn)全國微創(chuàng)手術開展“泛濫”，病人一味追求美觀有可能導致微創(chuàng)手術開展過度，導致手術后復發(fā)殘留等現(xiàn)象。本人結合實際情況建議廣大患者術前詳細咨詢，先了解實際病情后決定手術方式，以下情況建議避免微創(chuàng)手術：1、腫塊超過2厘米。2、腫瘤靠近乳暈微創(chuàng)傷及乳管影響后期哺乳。3、皮膚下方腫塊，明顯可以摸到。4、檢查結果4B級以上懷疑癌癥患者強烈建議不要微創(chuàng)，無效且影響后期治療。5、較大炎性腫塊建議開放手術。6、經濟困難無需勉強做微創(chuàng)，開放手術也無需拆線，傷疤不明顯。 微創(chuàng)手術適合哪些情況：1、美容需求，乳房內較小腫塊，要求小于2cm，最好小于1cm，超過2cm手術后會殘留。2、乳房較大，乳房內無法觸及較小腫塊，特別是多大，開放手術難以找到或手術時間會延長并加重疼痛感。3、乳房單純囊性腫塊，無論大小。4、哺乳期乳腺炎膿腫，單純抽膿不好轉，微創(chuàng)可避免手術造成嚴重疤痕損傷。5、其他情況。 總之，任何手術有優(yōu)缺點，關鍵是，你要問，醫(yī)生要詳細告訴你，然后你明白，最重要的不能違背原則。