(一)手術(shù)目的1．清除牙周袋壁的病變組織，暴露病變的根面和牙槽骨，便于在直視下徹底地清除根面的菌斑、牙石和病變組織。2．使牙周袋變淺或恢復(fù)正常，使患者和醫(yī)師易于保持牙面清潔，減少炎癥的復(fù)發(fā)。3．矯正因牙周病變所造成的軟、硬組織缺陷和不良外形，建立生理性的牙齦外形，便于患者自身控制菌斑，維護(hù)口腔衛(wèi)生。4．促使牙周組織修復(fù)和再生，建立新的牙周附著關(guān)系。5．恢復(fù)美觀和功能需要以及利于牙齒或牙列的修復(fù)，如覆蓋裸露的根面、增寬附著齦、改變系帶附著的位置、延長l臨床牙冠、種植牙等。(二)手術(shù)時(shí)機(jī)患者是否需要牙周手術(shù)治療，應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療后至少1～3個(gè)月時(shí)，對其進(jìn)行全面的牙周檢查和必要的X線復(fù)查后作出判斷和手術(shù)方法的選擇。基礎(chǔ)治療應(yīng)包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、拔除不能保留的患牙、齦上潔治、齦下刮治(根面平整)、炎癥控制后必要的咬合調(diào)整，還應(yīng)消除所有的菌斑滯留因素以及進(jìn)行必要的牙髓治療。復(fù)查時(shí)要了解患者對基礎(chǔ)治療后的反應(yīng)及當(dāng)前的病情，患者的年齡及全身健康狀況，患者能否良好合作，能否有效控制口腔衛(wèi)生，吸煙者是否愿意戒煙等。只有在完成治療并全面復(fù)查之后，才能對符合適應(yīng)證者進(jìn)行手術(shù)。(三)手術(shù)適應(yīng)證 經(jīng)基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生良好，但仍具有下列情況者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1．經(jīng)齦下刮治后牙周袋仍≥5mm，探診后有出血或溢膿。2．基礎(chǔ)治療不能徹底清除根面刺激物者，常見于磨牙根分叉區(qū)和前磨牙區(qū)。3．牙槽骨外形不規(guī)則，有深的凹坑狀吸收、骨下袋等，須手術(shù)修整骨外形，或進(jìn)行植骨術(shù)，或進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)。4．后牙的根分又病變達(dá)Ⅱ度或Ⅲ度者，手術(shù)有利于徹底刮凈牙石、菌斑，暴露根分叉，或進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)使病損處骨質(zhì)修復(fù)，或需要進(jìn)行截根、分根、半牙切除等。5．最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中骨袋，需手術(shù)治療。6．存在附著齦過窄、個(gè)別牙牙齦退縮等問題，需采用膜齦手術(shù)治療者。7．齲壞或牙折斷達(dá)齦下而影響牙體修復(fù)，或修復(fù)體破壞了生物學(xué)寬度，或前牙臨床牙冠短，笑時(shí)露齦過多，需手術(shù)延長臨床牙冠，以利治療、修復(fù)、或改善美觀者。應(yīng)根據(jù)患牙的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。(四)選擇手術(shù)方法的幾個(gè)要點(diǎn)牙周袋的軟組織壁、牙根面、袋底下方的牙槽骨、及附著齦是牙周手術(shù)的幾個(gè)重要區(qū)域，在決定采用何種手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)考慮到這幾個(gè)區(qū)域中的一些情況和指標(biāo)。主要包括：1．牙周袋軟組織壁的形態(tài)特點(diǎn)、厚度、解剖學(xué)特點(diǎn)以及是否存在炎癥；牙周袋的深度、范圍、與牙槽骨的關(guān)系即骨上袋還是骨下袋(骨內(nèi)袋)；2．根面牙石等刺激物的存在情況，有無根分叉病變，器械是否能進(jìn)人病變區(qū)；3．牙槽骨的形態(tài)、高度，有無凹坑狀吸收、水平或垂直吸收、及有無其他畸形等；4．有無適當(dāng)寬度的附著齦，牙齦的厚度和形態(tài)如何，有無其他膜齦缺陷或美觀問題。5．還應(yīng)注意患者對基礎(chǔ)治療后的反應(yīng)，患者的合作程度，能否控制菌斑、保持良好的El腔衛(wèi)生，患者是否吸煙，能否戒煙等。(五)手術(shù)禁忌證1．局部炎癥和病因未消除。2．患者不能配合因?yàn)榱己玫木呖刂剖茄乐苁中g(shù)治療成功的決定性因素之一，如果患者不重視或由于殘障等，在基礎(chǔ)治療階段未能充分掌握和實(shí)施菌斑控制，則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。有學(xué)者報(bào)告，菌斑控制不佳者，手術(shù)對其牙周情況有害而無利。3．患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能經(jīng)受外科手術(shù)者，例如：血液病、半年內(nèi)曾發(fā)生心血管意外等。此外，吸煙量多者術(shù)后愈合及療效均差。(六)手術(shù)基本要點(diǎn)1．術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一定要經(jīng)過潔治、刮治等除去病因和消炎治療，患者必須掌握控制菌斑的方法，做到術(shù)區(qū)牙面無或僅有少量菌斑，而且術(shù)后能堅(jiān)持清除菌斑。術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，使患者了解牙周手術(shù)的目的及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，取得患者知情同意。術(shù)前一定要了解患者的全身健康狀況，是否需預(yù)防性用藥；作必要的化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、某些傳染病的篩查等。還應(yīng)詳細(xì)檢查和記錄手術(shù)部位的牙周袋深度、附著水平、齦緣位置、附著齦寬度、牙齒動度等臨床指標(biāo)。2．無菌觀念作牙周手術(shù)和其他口腔手術(shù)要求一樣，應(yīng)有無菌觀念，注意無菌操作，并預(yù)防交叉感染。3．無痛手術(shù)應(yīng)用局部浸潤麻醉或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉，使手術(shù)達(dá)到無痛地順利進(jìn)行，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。4．減輕創(chuàng)傷術(shù)中操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，盡量避免對牙周組織的損傷，例如，在翻開粘骨膜瓣時(shí)避免過度壓迫軟組織、避免齦瓣的撕裂；為保持術(shù)中視野清晰，術(shù)中使用吸引器而不使用干紗布擦拭，避免棉纖維留在傷口內(nèi)；避免牙槽骨不必要的長時(shí)間暴露和損傷，保持骨的濕潤；術(shù)中沖洗時(shí)要用無菌生理鹽水；縫合時(shí)確保軟組織將骨面完全覆蓋等。5．縫合在大多數(shù)牙周手術(shù)中，需對齦瓣進(jìn)行縫合，將齦瓣固定在所希望的位置上，齦瓣要完全覆蓋骨面，并與骨面和牙面貼合。6．牙周塞治劑(保護(hù)劑)的應(yīng)用牙周手術(shù)后常在術(shù)區(qū)傷口表面放置牙周塞治劑，可避免咀嚼時(shí)食物、舌體等與傷口的接觸，防止對術(shù)區(qū)造成創(chuàng)傷。塞治劑具有止血、止痛、保護(hù)傷口、防止感染、固定軟組織等作用。其成分和應(yīng)用見本章第三節(jié)。7．術(shù)后護(hù)理①應(yīng)向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛反應(yīng)，并給予止痛劑以備用。②術(shù)后菌斑控制是手術(shù)成功的最重要因素，術(shù)后短期內(nèi)疼痛和不適常影響自我口腔衛(wèi)生的維護(hù)，可讓患者使用抗菌劑漱口，如0．12％～0．2％氯己定含漱，每天2次，每次含漱l分鐘，并在拆線后仍要讓患者復(fù)診，對牙面進(jìn)行清潔，這是術(shù)后一個(gè)月內(nèi)有效的機(jī)械性菌斑清除方法。③術(shù)后傷口的穩(wěn)定是影響術(shù)后結(jié)果的另一個(gè)重要因素，除在術(shù)中采用適當(dāng)?shù)目p合技術(shù)外，在術(shù)后愈合最初期應(yīng)使牙齦組織免受機(jī)械陛創(chuàng)傷，如不用術(shù)區(qū)咀嚼食物等。一般術(shù)后7天拆線，如對術(shù)后傷口穩(wěn)定有特殊要求，也可適當(dāng)延遲拆線時(shí)間或再次放塞治劑。④拆線后可對術(shù)區(qū)用生理鹽水或1％H。()：沖洗。如果愈合滿意，可讓患者用軟毛牙刷輕輕刷牙，用牙簽輕柔地清潔牙鄰面，注意在早期不要用牙間隙刷，以免對鄰面組織造成損傷。此時(shí)可每2周復(fù)查1次，檢查菌斑控制情況，以后復(fù)查間隔時(shí)間可逐漸加長。⑤術(shù)后是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)范圍及患者的全身情況而定。二、非適應(yīng)證1．未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者。2．牙周袋過深，袋底超過膜齦聯(lián)合。3．牙槽骨病損及形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者。4．前牙的牙周袋，牙齦切除術(shù)會導(dǎo)致牙根暴露，影響美觀。

牙周病（periodontal disease）是指發(fā)生在牙支持組織（牙周組織）的疾病，包括僅累及牙齦組織的牙齦?。╣ingival disease）和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）的牙周炎（periodontitis）兩大類。 臨床表現(xiàn)物理刺激牙齦易出血；患病區(qū)牙齦充血水腫牙周炎者可探及牙周袋牙齒呈不同程度松動；X光照片可見牙周炎者的牙槽骨不同程度吸收而齦炎無牙槽骨吸收現(xiàn)象;齦炎主要表現(xiàn)為牙齦和齦乳頭變圓純光亮點(diǎn)彩消失齦質(zhì)粉軟脆弱缺乏彈性齦探診易出血局部有牙垢或牙結(jié)石存在；牙周炎除齦炎的表現(xiàn)外還有牙周袋形成牙周袋內(nèi)可有膿液溢出牙齒不同程度松動X光照片可見牙槽骨呈不同程度吸收 并發(fā)癥可有疼痛，溢膿，口臭等并發(fā)癥狀 。 最主要還是局部的并發(fā)癥：包括牙周膿腫，牙齒松動，等等全身影響。一般較小有學(xué)者認(rèn)為可能與某些風(fēng)濕疾病有一定關(guān)聯(lián)，并不確切。 牙周病綜合癥：慢性炎癥其反復(fù)發(fā)作漸進(jìn)性發(fā)展，臨床上主要以牙槽骨吸收牙齒松動為癥狀，漸而引起咬合創(chuàng)傷使牙齒移位，最后造成牙齒的缺失，剩余牙支持力差，造成修復(fù)治療困難。 目前對牙周病有多種分類方法，但主要分為齦炎、牙周炎、牙周創(chuàng)傷、青少年牙周炎和牙周萎縮等。 齦炎主要是局限于牙齦組織的炎癥性病變，一般不累及深部牙周組織； 牙周炎在牙周病中是最常見的，其主要表現(xiàn)有牙齦紅腫出血，牙周袋形成、牙周袋溢膿、牙齒松動、牙齦退縮、牙周膿腫等。牙周炎以形成病理性牙周袋為主要病變； 牙周創(chuàng)傷是指由于咬會壓力過大或方向異常，超越牙周組織所能承受的負(fù)荷，使牙周支持組織產(chǎn)生破壞的一種疾病。其發(fā)展緩慢，一般無明顯癥狀，有時(shí)感覺咀嚼無力，或有時(shí)有隱痛或鈍痛感。 青少年牙周炎是累及多數(shù)牙齒的牙周組織的慢性變性損害，其特點(diǎn)是大部分病人較年青，病變發(fā)展迅速，以致發(fā)病早期牙齒就出現(xiàn)松動、移位、牙周袋形成，然后出現(xiàn)繼發(fā)感染，引起炎癥改變。發(fā)病因素可能與遺傳有關(guān)。 牙周萎縮主要是牙齦和牙槽骨骨組織的退縮性病變。主要表現(xiàn)為牙齦退縮，牙頸部或牙根暴露。發(fā)生牙周萎縮的主要原因是：牙頸部牙結(jié)石對牙齦的壓迫；該部位牙的長期廢用或全身性因素所致；不正確的刷牙方法帶來的機(jī)械性刺激；修復(fù)體壓迫牙齦等。 診斷 1.物理刺激牙齦易出血 2.患病區(qū)牙齦充血水腫牙周炎者可探及牙周袋牙齒呈不同程度松動 3.X光照片可見牙周炎者的牙槽骨不同程度吸收而齦炎無牙槽骨吸收現(xiàn)象 防治與護(hù)理 同齲齒的護(hù)理一樣，關(guān)鍵是控制和消除牙菌斑，目前最有效的方法是每天堅(jiān)持正確刷牙，按摩牙齦，促進(jìn)牙齦血液循環(huán)，增強(qiáng)牙齦組織的抗病能力。注意鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。除去局部刺激因素、清潔牙齒和刮除牙周的牙石、牙垢、矯正不良修復(fù)體及矯治食物嵌塞，基本可治愈。補(bǔ)充含有豐富維生素C的食品，可調(diào)節(jié)牙周組織的營養(yǎng)，有利于牙周炎的康復(fù)。 牙周病發(fā)病后應(yīng)積極治療，初期療效尚好，病變很易阻止，晚期療效較差，以致可喪失牙齒。 檢查 1.血液常規(guī)檢查 2.X光攝片檢查 牙周病3.分泌物及組織培養(yǎng)+藥敏 綜述牙周病是多因素疾病，其病因傳統(tǒng)分為局部因素和全身因素。局部因素中牙菌斑（dental plaque）細(xì)菌及其產(chǎn)物是牙周病最主要的病因，是引發(fā)牙周病不可少的始動因子。主要是口腔衛(wèi)生不良，微生物的作用，牙結(jié)石刺激，特別是齒齦下牙石危害性最大。全身因素與營養(yǎng)代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)。此外，創(chuàng)傷、不良修復(fù)體的刺激．也是病因之一。 牙周病的病因比較復(fù)雜，總的分為局部和全身兩方面的因素。局部因素具有相當(dāng)重要的作用，全身因素可影響牙周組織對局部刺激的反應(yīng)，兩者之間有密切關(guān)系。 局部因素 1．菌斑是指粘附于牙齒表面的微生物群，不能用漱口、水沖洗等去除?，F(xiàn)已公認(rèn)，菌斑是牙周病的始動因子，是引起牙周病的主要致病因素。 2．牙石是沉積在牙面上的礦化的菌斑。牙石又根據(jù)其沉積部位和性質(zhì)分為齦上牙石和齦下牙石兩種。齦上牙石位于齦緣以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙頸部沉積較多，特別在大涎腺導(dǎo)管開口相對處如上頜磨牙的頰側(cè)和下頜前牙的舌側(cè)沉積更多。齦下牙石位于齦緣以下、齦袋或牙周袋內(nèi)的根面上，肉眼不能直視，必須用探針探查，方能知其沉積部位和沉積量。齦下牙石在任何牙上都可形成，但以鄰面和舌面較多。 齦上牙石中無機(jī)鹽的主要來源是唾液中的鈣、磷等礦物鹽。齦下牙石主要是齦溝液和滲出物提供礦物鹽。 牙石對牙周組織的危害，主要是它構(gòu)成了菌斑附著和細(xì)菌滋生的良好環(huán)境。牙石本身妨礙了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，從而更加速了菌斑的形成，對牙齦組織形成刺激。 3．創(chuàng)傷性咬合在咬合時(shí)，若咬合力過大或方向異常，超越了牙周組織所能承受的合力，致使牙周組織發(fā)生損傷的咬合，稱為創(chuàng)傷性咬合。創(chuàng)傷性咬合包括咬合時(shí)時(shí)的早接觸、牙合干擾、夜間磨牙等。 4．其他包括食物嵌塞、不良修復(fù)物、口呼吸等因素也促使牙周組織的炎癥過程。 全身因素 牙周病的發(fā)生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的發(fā)展中屬于促進(jìn)因子，全身因素可以降低或改變牙周組織對外來刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促進(jìn)齦炎和牙周炎的發(fā)展。 全身因素包括有：內(nèi)分泌失調(diào)、如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等的分泌量異常。飲食和營養(yǎng)方面可有維生素C的缺乏、維生素D和鈣、磷的缺乏或不平衡、營養(yǎng)不良等。血液病與牙周組織的關(guān)系極為密切，白血病患者常出現(xiàn)牙齦腫脹、潰瘍、出血等。血友病可發(fā)生牙齦自發(fā)性出血等。某些藥物的長期服用如苯妥英鈉可使牙齦發(fā)生纖維性增生；某些類型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考慮有遺傳因素?？傊?，牙周病的病因比較復(fù)雜，在治療時(shí)不僅要注意局部因素的消除，也要考慮到全身的狀態(tài)，以便獲得較好的治療效果。 預(yù)防 一級預(yù)防：在牙周組織受到損害之前防止致病因素的侵襲，或致病因素已侵襲到牙周組織，但尚未引起牙周病損之前立即將其去除。一級預(yù)防旨在減少人群中牙周病新病例的發(fā)生，主要是對大眾進(jìn)行口腔健康教育和指導(dǎo)，最終達(dá)到清除菌斑和其他有害刺激因子的目的，幫助人們建立良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確刷牙方法，同時(shí)提高宿主的抗病能力。牙周病一級預(yù)防就是把口腔衛(wèi)生知識傳播給大眾，使他們自覺地執(zhí)行各種家庭口腔衛(wèi)生措施，并定期進(jìn)行口腔保健，維護(hù)口腔健康。 二級預(yù)防：旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，減輕已發(fā)生的牙周病的嚴(yán)重程度，控制其發(fā)展。對局限于牙齦的病變，及時(shí)采取專業(yè)性潔治，去除菌斑和牙石，控制其進(jìn)一步發(fā)展。采用X線檢查法定期追蹤觀察牙槽骨情況，根據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)闹委煟鐫嵵?、根面平整或手術(shù)治療等。去除促進(jìn)牙周病發(fā)展的刺激因素，如去除不良修復(fù)體、治療食物嵌塞、充填鄰面齲損等，牙周組織的健康狀況可得到顯著改善。二級預(yù)防的效果是在一級預(yù)防基礎(chǔ)上取得的，其長期效果與患者是否能長期堅(jiān)持各種預(yù)防措施有關(guān)。 三級預(yù)防：旨在用各種藥物和牙周手術(shù)方法最大限度地治愈牙周組織病損，防止功能障礙，以義齒修復(fù)失牙，重建功能，并通過隨訪、精神療法和口腔健康維護(hù)，維持其療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)，還應(yīng)治療相關(guān)的全身性疾病，如糖尿病、血液病、營養(yǎng)缺乏癥，增強(qiáng)牙周組織抵抗力。 治療牙周病，必需先對牙周組織的狀況及破壞程度先作一番了解與評估，通常是藉由全口牙根尖X光片及牙周囊袋深度測量來達(dá)成，評估完后才能擬定治療計(jì)劃，通常牙周病的治療分三期： 治療初期 將口腔內(nèi)所有臟東西盡量去除，包括病人本身口腔衛(wèi)生清潔的完全配合，包括牙刷及牙線等，清潔工具的正確使用。而后以全口超音波洗牙，牙周囊袋深部結(jié)石的刮除及牙根整平術(shù)，去除不良膺復(fù)物、咬合干擾等。潔治術(shù)后用康復(fù)新液8～lOml，3次/天，含漱3至5min，其中以夜間睡前含漱為重點(diǎn)。1個(gè)月為1個(gè)療程，中間歇半個(gè)月后繼續(xù)重復(fù)上述治療，連續(xù)3個(gè)療程后達(dá)到牙齦乳頭健康，無紅腫，牙齦無萎縮現(xiàn)象，無刷牙出血，無食物嵌塞現(xiàn)象。 手術(shù)期 比較嚴(yán)重的患部，尤其牙周囊袋較深之處，需做牙周翻瓣術(shù)，方能徹底將結(jié)石及病變組織清除。牙周手術(shù)是一種局部而又安全的手術(shù)，在牙科門診即可施行。局部麻醉下，將牙齦稍微翻開，牙周深部的結(jié)石、肉牙組織徹底清除，若有骨損失，可配合GTR\GBR使破壞的骨組織再生，達(dá)到積極重建牙周組織的目的。 維持期 再經(jīng)歷上述的治療后，通?；巳齻€(gè)月至半年的時(shí)間，投注了這么多的時(shí)間與心力于其上，維持成果是極其重要的。除了要永久不間斷地做口腔清潔外，應(yīng)依醫(yī)師指示，定期回診檢查，以充分掌握牙周及口腔情況。

(1)翻瓣后露出牙斷緣與骨嵴頂?shù)年P(guān)系 (2)修整骨嵴頂，使其在牙斷緣根方至少3mm，并與其他部位和鄰牙的骨嵴逐漸移行若為改善露齦笑的美容手術(shù)，骨嵴應(yīng)在釉牙骨質(zhì)界下方2ram，使得術(shù)后牙齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的冠方Imm。若是特殊情況需暴露更多的臨床牙冠，也可進(jìn)一步降低骨嵴位置，但這類病例在術(shù)后必須進(jìn)行全冠的修復(fù)，以達(dá)到美觀目的。另外，還應(yīng)注意中線兩側(cè)牙齒的齦緣位置要左右對稱。6．徹底進(jìn)行根面平整，去除根面上殘余的牙周膜纖維，防止術(shù)后形成再附著。7．修剪齦瓣的外形和適宜的厚度，齦瓣過厚會影響術(shù)后牙齦緣的外形，如過薄會出現(xiàn)牙齦退縮。然后，將齦瓣復(fù)位縫合于牙槽嵴頂處水平。一般采用牙問間斷縫合，必要時(shí)可配合水平或垂直褥式縫合。如為根向復(fù)位瓣術(shù)，則需采用懸吊縫合。8．在沖洗、壓迫、止血后，觀察齦緣的位置及牙齒暴露情況，然后放置牙周塞治劑。9．術(shù)后護(hù)理等事項(xiàng)與翻瓣術(shù)和骨切除術(shù)相同。四、術(shù)后修復(fù)的時(shí)機(jī)牙冠延長術(shù)后修復(fù)體的制作，應(yīng)待組織充分愈合、重建后再開始，不宜過早。一般在術(shù)后4～6周組織愈合，齦緣位置基本穩(wěn)定，在術(shù)后6周至6個(gè)月時(shí)，仍可有<1mm的變化。因此最好能夠在手術(shù)后1～2周時(shí)先戴臨時(shí)冠，永久修復(fù)體最好在術(shù)后6周再開始，涉及美容的修復(fù)應(yīng)至少在術(shù)后2個(gè)月后開始。如果過早修復(fù)，往往會干擾組織的正常愈合，并在組織充分愈合后導(dǎo)致修復(fù)體邊緣的暴露。