定義：梨狀肌綜合癥是指由于梨狀肌損傷而壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側(cè)臀腿疼痛為主的病癥。 解剖：梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動(dòng)作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部?？梢娎鏍罴『妥巧窠?jīng)的解剖關(guān)系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 病因：梨狀肌損傷是導(dǎo)致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動(dòng)作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)、牽拉而損傷梨狀肌。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異，也可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。因此對(duì)于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現(xiàn)： 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走?；颊呖筛杏X疼痛位置較深，放散時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。疼痛嚴(yán)重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝***臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因?yàn)槟茉黾痈箟憾够紓?cè)肢體的竄痛感加重。 梨狀肌綜合征主要的臨床表現(xiàn)如上面所說：臀部疼痛且向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性，因?yàn)槔鏍罴”焕L(zhǎng)至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗(yàn)外，還要做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)。通常梨狀肌綜合征時(shí)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)也為陽性。 梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。其他還有:Freiberg手法,即內(nèi)旋患肢產(chǎn)生疼痛.Pace手法,即外展患肢誘發(fā)疼痛.Beatty手法,即讓患者躺在桌上,健側(cè)臥位,患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)彎曲,置于健側(cè)下肢后面的桌面上,抬高膝關(guān)節(jié)數(shù)英寸即引起疼痛.Mirkin試驗(yàn),患者取站立位,雙膝伸直,緩慢彎腰向下,檢查者按壓臀部坐骨神經(jīng)穿越梨狀肌的部位,在兩者接觸的那一點(diǎn)起引起疼痛,并延伸至小腿后側(cè).骨盆和直腸檢查亦會(huì)出現(xiàn)疼痛. 梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側(cè)放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時(shí)需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、腘窩向小腿外側(cè)放散至遠(yuǎn)端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時(shí)疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變?cè)斐?。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時(shí)較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及 趾背屈時(shí)屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應(yīng)該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 梨狀肌綜合征的治療可分成手術(shù)治療與非手術(shù)治療。絕大部分的病人都可采用非手術(shù)治療，只有當(dāng)非手術(shù)保守治療無效，而診斷又很明確時(shí)才采取手術(shù)療法?；颊邞?yīng)立刻停止跑步，騎車以及其他一切可能誘發(fā)疼痛的活動(dòng)。如果坐位時(shí)也有疼痛，則應(yīng)取站立位或抬高患側(cè)臀部。雖然牽引療法是常規(guī)治療,但很少有效。任何強(qiáng)迫伸直膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作均會(huì)引起疼痛。 非手術(shù)療法治療梨狀肌綜合征包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。局部封閉對(duì)緩解疼痛有一定作用，可能與其減少肌肉周圍脂肪,減少對(duì)神經(jīng)的壓迫有關(guān)，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普魯卡因2ml進(jìn)行局部注射，每3天1次，每2～3次為一療程。也可用2%普魯卡因6ml加強(qiáng)的松龍25毫升進(jìn)行局部封閉，每周2次，每3～5次為一療程。肌注胎盤組織液，可治療坐骨神經(jīng)盆腔出口處的組織粘連，每日一次，每次2ml，30 次為1療程。 手法是治療梨狀肌綜合征的主要方法，可以明顯改善癥狀，緩解病人的痛苦。采用手法治療時(shí)，首先要選準(zhǔn)部位?；颊呖扇「┡P位，雙下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，術(shù)者自髂后上棘到股骨大粗隆做一連線，連線中點(diǎn)直下2cm處即為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔之部位，其兩側(cè)即為梨狀肌。手法治療圍繞此部位進(jìn)行，常用的手法有以下幾種： 按摩揉推法：術(shù)者雙手交叉用力揉按臀部痛點(diǎn)，患者可有發(fā)熱舒適感。 彈拔點(diǎn)拔法：術(shù)者雙手拇指相疊壓，在鈍厚或變硬的梨狀肌部位用力深壓并來回拔動(dòng)，應(yīng)注意的是，彈拔方向應(yīng)與梨狀肌纖維方向垂直。彈拔 10～20次左右，若拇指力量不夠，不能深達(dá)梨狀肌，術(shù)者可用肘尖替代進(jìn)行治療。 按壓法：醫(yī)者雙手交叉按壓痛點(diǎn)1分鐘左右。 以上手法可循序進(jìn)行。按壓后，術(shù)者雙手握住患者踝部，微用力做連續(xù)小幅度的上下牽抖10～20次左右而結(jié)束。 手法治療不需每天都做，每周2次即可，連續(xù)治療2～3周。應(yīng)該提醒患者的是，應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院的相關(guān)科室進(jìn)行治療，以確保安全有效，不宜去非法行醫(yī)的個(gè)體按摩處求醫(yī)。手法治療對(duì)于接受過正規(guī)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的操作者而言是安全有效的，但如果是沒有學(xué)習(xí)過解剖知識(shí)的個(gè)體按摩人員，難免粗野蠻干，仍有一定的危險(xiǎn)性。

作者：紫川秀第二 編輯： orthop010按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)，鎖骨中段骨折通常采取保守治療，但是鑒于鎖骨中段粉碎性骨折保守治療較多的術(shù)后并發(fā)癥，如骨折不愈合，畸形愈合，鎖骨縮短等，目前學(xué)界傾向于對(duì)這些患者采取更加積極的手術(shù)治療。盡管切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療鎖骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但其術(shù)后并發(fā)癥仍不少見，如骨折不愈合或感染等。為克服這些困難，有醫(yī)生將彈性髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)用在鎖骨中段粉碎性骨折中，但該技術(shù)方法缺點(diǎn)在于固定效果不確切，術(shù)后存在內(nèi)固定移位，縮短，斷端重疊等可能性；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)以其較好的骨折固定和愈合效果受到廣大醫(yī)生推崇，但因鎖骨特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)中骨折復(fù)位和維持較為困難。近日有來自韓國(guó)的骨科醫(yī)生將彈性髓內(nèi)釘技術(shù)和經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合成功治療14例鎖骨中段粉碎性骨折，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，相關(guān)技術(shù)方法發(fā)表在injury雜志上。研究者回顧性分析了2009-2010年因鎖骨中段粉碎性骨折住院治療的患者。共15例患者符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為鎖骨B2.1或以上分型的骨折，其中14例患者獲得術(shù)后至少12月隨訪，11例男性，3例女性，平均年齡42.9歲，相關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)見表1.表1：研究納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)手術(shù)技術(shù)：在麻醉達(dá)成前預(yù)備好需要的內(nèi)固定材料。所需要的內(nèi)固定材料為鎖定或非鎖定重建鋼板，遠(yuǎn)近端鋼板螺釘孔數(shù)至少有3枚可供固定。通過一個(gè)鎖骨模型進(jìn)行鋼板的預(yù)彎以使鋼板服帖。全麻后，患者仰臥位放置，患者肩關(guān)節(jié)墊高，以獲得較好的手術(shù)術(shù)野。常規(guī)消毒鋪巾。在距離鎖骨內(nèi)側(cè)頭2cm處做皮膚切口，在C臂機(jī)透視下使用2或2.5mm鈦彈性髓內(nèi)釘從鎖骨髓腔穿入，進(jìn)過骨折斷端，維持骨折復(fù)位情況，若復(fù)位困難，可在骨折遠(yuǎn)端打入一枚4.0mm施氏針進(jìn)行撬撥，協(xié)助骨折復(fù)位。而后在鎖骨骨折近，遠(yuǎn)端鎖骨表面皮膚開口2-3cm，使用器械沿鎖骨行走區(qū)域在兩開口間建立皮下隧道，經(jīng)皮下隧道置入鋼板而不暴露骨折端，確定鋼板處于正確位置后使用兩枚克氏針在近遠(yuǎn)端臨時(shí)固定鋼板以維持鋼板和骨折復(fù)位位置，在近端及遠(yuǎn)端各攻入1-2枚螺釘固定鋼板，后取出臨時(shí)固定的彈性髓內(nèi)釘，再經(jīng)皮置入其余的皮質(zhì)骨或鎖定螺釘。術(shù)中無需斷端植骨。如圖1,2,3,4所示。圖1:a，48歲男性，OTA B2.2型鎖骨中段骨折；b，影像學(xué)X片提示鎖骨中段骨折端重疊，鎖骨顯著縮短 圖2：手術(shù)過程：A-C：在距離鎖骨內(nèi)側(cè)頭2cm處做皮膚切口，在C臂機(jī)透視下使用2或2.5mm鈦彈性髓內(nèi)釘從鎖骨髓腔穿入，進(jìn)過骨折斷端，維持骨折復(fù)位情況，若復(fù)位困難，可在骨折遠(yuǎn)端打入一枚4.0mm施氏針進(jìn)行撬撥，協(xié)助骨折復(fù)位。D：彈性髓內(nèi)釘維持骨折復(fù)位。E-F：經(jīng)皮放置經(jīng)過事先塑形的重建鋼板，在鋼板螺釘孔鉆孔時(shí)使用鉆套保護(hù)。G：經(jīng)皮膚切口或皮膚鉆入螺釘。H：術(shù)后皮膚切口，骨折端未切開。圖3：A-B，術(shù)后當(dāng)時(shí)X片，3.5mm事先塑形后的鎖骨重建板放置骨折鎖骨表面。 圖4：A-B：術(shù)后11周，骨折斷端骨痂形成，橋接兩骨折端，患側(cè)和健側(cè)鎖骨長(zhǎng)度差別細(xì)微。C，患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度良好。D，術(shù)后疤痕較小。術(shù)后患肢懸吊，在無疼痛情況下可行上肢肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查X片，若出現(xiàn)骨折愈合征象，則可開始患肢負(fù)重。術(shù)后6月及12月隨訪患者的肩關(guān)節(jié)Constant功能，DASH評(píng)分；術(shù)后1,2,3,6,12月影像學(xué)隨訪骨折愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥情況，通過健側(cè)和患側(cè)鎖骨對(duì)比，評(píng)估骨折愈合，鎖骨縮短等情況。術(shù)后平均隨訪17.6月（15-31月），傷后到接受手術(shù)時(shí)間5.1天（1-15天），11例患者使用鎖定重建板，3例使用普通重建板，平均手術(shù)透視時(shí)間109s，手術(shù)時(shí)間92min。術(shù)后結(jié)果顯示：隨訪6月，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分97分，平均DASH評(píng)分5.5分；12月時(shí)分別為99分，4.2分。所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，可以恢復(fù)到傷前水平；手術(shù)切口愈合良好。影像學(xué)檢查顯示，術(shù)后平均愈合時(shí)間15.6周（11-18周），無患者出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合。鎖骨縮短比例0.4%(-1.5%-2.4%)，無患者術(shù)后出現(xiàn)骨折部位鋼板突出。未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如鋼板斷裂，感染，螺釘松動(dòng)，再手術(shù)等。研究者在討論中認(rèn)為，彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有以下技術(shù)優(yōu)勢(shì)：彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)無需暴露骨折斷端，可以最大限度的保證骨折斷端血液供應(yīng)，以利后期愈合；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)在彈性髓內(nèi)釘輔助復(fù)位下可以維持較好的骨折斷端復(fù)位，同時(shí)避免彈性髓內(nèi)釘固定不牢靠的缺點(diǎn)。兩技術(shù)聯(lián)合治療鎖骨中段粉碎性骨折術(shù)中骨折復(fù)位簡(jiǎn)便，術(shù)后骨折愈合率高，無明顯切口感染，血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

科常見疼痛的處理專家建議來源：丁香園 編輯： helen一 、前言世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[1]。1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來，隨著生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對(duì)非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理。本文僅為學(xué)術(shù)性建議，具體實(shí)施時(shí)仍需根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。二 、疼痛的分類根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個(gè)月以內(nèi))的疼痛[2，3]，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。三 、疼痛的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等； (2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括：對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、 職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。四 、疼痛的處理目的及原則(一 ) 疼痛的處理目的：(1)解除或緩解疼痛；(2)改善功能；(3)減少藥物的不良反應(yīng)；(4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。(二 ) 疼痛的處理原則：應(yīng)包括五方面。1. 重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。2. 選擇合理評(píng)估：對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。3. 盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4. 提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。5. 注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。五、骨科疼痛處理的常用方法：(一 ) 非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。(二 ) 藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請(qǐng)參閱其使用說明書。1. 局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。2. 全身用藥：(1)對(duì)乙酰氨基酚[5]，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000 mg 時(shí)不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。 (2)NSAIDs[6]，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。選用 NSAIDs時(shí)需參閱藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素(表1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對(duì)于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。3. 阿片類鎮(zhèn)痛藥[7]：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、 便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。4. 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥[8，9]：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多[10]等。在復(fù)方制劑中，對(duì)乙酰氨基酚日劑量不超過2000 mg 。5. 封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。6. 輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。六 、骨骼肌肉疼痛處理流程骨骼肌肉疼痛處理流程[11-13](圖1)主要包括：(1)評(píng)估病史、體格檢查等；(2)制定疼痛處理方案；(3)分析疼痛、鎮(zhèn)痛 效果和藥物不良反應(yīng)；(4)必要時(shí)修改疼痛處理方案；(5)健康宣教及反復(fù)評(píng)估。七 、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。(一 )圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；(2)提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)；(3)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。(二 ) 骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理[14-19](圖2)應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)，在本建議中不再贅述。1.術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療， 考慮到藥物對(duì)出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)(表2)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。八 、常見疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法(一 )數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical ratings cale，NRS)[20]：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛(圖3)。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。(二 )語言評(píng)價(jià)量表(verbalde scriptions cales，VDS)[21]：可 分為四級(jí)。0級(jí) ：無疼痛。Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí) (中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。(三 )視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[21]：在紙上劃一條長(zhǎng)線或使用測(cè)量尺(長(zhǎng)為10 cm)，一端代表無痛，另 一端代表劇痛(圖4)。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X"。評(píng)估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。疼痛的評(píng)估不但在患者靜息時(shí)進(jìn)行，對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn)：(1)不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；(2)適用于視覺和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者；(3)需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定；(4)如果照相復(fù)制長(zhǎng)度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測(cè)量距離時(shí)有困難。(四 ) 面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]： FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容(圖5)，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。(五 )McGill調(diào)查問卷(MPQ)[24]：MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異類。此為一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法，它的設(shè)計(jì)較為精密，重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究。