郴州市第三人民醫(yī)院肛腸外科 尹輝 黃杰兵摘要】 目的 改進PPH手術(shù)的荷包縫合方法。方法 對183例Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔行PPH術(shù)，比較分析手術(shù)時間、術(shù)中下腹部疼痛、切除直腸黏膜寬度、吻合口部位、術(shù)中出血、痔核回縮、術(shù)后肛門疼痛、術(shù)后出血及住院時間。結(jié)果 對于Ⅲ度痔，改進荷包縫合后切除直腸黏膜寬度、完整度、痔核回縮明顯優(yōu)于改進前（P

雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用郴州市第三人民醫(yī)院肛腸外科 尹輝 黃杰斌 423000關(guān)鍵詞：直腸腫瘤;雙吻合器技術(shù);低位前切除術(shù)摘要：探討雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價值,對應(yīng)用雙吻合器技術(shù)行直腸癌低位前切除手術(shù)的50例患者的療效、并發(fā)癥等進行回顧性分析。全組無手術(shù)死亡,3例發(fā)生吻合口漏,4例吻合口狹窄,4例局部復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示,只要合理選擇手術(shù)適應(yīng)癥,雙吻合器技術(shù)直腸癌低位前切除是一種安全有效的術(shù)式。內(nèi)容：1998~2003年,我院采用雙吻合器技術(shù)行低位直腸癌前切除保肛手術(shù)50例,現(xiàn)就其療效、適應(yīng)癥及并發(fā)癥等問題討論如下。l 資料和方法l.l 一般資料 采用雙吻合器技術(shù)行低位直腸癌前切除保肛手術(shù)50例,男31例,女19例;年齡27~78歲。腫瘤下緣距肛緣6cm以上46例,6cm以下4例。大體標本:潰瘍型35例,隆起型14例,浸潤型l例。組織學(xué)類型:高分化腺癌3例,中分化腺癌32例,低分化腺癌8例,粘液腺癌4例,腺瘤癌變3例。Dukes分期,A期9例(18%),B期16例(32%),C期24例(48%),D期l例(2%)。1.2 手術(shù)方法 病灶的游離及淋巴結(jié)清掃同常規(guī)直腸癌根治術(shù)。于預(yù)斷處切斷乙狀結(jié)腸,將吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)。在腫瘤遠端距病灶下緣2.5~3.0cm處置閉合器閉合直腸,沿閉合器近端切斷直腸,移去標本。肛門和殘端直腸洗必泰消毒后,擴肛至肛門松弛,從肛門緩慢插入吻合器至直腸閉合端后輕輕向背側(cè)頂起,從直腸閉合處中心戳孔與抵釘座銜接對合。對合時吻合口附近不能有系膜等其它組織嵌入其中。然后擊發(fā)切割吻合,吻合完畢后退出吻合器,檢查遠近兩端的切割圈是否完整,吻合口是否光滑、通暢。對有滲漏或可疑滲漏之處予以加強縫合以保證吻合口安全可靠。重建盆底腹膜時,將吻合口置于腹膜外,并置骶前引流管l根,腹膜外引出固定。2 結(jié) 果 全組無手術(shù)死亡,所有病例均保肛成功,50例術(shù)后病理檢查遠切緣癌細胞均為陰性。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏3例,經(jīng)加強沖洗引流后愈合。吻合口狹窄4例.經(jīng)手法擴肛后痊愈。吻合口出血l例,經(jīng)藥物止血治療后好轉(zhuǎn)。全組病例均獲得隨訪,隨訪時間6個月至5年。術(shù)后局部復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)時間為1.5~3.0年,其中吻合口復(fù)發(fā)2例,盆腔復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)病例DukesC期3例,其中2例為超低位吻合;B期l例,為黏液腺癌。l例D期患者術(shù)后2年死于肝臟轉(zhuǎn)移。3 討 論 影響保肛手術(shù)效果的主要因素是術(shù)后復(fù)發(fā),其主要原因之一是腫瘤遠端切除不夠。雙吻合器法與手工或單吻合器法相比,只屬于技術(shù)操作的改進,同樣應(yīng)遵守腫瘤的切除原則,不能盲目追求保肛。因此,應(yīng)用雙吻合器技術(shù)需符合下列條件:(l)術(shù)前直腸指檢,腫瘤下緣距肛緣6cm以上,腫瘤侵犯腸管<3/4周徑;(2)術(shù)中游離直腸側(cè)韌帶后腫瘤下緣在括約肌上3cm以上;(3)檢查標本遠切端距腫瘤下緣2cm以上,特殊病例應(yīng)術(shù)中行冰凍切片檢查,以確保遠切緣無癌細胞。本組4例局部復(fù)發(fā)患者中有2例系超低位吻合,占復(fù)發(fā)者的50%。因此,一般情況下我們不提倡超低位吻合,特別是C期患者,以防術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)。 雙吻合器行低位直腸癌切除吻合雖有操作容易、快捷、安全可靠等優(yōu)點,但仍有并發(fā)癥,包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血等。 采用雙吻合器技術(shù)行保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3.8%~8.3%,本組為6%,其原因除常見的吻合口張力、血運障礙、感染等因素外,與應(yīng)用吻合器有關(guān)的因素有;(l)選用吻合器直徑過大,強行插入器械時撕裂腸壁肌層和黏膜層,導(dǎo)致腸壁過薄;(2)腸周組織夾在吻合口內(nèi)影響愈合;(3)吻合器閉合不嚴或過緊。另外,本組有2例吻合口漏,可能與引流管對吻合口壓迫有關(guān)。術(shù)中我們多將吻合口置于腹膜外,即使術(shù)后發(fā)生吻合口漏也不會引起明顯的腹膜炎癥狀,經(jīng)引流多可自愈。 雙吻合器術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率最高達28.57%,本組為8%。造成吻合口狹窄的主要原因有;(l)術(shù)后發(fā)生吻合口漏,漏愈合瘢痕組織增生和收縮導(dǎo)致吻合口狹窄,本組有3例;(2)所選吻合器口徑偏小,本組l例。另外吻合時將腸周組織夾入吻合口內(nèi);超低位吻合時,肛門括約肌痙攣收縮;術(shù)中作預(yù)防性結(jié)腸造口等均可引起吻合口狹窄。 吻合口出血并不常見。本組l例吻合口出血,出血量不大,可能是直腸殘端閉合釘或吻合口吻合釘過松所致,因此在吻合時吻合器指示窗內(nèi)的指針以超過50%為宜。

直腸息肉是一種直腸核膜增生的贅生物，是臨床上常見的出血性疾患。 一、病因病機 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其真正的病因，至今尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1．慢性刺激：由于飲食習(xí)慣改變，糞便性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激；或因痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激；以及慢性便秘，糞便干結(jié)等，均可刺激直腸粘膜而發(fā)病。 2．遺傳因素：胎兒在胚胎期，上皮細胞即有易感性。這種特性使上皮細胞在生長發(fā)育期快速生長而成息肉。 二、分類 因息肉多少、位置高低、性質(zhì)不同，可分為腺瘤性息肉、乳頭狀息肉、炎性息肉及息肉病等四種． 1．腺瘤性息肉(直腸息肉)： 是一種腸道的良性腫瘤，多見于兒童。由腺樣組織構(gòu)成，初起在粘膜上有一個小的突起，多無癥狀，逐漸長大如黃豆粒，再大如核桃。質(zhì)軟有彈性，色多鮮紅而易出血。無蒂者稱為廣基息肉；有的因腸蠕動及糞便推動使息肉下移，將腸粘膜拉長成蒂稱為帶蒂息肉。如蒂部纖維化，血運減少，息肉則變?yōu)辄S白色。由于糞便反復(fù)摩擦及壓迫，其表面常發(fā)生糜爛而出血則排便帶血，色鮮紅附于糞便表面，偶爾帶有粘液。 位置較高者稱為高位息肉，不易發(fā)現(xiàn)。直腸下部息肉或蒂部較長者，排便時可脫出肛外，稱為低位息肉，易于發(fā)現(xiàn)。一般便后可自回，若反復(fù)脫出，逐漸則不能自回，需手法送回。此時便條常有壓痕溝，可出現(xiàn)排便不暢、下墜、里急后重等不適感。息肉常單發(fā)，偶有多發(fā)。幼年型息肉不易惡變，多發(fā)性成人息肉惡變較多。腺瘤性是最多見的一種息肉。 2．乳頭狀息肉(絨毛乳頭狀瘤)： 本病少見，約占成人息肉的15％，多發(fā)生于35-50歲的男性。也是一種良性腺瘤，但先由粘膜表面細胞生長，然后腸腺發(fā)生改變。多發(fā)生直腸或乙狀結(jié)腸下部。常為單發(fā)，廣基無蒂或有短蒂，表面不平，有很多細長的絨毛樣突起，，呈顆粒狀，分成小葉，形似海綿，呈紅色，血管豐富，易出血而便后帶血。若其表面發(fā)生感染、糜爛，則混有粘液。如帶蒂者位置低，排便時脫出肛外，常有便頻、腹瀉或排便不暢感。惡變率比腺瘤高(據(jù)手術(shù)切除材料統(tǒng)計，約占20-70％)。乳頭狀纖維瘤是乳頭肥大，不屬此種。 3．炎性息肉： 亦稱假性息肉，是一種炎癥改變。由于腸粘膜潰瘍(如潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等)愈合后所引起，多在直腸，不會癌變。 4．息肉病： 本病為結(jié)腸及直腸多發(fā)性息肉，有多種類型，常見者為家族性腺瘤息肉病、息肉綜合征、遺傳性黑斑息肉綜合征、幼齡息肉。前二者易惡變，后二者不易惡變，90%以上發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸；有的全部結(jié)腸受累，少數(shù)患者胃及小腸也受累。息肉形態(tài)和大小不一，有的群生，有的甚至長成融合一片，息肉呈紅色或黃白色、質(zhì)軟，有的表面糜爛或潰瘍，分泌大量粘液。早期無明顯癥狀，以后常有腹痛、腹瀉、粘液血便。常繼發(fā)感染，癥狀加重，出現(xiàn)稀便、味臭，帶泡沫粘液血膿，偶有便秘，飯后即有便意感或里急后重感，由于長期消耗而出現(xiàn)貧血、消瘦。遺傳性黑斑息肉綜合征伴有面部、口唇周圍、口腔頰粘膜、手指、足趾、手掌、足跖、肛門周圍和陰道的黑色素斑點。 三、診斷 低位帶蒂息肉，排便時脫出，肉眼觀察即可診斷，但不能除外多發(fā)性息肉及息肉病。如有無痛性便血，經(jīng)指診及窺肛觸到活動性柔軟腫物或看到息肉，亦可診斷。經(jīng)上述檢查如末發(fā)現(xiàn)疾病，即應(yīng)行乙狀結(jié)腸、纖維結(jié)腸鏡檢查或氣鋇灌腸造影，可確定其位置、數(shù)目、大小、性狀和范圍。同時取材送病理檢查，確定有無癌變，以便選定治療方法。 四、治療 以手術(shù)法為主，內(nèi)、外治法主要用于不能手術(shù)的息肉病患者。 1、內(nèi)治法：宜清熱祛濕，活血祛淤，軟堅散結(jié)為主，可選用下列方劑： ①烏梅(去核、炒成炭)250克 僵蠶(微炒)250克 蜂蜜500克，煉蜜為丸，每次9克，每日3次。 ②半枝蓮30克 山豆根30克 訶子15克 薏苡仁15克 白花蛇舌草30克 黃芪30克 白術(shù)15克，水煎服，每日3次。 加減：腹痛加元胡、橘核、茴香；腹瀉加黃連、馬齒莧；便血加地榆、槐角、炒荊芥；體虛脾弱加黨參、當(dāng)歸、淮山藥、麥芽、山楂、雞內(nèi)金。 ③地丁15克 公英15克 半邊蓮30克 地榆9克 白花蛇舌草30克 桃仁10克 石見穿12克 黃藥子12克 炙甘草6克 干蟾皮粉3克，水煎服，每日3次。 2．外治法： 保留灌腸法?？蛇x用下列方劑： 1)6％明礬液50毫升，每睡前灌腸。 2)烏梅12克 五倍于6克 五味子6克 牡蠣30克 夏枯革30克 海浮石12克 紫草15克 貫眾15克，濃煎為150-200毫升，每次50毫升，每睡前灌腸。 3．手術(shù) (1)明礬液注射法：適用于廣基息肉。側(cè)臥，消毒，局麻，擴肛找到息肉，消毒；將6-8%明礬液0.3-o.5毫升注入息肉基底部。術(shù)后服麻仁丸，防止便秘?；蛟谝覡罱Y(jié)腸鏡下，用活檢鉗夾住帶有長塑料管的小兒頭皮針，對淮息肉底部穿刺，助手推藥至基底部發(fā)白為度。但此法不能取活組織檢查。 (2)結(jié)扎法：適用于低位帶蒂息肉。擴肛后用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在窺鏡下，用止血鉗夾住蒂基底部(包括腸粘膜，注意不要夾斷蒂部，造成出血)，拉出肛外，用圓針在鉗下行貫穿8字結(jié)扎，切除息肉，注入九華膏或放油紗條。此法為最好的方法。 (3)指捏斷蒂法：適用兒童低位帶蒂息肉。用右手食指勾住息肉，在蒂與息肉相接處捏斷，取出息肉。此法易出血，殘蒂易復(fù)發(fā)。 (4)電烙法：適用于高低位廣基小息肉。在肛鏡、結(jié)腸鏡下找到息肉，用電烙器或高頻電凝器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部，但均不宜燒烙過深，以免損傷腸壁。術(shù)后臥床休息，1周后復(fù)查，如脫落不全可再次電烙。 (5)套扎法：適用于高位息肉。在乙狀鏡下，用長柄套扎器，對準息肉吸引，推板機，將膠圈套于息肉蒂根部，待其自然脫落。 (6)電圈套術(shù)：適合于高位息肉。在乙狀鏡下用長柄絕緣圈套器套住蒂部，逐漸收緊，稍拉出離開腸壁。將柄端接通電灼器，通入低強度切割透熱電流，重復(fù)而短暫(1／2~1秒)地電灼一、二次，同時收緊套圈，直至割斷蒂部。如有出血可用腎上腺素棉球壓迫止血。 (7)手術(shù)切除息肉：對低位較大廣基息肉疑有癌變和乳頭狀息肉者(粘膜粗糙、暗紅、較硬、糜爛、潰瘍、易出血)可作局部切除縫合或經(jīng)直腸后部息肉切除術(shù)。對息肉病可根據(jù)病變部位及范圍行直腸前切除術(shù)、腹會陰直腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、左、右半結(jié)腸切除術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)。 切除息肉均應(yīng)行病理檢查，但注射法和電烙法，因組織已破環(huán)不能送病理檢查，故應(yīng)盡量少用。