王明明 周四學(xué) 李輝 王勇 唐元德 占祥友 劉靈軍 張?chǎng)侮?【 摘要】 目的 探討經(jīng)皮激光椎間盤氣化術(shù)（PLDD）加臭氧（O3）髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的療效 方法 應(yīng)用醫(yī)用半導(dǎo)體激光（功率3~15W，波長(zhǎng)980nm），醫(yī)用臭氧發(fā)生器，在CT引導(dǎo)下采用18G穿刺針經(jīng)皮穿刺至髓核區(qū)，然后由穿刺針插入600um光導(dǎo)纖維，用自動(dòng)脈沖式激光切割、汽化髓核，以每個(gè)椎間盤600~800J切割、汽化，再向椎間盤內(nèi)注入濃度為60ug/mlO3約8~12ml，共治療216例319節(jié)椎間盤。療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Macnab的標(biāo)準(zhǔn)［1]。結(jié)果 隨訪3-30個(gè)月后，216例患者術(shù)中，有147例療效為優(yōu)，59例為良，6例為有效，4例為差；優(yōu)良率：95.4%，有效率2.8%，差1.8%。，無(wú)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)組合治療治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全性高，療效佳的特點(diǎn)，值得在臨床上推廣。關(guān)健詞 激光椎間盤汽化術(shù) 臭氧 髓核氧化術(shù) 腰椎間盤突出癥 聯(lián)合治療 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎間盤突出癥為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢疼痛，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為臥床不起，行走困難，二便障礙。該病多發(fā)生在25-40歲之間。給人們的身心健康帶來(lái)了極大的危害。我院自2005年8月至2008年3月應(yīng)用HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)和CHY-11-B臭O3發(fā)生器，實(shí)施了經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，有回訪資料者216例。該技術(shù)是利用通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)及激光加臭氧有效組合應(yīng)用于同一治療目的，通過(guò)激光對(duì)髓核組織的汽化，切割，凝固減少髓核組織，降低椎間盤壓力，使突出椎間盤組織壓力減小，回縮，使神經(jīng)根松弛并減少與疼痛有關(guān)的多肽物質(zhì)釋放達(dá)到治療目的；而臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖(液態(tài)髓核)，使髓核的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性，壞死而萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供，因而改善癥狀，臭氧同時(shí)還具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。由于二者的聯(lián)合應(yīng)用不僅拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥及應(yīng)用空間，更重要的是明顯的提高了療效。隨訪3-30個(gè)月，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：1 材料與方法：1.1臨床資料：216例患者，男118例，女98例，年齡18~71歲。病史3個(gè)月~16年，165例腰痛伴下肢放射疼痛，71例有下肢麻木；本組15例腰痛不伴或伴輕微的下肢癥狀。85例患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)小于45°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。共319節(jié)段減壓，L3/4，L4/5，L5/S1，21例，L3/4，L4/5，16例，L4/5，L5/S1，45例，L4/5，71例，L5/S1，63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像診斷。1.2儀器設(shè)備：SOMATOM Spirit CT機(jī)，HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)，CHY-11-B臭O3發(fā)生器，醫(yī)用純氧，18G穿刺針或和21G多側(cè)孔酒精注射針。1.3手術(shù)方法：216例均采用俯臥頭進(jìn)位，腹部加墊，CT透視下定位。用激光加O3組合術(shù)，穿刺在病變椎間隙患側(cè)后正中線旁開(kāi)8-12cm，在表皮標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10ml局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面約45~65°角進(jìn)針，18G ×15-20cm，穿刺經(jīng)皮膚-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通過(guò)安全三角區(qū)刺入病變椎間盤中后1/3處。(穿刺針前端應(yīng)盡量貼近突出部位)。退出針芯，置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端3-5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至10W，脈沖輻射時(shí)間為1.0s，脈沖間隔時(shí)間1.0s，每節(jié)能量500~800焦耳，分兩點(diǎn)汽化(汽化過(guò)程中患者若脹痛感明顯時(shí)，應(yīng)通過(guò)延長(zhǎng)脈沖時(shí)間，以減輕因氣體集聚引起的椎間盤內(nèi)壓力驟升所造成的疼痛不適)，退出光纖，再向椎間盤內(nèi)注入濃度為60ug/ml O3約10ml［8.9]。退針至神經(jīng)根附近注入濃度為35ug/ml O3約8ml，再注入40mg曲安奈德，行局部封閉后即可撥針。單一O3突出物靶點(diǎn)注射于病變間隙棘突旁開(kāi)約0.5~2.0CM，在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面15-30°角進(jìn)針，21G ×15cm穿刺針經(jīng)皮膚-皮下-骶棘肌-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣-硬膜囊外側(cè)緣刺入椎間盤突出物，回抽無(wú)血及腦脊液。(穿刺過(guò)程中，為了順利刺入突出物可先向椎間內(nèi)注入適量的O3，將馬尾和神經(jīng)推至一邊)。術(shù)后患者宜俯臥1小時(shí)，術(shù)后給予抗炎、脫水治療3天。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)宜多臥床避免腰部負(fù)重和坐位工作，禁負(fù)重及劇烈的運(yùn)動(dòng)。2 結(jié)果 216例患者術(shù)后隨訪3-30個(gè)月，本組療效判定結(jié)果參照Macnab ［1] 法制定，即優(yōu)：癥狀消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活。良：癥狀大部分減輕能做輕工作，無(wú)需繼續(xù)治療?？桑喊Y狀改善但仍需繼續(xù)治療。差：癥狀無(wú)改善。依此標(biāo)準(zhǔn)本評(píng)出優(yōu)147例，良59例，可6例，差4例，優(yōu)良率：95.4%，可2.8%，差1.8%。本組技術(shù)成功率為100%，所有病例均未見(jiàn)發(fā)生穿刺孔和椎間盤感染及脊髓，神經(jīng)根，血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。極少數(shù)病人可出現(xiàn)術(shù)后短期的疼痛加劇，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。在隨訪中，有49例治療有效病例進(jìn)行了CT復(fù)查（3~5個(gè)月），發(fā)現(xiàn)有21例（42.9%）顯示突出物有不同程度的回縮（無(wú)1例完全回縮），有8例（16.3%）顯示髓核區(qū)呈斑片狀密度減低區(qū)或真空征樣改變［12]。3 討 論3.1治療機(jī)理3.1.1.PLDD治療機(jī)理：對(duì)于PLDD的治療機(jī)理目前在認(rèn)識(shí)上比較一致，即激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓力顯著減低，從而緩解神經(jīng)根及痛覺(jué)感受器的壓迫和刺激達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。激光汽化髓核降低椎間盤內(nèi)壓作用確切：有人證實(shí)椎間盤在激光汽化后內(nèi)壓減一半。3.1.2臭氧的治療機(jī)理：（1）氧化髓核的蛋白多糖：臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖（液態(tài)髓核），使髓核內(nèi)的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性、壞死即萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供應(yīng)而改善癥狀。（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及周圍的靜脈血管，淋巴組織，會(huì)造成靜脈、淋巴回流障礙及神經(jīng)水腫，滲出。釋放糖蛋白和β脂蛋白等抗炎物質(zhì)，從而使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)形成無(wú)菌性炎癥、粘連等。這些因素是構(gòu)成椎間盤突出后產(chǎn)生疼痛的重要因素。O3的抗炎作用是通過(guò)拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出或刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎性物質(zhì)及酶類產(chǎn)物(如P物質(zhì)，磷脂酶A2等)，刺激分布于椎間盤表面，鄰近韌帶，小關(guān)節(jié)及腰部肌肉的神經(jīng)末梢，從而導(dǎo)致疼痛，臭氧的強(qiáng)氧化作用能迅速使上述炎性介質(zhì)失活而達(dá)到止痛作用［4.5.11]。PLDD+O3組合術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：（1）突破了既往對(duì)巨大突出物應(yīng)用技術(shù)的瓶頸。（2）對(duì)特大突出物單獨(dú)使用難達(dá)療效(盤內(nèi)外)。（3）聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，彌補(bǔ)了單一方法應(yīng)用的不足，更重要的是提高了療效，據(jù)本組病例證實(shí)及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用治療效果與單獨(dú)使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了近20%。(本組病例中有3例曾使用單一O3治療3~5個(gè)月后因效果差，后再用激光加O3聯(lián)合治療法后有了顯著的治療效果)。(4)激光與O3都具有強(qiáng)力殺死病原微生物的功能,因而將極大的降低了術(shù)后椎間盤感染這一并發(fā)癥發(fā)生的可能性。3.2臨床療效評(píng)價(jià) 本組資料顯示，總有效率可達(dá)95.4%，約半數(shù)的患者術(shù)后3天即可緩解癥狀體征，從隨訪中得知，患者普遍認(rèn)可該治療方法創(chuàng)傷小，疼痛輕，安全性高，療效高，治療期短，可在門診或住院治療，其費(fèi)用也低，樂(lè)于接受。國(guó)內(nèi)個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道該治療有效率在89.62%-98%之間［6.10.12]與之相符。 影響腰椎間盤突出癥介入治療療效的因素較多，綜合各家所見(jiàn)，我們認(rèn)為主要與下列幾方面有關(guān)：掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥及操作技術(shù)關(guān)健點(diǎn)非常重要［9.11］。3.2.1適應(yīng)癥該手術(shù)最佳適應(yīng)癥是腿痛重于腰痛，跛行，感覺(jué)異常等臨床癥狀，有脊神經(jīng)受壓體征，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰脊柱屈伸試驗(yàn)陽(yáng)性，足背伸/拇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致；以保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤膨出，輕中度突出，纖維環(huán)完整者，椎間隙高度與正常相比大于50%者(為影像學(xué)最佳適應(yīng)癥)；椎間盤突出巨大且尚未游離(擴(kuò)大適應(yīng)癥)。3.2.2禁忌癥：手術(shù)禁忌癥的掌握也是非常重要的。對(duì)椎管狹窄，后縱韌帶骨化，游離型椎間盤突出者，效果不好，伴腰椎滑脫，傳統(tǒng)手術(shù)后形成瘢痕粘連，椎間隙高度小于50%者療效欠佳。3.2.3影響激光加O3聯(lián)合術(shù)療效的幾個(gè)關(guān)健性技術(shù)［11］：3.2.3.1穿刺針的前端應(yīng)位于上、下終板間的髓核區(qū)(椎間盤的中后1/3)并應(yīng)盡量貼近突出物，否則會(huì)因灼傷終板而出現(xiàn)劇烈的疼痛。對(duì)于L5/S1椎間隙的穿刺臨床上往往有一定的難度，一般可采用彎針穿刺的技術(shù)來(lái)解決。3.2.3.2對(duì)L5/S1激光切割、汽化椎間盤時(shí)，常因穿刺針頭傾角度太大，針的前端難與椎間盤呈平行狀態(tài)，容易導(dǎo)致S1終板的灼傷，在切割操作過(guò)程中應(yīng)有意地壓彎針，使針尖向頭側(cè)翹，從而達(dá)到有效的髓核切割，汽化，同時(shí)又避免了對(duì)S1終板的灼傷。3.2.3.3在利用激光切割椎間盤時(shí)，應(yīng)采用兩點(diǎn)式切割技術(shù)，在第一點(diǎn)汽化后退針5~8mm后再行第二點(diǎn)氣化，這樣有利于充分減壓的效果。汽化過(guò)程中還應(yīng)多次檢查裸露的光纖頭，隨時(shí)清理碳化物和處理光纖斷裂，以防止激光能量衰減。汽化過(guò)程中還應(yīng)密切觀察病人腰部疼痛的反應(yīng)情況，并視情況隨時(shí)調(diào)整激光發(fā)射的量和時(shí)間。3.2.3.4對(duì)于椎間盤突出巨大或側(cè)隱窩被突出物填塞嚴(yán)重者，一般要采取椎間盤內(nèi)減壓加突出物后路O3靶點(diǎn)注射二者相結(jié)合方可達(dá)到治療效果。在先行椎間盤內(nèi)減壓時(shí)，適當(dāng)多注入些O3，，使過(guò)多的O3流入椎管內(nèi)將馬尾、神經(jīng)根擠壓至一邊，為為后路穿刺能順利刺入突出物辟開(kāi)良好的穿刺通道。3.3 激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療椎間盤突出術(shù)，一般來(lái)說(shuō)大多實(shí)施的是盤內(nèi)減壓，根據(jù)本組有效病例CT復(fù)查所顯示的椎間盤回縮的程度與病人的治療效果不相吻合，其原因還有待于作進(jìn)步的探討［12］。 3.4與其它幾種微創(chuàng)治療方法的比較普遍認(rèn)為：髓核化學(xué)溶解法有較多的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)皮穿刺椎間盤切割術(shù)療法有一定的優(yōu)點(diǎn)，但也存在套管粗、損傷大，療效相對(duì)低，操作頻繁，有些并發(fā)癥(如:神經(jīng)根的損傷,椎間盤感染)等缺點(diǎn)［3.7］。單一的激光汽化術(shù)，對(duì)于椎間盤突出物巨大者不能實(shí)施后路治療突出物而影響療效。而單一的O3氧化術(shù)，對(duì)于椎間盤內(nèi)O3滯留效果不理想者往往影響療效。綜上所述激光加O3有效組合治療才是目前微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出的理想選擇，其療效更高，適應(yīng)癥更廣。激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療椎間盤突出術(shù)具有局麻、創(chuàng)傷小、安全性更高、并發(fā)癥極少，治療效果更佳等特點(diǎn)，是目前微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效組合方法。參 考 文 獻(xiàn)1 macnab I.Negative disc exploration.An analysis of thecause of nerve-root involvement in six eight pation ［J］.jbonejonnt surg .1971,53:8912 choy DS prcutaneous Laser Disc Decompression(PLDD):twelve years\"experience with 752 procedure in 518pation［J］Jclin lase med,1998,16:325-331.3 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醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥。介入放射學(xué)雜志2004.12.（6.）作者單位 423000 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院CT室 王明明 1959.10 副主任醫(yī)師 聯(lián)系電話：0735-2249558 13973531908 2008.03.11收稿圖1經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥 王明明 周四學(xué) 李輝 王勇 唐元德 占祥友 劉靈軍 張?chǎng)侮?【 摘要】 目的 探討經(jīng)皮激光椎間盤氣化術(shù)（PLDD）加臭氧（O3）髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的療效 方法 應(yīng)用醫(yī)用半導(dǎo)體激光（功率3~15W，波長(zhǎng)980nm），醫(yī)用臭氧發(fā)生器，在CT引導(dǎo)下采用18G穿刺針經(jīng)皮穿刺至髓核區(qū)，然后由穿刺針插入600um光導(dǎo)纖維，用自動(dòng)脈沖式激光切割、汽化髓核，以每個(gè)椎間盤600~800J切割、汽化，再向椎間盤內(nèi)注入濃度為60ug/mlO3約8~12ml，共治療216例319節(jié)椎間盤。療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Macnab的標(biāo)準(zhǔn)［1]。結(jié)果 隨訪3-30個(gè)月后，216例患者術(shù)中，有147例療效為優(yōu)，59例為良，6例為有效，4例為差；優(yōu)良率：95.4%，有效率2.8%，差1.8%。，無(wú)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)組合治療治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全性高，療效佳的特點(diǎn)，值得在臨床上推廣。關(guān)健詞 激光椎間盤汽化術(shù) 臭氧 髓核氧化術(shù) 腰椎間盤突出癥 聯(lián)合治療 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎間盤突出癥為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢疼痛，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為臥床不起，行走困難，二便障礙。該病多發(fā)生在25-40歲之間。給人們的身心健康帶來(lái)了極大的危害。我院自2005年8月至2008年3月應(yīng)用HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)和CHY-11-B臭O3發(fā)生器，實(shí)施了經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，有回訪資料者216例。該技術(shù)是利用通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)及激光加臭氧有效組合應(yīng)用于同一治療目的，通過(guò)激光對(duì)髓核組織的汽化，切割，凝固減少髓核組織，降低椎間盤壓力，使突出椎間盤組織壓力減小，回縮，使神經(jīng)根松弛并減少與疼痛有關(guān)的多肽物質(zhì)釋放達(dá)到治療目的；而臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖(液態(tài)髓核)，使髓核的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性，壞死而萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供，因而改善癥狀，臭氧同時(shí)還具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。由于二者的聯(lián)合應(yīng)用不僅拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥及應(yīng)用空間，更重要的是明顯的提高了療效。隨訪3-30個(gè)月，取得良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下：1 材料與方法：1.1臨床資料：216例患者，男118例，女98例，年齡18~71歲。病史3個(gè)月~16年，165例腰痛伴下肢放射疼痛，71例有下肢麻木；本組15例腰痛不伴或伴輕微的下肢癥狀。85例患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)小于45°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。共319節(jié)段減壓，L3/4，L4/5，L5/S1，21例，L3/4，L4/5，16例，L4/5，L5/S1，45例，L4/5，71例，L5/S1，63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像診斷。1.2儀器設(shè)備：SOMATOM Spirit CT機(jī)，HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)，CHY-11-B臭O3發(fā)生器，醫(yī)用純氧，18G穿刺針或和21G多側(cè)孔酒精注射針。1.3手術(shù)方法：216例均采用俯臥頭進(jìn)位，腹部加墊，CT透視下定位。用激光加O3組合術(shù)，穿刺在病變椎間隙患側(cè)后正中線旁開(kāi)8-12cm，在表皮標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10ml局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面約45~65°角進(jìn)針，18G ×15-20cm，穿刺經(jīng)皮膚-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通過(guò)安全三角區(qū)刺入病變椎間盤中后1/3處。(穿刺針前端應(yīng)盡量貼近突出部位)。退出針芯，置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端3-5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至10W，脈沖輻射時(shí)間為1.0s，脈沖間隔時(shí)間1.0s，每節(jié)能量500~800焦耳，分兩點(diǎn)汽化(汽化過(guò)程中患者若脹痛感明顯時(shí)，應(yīng)通過(guò)延長(zhǎng)脈沖時(shí)間，以減輕因氣體集聚引起的椎間盤內(nèi)壓力驟升所造成的疼痛不適)，退出光纖，再向椎間盤內(nèi)注入濃度為60ug/ml O3約10ml［8.9]。退針至神經(jīng)根附近注入濃度為35ug/ml O3約8ml，再注入40mg曲安奈德，行局部封閉后即可撥針。單一O3突出物靶點(diǎn)注射于病變間隙棘突旁開(kāi)約0.5~2.0CM，在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面15-30°角進(jìn)針，21G ×15cm穿刺針經(jīng)皮膚-皮下-骶棘肌-關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣-硬膜囊外側(cè)緣刺入椎間盤突出物，回抽無(wú)血及腦脊液。(穿刺過(guò)程中，為了順利刺入突出物可先向椎間內(nèi)注入適量的O3，將馬尾和神經(jīng)推至一邊)。術(shù)后患者宜俯臥1小時(shí)，術(shù)后給予抗炎、脫水治療3天。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)宜多臥床避免腰部負(fù)重和坐位工作，禁負(fù)重及劇烈的運(yùn)動(dòng)。2 結(jié)果 216例患者術(shù)后隨訪3-30個(gè)月，本組療效判定結(jié)果參照Macnab ［1] 法制定，即優(yōu)：癥狀消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活。良：癥狀大部分減輕能做輕工作，無(wú)需繼續(xù)治療?？桑喊Y狀改善但仍需繼續(xù)治療。差：癥狀無(wú)改善。依此標(biāo)準(zhǔn)本評(píng)出優(yōu)147例，良59例，可6例，差4例，優(yōu)良率：95.4%，可2.8%，差1.8%。本組技術(shù)成功率為100%，所有病例均未見(jiàn)發(fā)生穿刺孔和椎間盤感染及脊髓，神經(jīng)根，血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。極少數(shù)病人可出現(xiàn)術(shù)后短期的疼痛加劇，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。在隨訪中，有49例治療有效病例進(jìn)行了CT復(fù)查（3~5個(gè)月），發(fā)現(xiàn)有21例（42.9%）顯示突出物有不同程度的回縮（無(wú)1例完全回縮），有8例（16.3%）顯示髓核區(qū)呈斑片狀密度減低區(qū)或真空征樣改變［12]。3 討 論3.1治療機(jī)理3.1.1.PLDD治療機(jī)理：對(duì)于PLDD的治療機(jī)理目前在認(rèn)識(shí)上比較一致，即激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓力顯著減低，從而緩解神經(jīng)根及痛覺(jué)感受器的壓迫和刺激達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。激光汽化髓核降低椎間盤內(nèi)壓作用確切：有人證實(shí)椎間盤在激光汽化后內(nèi)壓減一半。3.1.2臭氧的治療機(jī)理：（1）氧化髓核的蛋白多糖：臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖（液態(tài)髓核），使髓核內(nèi)的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性、壞死即萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供應(yīng)而改善癥狀。（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及周圍的靜脈血管，淋巴組織，會(huì)造成靜脈、淋巴回流障礙及神經(jīng)水腫，滲出。釋放糖蛋白和β脂蛋白等抗炎物質(zhì)，從而使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)形成無(wú)菌性炎癥、粘連等。這些因素是構(gòu)成椎間盤突出后產(chǎn)生疼痛的重要因素。O3的抗炎作用是通過(guò)拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出或刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎性物質(zhì)及酶類產(chǎn)物(如P物質(zhì)，磷脂酶A2等)，刺激分布于椎間盤表面，鄰近韌帶，小關(guān)節(jié)及腰部肌肉的神經(jīng)末梢，從而導(dǎo)致疼痛，臭氧的強(qiáng)氧化作用能迅速使上述炎性介質(zhì)失活而達(dá)到止痛作用［4.5.11]。PLDD+O3組合術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：（1）突破了既往對(duì)巨大突出物應(yīng)用技術(shù)的瓶頸。（2）對(duì)特大突出物單獨(dú)使用難達(dá)療效(盤內(nèi)外)。（3）聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，彌補(bǔ)了單一方法應(yīng)用的不足，更重要的是提高了療效，據(jù)本組病例證實(shí)及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用治療效果與單獨(dú)使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了近20%。(本組病例中有3例曾使用單一O3治療3~5個(gè)月后因效果差，后再用激光加O3聯(lián)合治療法后有了顯著的治療效果)。(4)激光與O3都具有強(qiáng)力殺死病原微生物的功能,因而將極大的降低了術(shù)后椎間盤感染這一并發(fā)癥發(fā)生的可能性。3.2臨床療效評(píng)價(jià) 本組資料顯示，總有效率可達(dá)95.4%，約半數(shù)的患者術(shù)后3天即可緩解癥狀體征，從隨訪中得知，患者普遍認(rèn)可該治療方法創(chuàng)傷小，疼痛輕，安全性高，療效高，治療期短，可在門診或住院治療，其費(fèi)用也低，樂(lè)于接受。國(guó)內(nèi)個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道該治療有效率在89.62%-98%之間［6.10.12]與之相符。 影響腰椎間盤突出癥介入治療療效的因素較多，綜合各家所見(jiàn)，我們認(rèn)為主要與下列幾方面有關(guān)：掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥及操作技術(shù)關(guān)健點(diǎn)非常重要［9.11］。3.2.1適應(yīng)癥該手術(shù)最佳適應(yīng)癥是腿痛重于腰痛，跛行，感覺(jué)異常等臨床癥狀，有脊神經(jīng)受壓體征，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰脊柱屈伸試驗(yàn)陽(yáng)性，足背伸/拇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致；以保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤膨出，輕中度突出，纖維環(huán)完整者，椎間隙高度與正常相比大于50%者(為影像學(xué)最佳適應(yīng)癥)；椎間盤突出巨大且尚未游離(擴(kuò)大適應(yīng)癥)。3.2.2禁忌癥：手術(shù)禁忌癥的掌握也是非常重要的。對(duì)椎管狹窄，后縱韌帶骨化，游離型椎間盤突出者，效果不好，伴腰椎滑脫，傳統(tǒng)手術(shù)后形成瘢痕粘連，椎間隙高度小于50%者療效欠佳。3.2.3影響激光加O3聯(lián)合術(shù)療效的幾個(gè)關(guān)健性技術(shù)［11］：3.2.3.1穿刺針的前端應(yīng)位于上、下終板間的髓核區(qū)(椎間盤的中后1/3)并應(yīng)盡量貼近突出物，否則會(huì)因灼傷終板而出現(xiàn)劇烈的疼痛。對(duì)于L5/S1椎間隙的穿刺臨床上往往有一定的難度，一般可采用彎針穿刺的技術(shù)來(lái)解決。3.2.3.2對(duì)L5/S1激光切割、汽化椎間盤時(shí)，常因穿刺針頭傾角度太大，針的前端難與椎間盤呈平行狀態(tài)，容易導(dǎo)致S1終板的灼傷，在切割操作過(guò)程中應(yīng)有意地壓彎針，使針尖向頭側(cè)翹，從而達(dá)到有效的髓核切割，汽化，同時(shí)又避免了對(duì)S1終板的灼傷。3.2.3.3在利用激光切割椎間盤時(shí)，應(yīng)采用兩點(diǎn)式切割技術(shù)，在第一點(diǎn)汽化后退針5~8mm后再行第二點(diǎn)氣化，這樣有利于充分減壓的效果。汽化過(guò)程中還應(yīng)多次檢查裸露的光纖頭，隨時(shí)清理碳化物和處理光纖斷裂，以防止激光能量衰減。汽化過(guò)程中還應(yīng)密切觀察病人腰部疼痛的反應(yīng)情況，并視情況隨時(shí)調(diào)整激光發(fā)射的量和時(shí)間。3.2.3.4對(duì)于椎間盤突出巨大或側(cè)隱窩被突出物填塞嚴(yán)重者，一般要采取椎間盤內(nèi)減壓加突出物后路O3靶點(diǎn)注射二者相結(jié)合方可達(dá)到治療效果。在先行椎間盤內(nèi)減壓時(shí)，適當(dāng)多注入些O3，，使過(guò)多的O3流入椎管內(nèi)將馬尾、神經(jīng)根擠壓至一邊，為為后路穿刺能順利刺入突出物辟開(kāi)良好的穿刺通道。3.3 激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療椎間盤突出術(shù)，一般來(lái)說(shuō)大多實(shí)施的是盤內(nèi)減壓，根據(jù)本組有效病例CT復(fù)查所顯示的椎間盤回縮的程度與病人的治療效果不相吻合，其原因還有待于作進(jìn)步的探討［12］。 3.4與其它幾種微創(chuàng)治療方法的比較普遍認(rèn)為：髓核化學(xué)溶解法有較多的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)皮穿刺椎間盤切割術(shù)療法有一定的優(yōu)點(diǎn)，但也存在套管粗、損傷大，療效相對(duì)低，操作頻繁，有些并發(fā)癥(如:神經(jīng)根的損傷,椎間盤感染)等缺點(diǎn)［3.7］。單一的激光汽化術(shù)，對(duì)于椎間盤突出物巨大者不能實(shí)施后路治療突出物而影響療效。而單一的O3氧化術(shù)，對(duì)于椎間盤內(nèi)O3滯留效果不理想者往往影響療效。綜上所述激光加O3有效組合治療才是目前微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出的理想選擇，其療效更高，適應(yīng)癥更廣。激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療椎間盤突出術(shù)具有局麻、創(chuàng)傷小、安全性更高、并發(fā)癥極少，治療效果更佳等特點(diǎn)，是目前微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效組合方法。參 考 文 獻(xiàn)1 macnab I.Negative disc exploration.An analysis of thecause of nerve-root involvement in six eight pation ［J］.jbonejonnt surg .1971,53:8912 choy DS prcutaneous Laser Disc Decompression(PLDD):twelve years\"experience with 752 procedure in 518pation［J］Jclin lase med,1998,16:325-331.3 騰皋軍,朱丹,郭金和等.利用自制電動(dòng)旋切式椎間盤摘除器行椎間盤摘除術(shù).中華放射學(xué)雜志,1994,28(4):237.4 何曉峰,俞志堅(jiān), 騰皋軍,李彥豪,曾慶樂(lè),陳勇,盧偉,孔偉東,許小麗,李龍,彭靜.經(jīng)皮穿刺O2-O3混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］. 中華放射學(xué)雜志2003.37:827-830.5 Muto M.Avella F.Percutaneous treatment of beyniated lumbar disc by intradiscal boxier ozone injection. intervent Neuroradid ,1998.4:279_286.6 程杰平,楊有賡,任憲盛,李春根.經(jīng)皮激光治療腰椎間盤突出癥不同年齡組的療效比較［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(20:114-116.7 李春根.應(yīng)用PLDD方法治療腰椎間盤突出癥[網(wǎng)上期刊.中華脊柱學(xué),2005.2(1):2-3.]8 俞志堅(jiān),何曉峰,李彥豪醫(yī)用治療腰椎間盤突出癥［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2004.20(2):598-830.9 孫運(yùn)強(qiáng),徐強(qiáng),施鋒,夏義勇,黃元玲.經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)加臭氧溶解術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥[網(wǎng)上期刊. 中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志.2007.10(2)3-4]10 池永龍,黃其杉,等半導(dǎo)體激光頸椎間盤汽化減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究［J］. 中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(6):427-427.11 李繼海,孫新明,牟廣韜,朱達(dá)克,王晶,高樹(shù)仁,楊玉峰. 半導(dǎo)體激光治療腰椎間盤突出癥臨床研究.天津國(guó)際激光微創(chuàng)外科新技術(shù)研討會(huì)(PLDD EVLT專題)資料匯編.12俞志堅(jiān),李彥豪 醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥。介入放射學(xué)雜志2004.12.（6.）作者單位 423000 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院CT室 王明明 1959.10 副主任醫(yī)師 聯(lián)系電話：0735-2249558 13973531908 2008.03.11收稿圖1圖2圖3圖4圖片說(shuō)明：1．穿刺針從棘突左側(cè)旁刺入突出的髓核。2．注射O3分部在突出物內(nèi)。3．穿刺針由左側(cè)后方經(jīng)皮刺入髓核區(qū)。經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥 王明明 周四學(xué) 李輝 王勇 唐元德 占祥友 劉靈軍 張?chǎng)侮?【 摘要】 目的 探討經(jīng)皮激光椎間盤氣化術(shù)（PLDD）加臭氧（O3）髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的療效 方法 應(yīng)用醫(yī)用半導(dǎo)體激光（功率3~15W，波長(zhǎng)980nm），醫(yī)用臭氧發(fā)生器，在CT引導(dǎo)下采用18G穿刺針經(jīng)皮穿刺至髓核區(qū)，然后由穿刺針插入600um光導(dǎo)纖維，用自動(dòng)脈沖式激光切割、汽化髓核，以每個(gè)椎間盤600~800J切割、汽化，再向椎間盤內(nèi)注入濃度為60ug/mlO3約8~12ml，共治療216例319節(jié)椎間盤。療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Macnab的標(biāo)準(zhǔn)［1]。結(jié)果 隨訪3-30個(gè)月后，216例患者術(shù)中，有147例療效為優(yōu)，59例為良，6例為有效，4例為差；優(yōu)良率：95.4%，有效率2.8%，差1.8%。，無(wú)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加臭氧髓核氧化術(shù)組合治療治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全性高，療效佳的特點(diǎn)，值得在臨床上推廣。關(guān)健詞 激光椎間盤汽化術(shù) 臭氧 髓核氧化術(shù) 腰椎間盤突出癥 聯(lián)合治療 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎間盤突出癥為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢疼痛，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為臥床不起，行走困難，二便障礙。該病多發(fā)生在25-40歲之間。給人們的身心健康帶來(lái)了極大的危害。我院自2005年8月至2008年3月應(yīng)用HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)和CHY-11-B臭O3發(fā)生器，實(shí)施了經(jīng)皮激光椎間盤汽化術(shù)加O3髓核氧化術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，有回訪資料者216例。該技術(shù)是利用通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)及激光加臭氧有效組合應(yīng)用于同一治療目的，通過(guò)激光對(duì)髓核組織的汽化，切割，凝固減少髓核組織，降低椎間盤壓力，使突出椎間盤組織壓力減小，回縮，使神經(jīng)根松弛并減少與疼痛有關(guān)的多肽物質(zhì)釋放達(dá)到治療目的；而臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖(液態(tài)髓核)，使髓核的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性，壞死而萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供，因而改善癥狀，臭氧同時(shí)還具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。由于二者的聯(lián)合應(yīng)用不僅拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥及應(yīng)用空間，更重要的是明顯的提高了療效。隨訪3-30個(gè)月，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：1 材料與方法：1.1臨床資料：216例患者，男118例，女98例，年齡18~71歲。病史3個(gè)月~16年，165例腰痛伴下肢放射疼痛，71例有下肢麻木；本組15例腰痛不伴或伴輕微的下肢癥狀。85例患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)小于45°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。共319節(jié)段減壓，L3/4，L4/5，L5/S1，21例，L3/4，L4/5，16例，L4/5，L5/S1，45例，L4/5，71例，L5/S1，63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像診斷。1.2儀器設(shè)備：SOMATOM Spirit CT機(jī)，HT-M15-980半導(dǎo)體激光機(jī)，CHY-11-B臭O3發(fā)生器，醫(yī)用純氧，18G穿刺針或和21G多側(cè)孔酒精注射針。1.3手術(shù)方法：216例均采用俯臥頭進(jìn)位，腹部加墊，CT透視下定位。用激光加O3組合術(shù)，穿刺在病變椎間隙患側(cè)后正中線旁開(kāi)8-12cm，在表皮標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10ml局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面約45~65°角進(jìn)針，18G ×15-20cm，穿刺經(jīng)皮膚-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通過(guò)安全三角區(qū)刺入病變椎間盤中后1/3處。(穿刺針前端應(yīng)盡量貼近突出部位)。退出針芯，置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端3-5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至10W，脈沖輻射時(shí)間為1.0s，脈沖間隔時(shí)間1.0s