昨天門診連續(xù)接診兩例晚期膽囊癌，感慨良多，一例是膽囊結石做膽囊切開取石術后兩年，一例是明確膽囊結石病史6年，但無明顯癥狀表現(xiàn)。這兩例病人的啟示是： 1. 膽囊切開取石該做嗎？做了之后即使少數(shù)“有幸”結石不復發(fā)，如何監(jiān)測其慢性膽囊炎的發(fā)展是非常重要的問題！ 2. 為什么上面的“有幸”我要打引號呢，就是因為如果“不幸“結石復發(fā)了，可能病人還會再去醫(yī)院，醫(yī)生會切除這個有病的膽囊，也不至于轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┝?！是真有幸還是不幸，其中意思自己能體會到！ 3. 所謂無癥狀膽囊結石，很多病人，包括不少醫(yī)生還認為不需要管它。但在肝膽外科醫(yī)生實踐中看到的膽囊癌很多都是無癥狀膽囊結石慢性膽囊炎發(fā)展而來的。因為膽囊炎發(fā)展到膽囊癌的過程較長，只有所謂的無癥狀的人才會將這個膽囊存留10年以上。如果反復腹痛或膽囊炎發(fā)作，膽囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸運的避免了發(fā)展成膽囊癌的機會！

什么是黃疸？ 黃疸，醫(yī)學術語又稱高膽紅素血癥，輕度時可能難以發(fā)現(xiàn)，最先出現(xiàn)的表現(xiàn)是尿色加深，然后出現(xiàn)眼鞏膜泛黃，這時家人或朋友可能會首先發(fā)現(xiàn)，問你怎么眼睛黃黃的；然后再出現(xiàn)皮膚黃染，并伴有皮膚瘙癢感，自覺不自覺的撓抓，這就說明你可能有黃疸了。當然，是否真是黃疸，還是血檢驗最可靠，正常成人血清總膽紅素值為3.4~17.1umol/L，其中直接膽紅素為0.6~0.8umol/L，間接膽紅素為1.7~10.2umol/L。由于鞏膜、皮膚、指甲床下和上腭含有較多的彈性蛋白，對膽紅素有較強的親和力，極易黃染。膽紅素水平在17~34umol/L之間時，肉眼難以看到鞏膜與皮膚的黃染，成為隱形黃疸。當膽紅素水平超過34umol/L以上，肉眼可觀察到組織黃染，稱為顯性黃疸。當然，這些數(shù)值也只是一個參考，而且各醫(yī)院檢驗正常值也可能稍有差異，有時總膽紅素值稍微比正常上限高也不一定是病理表現(xiàn)，還需要醫(yī)生綜合全身情況和其它指標來分析才能判斷是否黃疸。黃疸是怎么產(chǎn)生的？黃疸只是疾病的表現(xiàn)癥狀，不是疾病本身，那黃疸到底是怎樣產(chǎn)生的呢？我們來了解一下膽紅素的來龍去脈吧。人體每日產(chǎn)生250~400mg的膽紅素，80%以上來自于衰老紅細胞破壞所釋放的血紅蛋白。紅細胞壽命約120天，衰老的紅細胞被體內(nèi)的吞噬細胞系統(tǒng)識別吞噬，釋放出血紅蛋白，通過分解代謝生成膽紅素再釋放入血。膽紅素進入血液后與清蛋白（相當于快遞小哥接活）結合，這種膽紅素叫間接膽紅素，由清蛋白負責運輸?shù)礁渭毎ぱ]域再分解游離出膽紅素（快遞小哥交貨給買家——肝細胞），膽紅素被肝細胞攝取。在肝細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中與葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結合成直接膽紅素（結合膽紅素）（肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)加工廠加工一下成為直接膽紅素），然后再由肝細胞分泌膽紅素進入膽小管，再逐步進入更大一級肝膽管，最后匯集到肝總管經(jīng)膽總管進入十二指腸，參與食物的代謝過程（小的輸送管道輸送到大的輸送管道一步步集中進入市場）。直接膽紅素進入腸道后，又在腸道細菌作用下，還原呈膽素原，大部分隨糞便排出體外，并經(jīng)空氣氧化生成棕黃色的糞膽素，是糞便的主要顏色來源。少量膽素原（10%~20%）被腸道黏膜重吸收，經(jīng)門靜脈再回到肝臟，然后大部分又排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。小部分隨尿排出，尿膽素原被氧化后形成尿膽素，是尿液的主要顏色來源。黃疸的原因？了解了膽紅素的來龍去脈之后，我們理解黃疸就容易多了，通俗的原因無非三大方面：膽紅素來源過多，發(fā)生在膽紅素進入肝臟之前，又稱為肝前性黃疸，臨床最常見的就是溶血性黃疸，紅細胞大量破壞，生成的膽紅素過多超過了肝臟攝取、結合和排泄的能力，血中間接膽紅素濃度增高。肝臟加工不足，屬于肝細胞本身功能不足的原因，所以又稱為肝細胞性黃疸，最常見的就是所謂的黃疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎發(fā)作都是如此；肝硬化、肝臟腫瘤等損害肝細胞，造成肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄能力降低。膽紅素排出障礙，因為是肝臟排出膽紅素受阻，發(fā)生在肝細胞加工處理之后，又稱為肝后性黃疸，也就是廣義上的阻塞性黃疸，也稱梗阻性黃疸，常見的原因有各種膽管狹窄性疾病、膽道結石、膽管炎、肝臟和膽道腫瘤以及胰頭、十二指腸腫瘤等。膽道完全梗阻時，膽紅素不能排入腸腔，糞便中因無膽素而呈灰白色似陶土樣。出現(xiàn)黃疸怎么辦？出現(xiàn)黃疸怎么辦，依據(jù)黃疸原因不同，診治的醫(yī)生分科也不同，例如溶血性黃疸需要看血液科；肝細胞性黃疸往往是消化內(nèi)科或肝病科；而阻塞性黃疸主要屬肝膽外科主治。醫(yī)學科普不同于其它自然科學知識，即使知道了相關理論知識也不是就能看病的，盡管以上說了那么多黃疸的知識，真正遇到黃疸，估計病友們還是很茫然不知所措的。一個原則就是發(fā)現(xiàn)黃疸，毫無疑問看醫(yī)生！有問題看醫(yī)生是最正確的做法，并且首先就是找你身邊的就近最方便的正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生看，很多問題在當?shù)鼐湍芗皶r解決。即使有些疑難病例一時不能確診或治療，當?shù)蒯t(yī)生也會給你再往上級醫(yī)院怎么看提供非常有益的建議，比如該掛哪個科、預計是否需要手術等，然后帶上你已做的檢查檢驗資料，按當?shù)蒯t(yī)生的建議一步到位掛號診治。會比你一開始就往大醫(yī)院跑，毫無目標，掛號不對一個一個科轉(zhuǎn)，反而耽誤更多的時間和機會。不正確的做法是自己上網(wǎng)百度或買書看，更不對的就是自己找偏方，這樣做可能會耽誤疾病的診治時機，同時也會給自己帶來很多不正確的先入為主的觀念，甚至會對接診醫(yī)生給你的正確建議產(chǎn)生疑問和抵觸。本文系冷建軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

現(xiàn)在肝膽外科醫(yī)生看門診遇到最多的問題之一就是能否做“保膽取石”手術。保膽手術的愿望非常好，是最容易讓病人接受的觀念，因為既能“成功保膽”又能清除結石，似乎是最接近醫(yī)學以人為本的目的。但不是任何膽結石或膽囊息肉都可以做保膽手術的，現(xiàn)在由于網(wǎng)絡信息發(fā)達，病人就醫(yī)前都會在網(wǎng)上自己查詢信息，加上有些醫(yī)院和醫(yī)生的大力推廣和宣傳，病人看病前就已經(jīng)有了先入為主的觀點，讓醫(yī)生看病時百口難辯，你說不能保膽病人還可能會誤認為醫(yī)生本身不能做這個手術。在這里，我對有關膽囊結石的治療談談我個人的觀點，供病友們參考！以下有10條，如果耐心不夠，可以參考關于是否有膽囊的好處大小不等式：正常膽囊>無膽囊>功能不良的病變膽囊，也就是，沒有膽囊（膽囊切除）要比保留一個有病的功能不良的膽囊更好！1、保膽手術是新手術嗎保膽手術其實并不是一個新手術，對于膽囊結石的治療，1867年最早創(chuàng)立的手術就是切開膽囊取石，病人癥狀得到緩解，但是并不代表治愈了膽結石，十有八九病人膽囊結石復發(fā)，那時候的醫(yī)生也就無能為力了，直到1882年德國的外科醫(yī)生Langenbuch才第一個完成了膽囊切除手術，直至現(xiàn)在膽囊切除術仍然是治療膽囊結石及其它膽囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔鏡膽囊切除術的成功改變了膽囊切除手術的歷史，現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)廣為開展，在我國縣一級醫(yī)療中心就能施行。在這100多年期間也有不少老前輩探索過保膽取石的做法，但仍然是面對結石復發(fā)的難題無法解決，所以膽囊切除術仍然是膽囊結石的標準治療措施。2、膽囊結石形成的原因膽囊結石形成的原因非常復雜，各個病人不能一概而論，在這里我也不多說了，因為說也無法說清，反正不是把石頭拿了就能好的事。很簡單的想想就可以明白，大家出生的時候都是沒有膽結石的，好好的膽囊以后才長出來的結石。而長了結石之后，膽囊粘膜多少都會有炎癥改變，或結石的殘渣沉積，就算把結石拿得干干凈凈，復發(fā)結石的比例肯定還是很很很高的。原來沒有結石的膽囊都能長出結石，取出結石后又沒明確病人的長結石的原因而控制結石的復發(fā)，所以結石的復發(fā)幾乎是不可避免，并不是說把結石全部拿干凈就行了。不否認肝膽外科醫(yī)生利用現(xiàn)在的技術手段可以把結石拿干凈，但是絕不是把結石生長的機制拿干凈了，所以再復發(fā)也就可以理解了?。ㄓ悬c繞口，不知道你能明白否?。?、膽囊結石的危害膽囊結石最常見的害處就是經(jīng)常引起右上腹部的不舒服或疼痛、膽囊炎發(fā)作，嚴重者可能導致膽囊化膿，壞死，穿孔，彌漫性腹膜炎，長期的膽囊結石還有一定比例的致膽囊癌，膽囊癌的惡性程度非常高，結果很差，在臨床上還是可以經(jīng)常見到由于膽囊結石沒有治療最終成為膽囊癌的病人。在這里我更要強調(diào)的就是沒有癥狀的膽囊結石。細小的膽囊結石還可能從膽囊管進入膽總管內(nèi)繼發(fā)膽總管結石，還可能繼發(fā)急性胰腺炎，嚴重的話也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、膽囊結石如何選擇手術方法之我見膽囊切除術：膽囊結石有過炎癥發(fā)作或是泥沙樣結石的，建議行膽囊切除，因為保膽取石的復發(fā)率太高，甚至可達到80%以上，最后還是要行膽囊切除的，只不過是本可一次手術解決的問題分為兩次手術而已。保膽取石手術：對于孤立性或數(shù)量少的的無癥狀性結石，而且膽囊功能良好，超聲檢查和手術中所見膽囊外觀正常的，本人保膽意愿強烈并且有一顆準備結石復發(fā)的心（指結石復發(fā)的心理準備）是可以施行保膽取石手術，但是手術后還是要堅持復查。現(xiàn)在還缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)來證明膽囊結石可以做保膽手術，只是又掀起一個研究的階段，有些醫(yī)生迎合病人的心態(tài)有些過高稱贊了保膽手術的效果。病人本身并不懂這些，一廂情愿認為既保住了膽囊，又拿掉了石頭，以為就治好了膽結石，我個人認為需要慎重。 建議只是在以上情況下，病人個人愿望堅持要保膽的情況下，醫(yī)生可以考慮，但必須與病人交代復發(fā)的可能性很高，以后可能還需要膽囊切除。從醫(yī)生的角度，我覺得還是建議膽囊切除為妥。有人說結石還小不需要手術，其實膽囊結石如果大超過10mm了反而相對比較“安全“，一般只是引起單純的膽囊炎，而小于10mm的結石最容易引起膽囊管嵌頓，或排出到膽總管引起膽管炎甚至急性胰腺炎，相對來講害處更大，更需要盡快處理。還要強調(diào)的是無癥狀的膽囊結石的問題：很多醫(yī)生包括現(xiàn)在的教科書都認為無癥狀的膽囊結石可以不手術，但不手術必須嚴密觀察，而不是置之不理。其實如果膽囊結石有癥狀表現(xiàn)的，病人可能總免不了經(jīng)?？瘁t(yī)生或及時做膽囊切除手術了，反而解決了問題，相反，正因為無癥狀所以病人不去關注，往往結石存在時間很長，10年、20年或30年，等到有癥狀時再查發(fā)現(xiàn)成膽囊癌了，而且往往就是晚期，這就會徹底改變整個人生過程，我在臨床上見得太多例子了，實在可惜。我的觀點是如果你是體檢非常及時和認真的人，至少每半年能做一次肝膽超聲檢查，可以選擇繼續(xù)嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)變化及時手術，如果做不到這點最好盡早行膽囊切除吧，以絕后患！5、膽囊息肉膽囊息肉與結石不同，一般膽囊息肉并不伴有膽囊炎癥，膽囊功能是正常的，如果膽囊息肉是單發(fā)的，或多發(fā)數(shù)量較少局限于膽囊的某一局部的，可以施行保膽切除息肉，但是如果息肉散發(fā)膽囊多處，或者處于膽囊頸管處的，可能保膽并不容易，需要具體情況看，因為膽囊息肉不能單純把息肉摘除了事，而是應該連息肉的根部一起切除才行，多個散發(fā)的息肉不可能在膽囊各處挖除。而膽囊頸管細小，切除之后就難以修復，也是需要膽囊切除的。膽囊息肉切除，如果息肉體積大或可疑癌變應該術中活檢，如果有惡變可能，及時加行膽囊切除術或膽囊癌根治術。6、膽囊結石能否藥物治療很多病人問這個問題，但是很不幸，膽囊結石一旦形成，至少目前還沒有藥物能夠?qū)⒔Y石縮小或消除，如果有醫(yī)生說能，那只能是這個醫(yī)生對膽囊結石的形成和結構還不太清楚或是個單純賣藥的“醫(yī)生”（注意：這里的醫(yī)生是帶引號的，其實可能根本不是醫(yī)生），當然，如果幾年，至少幾十年或百年后是否有這種可能，這是我們醫(yī)生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙樣結石或膽固醇沉積應用利膽藥或熊去氧膽酸有可能減少或暫時性消除，但長期效果不確定，如果存在膽囊炎還是建議手術為好。7、膽囊結石能否碎石排石還有些病人問碎石治療是否可行，膽囊結石與輸尿管或腎的泌尿系結石不同，腎結石或輸尿管結石碎了可以隨尿液排出。膽囊結石如果碎石排石，則是排到膽總管里，膽總管結石比膽囊結石的危害更大，手術也更復雜，也就是說，把膽囊結石碎石排入膽總管似乎是把小病變大病的做法。因為結石如果堵塞了膽總管，那就可能會造成黃疸，形成膽管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建議病家有膽結石千萬別聽有些“醫(yī)生”忽悠能用藥排石或什么新方法碎膽石（我覺得真的醫(yī)生一般都不會這么說的，這么做的基本都是假醫(yī)生騙錢的，比如通過百度競價排名靠前的PT系醫(yī)院，當然也有真的“醫(yī)生”是過分相信自己的藥效的）。8、開腹手術還是腹腔鏡手術毫無疑問現(xiàn)在90%以上都是腹腔鏡膽囊切除，但是腹腔鏡手術除了與病人病情和解剖結構有關外，也與醫(yī)生的技巧還是有關系的，自開展腹腔鏡膽囊切除術以來，發(fā)生膽道損傷的比例大概是1~5‰！9、膽囊切除后有什么危害膽囊做為一個人體器官肯定是有它存在的價值和功能的，是儲存、濃縮膽汁，以備在不進食的時候?qū)⒏闻K排泌的膽汁儲存?zhèn)溆?，在進食時再一次性排出來以利消化食物。這也明白了為什么做膽囊超聲時需要早上空腹，讓膽囊充盈起來才好觀察，進食后膽囊內(nèi)膽汁排出去了就不好看清楚了。所以在膽囊切除后就失去了膽囊的儲存膽汁的功能，最大的影響可能就是膽囊切除后不能大吃大喝，以免膽汁排泄不夠而致消化不良。如果這就是你想保膽的原因，那請你想想你現(xiàn)在有這個含有結石的膽囊是不是就能大吃大喝呢！10、保膽的理由（1）膽囊結構和功能良好；（2）病變能完全去除：息肉切除或結石能完全清除；（3）如果是結石自己愿意承受再次手術的可能風險。這三條如果齊全，你可以試試，當然還要你的醫(yī)生愿意做這種手術！以上僅供病友們參考，如果同行專家有不同觀點或更好建議，希望討論或批評指正，一切為了病友的利益！本文系冷建軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。