·經(jīng)驗(yàn)交流· 延遲關(guān)胸術(shù)在危重患者心臟術(shù)后中的應(yīng)用 楊寧 何佳鴻 馮永健 董斌 劉曉川熊朝輝 陳雪梅 延遲關(guān)胸(delayed sternal closure，DSC)主要是心臟術(shù)后因心肌水腫、心腔擴(kuò)大等導(dǎo)致胸骨切口關(guān)閉困難，或者因心臟大血管切口存在難以控制的出血而采取的臨時(shí)性措施。術(shù)后暫時(shí)撐開(kāi)胸骨切口，待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肌水腫消退后，行二期胸骨縫合。廣安市人民醫(yī)院胸心外科從2008年6月至2011年5月共完成273例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，其中6例危重患者采取DSC，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法 1．1一般資料本組共6例行DSC，占同期手術(shù)病例的2．2％。其中男性4例，女性2例，年齡5～47歲；病種為巨大室間隔缺損合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓1例，老年退行性主動(dòng)脈瓣病變(關(guān)閉不全為主)2例，風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜損害3例。術(shù)前心功能分級(jí)(按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí))：II級(jí)2例，III級(jí)3例，VI級(jí)1例。1．2手術(shù)方式均在氣管插管、全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。1例巨大室間隔缺損(3．0 cm)行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，2例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行機(jī)械瓣置換術(shù)，3例聯(lián)合瓣膜損害行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換加三尖瓣成形術(shù)。1．3DSC原因①2例心臟巨大，關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)心臟受壓，心臟驟停；②2例術(shù)中主動(dòng)脈切口止血困難；③2例術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞，再次開(kāi)胸止血。1．4DSC方法：①?zèng)Q定行DSC后，更換兒童胸骨撐開(kāi)器，緩慢撐開(kāi)胸骨；②同時(shí)觀(guān)察血壓、中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、心率和心律、心臟收縮力度、脈氧飽和度。胸骨撐開(kāi)距離以血壓穩(wěn)定、心率不減慢或明顯增快、無(wú)室性心律紊亂、CVP下降、心肌收縮有力、無(wú)心臟膨脹、氧飽和度上升為佳；③觀(guān)察心臟及大血管表面切口滲血隋況，若滲血難以控制，使用醫(yī)用生物蛋白膠涂噴，止血紗布覆蓋，再用消毒紗布或繃帶填塞，若發(fā)生在主動(dòng)脈切口處，可將附近的心包包裹在紗布或繃帶外縫合加壓，其他部位心包敞開(kāi)；④安置心外膜臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線(xiàn)并起搏，維持心率在90～100次／min，清除心包內(nèi)血凝塊，反復(fù)用5％的碘伏溶液沖洗心包，放置心包和縱隔引流管；⑤使用消毒透明手術(shù)薄膜密封切口及撐開(kāi)器。1．5 DSC后再次關(guān)胸①輕柔取出紗布或繃帶，清除血凝塊，反復(fù)用5％碘伏溶液沖洗心包；②觀(guān)察血壓、CVP、心率及心律、心臟收縮及膨脹情況、氧飽和度等2～3 min，等待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)；③鋼絲固定胸骨，使用碘伏反復(fù)消毒，最后皮下及皮膚縫合；④觀(guān)察各項(xiàng)指標(biāo)10～15 rain，同時(shí)適當(dāng)提高血管活性藥物的給藥速度，保持循環(huán)穩(wěn)定后再送ICU繼續(xù)觀(guān)察。2結(jié)果 本組病例無(wú)死亡。縱隔感染及氣管切開(kāi)1例，切口感染1例，肺部感染1例。延遲關(guān)胸時(shí)問(wèn)是32～156 h，平均72．5 h。呼吸機(jī)支持時(shí)間26～168 h，平均86．3 h。ICU時(shí)間52～186 h，平均103．6 h。所有患者痊愈出院，隨訪(fǎng)5～28個(gè)月均生活自理。3討論 心臟直視手術(shù)后DSC概念最早由RiahillJ在上世紀(jì)70年代提出，方法是在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后危重情況下，暫時(shí)不關(guān)閉胸骨正中切口、撐開(kāi)胸骨、擴(kuò)大縱隔容積以減少對(duì)心臟的壓塞，以此達(dá)到穩(wěn)定循環(huán)、呼吸的目的。最初多用于嬰幼兒復(fù)雜及危重先天性心臟病術(shù)后，由于術(shù)前肺血管病變嚴(yán)重、心功能差、術(shù)中心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)、心肌保護(hù)不理想或心內(nèi)畸形矯治不滿(mǎn)意等導(dǎo)致低心排出量、循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后關(guān)胸困難等情況。Jogi等【2】在先天性心臟病術(shù)后關(guān)胸困難的情況下，觀(guān)察8例4個(gè)月至9歲的患兒，發(fā)現(xiàn)閉合胸骨平均動(dòng)脈壓下降7％，心輸出量降低14％，CVP增加2 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，認(rèn)為胸骨閉合將增加對(duì)心室壁的外壓，降低心室壁的跨壁壓差和心室舒張末期容積，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其擴(kuò)大應(yīng)用在其他心臟病術(shù)后難以關(guān)胸的情況，實(shí)踐證明，DSC對(duì)體外循環(huán)心臟直視術(shù)后危重患者的救治效果十分顯著，近期報(bào)道成功率達(dá)81．5％口I。本組6例極危重患者通過(guò)1～7 d的DSC后再次關(guān)胸均救治成功也支持該觀(guān)點(diǎn)。DSC的適應(yīng)證：目前尚無(wú)DSC的確切指征，大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為：心肌水腫，心肌功能降低，非外科性出血，心律失常，心外支持系統(tǒng)應(yīng)用，以及嘗試關(guān)胸后心率減慢，血壓下降，動(dòng)脈血氧飽和度及混合靜脈血氧飽和度降低等狀態(tài)，均應(yīng)采取DSC悶。目的：①暫時(shí)改善心臟受壓、穩(wěn)定循環(huán)，待術(shù)后心肌功能恢復(fù)和組織水腫減輕后再次嘗試關(guān)胸；②難止性出血時(shí)，通過(guò)術(shù)后補(bǔ)充外源性的凝血因子，加之自身造血系統(tǒng)的恢復(fù)以達(dá)到止血目的，同時(shí)可以觀(guān)察滲血情況并有效引流。近年來(lái)，DSC的適應(yīng)證有放寬趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道對(duì)于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒，若出現(xiàn)低心排出量、出血、心律失常、心肌水腫、肺水腫等并發(fā)癥，經(jīng)體外循環(huán)輔助及積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，或血流動(dòng)力學(xué)雖趨于平穩(wěn)但試行關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)心臟受壓、心排出量降低及頑固性心律失常，或術(shù)后廣泛滲血，難以徹底止血等情況均應(yīng)行DSC。而體外循環(huán)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜、低齡低體質(zhì)量的復(fù)雜先天性心臟病患兒，其DSC指征應(yīng)適當(dāng)放寬，即使未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，也可以采取DSC。Samir等吲指出，患兒體外循環(huán)時(shí)間大于185 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于98 min，混合靜脈血氧飽和度小于47％，年齡小于7d，特別是主動(dòng)脈弓中斷及完全性靜脈異位引流者，均應(yīng)行DSC。我們認(rèn)為除上述情況外，對(duì)于出現(xiàn)以下情況者之一也應(yīng)行DSC：①術(shù)后急性心包填塞，行胸內(nèi)心臟復(fù)蘇者；②術(shù)前巨大心臟，心功能差聯(lián)合瓣膜損害，關(guān)胸時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定者。由于復(fù)蘇過(guò)程中對(duì)心肌的擠壓挫傷，心肌常常水腫，加之有再次出血的可能性，對(duì)于這類(lèi)患者，仍主張行DSC，待循環(huán)穩(wěn)定、滲血停止、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再次關(guān)胸比較安全。本組中2例患者并發(fā)急性心包填塞，床旁開(kāi)胸心包減壓，心臟按壓復(fù)蘇后進(jìn)入手術(shù)室止血，其中1例關(guān)胸后5 h再次出現(xiàn)血壓下降、心率增快、CVP升高、少尿、氧分壓下降，考慮再次心包填塞，經(jīng)開(kāi)胸后DSC，補(bǔ)充凝血因子，加強(qiáng)心包引流，于術(shù)后36 h第三次關(guān)胸成功。而對(duì)于術(shù)前巨大心臟聯(lián)合瓣膜損害的患者，常合并有肺動(dòng)脈高壓、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)、肝功能受損、凝血功能欠佳、術(shù)后出現(xiàn)低心排出量、嚴(yán)重室性心律紊亂、滲血不止等情況，如果關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、心率變慢、室性早搏、滲血嚴(yán)重、藥物難以控制時(shí)，應(yīng)放寬DSC的應(yīng)用指征。DSC的方法：目前無(wú)統(tǒng)一的DSC方法，有使用硬質(zhì)塑料管道修剪成“工”字形卡入胸骨中間，也有使用5～10 cm注射器內(nèi)芯修剪成“Ⅱ”形后置于胸骨中間例。目的是暫時(shí)擴(kuò)大縱隔空間，解除對(duì)心臟大血管可能存在的壓迫。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用兒童撐開(kāi)器，其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)室或ICU可以隨時(shí)調(diào)節(jié)撐開(kāi)距離，便于在ICU內(nèi)清除血凝塊。撐開(kāi)距離以維持血壓、穩(wěn)定心率，CVP正?；蚱撸躏柡投染S持正常為佳，盡量消除外科性活動(dòng)出血。對(duì)于切口針眼滲血明顯者，可以涂噴生物蛋白膠并使用一塊止血紗布貼附在滲血部位，然后用消毒紗布或繃帶壓迫，若是主動(dòng)脈切口針眼滲血，可利用心包上份間斷縫合，加壓包裹紗布或繃帶達(dá)到止血目的。為了防治心包、縱隔、胸骨和皮膚感染，可以在心包內(nèi)加入稀釋的碘伏溶液或抗生素溶液，定期(24 h)更換心包內(nèi)液體。用透明消毒手術(shù)貼膜密封切口，便于在ICU觀(guān)察心臟活動(dòng)、滲血及引流的情況。關(guān)于DSC后再次關(guān)胸時(shí)機(jī)目前不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定12 h以上、血?dú)鈾z查結(jié)果滿(mǎn)意、血電解質(zhì)在正常范圍、出入量呈負(fù)平衡、心律紊亂得到糾正的患者考慮行二期關(guān)胸手術(shù)【7]；也有學(xué)者認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h以上、動(dòng)脈血?dú)庹?、連續(xù)3 d出入量負(fù)平衡、凝血功能正常的情況下可以考慮第二次關(guān)胸【4]。我們認(rèn)為，除此之外，對(duì)于術(shù)中止血困難或術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞再次開(kāi)胸后的DSC，再次關(guān)胸要更加審慎，特別是對(duì)于使用紗布或繃帶填塞壓迫止血者，除了保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夤δ軝z查正常、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，還應(yīng)對(duì)再次出血的可能性進(jìn)行評(píng)估，一般是血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板基本恢復(fù)正常，出凝血指標(biāo)正常，心包引流量明顯減少及顏色變淡，有血凝塊形成時(shí)方可小心取出填塞的紗布或繃帶，觀(guān)察10 min左右，若無(wú)滲血，可以嘗試關(guān)胸。再次關(guān)胸過(guò)程中一定要采取實(shí)驗(yàn)性關(guān)胸，在逐漸收緊胸骨過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)左房壓和CVP升高2 mmHg以上[101，收縮壓(或平均動(dòng)脈壓)短期下降10 mmHg，心率變慢或頻發(fā)室性早搏，應(yīng)考慮重新行DSC，并仔細(xì)檢查可能存在的壓塞原因。本組1例先天性心臟病患兒在第二次關(guān)胸失敗后，再入ICU觀(guān)察3 d，于首次手術(shù)后第7天行第三次關(guān)胸時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肋軟骨斷裂導(dǎo)致局部胸壁塌陷而壓迫左心室，立即用克氏針穿越胸前皮下，并用胸骨鋼絲懸吊肋軟骨，最后關(guān)胸成功。DSC作為體外循環(huán)心臟直視手術(shù)危重患者的搶救措施，特別適用于術(shù)中止血困難、關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙、術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞等情況。對(duì)于這類(lèi)頻臨死亡的患者，該救治方法起到了十分顯著的作用。但是臨床應(yīng)用中，還應(yīng)注意其并發(fā)癥，特別是縱隔或胸骨感染、呼吸機(jī)使用時(shí)間被迫延長(zhǎng)等問(wèn)題?？傊珼SC是救治心臟術(shù)后危重患者的有效措施，特別適合關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、難止性滲血、嚴(yán)重心律失常、巨大心臟合并心功能差、急性心包填塞行開(kāi)胸心肺復(fù)蘇后等情況。此外，該方法操作簡(jiǎn)單易行，適合缺乏優(yōu)異的設(shè)備條件或新近開(kāi)展心臟手術(shù)的單位機(jī)構(gòu)。在缺乏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置、體外膜肺或人工心臟的情形下，DSC就成為體外循環(huán)心臟直視手術(shù)最后的盾牌，其作用不容忽視。 參考文獻(xiàn)（略）

風(fēng)濕性心臟瓣膜病或少數(shù)先天性心臟病需要進(jìn)行心臟人工瓣膜置換術(shù)，目前使用的主要是機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種，不論使用哪一種，術(shù)后都需要進(jìn)行抗凝治療，原因是這些瓣膜都是源于人體外的異物雖然在人體血液內(nèi)沒(méi)有免疫排斥反應(yīng)，但是與血液成分直接接觸，要引起血液細(xì)胞聚集形成血栓，脫落后可以引起全身各個(gè)器官的栓塞，甚至突然死亡或癱瘓。因此手術(shù)后盡快要開(kāi)始抗凝治療，否則手術(shù)就失去意義。一般手術(shù)后第二天就要開(kāi)始抗凝治療，逐漸加量，通過(guò)臨床檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際敏感度指數(shù)（INR）的高低來(lái)調(diào)整服藥劑量。術(shù)后出院時(shí)，主管醫(yī)生會(huì)常規(guī)性在出院醫(yī)囑上指導(dǎo)病人如何服藥，同時(shí)會(huì)千叮萬(wàn)囑這類(lèi)病人必須定期到醫(yī)院門(mén)診隨訪(fǎng)，復(fù)查PT和INR，并根據(jù)所檢測(cè)數(shù)值，進(jìn)行抗凝藥物的調(diào)整。作者曾經(jīng)在九十年代經(jīng)歷過(guò)少數(shù)偏遠(yuǎn)農(nóng)村的換瓣病人，因?yàn)橥德吠具b遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)困難的原因，幾個(gè)月沒(méi)有復(fù)查導(dǎo)致突然死亡的慘痛教訓(xùn)。因此心臟瓣膜置換術(shù)后病人，當(dāng)接受瓣膜置換術(shù)后，一定要將口服抗凝藥作為你人生中最大事情牢記在心。我經(jīng)常調(diào)侃病人講：當(dāng)?shù)卣?、洪?zāi)或戰(zhàn)爭(zhēng)來(lái)臨，可以不要鈔票、金條，但一定要記住千萬(wàn)要記住將抗凝藥物搶出來(lái)放在自己口袋里，因?yàn)檫@對(duì)于你的生命維持太重要了，你可以缺乏食物和飲水的供應(yīng)幾天，但是這藥沒(méi)有了，幾天你就會(huì)死亡，根本沒(méi)法補(bǔ)救的，你可能逃出自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)危險(xiǎn)，但是你最終逃不過(guò)幾片小小藥片的缺乏?？梢?jiàn)術(shù)后正確服用抗凝藥物的重要性。但是記住一定要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下正確服用才是硬道理，以為你的任性或忽略，將帶給你和你家人巨大的災(zāi)難。以上方意見(jiàn)僅供參考，具體藥品使用請(qǐng)結(jié)合自身情況在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，本人歡迎您隨時(shí)咨詢(xún)。

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄是遠(yuǎn)期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者患者進(jìn)食困難，只能進(jìn)食流質(zhì)或軟食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、抵抗力低下、體力不支等。過(guò)去由于手術(shù)中采取手工吻合或術(shù)者技術(shù)不到位容易發(fā)生，近年來(lái)隨著采用機(jī)械吻合和技術(shù)提升，發(fā)生率有所下降，但仍然是該類(lèi)病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)后病人自己在醫(yī)生指導(dǎo)下可以通過(guò)飲食鍛煉，預(yù)防食管狹窄。 術(shù)后早期（7-14天）盡快進(jìn)食，采取早期又少到多、食物又稀變干、后期有意思吞咽干硬食物進(jìn)行自我擴(kuò)張食管。術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，3-4周進(jìn)食稀飯面條，4周后進(jìn)食干飯、饅頭、點(diǎn)心，8周后每次先大口進(jìn)食土豆、紅薯、芋頭（蒸煮）等干硬食物，或含長(zhǎng)纖維蔬菜，不要同時(shí)伴飲湯水送服，每次要強(qiáng)咽到流淚為止，通過(guò)每天三到五次的食物擴(kuò)張食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收縮而狹窄的術(shù)后3-6個(gè)月采取這種辦法，保持每天食管得到擴(kuò)張鍛煉，同時(shí)口服抑制胃酸的藥物防止反流性食管炎(化學(xué)性），每天進(jìn)食后用溫鹽開(kāi)水和慶大霉素口服，清潔食管吻合部位，預(yù)防細(xì)菌性或化學(xué)性吻合口炎癥，通過(guò)這些措施防止吻合口因反復(fù)炎癥導(dǎo)致的炎性組織增生而狹窄?？偠灾?，通過(guò)自我食物擴(kuò)張和防止吻合口炎癥的雙重作用，幾乎都能防止吻合口狹窄的發(fā)生。通常1-2年后幾乎進(jìn)食恢復(fù)到術(shù)前的習(xí)慣和通暢。否則，術(shù)后半年到一年最易發(fā)生吻合口狹窄，嚴(yán)重者只能進(jìn)食稀飯或半流質(zhì)飲食，需要多次做食管擴(kuò)張術(shù)（十分痛苦，而且效果不佳）或長(zhǎng)期只能進(jìn)食軟食，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)狀況和美食的享受，生活質(zhì)量低下，免疫功能下降，生存期也會(huì)受到影響。