隨著中國步入老齡化社會，老年髖部骨折逐年增加，其中股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一，被稱為“人生最后一次骨折”。如果該部位骨折采用保守治療（方法：釘字鞋固定、下肢皮膚牽引或骨牽引），需長期臥床，易產(chǎn)生諸多不利并發(fā)癥，如：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療已成為共識。 而手術(shù)治療中，隨著器械的不斷改進(jìn)，目前髓內(nèi)釘固定已成為主流。目前臨床常用的股骨近端髓內(nèi)釘主要有PFNA-Ⅱ（亞洲型）、Gama3、ZNN、InterTan等，其中PFNA-Ⅱ應(yīng)用較為廣泛，臨床效果理想。 我個人最早是從2010年開始接觸PFNA，當(dāng)時我院還沒有PFNA-Ⅱ（亞洲型）。記得大概是2012年用PFNA主刀了人生中第一臺老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)，到今天為止已有八九年時間了，應(yīng)該說基本上各種類型的股骨粗隆間骨折都碰到了。因為我院目前為止沒有進(jìn)InterTan,但其他3種髓內(nèi)釘器械我都做過，基本上每種特性都基本掌握。其中我做的最多就是PFNA-Ⅱ（亞洲型）髓內(nèi)釘，對它比較了解。我目前基本上能在30分鐘內(nèi)搞定一臺PFNA-Ⅱ內(nèi)固定，而且3個切口基本不會超過8cm，術(shù)中出血絕大多數(shù)在50ml以內(nèi)，所以最近2年自認(rèn)為已經(jīng)很難碰到自己搞不定的老年股骨粗隆間骨折了（有點狂，只能說明其實自己做的還不夠多?。┻@不，今天我就給大家來講述一例我前段時間進(jìn)修回來后碰到的一例比較特殊的病例，也是對我的一個警醒，告誡自己學(xué)無止境，不可自滿。 話說今年元旦后值班收了一個老年男性，75歲，基礎(chǔ)疾病較多，且由于幾年前曾得過腦梗死，遺留右側(cè)肢體輕度偏癱，平常在家基本以臥床、坐輪椅為主，活動量不多。今年元旦前近三周左右時，在家中因為腿腳不便摔倒而導(dǎo)致偏癱肢體受傷，家屬當(dāng)時就把他送到附近醫(yī)院就診，拍片發(fā)現(xiàn)是右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者住院手術(shù)治療。我不知道當(dāng)時家屬是如何考慮的，最終他們拒絕住院而選擇了保守治療，來到了無錫市某康復(fù)醫(yī)院住院治療。大概才住了不到一周，由于患者右髖部疼痛明顯，拒絕翻身，他的骶尾部等處逐步出現(xiàn)了一度壓瘡?？粗颊呷绱送纯?，康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員均建議轉(zhuǎn)我院行手術(shù)治療，等開好刀之后再住院康復(fù)。家屬同意了，就在當(dāng)天就轉(zhuǎn)到我院，正好我們組值班就直接收住入院了。 說實話，在這個病人之前，我從來沒處理過粗隆間骨折將近1個月才來住院的，關(guān)鍵是拍好片子和CT一看，我就有點傻眼：骨折遠(yuǎn)端已向近端回縮并超過大粗隆定點水平，大粗隆后側(cè)粉碎部分向后內(nèi)進(jìn)一步移位，局部似乎已經(jīng)可以看見部分骨痂生長。我都懷疑是否像家屬講的才三周多一點時間，但肯定是一個陳舊性骨折了。（見下圖） 明確了診斷，請相關(guān)科室會診排除手術(shù)禁忌后按照最快的速度排了手術(shù)，術(shù)前自認(rèn)為做了比較充分的準(zhǔn)備（包括備血、術(shù)中切開復(fù)位等等，現(xiàn)在想來還是有些欠考慮?。搅耸中g(shù)室，還是按部就班上牽引床，先嘗試閉合復(fù)位，發(fā)現(xiàn)完全不可行，直接消毒鋪單后做了外側(cè)縱行切口切開復(fù)位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)端端軟組織明顯攣縮，骨折端周圍已有少量骨痂形成，進(jìn)一步證實確實是陳舊性骨折。在此之前，我沒有處理過這種病人，對我而言絕對是個挑戰(zhàn)！我認(rèn)真的做了斷端松解，采用斷端撬撥復(fù)位，透視下克氏針臨時固定，將點狀復(fù)位鉗復(fù)位大粗隆后開口，還好比較順利，術(shù)中擴(kuò)髓、插入PFNA-Ⅱ主釘還是比較順利，調(diào)整前傾角后順利打入股骨頸導(dǎo)針，微調(diào)后也順利打入螺旋刀片，我當(dāng)時感覺還挺不錯，以為就快收工了。當(dāng)我把遠(yuǎn)端鎖釘也順利植入后我下意識地去摸了一下外側(cè)壁，發(fā)現(xiàn)好像不太對勁，仔細(xì)一看，螺旋刀片入口處根本沒有把后外側(cè)的大粗隆固定住，輕輕活動可以看到后外側(cè)大粗隆有明顯異?；顒?。如果此時下手術(shù)臺，術(shù)后叫病人早期活動，恐怕解決不了局部異常活動導(dǎo)致的疼痛，最終本次手術(shù)也不能達(dá)到最佳的效果。好在術(shù)前我考慮到了外側(cè)壁可能會出問題，叫器械公司備了一塊鋼板。但說實話，這鋼板怎么上，我也是大姑娘上轎—頭一回??！也是感謝正好前段時間去北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進(jìn)修，正好看到他們有一例股骨粗隆間骨折術(shù)后翻修的病例，正好用到了大粗隆保護(hù)鋼板，本次術(shù)前我也把照片拿出來看過，也是有了一點參考。 有的時候，光看真還不夠。這個病人我術(shù)中放置大粗隆保護(hù)鋼板，整整調(diào)整了有3次（時間就這樣飛快地過去了），畢竟旁邊還有髓內(nèi)釘?。。ㄓ忠汛蟠致」潭ê?，還要完美地避開髓內(nèi)釘，你知道第一次有多難嗎？）而且病人做的是切開復(fù)位，手術(shù)時間越長，出血越多，感染機(jī)率也越高，所以當(dāng)時壓力真的很大（下了手術(shù)臺，脫下鉛衣，衣服完全濕透了）。好在最終第三次調(diào)整位置不錯，趕緊沖洗縫合，手術(shù)順利結(jié)束，基本控制在三個小時以內(nèi)。（還是有點長，鞭策自己還需不斷學(xué)習(xí)、不斷提高?。? 患者術(shù)后第二天就囑開始坐起、翻身拍背，護(hù)理質(zhì)量明顯提高了。大概住了一周多一點，切口也干燥無紅腫，就安排出院回原先的康復(fù)醫(yī)院去進(jìn)一步鍛煉了。本來以為沒什么了，結(jié)果出院大概有3周了（正好在新冠疫情期間），又出了點小插曲。有一天，我們關(guān)節(jié)外科的劉醫(yī)生值班，該康復(fù)醫(yī)院發(fā)了一個會診單，他去會診一看是我做的手術(shù)，一看刀口有兩處有點滲出，趕緊給我發(fā)照片看看，我也嚇了一跳，叫床位醫(yī)生聯(lián)系病人趕緊來復(fù)查一下，還好，經(jīng)過仔細(xì)檢查并做了一次小清創(chuàng)后確認(rèn)是切口處皮下的線結(jié)反應(yīng)，經(jīng)過換藥后切口徹底愈合出院了（還是考慮患者基礎(chǔ)疾病較多，營養(yǎng)狀況差導(dǎo)致）。最近家屬有事獨自來了一次，告知我們患者總體恢復(fù)還可以，但患肢仍無力。我叫他繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，希望最終能有一個好結(jié)果。 這個病例給我最大的啟示主要有以下幾點：1、老年股骨粗隆間骨折排除禁忌后應(yīng)盡早手術(shù)，力爭在傷后48小時內(nèi)完成；2、如果術(shù)中閉合復(fù)位失敗，果斷切開復(fù)位（推薦小切口輔助，必要時大切口），特別是針對陳舊性骨折時；3、對于某些特殊病例，如果髓內(nèi)釘固定后，近端大粗隆或者外側(cè)壁仍然明顯不穩(wěn)，放置(后)外側(cè)保護(hù)鋼板還是有必要的，可以達(dá)到骨折端進(jìn)一步穩(wěn)定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉；4、醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)，醫(yī)者要始終不斷學(xué)習(xí)，不斷提高，拒絕自滿！ 好了，今天的內(nèi)容就到這吧，感謝大家的關(guān)注，謝謝

1春困主要原因 人們的生理機(jī)能不適應(yīng)季節(jié)性的氣候變化而發(fā)生的暫時性的生理反應(yīng)。在寒冷的冬天，人們皮膚里的毛細(xì)血管經(jīng)常處于收縮狀態(tài)，血流量減少，汗腺、毛孔也相對增多，氧的供應(yīng)量隨之增加，大腦在血液供應(yīng)充足的情況下興奮性增高，使人們感到精力充沛。 但到春天，氣溫開始回升轉(zhuǎn)暖，人們的皮膚血管和毛細(xì)血管也逐漸擴(kuò)張，末稍神經(jīng)解除了在冬天里的那種緊張狀態(tài)，血流量逐漸增大，因代謝增強，供應(yīng)大腦的血流量相對減少，氧和能量的供應(yīng)也隨之減少，從而影響大腦的興奮性，產(chǎn)生了困倦疲乏的感覺。再加上天亮得早，起床早，晝長夜短，就更容易產(chǎn)生“春困”了。 2防止“春困” 首先要適當(dāng)參加文體活動，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強大腦皮層的調(diào)節(jié)功能，盡快適應(yīng)氣候的變化。 其次，要有充足的睡眠時間，吃上營養(yǎng)豐富的飲食，以滿足生理需要。 此外，經(jīng)常按摩太陽穴，或用手指梳理頭發(fā)，都是克服“春困”的有效方法。

接手了一位開放性骨折后感染的病人，詢問病史才發(fā)現(xiàn)既往在外院已經(jīng)接受過大大小小多達(dá)19次的手術(shù)，也恍然明白患者為何如此懼怕手術(shù)，誠然嚴(yán)重開放性骨折的治療較為困難，也就要求相關(guān)醫(yī)生能有與之匹配的臨床診療能力方可解救患者病患?？粗@份出院小結(jié)確實能夠感受到患者的慘痛經(jīng)歷以及治療醫(yī)生的不易，隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的快速發(fā)展，小腿開放性骨折伴軟組織缺損患者日益增多，而GustiloⅢB、ⅢC型患者的臨床治療十分困難，不僅要考慮軟組織修復(fù)，還需要處理伴隨的長段骨缺損，術(shù)后并發(fā)癥較多，如骨不連、骨感染、關(guān)節(jié)僵硬等，此類骨折的處理不僅要有可靠的固定，同時還需要徹底的清創(chuàng)及良好的軟組織覆蓋。嚴(yán)重開放性骨折的治療本身就對臨床醫(yī)生要求很高，不僅要熟練掌握顯微外科技術(shù)，還要有足夠的耐心和精力，更需要患者的理解及配合。我科在芮永軍院長帶領(lǐng)下，通過10年臨床治療經(jīng)驗，結(jié)合2017版BOA指南及ERAS治療理念，總結(jié)出對于三階段治療脛腓骨開放性骨折的流程，利用游離皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療GustiloIIIB、IIIC型脛腓骨骨折。如下圖（詳情可查閱文獻(xiàn)"Primaryfree-flaptibialopenfracturereconstructionwiththeMasquelettechnique"andinternalfixation.Injury.2020Dec;51(12):2970-2974.doi:10.1016/j.injury.2020.10.039.）附上一例典型病例，男性，右側(cè)GustiloIIIB型損傷，急診徹底清創(chuàng)外固定，處理后遺留骨與軟組織缺損，傷后70小時即進(jìn)行了游離皮瓣覆蓋及骨水泥鋼板置入，徹底閉合創(chuàng)面，9周后取出骨水泥植骨，通過三次的手術(shù)快速、有效的挽救患肢，最大程度恢復(fù)患肢功能。