轉自<<漫畫普通外科手術>>作者： [日]下間正隆 管文賢 2012年7月23日，今日下午我就按傳統(tǒng)的方式做了一例女性 67歲的十二指腸中分化腺癌的患者，手術歷經4個半小時，順利完成。手術后病人送入ICU,各項生命之征均平穩(wěn)。手術達到術前的預期。

乏特氏（Vater)壺腹周圍癌的外科治療 乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現，外科治療的方式也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。該病發(fā)展緩慢，黃疸出現早，手術切除率70%左右，五年治愈率達45～55%。而以往曾習慣將胰頭癌亦包括在內，然而實際上兩者在腫瘤細胞生物學特性、疾病病程、手術切除率、根治性手術、預后等均有明顯不同，胰頭癌發(fā)展快，迅速出現周圍組織、淋巴結或遠處器官(肝、肺等)轉移，黃疸出現晚，多數病人確診時已是中、晚期，手術切除率僅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰頭癌列入討論的范疇。 1.臨床病理學概述內鏡下觀察，腫瘤形態(tài)上大致分為四型：腫塊型、潰瘍型、混合型和特殊型（圖1，圖片來自《ERCP臨床診療圖解》），臨床上以混合型最為常見，多數腫瘤比較巨大，內鏡下容易診斷(圖2、3)，部分比較隱匿，需要進行細胞學刷檢才能明確診斷。壺腹癌多為腺癌，大部分為高、中分化的腺癌，低分化的腺癌約占15%，組織學分類除腺癌外，余為乳頭狀癌、粘液癌、未分化癌、網織細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，導致膽汁和胰液的引流不暢，以至引起梗阻性黃疸,、高淀粉酶血癥，重者可造成肝功能損害或胰腺炎；腫瘤直接浸潤腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機械性損傷，可引起十二指腸梗阻、局部潰爛與上消化道出血等。其轉移方式有：①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結轉移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結轉移。③肝轉移。晚期可有更廣泛的轉移。 2.臨床表現及診斷 發(fā)病年齡多在40～70歲，性別差異不明顯，臨床上絕大多數病人是以無痛性黃疸，肝臟、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為主要癥狀，同時伴有上腹部飽脹、納差、消瘦。在我國有半數病人從癥狀出現到確診大約3個月左右；還有10%的病人輾轉到大型醫(yī)療中心得到確診和根治性治療時大約一年以上。臨床主要特點如下：2.1.無痛性黃疸：較早出現，進行性加重，但少數病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現波動性黃疸，初診時多被誤為膽石癥或肝細胞性黃疸?？捎心蛏?、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經未梢而出現皮膚搔癢。2.2.上腹飽脹、隱痛：早期有部分病人（約40%）可因膽總管擴張或因胰液排出受阻致管腔內壓升高，而產生劍突下鈍痛，可向背部放射。進食后較明顯，但多未引起重視，后期因癌腫浸潤范圍擴大，或伴有炎癥而疼痛加重，才出現不可忍受的背脊痛，但多不是早期表現。 2.3.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：合并膽道感染（約20%）或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現中毒性休克，有的病人還以此為首發(fā)癥狀。 2.4.消化道癥狀：因膽汁、胰液不能正常參與消化過程，病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，潛血試驗陽性，并出現繼發(fā)性貧血；如果發(fā)生腹膜轉移或門靜脈轉移可出現腹水。2.5.肝臟、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊，肝質地硬、光滑。2.6.化驗、影像學、內窺鏡檢查：根據上述癥狀及體征，醫(yī)生可獲得初步印象和判斷，為進一步明確診斷，還需作如下檢查：①化驗檢查：白細胞增高，中性粒細胞增高，紅細胞減少貧血；早期淀粉酶可升高；肝功能表現為酶類升高，總蛋白、白蛋白下降，血清膽紅素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潛血試驗約85～100%患者為陽性。②B超檢查：提示肝內外膽管全程擴張，肝臟增大，膽囊充盈腫大明顯，排除因膽結石所致，有經驗者（醫(yī)師）可觀察到壺腹部的癌塊。③CT檢查：可觀察肝內外膽管擴張的程度，梗阻的確切層面，與胰頭的關系，對鑒別胰頭癌有意義，可大致顯示壺腹及十二指腸內腫瘤的位置與輪廓。增強掃描可觀察病灶周圍的血管有無侵蝕、淋巴結轉移等。④MRCP檢查：有條件時可進一步，全面了解膽管樹的情況如梗阻的部位、腫瘤的范圍、有無轉移等。常規(guī)的上述3種無創(chuàng)檢查，可相互印證達到初步確診的目的，并對手術的方式、切除的范圍、手術的效果和預后提供評估的依據。⑤內窺鏡檢查：經十二指腸膽胰管造影（ERCP）可以窺視十二指腸內側壁和乳頭病灶的情況；并可活檢、得到組織細胞學證據；可更直接得到腫瘤對腸腔、膽、胰管侵犯的范圍；對確定診斷，制定和完善外科治療的方案有至關重要的意義。同時，可置入鼻膽管或臨時支架，行術前膽道減壓、減黃，對控制膽道感染、改善肝臟功能，糾正和調整好機體的內環(huán)境，增強病人機體對大手術（胰十二指腸切除）打擊的承受能力，減少術后并發(fā)癥，促進術后康復亦有積極的意義。2.7.鑒別診斷：由于本病有上腹悶脹不適，黃疸，有時并發(fā)膽道感染、血清淀粉酶升高，可誤診為膽管結石；有時易與胰頭癌相混淆；也有誤為膽管癌，肝癌的、甚至誤為傳染性肝炎。臨床上可根據病史，臨床癥狀、體征，結合肝功、肝酶譜，病毒性肝炎的檢測指標，AFP、CEA、CA199等腫瘤指標，B超、CT、MRCP等影像學可以達到鑒別診斷和確診的目的。但是，最有價值的方法就是電子十二指腸鏡檢查(ERCP),外科醫(yī)生可以直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、生長范圍；獲得組織細胞學診斷; 同時完成術前膽道減壓、減黃處理。 3.外科圍手術期治療：3.1.術前準備：本病一旦確診，應行胰十二指腸切除術，這是目前最有效的治療，因手術范圍廣，創(chuàng)傷大，加之患者長期黃疸，肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營養(yǎng)不良，故必須做好術前準備。如糾正水、鹽代謝失衡，調整好人體內環(huán)境；給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，助消化藥，強調給予維生素K（肌注或靜滴）；必要時術前輸血、血漿、白蛋白等予以支持，以糾正貧血及低蛋白血癥；同時，對有內科并存疾病者（如心、肺、內分泌等）要給予積極的治療和控制。盡管腫瘤是限期手術，但也要盡可能的滿足手術適應癥的要求，這對于減少術后并發(fā)癥，促進組織修復有非常重要的意義。3.2.手術治療：根治性手術采取胰十二指腸切除術（Ｗhipple 手術）或保留胃和幽門的胰十二指腸切除術（PPPD手術）。切除范圍，通常應包括部分胃、十二指腸及空腸近端約10厘米、胰頭部及膽管下段；術中腫瘤可切除性的評估：①先提起橫結腸 ，觀察腸系膜根部有否受侵 ；②切開胃結腸韌帶在胰下緣顯露腸系膜上靜脈的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸診探查胰頭后面鉤狀突情況；④分離并暴露胰頭上緣，縱行切開肝十二指腸韌帶了解門靜脈和膽總管。經全面探查估計，對可切除者決定選擇何種術式，同時視情況加第1、2站區(qū)域淋巴結清除。消化道重建手術按胰腺殘端空腸吻合、膽管空腸吻合、胃空腸吻合的順序，我們通常重建的方式，是在距屈氏韌帶10cm處切斷空腸，把切除的近端空腸、全十二指腸、胰腺頭部移出手術野。再將遠端空腸經原十二指腸橫結腸系膜根部、屈氏韌帶出口處拖入，利用原十二指腸的空間位置分別做胰腺空腸和膽管空腸吻合，在距胰、膽吻合口30cm以上處提起遠端空腸袢與胃做結腸前端側吻合，僅需3個吻合口完成消化道重建（圖4）。胰腺切端的處理方法有：①胰腺遠端與空腸作端側吻合(粘膜對粘膜端側縫合)；②胰腺遠端與空腸作端端吻合（包括空腸胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管內放置0.3～05的硅膠管作支撐和引流。3.3.術后處理：胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥是吻合口漏（胰腸瘺、膽腸瘺、胃腸瘺）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝腎綜合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年來，由于新的圍手術期治療和監(jiān)護技術的進步，壺腹周圍癌的手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著下降。外科醫(yī)生術后一切工作的中心就是圍繞著預防吻合口漏、防治并發(fā)癥。因此，促進吻合口的生長修復，維持和改善肝腎功能，防止和控制感染，保持水電平衡和機體內環(huán)境穩(wěn)定，是醫(yī)生在病人整個圍手術期都要關注和思考的問題。 本人于本周一成功實施了一例 胰頭十二指腸切除的病人，女性，63歲，十二指腸中分化腺癌。病史一個月。手術前飲水都嘔吐。今日為術后第四天。病人病情平穩(wěn)。普外一科 24床。

經腹腔鏡的疝修補術，是真正意義上的后入路手術，他能夠徹底的解決腹壁的缺損帶來的腹腔內容物的外脫。 腹腔鏡腹股溝疝修補術是一種安全、技術合理的無張力修補手術。 腹腔鏡腹股溝疝修補術適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學會疝與腹壁外科學組2003年8月修訂稿）。 腹腔鏡腹股溝疝修補術主要包括兩種方法：經腹腹膜前補片植入術（TAPP），全腹膜外補片植入術（TEP）。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術復發(fā)率為1～2%，等同于開放式無張力修補術，低于開放式有張力修補術。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術與開放式手術相比，切口小、疼痛輕、恢復正常體力活動早。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術總并發(fā)癥發(fā)生率等同于開放式修補術。 腹腔鏡腹股溝疝修補術最常見的并發(fā)癥是血清腫。 腹腔鏡腹股溝疝修補術的費用高于開放式修補術手術方法 綜觀腹腔鏡腹股溝疝修補術的發(fā)展史，可歸納為6種方法： 內環(huán)口關閉術：相當于開放式手術中疝囊的高位結扎，因未對腹股溝管后壁進行修補，僅適用于小兒腹股溝斜疝。 植入物填塞術（Plug and Patch）：將植入物直接植入缺損處。因植入物容易移位，且修補局限，故復發(fā)率和再發(fā)率高，目前已很少應用，建議不要用這種方法進行腹股溝疝修補。 腹腔內補片植入術（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔內將補片釘合在疝缺損的腹膜上。IPOM是目前治療切口疝的主要方法。在修補腹股溝疝時，因補片容易移位，需做一定的改良：如補片中央固定、補片四周縫合、打開腹膜將補片與恥骨結節(jié)或Cooper's韌帶固定等。為防止腹腔粘連，必須使用聚丙稀和聚四氟乙稀復合材料（如Composix Mesh）或膨體聚四氟乙?。╡-PTFE）雙面材料（如Dual Mesh），補片價格較貴。 IPOM+內環(huán)口成形術：在IPOM的基礎上加行內環(huán)口成形術，即將腹橫筋膜與髂恥束對合以縮小內環(huán)口，相當于開放式Marcy術。該方法操作難度高，目前應用很少。 經腹腹膜前補片植入術（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔內打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補片與Cooper's韌帶、恥骨結節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，再關閉腹膜。原則等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的開放式經前腹膜補片植入術。 全腹膜外補片植入術（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接進入腹膜前間隙而無需進腹，相當于開放式Kugel手術。釘合方法與TAPP相同， TAPP和TEP是將補片與牢固的結構組織固定，同時覆蓋了斜疝內口、直疝三角和股環(huán)口，術式合理，是目前最主要的2種腹腔鏡腹股溝疝修補手術方法。手術指證和禁忌證 腹腔鏡腹股溝疝修補術適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學會疝與腹壁外科學組2003年8月修訂稿）。 雙側疝和復發(fā)疝：可優(yōu)先考慮腹腔鏡修補。治療雙側疝不需要增加切口，還可發(fā)現對側"隱匿疝"；治療復發(fā)疝可避開原來的手術徑路。 下腹部手術史、滑疝、巨大完全性陰囊疝應慎用腹腔鏡修補術。 不能耐受全麻、嵌頓性疝、絞窄性疝是反指證。手術設備 一套標準的腹腔鏡設備基本能夠完成腹腔鏡腹股溝疝修補術。30度腹腔鏡頭能改善視野角度；準備5mm或10mm的疝釘固定器；選用足夠大的補片，至少15cm×10cm；在TEP術中使用氣球擴張球可更容易地建立氣腹。手術基本步驟 腹腔鏡腹股溝疝修補術技術已經標準化。 術前留置導尿。 氣管插管靜吸復合全麻。 仰臥位，15-30度頭低腳高位，雙臂于兩側張開。 監(jiān)視系統(tǒng)置于腳側，術者站在患側的對側。TAPP 臍孔10mm套管置入腹腔鏡，雙下腹腹直肌外側5mm套管置入操作。 內環(huán)口上方臍內側韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜。 沿腹膜翻開直疝或斜疝疝囊，將疝囊完全剝離至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可橫斷，遠端曠置。 分離腹膜前間隙，顯露恥骨結節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱、腹壁下動脈、輸精管、精索血管。 將15cm×10cm聚丙烯補片釘合或縫合在恥骨結節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側上。 釘合或縫合腹膜。 術后留置導尿1天。TEP 臍下2cm行1cm長的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，進入腹膜前間隙。 剝離疝囊至腹膜盆壁化。 分離腹膜前間隙，暴露、輸精管、精索血管。 將15cm×10cm聚丙烯補片直接覆蓋、或釘合、或縫合在恥骨結節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側上。 術后留置導尿1天。該手術方法已經經過臨床驗證的行之有效的，新的疝修補的方法。也許不遠的將來會有越來越多的傳統(tǒng)手術被新的微創(chuàng)手術所代替。