失眠是指患者對于睡眠時間或睡眠質量不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗。臨床常見的失眠類型包括： (1)睡眠潛伏期延長：入睡時間超過 30 min； (2)睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù) ≥ 2 次或凌晨早醒； (3)睡眠質量下降：睡眠淺、多夢； (4)總睡眠時間縮短：通常少于 6 h； (5)日間殘留效應：次晨感到頭昏、精神不振、思睡、乏力等。 國際睡眠障礙分類第 3 版(ICSD-3)提出病程 ≥ 3 個月稱為慢性失眠障礙，病程

中華醫(yī)學會心血管病學分會循證醫(yī)學評論專家組，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會 血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一。大量臨床研究證實，應用他汀類藥物降低膽同醇水平可以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率與致死致殘率。然而近年研究顯示，血脂異常患者即使經過大劑量他汀強化降膽固醇治療后仍面臨很高的心血管剩留風險1，而在 2 型糖尿病、肥胖、代謝綜合征和(或)心血管病患者中，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低是構成心血管剩留風險的主要血脂異常表型2。因此，在關注高膽固醇血癥的危害性以及強調他汀類藥物在心血管疾病防治中基石地位的同時，亦應充分重視對 TG 增高等其他類型血脂異常的篩查和干預。為提高國內廣大臨床醫(yī)生對 TG 增高及心血管剩留風險的重視程度，推動高 TG 血癥的規(guī)范化管理，中華醫(yī)學會心血管病學分會循證醫(yī)學評論專家組會同中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會組織相關領域的專家制定本共識。 高 TG 血癥的流行病學現(xiàn)狀 美國健康與營養(yǎng)調查研究(national health and nutrition examination survey，NHANES)調查數(shù)據(jù)顯示3，美國成年人血 TG 水平 ≥ 1.70 mmoL/L(1 mmol/L = 88.5 mg/dl)者高達 3l%。TG ≥ 2.26 mmol/L 和 ≥ 5.60 mmol/L 者分別占 16.2% 和 1.1%。在歐洲和加拿大共 12 個國家進行的血脂異常國際研究則發(fā)現(xiàn)，經過他汀類藥物治療后，高危和低危受試者中高 TG 血癥患者的比例仍高達 39.2% 和 34.4%4。近年來以我國人群為基礎的流行病學調查研究也有相似發(fā)現(xiàn)。2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示，我國 ≥ 18 歲人群高 TG 血癥患病率為 11.9%5。北京地區(qū) 1992—2002 年間 35—44 歲青年人 10 年間 TG 水平平均升高 50.3%，高 TG 血癥患病率由 1992 年的 13.3% 升至 2002 年的 30.2%.增幅 127.1%6。然而另一項針對北京居民的調查卻發(fā)現(xiàn) TG 異常的知曉率僅為 13.95%7。上述資料提示，我國居民中高 TG 血癥的流行趨勢非常嚴重，其防治工作亟待加強。 TG 增高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關系 1 TG 的致動脈粥樣硬化作用 TG 在血中處于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式運輸。在各種脂蛋白中，乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)及其殘粒 TG 含量較高，被統(tǒng)稱為富含 TG 脂蛋白。TG 輕至中度升高常反映乳糜微粒和 VLDL 殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。但也有研究提示，TG 升高很可能通過影響低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的結構而發(fā)揮致動脈粥樣硬化作用8。 現(xiàn)有研究提示，TG 增高與心血管疾病之間可能存在密切關系。前瞻性心血管 Muster 研究(prospective cardiovascular muster study，PROCAM)、空軍/德克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預防研究(air force/texas coronary atherosclerosis prevention study，AFcAPS/TexCAPs)、哥本哈根男性研究(copenhagen male study，CMS)等研究表明，高 TG 血癥與冠心病和(或)腦卒中獨立相關9,10,11。一項對 13 953 例 26～45 歲青年男性的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與基線 TG 水平處于最低五分位數(shù)的受試者相比，TG 水平在最高五分位數(shù)的受試者心血管事件風險增高 4 倍，校正包括 HDL-C 在內的其他危險因素后，此相關性仍有統(tǒng)計學意義12。 TG 增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥之間也存在密切關系。TG 增高可能是視網膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網膜病變的重要危險因素，并可能促進白蛋白尿以及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展13。英國前瞻性糖尿病研究(the UK prospective diabetes study。UKPDS)結果提示，高 TG 與 2 型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風險獨立相關14。 2 TG 增高是心血管系統(tǒng)剩留風險的重要組分 在他汀治療有效降低 LDL-C 后。TG 增高成為心血管病剩留風險的重要組分。治療達新目標研究(treating to new targets，TNT)顯示。強化他汀治療儀能使心血管風險進一步降低 22%15。而普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治療中的評價和影響研究(pravastatin or atorvastatin evaluationand infection therapy--thrombolysis in myocardial infarction 22。PROVE IT-TIMI 22)中，即使他汀治療使 LDL-C 得到最佳控制(

神經癥(cardiac neu~sis)是心內科門診的常見 病，約占有心血管病癥狀病人的10％I1】。 然而，在繁忙的 日常醫(yī)療實踐工作中，有相當高比例的心臟神經癥患者未 被臨床醫(yī)生所認識和重視。中、老年心臟神經癥患者被誤 診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛，青、 壯年患者被誤診為病毒性心肌炎后遺癥，也有的被認為是 “無病”、“思想病”或。神經衰弱”等，因而給予患者 與心臟神經癥毫不相關的治療，甚至進行一些完全無必要 的、昂貴的或“大包圍式”的檢查和化驗。這既貽誤了病 情，耗費了醫(yī)療資源，叉加重了病人的經濟負擔。 那么， 什么是心臟神經癥?如何診斷?怎樣治療?下面淺談作者 的認識和體會。 2診治體會 心臟神經癥是指心血管系統(tǒng)正常的人自認為有心血管 病的癥狀，據(jù)此以有關癥狀為主訴，疑慮自己患了某種器 質性心臟病的一種臨床神經綜合征I I。也就是說，病人心 臟正常卻疑有“病”，且這種疑病心理不是一般的擔心， 而是到了神經癥的地步。臨床醫(yī)生應認識到心臟正常不等 于就是“無病 。據(jù)筆者觀察，相當部分的心臟神經癥患 者，其思想負擔和精神上所受到的“心臟病”的痛苦和折 磨有時比器質性心駐病患者還嚴重。 2．1 心臟神經癥的臨床裹現(xiàn) 心臟神經癥病人臨診時所訴的心血管病癥狀眾多，但 細心分析，會發(fā)現(xiàn)其諸多的癥狀之間缺乏內在的聯(lián)系，癥 狀多變而分散 不符合某一擬定的器質性心臟病的病因、 生理病理、病情發(fā)生、發(fā)展和演變的規(guī)律，即不能用某一 擬定的器質性心臟病擊理解和解釋其癥狀和表現(xiàn)。例如． 病人有“心前區(qū)痛、手臂麻木”、 “心電圖示有偶發(fā)期前 收縮和(或)sT-T改變”。誠然，上述癥狀和表現(xiàn)很易使 人聯(lián)想到冠心病心絞痛的可能。但認真分析鑒別，會發(fā)現(xiàn) 心臟神經癥病人的這種“心前區(qū)痛 和“手臂麻木”不具 有冠心病心絞痛病人那些“痛”的特點，即胸痛的部位、 性質、持續(xù)時間、發(fā)作誘因和緩解方式均不具有冠心病心 絞痛的特點．心電圖上 T的改變也沒有冠心病心絞痛發(fā) 生的特征，缺少或設有冠心病的危險(易患)因素。至于常 常伴隨出現(xiàn)的“失眠、頭暈、頭痛、掌心出汗、皮膚潮 紅、肌肉跳動、全身發(fā)抖 等分散而多變的癥狀．就更不 是診斷冠心病心絞痛所必備的依據(jù)了。叉比如， “心跳、 心慌、氣促、呼吸困難 可以是急性或慢性風濕性心臟病 或病毒性心肌炎心功能失代償時出現(xiàn)的癥狀，但器質性心 畦病心力衰竭時的氣促和呼吸困難往往與心駐負荷有關， 即體力活動增加時氣促和呼吸困難加重，而心臟神經癥病 人卻相反，體力活動時， “氣促 和“呼吸困難”反而會 減輕或消失；而心電圖上可能出現(xiàn)的“偶發(fā)期前收縮”和 (或)非特異性的盯-T改變，更不應簡單地說成是“心肌 炎”或其“啟遺癥”所引起。所以，心臟神經癥病人心血 管病的癥狀多，分散而多變，癥狀之間無內在的因果聯(lián)系 是其最突出的表現(xiàn)特征。 就診時，心臟神經癥病人常表現(xiàn)出不同程度的焦慮、 抑郁、神經過敏、憂心忡忡、神情緊張，反應異常，疑慮 患器質性心臟病，擔心病治不好，怕有意外和危險。詢問 病史中會發(fā)現(xiàn)病人對心臟病缺乏認識；其發(fā)病多與工作、 學習和生活壓力過大，家庭和(或)人際關系緊張，環(huán)境刺 激和(或)精神剖傷而患者叉未能正確處理、對待有關。這 種神經癥狀的表現(xiàn)突出，主訴多，且常反復。是本病的叉 一特點。 2．2 體格植童所見 心臟神經癥病人無相關的器質性心臟病的陽性體征。 常規(guī)心血管病的輔助檢查，如心電圖(包括動態(tài)和負荷心 電圖)、UCG和x線檢查示心臟正?；驘o特異性病變。 通常情況下，根據(jù)以下三點主要依據(jù)：①心血管病主 訴癥狀多；②神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出；@常規(guī)心血管病的 輔助檢查如X線、心電圖、UCG示心臟正?；驘o特異性改 變．即可作出心臟神經癥的診斷。當然，在作出心臟神經 癥診斷之前，須注意不要把器質性心臟病誤診為心臟神經 癥；也要注意器質性心臟病合并心臟神經癥的可能。前者 的體格檢查和實驗室檢查有明確的心臟器質性病變，而后 者則既有器質性心臟病的病變，又有心臟神經癥的癥狀表 現(xiàn)。 2．3 心臟神經癥的治療 心理治療、體力活動和體育鍛煉以及藥物治療是目前 治療心臟神經癥的主要方法。 2．3、1 心理沽療 這是治療心臟神經癥的主要方法。如上 所述 疑慮自己患器質性心臟病，擔心出意外和危險是心 臟神經癥病人的主要困惑。所以，“你患的不是器質性心 臟病”， “不會有生命危險和不會出意外”， 。病是完全 可以治愈的 這個中心話題，一定要反復和病人說明并解 釋清楚。要關心和尊重病人，留心傾聽病人對其病情的陳 述。了解其病的癥狀、誘因、發(fā)展變化及就醫(yī)和既往治療 情況，針對性地做好病人的思想工作；解善病人的疑問， 解釋其所擔心的實驗室檢查結果方面的一些問題，以提高 病人對心臟神經癥的認識。在疾病的治療過程中，病者的 思想和病情也會有反復，要注意發(fā)現(xiàn)，加以重視，幫助解 決克服，以利病情順利康復。只要心臟神經癥患者認識和 相信自己患的不是器質性心臟病，和醫(yī)者合作，那么心臟 神經癥就能治愈 否則，難以取得理想的療救。 2．3．2 體力活動和俸育鍛煉體力活動和體育鍛煉有利于 改善心臟神經癥病人已經“紊亂了”的神經功能，也是檢 測心理治疔療效的指標之一 若心臟神經癥病人敢于去活 動和鍛煉，表明他對自己的病已有了正確的認識．不那么 擔心其“心臟病”和危險了。體力話動和體育鍛煉包括： 家務勞動、戶外散步、跑步、爬山、旅游、游泳、球類、 太報拳、氣功等。選擇何種體力活動和體育鍛煉．可因病 人情況的不同而異?？傊阂皇且獏⑴c，二是要堅持，三 是適應后要逐漸增加運動量和時間，以期獲得更佳的療 效 同時，要養(yǎng)成良好的生話習慣，戒煙、酒。 2 3．3 藥物涪療常用于治療心臟神經癥的藥物有：①鎮(zhèn) 靜、安定及抗焦慮、抑郁藥；②營養(yǎng)調節(jié)神經功能藥；③ B受體阻滯藥；@抗心律失常藥。藥物主要是對癥治疔， 改善減輕患者的不適癥狀。如病人胸悶、焦慮、抑郁，可 選用三氟噻噸一四甲蒽丙胺合荊(黛安神)“’、阿普唑侖． 氟西汀或中藥制劑如靈芝膠囊、烏靈膠囊、力加壽、剌五 加等；失眠、頭痛者可選用地西泮、艾司唑侖、唑吡坦 等；心率快、精神緊張、交感神經興奮為主者．可選用B 受體阻滯藥如卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾15I；偶發(fā)期 前收縮及心悸、心慌者，一般可不必治療，只要向病人解 釋清楚即可，有頻發(fā)期前收縮者可適當選用普羅帕酮、莫 雷西嗪或胺碾酮等 一旦病情改善即應停藥．不必長期使 用。用藥的原則是}抓住患者1個一2個較突出的癥狀，針 對性地用藥以控制，切忌大包圍式的面面俱到地用藥，取 得療效后，逐漸減量，最后停藥 病人甩藥后癥狀迅速明 顯改善，會堅定病人治病的信心，增加對醫(yī)生的信任，為 日后醫(yī)療方案的實施和病人的康復打下基礎。 3 小 結 隨著科學技術的飛速發(fā)展以及生活水平的日益提高， 人們承受來自各方面的心理壓力也逐漸增多，使心臟神經 癥的發(fā)病率有增高的趨勢。而臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī) 生，對此尚缺乏足夠的重視．以致本病的及時診斷率尚有 待提高。根據(jù)以上介紹，診斷本病的三點主要依據(jù)為：① 心血管病主訴癥狀多；②神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出；③常規(guī) 心血管病的輔助檢查如x線、心電圖、UCG示心臟正常或 無特異性改變。確診的心臟神經癥患者只要接上述治療原 則堅持治療一段時間，該病即可逐漸好轉乃至最后治愈。