隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，免疫治療已然成為肺癌治療的一大熱點(diǎn)，患者對(duì)免疫治療寄予厚望，都希望及早獲益于全球免疫治療新藥。在臨床工作中，越來越多的患者前來向我咨詢關(guān)于免疫治療相關(guān)問題，最常見的是對(duì)于靶向和的選擇問題。 免疫治療在肺癌的應(yīng)用？哪些患者適用免疫治療？ 目前，以PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)為首的免疫治療藥物占據(jù)了半壁江山，利用抗體關(guān)閉PD-1/PD-L1通路，可增強(qiáng)自身免疫反應(yīng)，使得人體自身的免疫系統(tǒng)能夠發(fā)現(xiàn)并攻擊癌細(xì)胞，打破腫瘤免疫逃逸機(jī)制，從而抑制腫瘤，實(shí)現(xiàn)治療癌癥的目的。 首先，PD-1抑制劑治療并不是對(duì)所有腫瘤患者都有效，PD-L1是否高表達(dá)是目前預(yù)判藥物效果的重要指標(biāo)，PD-L1檢測(cè)陽性患者更大概率會(huì)受益，檢測(cè)陰性的患者也有獲益可能，例如肺癌，PD-1抑制劑僅對(duì)大約30%的肺癌患者有效果，但如果PD-L1檢測(cè)結(jié)果陽性，有效率進(jìn)一步提高到50%左右。另一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)是突變負(fù)荷，高者療效較好。因此，在治療前建議接受PD-L1相關(guān)，及先關(guān)檢查。但是由于目前PD-L1檢測(cè)工作的落后，檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)各異，絕大多數(shù)患者都是盲試，所以無法預(yù)測(cè)藥物的有效性。 其次，療效的判斷存在一定困難。中約7%的患者會(huì)出現(xiàn)假性進(jìn)展，即在影像學(xué)評(píng)估上腫瘤增大，但是繼續(xù)用1-2個(gè)療程后腫瘤明顯縮小。 此外，免疫治療并非毫無毒性，副反應(yīng)的管理不同于化療，大約5%-10%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重免疫相關(guān)炎癥反應(yīng)，例如間質(zhì)性肺炎、肝功能等多種問題。因此在使用PD-1治療時(shí)，應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督。 對(duì)于EGFR或ALK突變患者，如何選擇免疫治療？ 2017年8月，ASCO針對(duì)IV期更新了一線治療和二線治療指南，增補(bǔ)了對(duì)免疫療法，以及EGFR或ALK突變患者的治療方案的推薦。 一線治療： 1.首先對(duì)EGFR突變陰性，ALK重排陰性和ROS1重排陰性的患者： 對(duì)腫瘤中PD-L1高表達(dá)（腫瘤比例評(píng)分TPS≥50%）患者，建議單獨(dú)使用派姆單抗（Keytruda）；不建議使用其它檢查點(diǎn)抑制劑，或檢查點(diǎn)組合療法，或免疫療法與化療組合療法；對(duì)PD-L1低表達(dá)（TPS

肺癌是我國常見惡性腫瘤。早期缺乏癥狀，多數(shù)病人在就診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，只能采用化療。臨床證據(jù)告訴我們，即使早期病人，手術(shù)后往往也要復(fù)發(fā)，因此，在手術(shù)前后，采用化療還能殺滅微小轉(zhuǎn)移瘤，進(jìn)一步提高生存率。 一般認(rèn)為，化療可使40％～60％的病人腫瘤縮小，80％～90％的病人腫瘤生長得到控制，并緩解肺癌引起的多種癥狀。由于化療藥物作用缺乏選擇性，化療藥對(duì)機(jī)體正常組織亦有一定的損傷，因此，在制訂化療方案時(shí)，需選擇可能獲益的患者進(jìn)行治療。一般來說，患者的功能狀態(tài)是最重要的參考指標(biāo)。生活不能自理、白天臥床時(shí)間超過50％、伴有心肺肝腎等重要臟器功能不全的病人，往往不能從化療中獲得益處，多不主張進(jìn)行化療。 非小細(xì)胞肺癌（包括肺腺癌、鱗癌和大細(xì)胞未分化癌等）的化療主要采用兩藥聯(lián)合方案，其療效和生存期明顯優(yōu)于單藥化療，不低于3藥聯(lián)合化療，但不良反應(yīng)較3藥方案明顯下降，因此化療藥物種類不是越多越好。一般每3～4周重復(fù)一次化療；做完兩個(gè)療程后，評(píng)價(jià)療效。若腫瘤生長得到控制，應(yīng)繼續(xù)化療兩個(gè)療程。相反，當(dāng)腫瘤生長繼續(xù)時(shí)，應(yīng)更換化療方案（即二線方案）。可采用多西紫杉醇單藥化療。常用一線方案為鉑類制劑聯(lián)合長春瑞濱（藥費(fèi)在3500元左右）、吉西他濱（藥費(fèi)在10000元左右）、紫杉醇或多西紫杉醇（藥費(fèi)在14000元）。這些方案在療效和生存期方面無明顯差異，差異主要在不良反應(yīng)上。如長春瑞濱/順鉑方案主要表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎和白細(xì)胞減少；吉西他濱/順鉑為血小板減少；紫杉醇或多西紫杉醇/順鉑為神經(jīng)毒性、脫發(fā)、白細(xì)胞減少和關(guān)節(jié)及肌肉酸痛。 此外，上述聯(lián)合方案均可能引起惡心、嘔吐、口腔黏膜潰瘍、便秘、腹脹、無力、疲乏等，并可損傷心、肝、腎等臟器功能。因順鉑的腎臟毒性比較明顯，用藥時(shí)需要配合適量的水化。因此，對(duì)于腎功能不全、心功能不全及高齡病人應(yīng)慎用，可用卡鉑進(jìn)行替代。使用卡鉑時(shí)不需水化，腎毒性和胃腸道反應(yīng)可降低，但骨髓毒性有所增加。需要注意的是，各種藥物的毒副反應(yīng)都是因人而異的，在臨床選擇時(shí)，亦應(yīng)考慮患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，以確定最佳治療方案。一旦確定了化療方案，且證實(shí)對(duì)患者有效，則不應(yīng)輕易更改方案，以免誘導(dǎo)腫瘤對(duì)化療的耐藥。 小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案為VP－16聯(lián)合順鉑（藥費(fèi)1500元）和環(huán)磷酰胺/阿霉素/順鉑（藥費(fèi)1000元），每3周化療1次。對(duì)治療無效的患者可選用二線方案，即依立替康、托泊替康等。使用這類藥物尤其需要注意不良反應(yīng)腹瀉。 非小細(xì)胞肺癌一線化療療程一般定為3～4次，小細(xì)胞肺癌為6～8次?；煰煶滩皇窃蕉嘣胶茫S意增加化療療程數(shù)并不能進(jìn)一步縮小腫瘤，也不能延長病人生存時(shí)間，反而會(huì)增加不良反應(yīng)，降低生活質(zhì)量。一線化療結(jié)束后，應(yīng)每4～6周門診隨訪1次，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，需要再進(jìn)行化療。 化療的不良反應(yīng)一直是病人及家屬所顧慮的。隨著醫(yī)藥水平的發(fā)展，大部分化療的不良反應(yīng)可以得到有效的控制。如5－羥色胺3受體拮抗劑可預(yù)防胃腸道惡心與嘔吐的反應(yīng)；粒細(xì)胞集落刺激因子可促進(jìn)白細(xì)胞生成，常用于化療后白細(xì)胞減少癥的防治；營養(yǎng)支持治療可以提高病人對(duì)化療的耐受性等。

是否絕經(jīng)是選擇乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物的基石。絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，也用于描述乳腺癌治療過程中卵巢合成雌激素持續(xù)性減少，關(guān)于絕經(jīng)明確定義為：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；年齡≥60歲；年齡＜60歲，停經(jīng)≥12個(gè)月，沒有接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；年齡＜60歲，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平應(yīng)在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。