阿司匹林與青霉素、安定一起被認(rèn)為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。我們老祖宗早就發(fā)現(xiàn)嚼柳樹(shù)皮可以退燒和止痛，而到了19世紀(jì)，歐洲科學(xué)家發(fā)現(xiàn)柳樹(shù)皮的有效成分是水楊酸，成功提取出來(lái)但是對(duì)胃刺激太大。1897年，德國(guó)化學(xué)家霍夫曼成功將水楊酸乙?；铣蔀橐阴Ｋ畻钏?，保持了原來(lái)藥效但副作用大大減小。1900年，德國(guó)拜爾藥廠投入生產(chǎn)。一戰(zhàn)德國(guó)戰(zhàn)敗，失去了專利權(quán)保護(hù)，阿司匹林在世界范圍普及，惠及全世界人民。阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應(yīng)用在臨床，后來(lái)發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成，現(xiàn)在更多用在心血管疾病的防治。但是，目前阿司匹林的應(yīng)用存在諸多誤區(qū)，在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到該用的不用，不該用的亂用怪現(xiàn)象，亂象層生。阿司匹林不是沒(méi)有副作用，可導(dǎo)致消化道出血和腦出血，亂用阿司匹林有害無(wú)益。1.哪些人必須要用阿司匹林？做過(guò)造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、做過(guò)支架和心臟搭橋手術(shù)已經(jīng)確診心血管病的人，如果沒(méi)有禁忌都應(yīng)該服用阿司匹林。讓所有沒(méi)有阿司匹林禁忌證的心血管病患者服用阿司匹林是每一個(gè)醫(yī)生的責(zé)任。這里需要強(qiáng)調(diào)的是心血管?？漆t(yī)生確診的冠心病，不是因?yàn)樾碾妶D或有早搏、房顫等情況扣上的冠心病帽子。2. 40歲以上沒(méi)有心血管病的人也需要服用阿司匹林嗎？有一誤區(qū)45歲以上人都服用阿司匹林預(yù)防心臟病。很多醫(yī)生也搞不清楚，沒(méi)有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。這方面確實(shí)存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有心血管病的人，每天服用阿司匹林不能減少死亡，每10000人每年僅減少5個(gè)心肌梗死，但增加3個(gè)嚴(yán)重出血，凈獲益不明顯。不同國(guó)家和地區(qū)的指南的建議也不一致。歐洲心血管病預(yù)防指南建議，無(wú)論有無(wú)高血壓或糖尿病，只要無(wú)明確的心血管疾病患者就不需要服用阿司匹林來(lái)預(yù)防心臟病。2009年美國(guó)預(yù)防工作組建議預(yù)防心血管病獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)可以服用阿司匹林：(1)男性45～59歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥4%、60～69歲組≥9%以及70～79歲組≥12%時(shí)，阿司匹林降低心肌梗死的價(jià)值將超過(guò)胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)女性55～59歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥3%，60～69歲組≥8%以及70～79歲組≥11%，阿司匹林降低腦卒中的價(jià)值將超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。我國(guó)規(guī)范使用阿司匹林的專家共識(shí)建議以下情況服用阿司匹林預(yù)防心血管病：(1)患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。(2)40歲以上的2型糖尿病患者，合并以下有心血管危險(xiǎn)因素者：①有早發(fā)冠心病家族史(直系親屬男<55< span="">歲、女<65< span="">歲發(fā)病史)，②吸煙，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹型肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者。(3)10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)／>10％的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：①血脂紊亂，②吸煙，③肥胖，④>50歲，⑤早發(fā)心血管病家族史。記住阿司匹林是一種藥，可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重副作用。并不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴(yán)格的用藥指征。需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估才能確定是否需要服用阿司匹林。3.阿司匹林是床頭救命三寶之一？真有這么神奇嗎？網(wǎng)上傳言阿司匹林是床頭救命三寶之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有這么神奇嗎？心肌梗死發(fā)作時(shí)，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對(duì)延緩疾病發(fā)展有一定作用。對(duì)心肌梗死急救時(shí)，服用阿司匹林可使死亡率下降20～30%。歐洲的胸痛指南中建議，懷疑心肌梗死患者患者應(yīng)立即呼叫急救，同時(shí)服用阿司匹林。但非專業(yè)人士對(duì)心臟病缺乏鑒別知識(shí)，消化道疾病或主動(dòng)脈夾層情況服用阿司匹林反而有害，建議懷疑心臟病發(fā)作時(shí)首先呼叫急救，在急救專業(yè)人員指導(dǎo)下用藥。急救時(shí)，劑量不能太小應(yīng)達(dá)到300毫克，應(yīng)嚼碎服用，吸收迅速盡快發(fā)揮藥效。4.阿司匹林需要服用多長(zhǎng)時(shí)間？所有符合服用阿司匹林適應(yīng)證的患者，服用期間沒(méi)有胃腸道出血、哮喘發(fā)作等副作用，只要能耐受，都需要需要長(zhǎng)期服用。5.阿司匹林腸溶片應(yīng)該空腹還是餐后服藥？以前的阿司匹林到達(dá)胃內(nèi)后在酸性胃液作用下崩解，引起胃腸道刺激甚至胃粘膜損傷出血，是阿司匹林常見(jiàn)的副作用，餐后服用可以減少副作用。目前腸溶阿司匹林外有一層耐酸的包衣，保護(hù)它順利通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，減少胃腸道不良反應(yīng)。如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間，釋放阿司匹林藥物會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用?？崭狗每煽s短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸，建議阿司匹林腸溶片最好在空腹服用。但是前提條件是選用腸包衣好的腸溶阿司匹林片，這方面進(jìn)口更具優(yōu)勢(shì)。6.阿司匹林應(yīng)該早晨還是晚上服用？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題目前沒(méi)有定論有爭(zhēng)議，有到底是晚上還是早晨服藥各執(zhí)一詞。有人根據(jù)夜里2時(shí)到上午10時(shí)之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時(shí)段，認(rèn)為晚上吃阿司匹林更有效。也有研究發(fā)現(xiàn)，早晨服用夜間血中前列環(huán)素水平更高對(duì)預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效，提出應(yīng)早晨服藥。其實(shí)，在那個(gè)時(shí)間段服藥并不重要，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果。從藥效來(lái)講目前專家們的共識(shí)是，長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的，早晚沒(méi)有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅(jiān)持。但是睡前服用阿斯匹林，胃內(nèi)食物沒(méi)有排空，阿斯匹林與食物混合，延長(zhǎng)胃內(nèi)滯留時(shí)間而導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)。藥物一般在胃內(nèi)停留1小時(shí)左右，早晨空腹餐前1小時(shí)服用阿司匹林，不會(huì)影響阿斯匹林胃內(nèi)滯留時(shí)間，減小胃腸道副作用。建議早晨空腹餐前1小時(shí)服用阿司匹林；如果早晨空腹1小時(shí)服藥有胃腸道不良反應(yīng)可嘗試夜間睡前服藥。7.阿司匹林的最佳劑量是多少？阿司匹林最佳劑量是75~150毫克。在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到，有人擔(dān)心副作用大，吃阿司匹林腸溶片（25毫克/片）一片或兩片，不能達(dá)到治療和預(yù)防效果。超過(guò)150毫克不能增加療效，只會(huì)增加副作用。目前，進(jìn)口的阿司匹林每片100毫克，一天一片就夠了，國(guó)產(chǎn)25毫克阿司匹林3片或4片（一次服下）。8.哪些人服用阿司匹林后容易出現(xiàn)消化道出血？阿司匹林是一把雙刃劍。阿司匹林可直接作用于胃黏膜，破壞胃黏膜的保護(hù)屏障，促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。吸收入血后抑制環(huán)氧化酶導(dǎo)致對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素合成減少，導(dǎo)致胃腸道損傷和刺激，嚴(yán)重可引起消化道出血。有下面情況的人更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血，應(yīng)多留心：65歲以上的老年人，消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸煙和飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物。一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血或者大便發(fā)黑應(yīng)及早就診。長(zhǎng)期吃阿司匹林最好每3個(gè)月到醫(yī)院查一次大便潛血，及早發(fā)現(xiàn)出血。9.做過(guò)支架的患者該如何服用阿司匹林？在臨床上經(jīng)常遇到因冠心病做過(guò)支架的患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物12個(gè)月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。這是不正確的，目前研究證實(shí)，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防。

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升。專家介紹，冠心病的原因很多，與生活習(xí)慣和飲食方面的改變有很大關(guān)系。隨著人民生活水平升高，高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、缺少體力活動(dòng)以及工作壓力增加等，均是導(dǎo)致冠心病的高危因素。對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，除了要積極配合醫(yī)生的治療外，還要在日常生活中注意一些飲食習(xí)慣。專家建議患者應(yīng)健康科學(xué)飲食，以起到對(duì)治療的積極輔助作用。避免飽餐飽餐可以誘發(fā)和加重心絞痛，甚至心肌梗死。有報(bào)道稱，飽餐是猝死的重要誘因，在猝死有誘因可查病例中，半數(shù)以上是飽餐所誘發(fā)。所以，冠心病病人，特別是在心絞痛發(fā)作的情況下，應(yīng)避免暴飲暴食，以防心絞痛、心肌梗死和猝死的發(fā)生。限制酒量盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒能使血壓升高，長(zhǎng)期飲酒者高血壓發(fā)病率增加，腦血管意外增多，而且飲酒能增加降血壓基礎(chǔ)藥物的抗性。因此不提倡將少量飲酒作為預(yù)防冠心病的手段，提倡高血壓患者戒酒。對(duì)有飲酒習(xí)慣者必須限酒，每日飲啤酒不應(yīng)超過(guò)300毫升-500毫升、葡萄酒不應(yīng)超過(guò)100-150毫升，最好不喝白酒。多吃豆類及豆制品豆類除含有大量植物蛋白外，均含有豐富的多不飽和脂肪酸。豆類特別是大豆可稱是冠心病病人的保健食品。此外，豆類還含有大量的纖維素及維生素、微量元素等。因此，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議，成人每人每月至少進(jìn)食豆類1公斤，以增加優(yōu)質(zhì)蛋白，降低血清膽固醇。多吃蘋果吃蘋果能使血中膽固醇下降。此外，蘋果還含有豐富的維生素C、果糖和微量元素鎂等，它們均有利于膽固醇的代謝。因此，冠心病病人應(yīng)多吃蘋果。常吃蘋果尚能降血壓，從而有益于冠心病。每天吃3個(gè)以上蘋果的人，血壓均能維持在較低水平。能吃雞蛋，但量不宜多雞蛋黃膽固醇含量較多，每個(gè)雞蛋黃約含300毫克，這相當(dāng)于成人1天膽固醇的需要量。因此，人們擔(dān)心吃雞蛋會(huì)加重冠心病。其實(shí)這種擔(dān)心是不必要的，因?yàn)榈包S中除含膽固醇外，還含有十分豐富的卵磷脂，而卵磷脂可以使膽固醇酯化，使之變得穩(wěn)定而不容易沉積。英國(guó)科研人員的研究證明，每天吃1個(gè)雞蛋，對(duì)血中膽固醇水平無(wú)明顯影響。因此一般認(rèn)為冠心病病人可以吃雞蛋，但量不宜多，以每日1-2個(gè)為宜。對(duì)已有高膽固醇血癥者，尤其是重度患者，應(yīng)盡量少吃或不吃，亦可采取僅吃蛋白不吃蛋黃的方式?？梢院扰Ｄ?、酸奶牛奶是營(yíng)養(yǎng)佳品，除含有高質(zhì)量的蛋白質(zhì)外，還含有鈣、鐵、B族維生素等。有人擔(dān)心喝牛奶會(huì)使血脂升高，原因是牛奶中含有較多的飽和脂肪酸，實(shí)際上100克牛奶中，僅含膽固醇13毫克，而且牛奶中所含的鈣質(zhì)及膽堿尚可減少膽固醇的吸收，所以冠心病病人是可以喝牛奶的，特別是發(fā)酵的牛奶（如酸奶）。酸奶中有一種因子具有降低血清膽固醇濃度的作用，因此，常吃酸奶有預(yù)防冠心病發(fā)作的作用。此外值得提出的是，牛奶是鈣質(zhì)的最好來(lái)源，每毫升牛奶中的含鈣量約1毫克。人體正常每天需鈣約1000毫克，目前我國(guó)很多地區(qū)均未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，如北京目前人均日攝取鈣量?jī)H為500毫克，攝鈣不足也是引起動(dòng)脈硬化及高血壓的重要原因之一。有人報(bào)告，每天飲牛奶600毫升，可使血壓下降4%。因此，冠心病病人不但可以喝而且應(yīng)該喝牛奶，特別是酸奶。

肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）目前尚無(wú)治愈方法，盡管治療選擇日漸增多，但死亡率仍居高不下。PAH直到晚期才會(huì)出現(xiàn)癥狀，而此時(shí)大多數(shù)遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈都已損失殆盡。及早診斷出PAH可以改善長(zhǎng)期生存率，因此我們需要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行PAH篩查。目前臨床實(shí)踐中最常用的手段是多普勒超聲心動(dòng)圖?，F(xiàn)有研究對(duì)循證篩查策略的作用進(jìn)行了分析，如在系統(tǒng)硬化癥患者中進(jìn)行的DETECT研究。采用多模式手段并結(jié)合非侵入性檢查，可改善篩查算法的效果。不過(guò)，確診PAH必須接受右心導(dǎo)管檢查。此外，關(guān)于運(yùn)動(dòng)中肺高壓的定義和預(yù)后相關(guān)性仍存在不同意見(jiàn)，不過(guò)越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)肺循環(huán)進(jìn)行壓力測(cè)試可以發(fā)現(xiàn)那些具有臨床意義的早期疾病。由于現(xiàn)有手段的匱乏，我們亟需開(kāi)發(fā)新型手段對(duì)肺血管疾病進(jìn)行早期偵查。一、 肺動(dòng)脈高壓為何需要篩查？1. 85%PAH患者診斷時(shí)NYHA分級(jí)為III或IV級(jí)PAH的臨床早期診斷非常困難，作為一種散發(fā)性疾病，患者不會(huì)出現(xiàn)可辨的風(fēng)險(xiǎn)因子，無(wú)法據(jù)此判斷患者是否患有PAH，目前也沒(méi)有可早期診斷PAH的系統(tǒng)性檢查方法。英國(guó)和愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)2001-2009年間PAH注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，散發(fā)的先天性PAH患者中，約85%的患者得出診斷時(shí)NYHA功能分級(jí)已為III或IV級(jí)。法國(guó)PAH網(wǎng)絡(luò)也報(bào)道了相似的結(jié)果，2006-2009年新診斷出的SSc-PAH患者中79%為NYHA III－IV級(jí)。在各大指南強(qiáng)力建議對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者進(jìn)行PAH篩查的情況下，這一結(jié)果確實(shí)出人意料。因此，如果我們?cè)诨颊叱霈F(xiàn)PAH癥狀并尋求醫(yī)療幫助時(shí)才進(jìn)行檢查，那么絕大多數(shù)患者只有在疾病發(fā)展到相當(dāng)晚期才能得到診斷。2. PAH早期癥狀不明確、特異性較低PAH相關(guān)的早期癥狀并不明確，且特異性較低。主要癥狀包括疲勞和勞力性呼吸困難，而普通的呼吸道疾病或僅僅“身體不適”都有可能出現(xiàn)這些癥狀。系統(tǒng)性硬化癥或其他結(jié)締組織疾病的患者發(fā)生體力不支的原因多種多樣，包括肌肉骨骼問(wèn)題等。所有這些因素都讓PAH對(duì)早期診斷難上加難，因此從患者首次癥狀發(fā)生到得到RHC診斷之間存在著很長(zhǎng)的延誤。澳大利亞的研究顯示，先天性PAH患者得到診斷的平均延誤時(shí)間為 47 ± 35個(gè)月，平均需要 5.3 ± 3.8名全科醫(yī)生和 3.0 ± 2.1名專科醫(yī)生的檢查才能得出正式診斷。另一大挑戰(zhàn)是，在部分患者（尤其是年輕患者）中，血流動(dòng)力學(xué)紊亂的嚴(yán)重程度和功能性損傷的程度并不一致。一項(xiàng)名為EARLY的隨機(jī)化對(duì)照研究中，研究人員專門納入了NYHA II級(jí)的輕度癥狀性PAH患者，招募時(shí)受試者平均PVR約10 wood單位——難以指示早期疾病。對(duì)于早已適應(yīng)慢性右心室后負(fù)荷增加的患者，任何一點(diǎn)輕微的癥狀可能就能預(yù)示著患者肺血管床已發(fā)展為晚期閉塞。3. PAH早期診斷可改善生存率多個(gè)大型全國(guó)性PAH注冊(cè)研究的結(jié)果一致顯示，早期診斷可提高患者生存率。法國(guó)PH網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)生報(bào)告稱，先天性、遺傳性和厭食誘導(dǎo)的PAH患者中，NYHA I級(jí)或II級(jí)的患者生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于NYHA III級(jí)或IV級(jí)的患者。英國(guó)注冊(cè)研究中，SSc-PAH患者中，NYHA III或IV級(jí)的患者死亡率比NYHA I或II級(jí)的患者高出2倍。北美REVEAL研究的數(shù)據(jù)也反映了這些結(jié)果，這項(xiàng)研究共招募了2716名各類型的PAH患者，NYHA功能分級(jí)是預(yù)后的最有力的預(yù)測(cè)因子。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期干預(yù)的隨機(jī)化對(duì)照篩查研究非常困難，也不符合倫理。不過(guò)篩查的必要性已經(jīng)有充足的生物學(xué)證據(jù)支撐：PAH注冊(cè)研究的證據(jù)提示，早期診斷可改善患者的生存率，如果在患者出現(xiàn)極輕微癥狀的時(shí)候就進(jìn)行早期干預(yù)，可以大大改善患者的臨床結(jié)局。表1. PAH風(fēng)險(xiǎn)因子和指南中的篩查建議一項(xiàng)病例對(duì)照研究比較了兩組SSc-PAH患者的基線特征和長(zhǎng)期生存率：一組患者是通過(guò)一檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行診斷，另一組患者接受日常臨床護(hù)理。兩組患者都來(lái)自同時(shí)期（2002-2003），治療間差異可忽略不計(jì)。結(jié)果顯示，與日常臨床護(hù)理組相比，檢測(cè)組得出診斷時(shí)肺血管疾病程度較輕。最重要的是，通過(guò)檢測(cè)項(xiàng)目診斷的SSc-PAH患者的生存率顯著高于在日常護(hù)理中診斷出的患者生存率。檢測(cè)項(xiàng)目組的1年、3年、5年和8年生存率分別為100%、81%、73%和64%，而日常護(hù)理組中分別為75%、31%、25%和17%。這項(xiàng)研究提供了更加直接的證據(jù)，支持對(duì)系統(tǒng)硬化癥患者進(jìn)行PAH篩查，在疾病早期出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)就進(jìn)行干預(yù)，從而提高患者生存率。二、 現(xiàn)有的PAH篩查工具目前臨床上有多種工具可用于高風(fēng)險(xiǎn)人群的PAH篩查。這些工具只能在特定風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行評(píng)估，如果僅僅將一個(gè)人群中的數(shù)據(jù)直接推廣到其他人群會(huì)造成誤導(dǎo)。比如，SSc-PAH患者的肺功能紊亂與其他PAH患者的不同。此外，SSc-PAH患者與先天性PAH患者相比，在后負(fù)荷水平相近的情況下，SSc-PAH患者右心室功能更差，而這也會(huì)影響到生物標(biāo)志物NT-proBNP水平。目前對(duì)SSc-PAH患者篩查的研究最多，因?yàn)槿藗儗?duì)這部分患者格外關(guān)注。表2. PAH臨床分類1. 靜息態(tài)超聲心動(dòng)圖靜息態(tài)超聲心動(dòng)圖是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的篩查方式，以指導(dǎo)是否需要進(jìn)行RHC確診PAH。盡管超聲心動(dòng)圖作為一個(gè)不可或缺的工具已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，但它能否作為PAH獨(dú)立檢測(cè)手段仍受質(zhì)疑，尤其是在無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者的診斷中。因此，在篩查PAH時(shí)，理解多普勒超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)和局限性至關(guān)重要。多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PAH主要依賴于三尖瓣反流速度（tricuspid regurgitation jet velocity，TRV），TRV值通過(guò)伯努利方程可轉(zhuǎn)化為壓力值，以此評(píng)價(jià)心臟收縮P pa（收縮P pa = 4 × TRV2 +右心房壓力）。已有多項(xiàng)研究對(duì)多普勒超聲心動(dòng)圖和金標(biāo)準(zhǔn)RHC方法檢測(cè)的P pa值進(jìn)行了比較（兩種方法同時(shí)或在短時(shí)間差內(nèi)進(jìn)行）。其中一項(xiàng)研究中，研究人員通過(guò)Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確評(píng)估收縮P pa（平均偏差-0.5 mmHg），但一致性范圍過(guò)寬（–19 mmHg - 18 mmHg），精度不足。臨床診斷和指導(dǎo)臨床決策時(shí)應(yīng)將這點(diǎn)納入考慮。多普勒超聲心動(dòng)圖的性能還依賴于對(duì)TRV最佳閾值的計(jì)算。低TRV閾值可以提高檢查的敏感性，但同時(shí)也會(huì)升高假陽(yáng)性率，導(dǎo)致患者接受不必要的侵入性RHC檢查。相反，高TRV閾值可增加檢查的特異性，但同時(shí)也會(huì)疏漏一些實(shí)際患病的患者。在一項(xiàng)系統(tǒng)性硬化癥患者的篩查研究中，若TRV閾值從2.7 m/s改成3.4 m/s（三尖瓣壓力30-45 mmHg），檢查的敏感性可從88%降低至47%，特異性從42%升高至97%。另一項(xiàng)法國(guó)多中心SSc-PAH篩查研究中，研究人員根據(jù)TRV值和癥狀設(shè)計(jì)了一個(gè)算法，以此指導(dǎo)是否需要RHC檢查。若患者TRV>3 m/s或2.5＜TRV＜3.0 m/s且伴有不明原因呼吸困難時(shí)，懷疑SSc-PAH，并建議進(jìn)行侵入性檢查。根據(jù)該算法，570名接受篩查的患者中有33名需接受RHC檢查，其中18名確診患有PAH，3名患有毛細(xì)血管后PH，剩下的12名患者靜息時(shí)平均P pa<25 mmHg。不過(guò)由于并非所有患者都接受了RHC檢查，這項(xiàng)研究中因假陰性漏診的人數(shù)未知。DETECT研究為多普勒超聲心動(dòng)圖作為篩查工具提供了更多的信息，這是第一個(gè)強(qiáng)制所有受試系統(tǒng)硬化癥患者接受RHC檢查的多中心前瞻性研究。研究中確診SSc-PAH的患者伴有輕度肺血管疾病，平均P pa值為33 mmHg，PVR為371 dynscm–5。這些確診的患者中，7.1%的患者未檢測(cè)出三尖瓣反流速度，20%患者TRV<2.5 m/s，35.7%的患者TRV≤2.8 m/s。因此，如果我們以通常采用的TRV 2.8 m/s作為閾值的話，將漏診很多的PAH患者。此外，超聲心動(dòng)圖的性能還取決于疾病的嚴(yán)重程度。比如說(shuō)，包含許多PAH晚期（P pa值大幅升高）患者的人群中，超聲心動(dòng)圖將傾向于更多地檢測(cè)出PAH；相反，在大多數(shù)PAH患者P pa值僅輕微升高的研究人群中，超聲心動(dòng)圖的精確性不足將導(dǎo)致分類錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)地升高。在超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于PAH篩查的研究中，除了最常用的TRV外，還有一些其他參數(shù)可用于臨床右心肺循環(huán)的全面評(píng)估。在TRV信號(hào)不足的患者中，這些補(bǔ)充參數(shù)非常有用。如果患者出現(xiàn)右心腔尺寸或功能異常，那么不論患者有無(wú)TRV升高，都應(yīng)懷疑PAH。不過(guò)右心腔尺寸或功能異常在PAH早期檢測(cè)中的敏感性仍值得商榷，因?yàn)橛倚那粩U(kuò)張一般指示的是相對(duì)比較嚴(yán)重的疾病，并可能向右心室衰竭發(fā)展。此外，由于心室的不規(guī)則形狀，超聲方法很難對(duì)右心室容積進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。若無(wú)法取得足夠的TRV信號(hào)，我們可以利用右心室流出道（RVOT）的脈沖多普勒估算平均P pa值。血流從開(kāi)始至最大流速的加速時(shí)間與平均Ppa值呈負(fù)相關(guān)。加速時(shí)間>100 ms意味著患者無(wú)PH，而加速時(shí)間<70 ms則意味著PH可能性大大升高。此外，RVOT多普勒信號(hào)中的收縮期切跡是PVR升高的特異標(biāo)志，并與阻抗失諧的反射波增強(qiáng)相關(guān)，后者會(huì)引發(fā)收縮期血流減速。不伴隨肺血管疾病相關(guān)PVR升高的高心輸出量或高左心房壓可能會(huì)造成P pa值的升高。我們可以用給一個(gè)簡(jiǎn)單已經(jīng)確證的方程（PVR= TRV/速度時(shí)間積分RVOT × 10 + 0.16）計(jì)算PVR值。射血分?jǐn)?shù)正常的心衰是PH的常見(jiàn)起因，并且必須與毛細(xì)血管前類型的疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)，尤其是對(duì)于系統(tǒng)性硬化癥的患者，這些患者中PAH和射血分?jǐn)?shù)正常的心衰都是常見(jiàn)的并發(fā)癥。左心室舒張功能不全（E/A比例和E/e'）和左心房直徑的相關(guān)指數(shù)可指示毛細(xì)血管后PH的風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)研究采用了基于五種超聲心動(dòng)圖變量的評(píng)分系統(tǒng)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為67.9%，在區(qū)分毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后PH中的陰性預(yù)測(cè)率為77.5%。因此，在需要準(zhǔn)確診斷毛細(xì)血管前還是毛細(xì)血管后疾病時(shí)，臨床要求進(jìn)行強(qiáng)制性侵入性P pw評(píng)估。不過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查非常依賴于操作者的技術(shù)，檢測(cè)數(shù)據(jù)的可靠性很大程度都取決于操作者，這點(diǎn)非常重要。2. B型鈉尿肽在心室壁壓力增加時(shí)，心室會(huì)釋放B型鈉尿肽（BNP），后者是心室應(yīng)變的標(biāo)志物之一。在確診的PAH患者中，BNP和NT-proBNP（無(wú)活性前體N末端片段）水平與患者的運(yùn)動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)和死亡率預(yù)測(cè)相關(guān)，并可提示右心室收縮功能障礙。多項(xiàng)病例對(duì)照研究一致顯示，與無(wú)PAH的系統(tǒng)硬化癥患者相比，SSc-PAH患者的NT-proBNP水平顯著升高。但由于NT-proBNP水平是心室功能障礙的重要標(biāo)志物，而現(xiàn)有PAH治療目標(biāo)是將NT-proBNP水平降低至正常水平附近，因此其敏感度較低，不足以作為輕度PAH診斷的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)。NT-proBNP通過(guò)腎小球過(guò)濾清除，因此其水平將會(huì)影響腎臟的功能。3. 肺功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查包括肺量測(cè)定法、CO彌散量（DLCO）和肺容積。這些參數(shù)中，DLCO與最大肺活量（FVC）和DLCO的比值（FVC/DLCO）對(duì)于系統(tǒng)硬化癥患者的PAH診斷最有用。SSc-PAH患者的DLCO顯著低于無(wú)PAH的SSc-PAH患者。一項(xiàng)研究顯示，診斷時(shí)SSc-PAH患者的平均DLCO為預(yù)測(cè)值的52%，而對(duì)照組為預(yù)測(cè)值的80%。此外，SSc-PAH患者在發(fā)展出明顯PAH前DLCO顯著降低。法國(guó)一項(xiàng)篩查研究中，DLCO預(yù)測(cè)值<60%與pah可能性顯著升高相關(guān)。< p="">已有研究分析了肺功能和NT-proBNP聯(lián)合用于系統(tǒng)硬化癥患者PAH診斷的效果。有研究顯示，根據(jù)DLCO、FVC/DLCO比值和NT-proBNP水平建立的算法對(duì)PAH診斷的敏感度為94%，特異性為55%。這項(xiàng)研究中，所有患者均接受了RHC檢查，研究的招募條件為超聲心動(dòng)圖檢測(cè)收縮P pa ≥40 mmHg，DLCO預(yù)測(cè)值≤50%，F(xiàn)VC>85%，與去年相比DLCO降低≥20%或不明原因的呼吸困難，因此受試人群的PAH發(fā)生率較高（~35%）。目前尚無(wú)證據(jù)證明DLCO降低可適用于其他亞型PAH（遺傳性或門脈性PAH）的篩查。4. 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)臨床上心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）主要用于勞力性呼吸困難的評(píng)估，近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示，CPET對(duì)PAH診斷具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。PAH患者的CPET具有以下特征：峰值耗氧量降低，無(wú)氧閾提早，氧脈搏降低，VE/VCO2比值升高，呼氣末pCO2降低，氧減飽和度易變。臨床上這類典型的CPET反應(yīng)可高度指示肺血管疾病。但由于該檢測(cè)較為復(fù)雜，數(shù)據(jù)解讀也較困難，目前大型篩查研究尚未采用CPET作為篩查指標(biāo)。三、 不同疾病的篩查算法1. 系統(tǒng)性硬化癥DETECT研究是首個(gè)綜合臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)系統(tǒng)硬化癥患者進(jìn)行PAH篩查的多中心前瞻性研究。所有受試者都接受RHC，從而可以確定新篩查算法的假陰性率。表3. DETECT研究算法研究中采用了兩步法評(píng)分系統(tǒng)：第一步，根據(jù)6個(gè)參數(shù)確定是否需要多普勒超聲心動(dòng)圖檢查；第二步，結(jié)合第一步的評(píng)分和兩個(gè)超聲心動(dòng)圖變量，確定患者是否應(yīng)接受RHC確診。研究中所用臨床和實(shí)驗(yàn)室變量見(jiàn)表3。為減少假陰性率，算法敏感度設(shè)為96%，最終特異性為48%。因此，最終62%的患者接受了RHC檢查，其中35%的患者確診SSc-PAH，漏診率僅4%（n=3），18%確診的患者沒(méi)有癥狀出現(xiàn)。盡管仍有一定局限性，但這項(xiàng)研究清楚地顯示，只有一項(xiàng)檢查是不足以準(zhǔn)確診斷PAH的，我們應(yīng)當(dāng)采用多模式手段綜合多種非侵入性工具進(jìn)行篩查。2. 門脈高壓在進(jìn)行肝臟移植前，醫(yī)生一般會(huì)建議患者先進(jìn)行PAH篩查，因?yàn)橐浦矔r(shí)，門脈高壓會(huì)顯著升高患者的死亡率。大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心將中度和嚴(yán)重的門脈高壓（平均P pa >35 mmHg）視為器官移植的禁忌癥。多普勒超聲心動(dòng)圖是門脈高壓中唯一一個(gè)接受過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估的篩查模式。許多肝病患者體循環(huán)血管阻力較低，并處于高心排量狀態(tài)，因此P pa的絕對(duì)值可能有一定的誤導(dǎo)性，而由于心輸出量的原因，PVR值（指示肺血管疾病的嚴(yán)重程度）升高可能也達(dá)不到顯著水平。3. 鐮狀細(xì)胞病之前基于超聲心動(dòng)圖的研究可能高估了鐮狀細(xì)胞病患者的PH發(fā)病率。近期法國(guó)和巴西的兩項(xiàng)方法相似的新研究中，超聲心動(dòng)圖篩查中TRV≥2.5 m/s的患者均需接受RHC檢查確診。結(jié)果顯示，法國(guó)和巴西的研究中PH的發(fā)病率分別為6.2%和10%。其中毛細(xì)血管后PH發(fā)生率分別為3.3%和6.2%，而毛細(xì)血管前PH發(fā)生率為2.9%和3.8%。法國(guó)研究的事后分析顯示，如果篩查條件改為“TRV≥2.9 m/s”或“TRV 2.5–2.8 m/s且NT-proBNP水平>164.5 pg/ml或6分鐘步行距離<333 m”，可使RHC檢查人數(shù)從63減少至21。不過(guò)由于沒(méi)有對(duì)所有受試者進(jìn)行RHC檢查，無(wú)法計(jì)算準(zhǔn)確的假陰性率。4. 先天性心臟病特定類型的先天性心臟病患者很容易出現(xiàn)PAH。其中最極端的例子就是艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome），這類患者PVR大幅升高，導(dǎo)致脫氧血流出現(xiàn)“從右向左”的反向分流，患者出現(xiàn)紫紺和紅細(xì)胞增多。大多數(shù)患有先天性心臟病相關(guān)PAH的患者都會(huì)出現(xiàn)艾森曼格綜合征。盡管尚無(wú)明確指南，但我們建議應(yīng)在兒科和成人心臟病中心對(duì)先天性心臟病患者進(jìn)行PAH篩查，因?yàn)檫@部分患者病情復(fù)雜，PH則會(huì)讓問(wèn)題變得更加糟糕。5. 遺傳性PAH和BMPR2突變家族性PAH的存在提示我們應(yīng)當(dāng)對(duì)偶發(fā)病例進(jìn)行家族病史調(diào)查，此外，約20%的散發(fā)病例攜帶BMPR2突變，也就意味著他們的PAH具有遺傳性。我們應(yīng)當(dāng)對(duì)攜帶已知致PAH突變患者的家族成員進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，以鑒別PAH風(fēng)險(xiǎn)較高的人群。不過(guò)，由于BMPR2突變的外顯率較低，大部分無(wú)癥狀的突變攜帶者不會(huì)發(fā)生PAH，目前也還沒(méi)有手段能夠確定哪部分?jǐn)y帶者最終會(huì)發(fā)展為PAH，不過(guò)已有研究的結(jié)果顯示，女性的風(fēng)險(xiǎn)要高于男性。目前，建議所有致PAH突變陽(yáng)性的患者每年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖篩查，一旦出現(xiàn)肺血管疾病相關(guān)的新癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。該算法同樣適用于未檢測(cè)出致病突變的遺傳性PAH患者的一級(jí)親屬。