心力衰竭合并心律失常：2015歐洲共識建議來源：醫(yī)脈通心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化，可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月，歐洲心律學(xué)會（EHR）/歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）聯(lián)合發(fā)布了心力衰竭合并心律失常的共識文件，并得到了美國心律學(xué)會（HRS）及亞太心律學(xué)會（APHRS）的支持。1. 一般干預(yù)（1）盡管心力衰竭患者心律失常的患病率較高，不推薦對無癥狀心衰患者進行室性心律失常（VA）篩查。但應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查或至少定期測量脈搏，并在高危人群中管理無癥狀房顫患者。（2）持續(xù)VA無論伴或不伴有癥狀均應(yīng)給予治療。2. 房顫（1）大多數(shù)心衰（EF降低或保留）和房顫患者應(yīng)根據(jù)CHAsDSs-VASC評分給予口服抗凝藥物（VKA或NOAC）治療，并考慮其出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）?？梢詰?yīng)用SAMe-TT2R2評分幫助決策VKA或NOAC治療。（2）心衰合并房顫患者中，心率控制不優(yōu)于節(jié)律控制，但有癥狀性房顫發(fā)作患者應(yīng)嘗試節(jié)律控制。（3）胺碘酮是節(jié)律控制的首選藥物，建議使用β受體阻滯劑、地高辛或聯(lián)合應(yīng)用控制心室率。需要定期篩查副作用。（4）心率控制似乎是急性心衰患者的首選治療策略。心衰急性期后，應(yīng)重新評估節(jié)律控制的適應(yīng)證。（5）不應(yīng)僅以改善心衰合并房顫患者預(yù)后為目的，而使用β受體阻滯劑。藥物治療無效的癥狀性房顫患者和心房結(jié)構(gòu)良好的患者可考慮導(dǎo)管消融術(shù)。治療有癥狀或心率未控制的難治性房顫患者，應(yīng)考慮植入雙心室起搏器后行房室結(jié)消融術(shù)（起搏和燒灼）。持續(xù)性房顫而雙心室起搏無效（融合搏動）的心臟再同步治療（CRT）心衰患者也有必要進行房室結(jié)消融。3. 心動過緩（1）不可逆且有癥狀的心動過緩患者，根據(jù)心衰患者（NYHA分級I-III）起搏指南應(yīng)考慮植入CRT裝置，避免僅右心室起搏。（2）伴房室傳導(dǎo)阻滯的射血分數(shù)降低的心衰患者可能從CRT起搏中獲益，但要給予推薦還需要比較標準（RV）起搏和植入CRT裝置的進一步證據(jù)。4. 室性心律失常（1）持續(xù)VA的患者在排除潛在的可逆因素后，如明顯的電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血，大多數(shù)患者需要ICD治療。另外，β受體阻滯劑和胺碘酮逐漸加量可能有助于降低心律失常發(fā)生率。（2）一般推薦射血分數(shù)嚴重降低的患者應(yīng)用ICD或ICD-CRT作為一級預(yù)防，除非患者心衰癥狀嚴重（靜息狀態(tài)），預(yù)期沒有改善可能或預(yù)期壽命低于1年。（3）急性心梗后，需要早期應(yīng)用優(yōu)化藥物治療包括β受體阻滯劑，以降低心律失常的風(fēng)險。（4）高?；颊撸ǖ虴F）應(yīng)在4-6周（或血運重建后3個月）后重新評估最佳的藥物治療，再考慮ICD作為初級預(yù)防。（5）目前在橋接時期可評估選擇穿戴式除顫器治療。5. 心梗后心衰和心律失常（1）左室收縮功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。（2）STEMI患者應(yīng)盡快接受再灌注治療，最好是直接PCI或立即溶栓后PCI。經(jīng)歷一次心梗的患者，隨后1年的死亡和再梗死風(fēng)險均有增加，大多數(shù)事件發(fā)生在出院后數(shù)周。（3）所有患者應(yīng)接受優(yōu)化藥物治療，以度過最初的4~6周，直到重新評估。射血分數(shù)降低（35％）和NYHA II-III級的患者，ICD聯(lián)合或不聯(lián)合CRT治療應(yīng)酌情予以考慮。（4）伴有心絞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者風(fēng)險極高，需要立即重新評估。應(yīng)考慮血運重建以防反復(fù)缺血，和/或早期植入ICD或應(yīng)用可穿戴式除顫器。（5）除非有特殊禁忌，所有心梗后患者應(yīng)使用β受體阻滯劑進行治療。（6）此外，明顯左室功能不全患者應(yīng)使用ACEI或ARB和MRA治療。（7）大面積前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)治療。6. 心臟再同步治療和心衰患者（1）CRT獲益證據(jù)最強的患者包括：竇性心律QRS間期＞130ms，QRS波呈LBBB形態(tài)（I，A）、或QRS間期＞150ms，QRS波無LBBB（IIa，A），同時LVEF＜30%，機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年。近日，基于最新研究，適應(yīng)癥已擴大到包括心功能II級的患者。（2）患者伴有持續(xù)房顫，NYHA III-IV級，且QRS間期＞120ms及LVEF＜35％，機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年者，可以考慮安裝CRT或CRTD，以降低HF惡化的風(fēng)險，如果：-- 患者因本身心室率緩慢需要起搏治療-- 患者由于房室結(jié)消融導(dǎo)致依賴起搏器治療-- 患者靜息心率＜60次/分，運動心率＜90次/分（3）患者符合常規(guī)起搏適應(yīng)證，預(yù)計高頻心室起搏，無其他CRT適應(yīng)證，機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年，若符合下列條件，可考慮植入CRT裝置：-- NYHA III-IV級，LVEF＜35％，不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風(fēng)險-- NYHA II級，LVEF＜35％，不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風(fēng)險?？傊?，心衰的臨床管理需要考慮到這些患者心律失常的高風(fēng)險?；A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病限制了抗心律失常藥物應(yīng)用于有癥狀的患者。埋藏式復(fù)律除顫器治療可有效降低LVEF嚴重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者會經(jīng)歷臨床相關(guān)VA，一級預(yù)防風(fēng)險評估的改善值得進一步研究，包括HFpEF的風(fēng)險分層。

早期MRFIT研究顯示，血壓對冠心病患者預(yù)后有顯著影響，冠心病患者死亡風(fēng)險可隨血壓的升高而增加。既往很多研究均發(fā)現(xiàn)降壓治療能夠明確降低缺血性心臟病（心梗加冠心病死亡）風(fēng)險。雖然控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵，但我國冠心病患者血壓達標率較低，2011年一項中國研究顯示，我國冠心病患者（n=13015）合并高血壓比例可達61.7%，其中90.6%服用降壓藥物，但達標率（140/90 mmHg）僅有30.1%，距理想降壓達標水平有很大差距。近年來各類指南對這類患者的降壓目標及藥物推薦進行了詳細闡述，但降壓領(lǐng)域?qū)ρ獕耗繕酥档臓幷搹奈赐Ｖ?，那冠心病高血壓患者的理想降壓目標?yīng)該是什么呢？2007年歐洲高血壓指南推薦，對于高血壓合并糖尿病或冠心病的高危/極高?；颊撸獕褐辽賾?yīng)降至130/80 mmHg，但是多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血壓降至130/80 mmHg時并未得到更多獲益，因此國內(nèi)外學(xué)者一直都在對這一目標值進行討論。Syst-Eur研究發(fā)現(xiàn)，老年收縮期高血壓患者（治療組與安慰劑組）舒張壓降至50或55 mmHg以下時心血管風(fēng)險并無明顯增加；INVEST研究則發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者的心血管病風(fēng)險可隨血壓降低而降低，但當(dāng)舒張壓降低至70 mmHg時風(fēng)險反而增加，TNT研究也發(fā)現(xiàn)舒張壓與心血管事件之間存在U型曲線（以70 mmHg為轉(zhuǎn)折點）關(guān)系；ONTARGET研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在J型曲線，即伴動脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者收縮壓降至130 mmHg后心血管風(fēng)險不降反增。INVEST研究事后分析發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血壓（＜130 mmHg）組患者與常規(guī)血壓控制組的終點事件發(fā)生無差異，而且前者的死亡風(fēng)險增加，由此可見血壓控制過低并不能為合并冠心病患者帶來額外獲益，反而會增加全因死亡風(fēng)險，所以2009年ESH歐洲高血壓指南推薦此類高危人群的降壓目標值為130~139/80~85 mmHg。新近指南對降壓目標值的推薦也有所不同，2015年臺灣高血壓指南推薦亞洲高危人群血壓應(yīng)降至130/80 mmHg，而歐美指南則推薦140/90 mmHg，并建議醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗及患者個體情況進行適當(dāng)調(diào)整。2010年中國高血壓防治指南推薦冠心病合并高血壓患者降壓目標值為＜130/80 mmHg，同時強調(diào)個體化治療；冠狀動脈病變嚴重患者或年齡＞65歲者舒張壓盡量維持在60 mmHg，以保證心臟血流供應(yīng)。AHA/ACC/ASH對冠心病合并高血壓患者降壓目標值推薦該聯(lián)合指南推薦穩(wěn)定性心絞痛患者降壓目標值為140/90 mmHg（I，A），部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危癥患者也可考慮更低的降壓目標值（130/80 mmHg）（IIb，B）；對于ACS患者，指南推薦目標值為140/90 mmHg（IIa，C），出院時降至130/80 mmHg也是合理的選擇（IIb，C）；缺血性心衰患者目標值為140/90 mmHg，部分患者考慮降至130/80 mmHg。中國高血壓患者心血管事件的構(gòu)成不同于西方人群，以卒中事件為主（約占4/5），從預(yù)防卒中的角度考慮，高血壓是導(dǎo)致事件的最主要原因，對冠心病患者推薦一般情況可為＜130/80 mmHg。冠心病患者臨床情況復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)指南，制定個體化治療方案。