食管癌防治知識問答2
18.病人有吞咽困難或吞咽不暢癥狀是否都得了食管癌? (1)筆者曾遇到一例病人,年輕女性,大約20歲左右吧,她講她有病已有3-4年歷史了,主要是吃飯時咽不痛快,吃一頓飯得需要40到50分鐘,而且一邊吃一邊飲水,一頓飯得喝一大茶缸水約1000毫升。吞咽不暢并不是每天如此,有時同事說她穿的衣服很漂亮,或她受到表揚(yáng),她的心情愉快,吃飯就很好,吃的也較多。當(dāng)有時受了批評或旁人在議論某些事,其實與她無關(guān),她就懷疑是在講她,立時吃不下了,即使吃了,晚間也要吐出來,因而她的枕頭常常被浸濕。長期以來她逐漸消瘦,體重也減輕了,家里人說她是不是得了癌癥，讓她來醫(yī)院檢查。我們說她得的不是癌癥,而是賁門失弛緩癥,有的人又叫它為賁門痙攣。此癥多發(fā)生于年齡較輕的女性,病史很長多為數(shù)年,其癥狀特點是吞咽不暢時好時壞、反復(fù)發(fā)生。患有此病的患者性情多疑也多不穩(wěn)定,癥狀發(fā)生與病人的情緒有關(guān),像心情愉快癥狀就輕,當(dāng)受到批評或心緒不安時癥狀就明顯加重,另外癥狀與氣候有關(guān),冬季較夏季癥狀明顯。客觀檢查上消化道造影可發(fā)現(xiàn)食管下端呈雙側(cè)對稱性狹窄,呈為鳥嘴樣改變。食管粘膜光滑完整,沒有充盈缺損或潰瘍。食管測壓檢查可發(fā)現(xiàn)食管下端生理括約肌持續(xù)痙攣而不松弛,壓力顯著升高。長期賁門痙攣使得食管內(nèi)容物潴留,食管腔逐漸擴(kuò)張,嚴(yán)重者可類似巨結(jié)腸,壓迫肺臟影響呼吸功能,潴留物反流到氣管內(nèi)可造成反復(fù)呼吸道感染,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的合并癥。賁門失弛緩癥的治療包括內(nèi)科藥物治療,像阿托品、顛茄、二硝、或異博定等,藥物治療對某些輕癥病人有一定的療效,病史較長的有食管中度擴(kuò)張的患者,長期服藥無效,醫(yī)生常推薦擴(kuò)張療法。就是將擴(kuò)張器送入食管內(nèi),在食管最狹窄處進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張,擴(kuò)張器可用水囊、鋇劑充滿的鋇囊,有的地方老百姓使用竹片,目前較大的醫(yī)院多使用胃鏡和氣囊。擴(kuò)張療法在臨床上有一定的治了作用,但是在操作上應(yīng)警惕，因擴(kuò)張而致食管穿孔的可能。外科治療賁門失弛緩癥主要是食管下端及賁門肌層切開,醫(yī)學(xué)上又稱Heller’s手術(shù),因為是Heller首先開展這一手術(shù)方法治了賁門失弛緩癥的,現(xiàn)在較為普遍應(yīng)用的是改良Heller’s手術(shù),這種手術(shù)是將食管下段和賁門肌層縱形切開又不切開粘膜,達(dá)到治療的目的。由于賁門失弛緩癥的發(fā)病原因并不清楚,較為一致的意見是食管壁上的副交感神經(jīng)節(jié)發(fā)育不全、數(shù)目減少或完全缺如,造成食管下端的括約肌持續(xù)痙攣而不松弛,使得食管下段保持持續(xù)的高壓,以致食物不能順利通過賁門,從而出現(xiàn)臨床上進(jìn)食不暢等癥狀。故其治療也都是對癥性的,除了藥物、擴(kuò)張或手術(shù)以外,心理治療和穩(wěn)定情緒在鞏固治療效果方面不容忽視。19.病人有吞咽不暢或吞咽困難是否都是得了食管癌? (2)在胸外科或消化科門診常會遇到另外一些病人,他們主訴吃東西時總覺得胸后有阻檔,有好幾年了,下咽困難或進(jìn)食不暢程度比較輕,現(xiàn)在越來越重。由于人們對于癌癥的知識越來越普及,親屬恐怕他得了癌癥,故此來看醫(yī)生。胸外科醫(yī)生給他進(jìn)行了上消化道造影以及胃鏡檢查,之后告訴他食管上長了一個腫瘤,這是一種良性腫瘤,叫作食管平滑肌瘤。因為它已長大有125px大小,因此需要做手術(shù)摘除。什麼是食管平滑肌瘤呢?我們知道食管的結(jié)構(gòu)有肌肉組成,靠內(nèi)層是環(huán)形肌,靠外層是縱形肌,從組織學(xué)上食管的肌肉上部為橫紋肌,向下逐漸移行為平滑肌,由這種平滑肌生長出的腫瘤叫食管平滑肌瘤。這種腫瘤在上消化道造影的表現(xiàn)是食管粘膜外有局限性壓跡,病變的上下緣壓跡比較清楚銳利,病變部位的管腔被腫瘤拉寬變扁,出現(xiàn)“涂抹癥”但是食管粘膜本身正常無破壞。纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜正常,但腫瘤所在處的粘膜向腔內(nèi)突出,目前超聲胃鏡檢查可明確為粘膜外實質(zhì)性腫物。需要提及的是當(dāng)臨床懷疑食管平滑肌瘤時,進(jìn)行胃鏡檢查不要進(jìn)行病理活檢,一是不能采取到病變組織,二咬破粘膜對以后手術(shù)摘除有一定的影響，容易發(fā)生食管粘膜破潰出現(xiàn)合并癥。得了食管平滑肌瘤,如果腫瘤較小,癥狀較輕,可以定期觀察,不一定立即行手術(shù)處理。若病人的癥狀較重,影響吞咽比較明顯,腫瘤又較大,則需要行手術(shù)摘除,一般手術(shù)并不困難,需要注意的是不要切破粘膜,萬一腫瘤較大,特別是腫瘤呈分葉狀,食管粘膜嵌進(jìn)腫瘤內(nèi),摘除腫瘤有時會損傷食管粘膜,此時要進(jìn)行粘膜的妥善修補(bǔ),術(shù)后進(jìn)食的時間相應(yīng)延長,對病人的預(yù)后并無影響。但是若手術(shù)時損傷食管粘膜,又未注意或發(fā)現(xiàn),術(shù)后可能會產(chǎn)生食管胸膜瘺,處理此種合并癥較為復(fù)雜和困難,這是臨床胸外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意的問題。20.得了食管癌應(yīng)當(dāng)怎麼辦?食管癌是一種食管的惡性腫瘤,它不僅造成病人進(jìn)食時有梗噎感或吞咽困難等臨床癥狀,直接影響病人的營養(yǎng)狀況,而且不經(jīng)治療,腫瘤細(xì)胞可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重威脅病人的生命。眾所周知,食管是一個消化道的管腔,主要功能是通過食物,當(dāng)發(fā)生食管癌時,腫瘤長大使食管腔變得狹窄，食物通過受阻,臨床上出現(xiàn)吞咽困難。這種癥狀隨著腫瘤體積增大食管管腔狹窄,越來越明顯,最后達(dá)到連水也不能通過。你想,一個病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃進(jìn)不久就完全吐出來,病人一直訴餓的很,這是多麼痛苦的事情!長期不能進(jìn)食,營養(yǎng)難以維持,病人處于一種長期饑餓狀態(tài),最后骨瘦如材,不經(jīng)治療最終因饑餓而亡。這無論對病人或病人親屬都是難以接受的。因而食管癌一旦診斷明確,即需進(jìn)行積極治療。食管癌的治療依其病期予以相應(yīng)的療法,臨床上最有效的是手術(shù)切除,將病變的食管連同腫瘤一并切除,再用胃、小腸或大腸替代食管,保持消化道的連續(xù)性,病人術(shù)后可以恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。在我國替代食管最常應(yīng)用的是胃。根據(jù)腫瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手術(shù)切除后胃和食管的吻合分別有主動脈弓以下吻合、主動脈弓以上吻合以及食管胃頸部吻合。某些醫(yī)療中心也有應(yīng)用小腸來代替切除食管的,也有應(yīng)用結(jié)腸來代替食管的,但是小腸和結(jié)腸代替食管手術(shù)比較復(fù)雜,合并癥較多,大多數(shù)胸外科醫(yī)生應(yīng)用的并不多,僅僅在胃替代食管有困難時才采用小腸或結(jié)腸。21.食管癌手術(shù)后有哪些合并癥?胸外科手術(shù)是人體手術(shù)中較大較復(fù)雜的,而食管癌手術(shù)又是胸外科手術(shù)中較大的,手術(shù)需要全身麻醉,手術(shù)時間長,出血多,手術(shù)不慎將會損傷某些組織和器官,因而食管癌手術(shù)操作有一定的危險性,僅在具有一定胸外科水平的醫(yī)療單位進(jìn)行。即使在這樣水平較高的醫(yī)療中心,食管癌手術(shù)仍存在相當(dāng)數(shù)量合并癥發(fā)生的可能,一般合并癥發(fā)生率為10%,手術(shù)死亡率在3-5%左右。食管癌的手術(shù)合并癥依發(fā)生的時間有以下幾種：術(shù)后近期包括窒息、胸內(nèi)活躍性出血、肺不張、肺部感染、吻合口瘺、呼吸功能不全、喉返神經(jīng)損傷,以及切口感染和胃排空障礙。術(shù)后遠(yuǎn)期可有返流性食管炎、吻合口狹窄、消化功能不良等。和任何氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)一樣,食管癌病人術(shù)后也可發(fā)生窒息,又稱氣道急性梗阻。這種情況最多發(fā)生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢復(fù),而氣管內(nèi)插管已經(jīng)拔出,特別在哪些體胖、身材較短、頸部較短的病人，舌根后墜容易堵塞喉頭發(fā)生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的辦法是預(yù)防,避免其發(fā)生。像慎重對待手術(shù)后麻醉處理,病人完全清醒后再拔除氣管內(nèi)插管,離開手術(shù)室前多觀察一段時間,若病人雖麻醉已清醒,但是自主呼吸強(qiáng)度仍顯不足,可安放口咽導(dǎo)氣管以免舌根后墜,護(hù)送病人離開手術(shù)室途中，應(yīng)隨時觀察病人的呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻,應(yīng)即刻就地施行人工呼吸,同時緊急進(jìn)行氣管內(nèi)插管，呼吸器輔助呼吸,若搶救急時,措施得當(dāng),病人生命尚可得到挽救,否則后果不堪設(shè)想。筆者曾遇到數(shù)例全麻手術(shù)后窒息病例,經(jīng)驗是病人未離開手術(shù)室者，大多能搶救成功,遺憾的是哪些在護(hù)送病人從手術(shù)室返回病房中途被發(fā)現(xiàn),或者已經(jīng)回到病房才發(fā)現(xiàn)窒息者,大多數(shù)因為發(fā)現(xiàn)太晚,或雖及時發(fā)現(xiàn)但是缺乏有效的搶救工具,致使腦缺氧時間過長,搶救失敗。22.食管癌手術(shù)后嚴(yán)重合并癥-吻合口瘺食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的合并癥是吻合口瘺,以前的發(fā)生率一般是10%,一旦發(fā)生吻合口瘺其死亡率是50%,也就是講食管癌手術(shù)后,若發(fā)生吻合口瘺,每兩個病人其中一個病人將因瘺而死亡。這是以前胸外科醫(yī)生做食管癌手術(shù)后最擔(dān)心的合并癥。目前由于技術(shù)改進(jìn)、病人體質(zhì)增強(qiáng)、吻合器的應(yīng)用等等措施,現(xiàn)在食管癌手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低,既使如此在較高水平的醫(yī)療中心,也不能完全避免吻合口瘺的發(fā)生,因為它涉及的因素很多。目前國內(nèi)食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%以內(nèi),病死率也較前降低。是什麼原因造成吻合口瘺發(fā)生的呢?談起吻合口瘺發(fā)生的原因,有幾種因素在起作用。首先是食管本身結(jié)構(gòu),前已敘述，食管本身的血液供應(yīng)是分階段的,上部由甲狀腺下動脈供血,中段由支氣管動脈和食管動脈供血,下段由心包膈動脈和胃左動脈供血。另外食管的結(jié)構(gòu)上缺乏漿膜,它的外壁被覆纖維膜或稱作外膜,它的愈合能力顯然低于漿膜。另一種因素是手術(shù)技巧,吻合時食管壁剝離太深血運(yùn)破壞較多,吻合時針距太寬或者針距太密,線結(jié)結(jié)扎過松可能會使吻合處遺有空隙，線結(jié)結(jié)扎過緊可能會割裂吻合口。還有在游離胃時不經(jīng)意的損傷胃壁組織,或造成局部血腫。普遍存在的是食管癌病人因為進(jìn)食受阻,長期營養(yǎng)不良,血化驗檢查絕大多數(shù)均存在有低蛋白血癥,這種病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,發(fā)生吻合口瘺就不難理解了。23.食管癌術(shù)后嚴(yán)重合并癥－呼吸衰竭隨著外科手術(shù)技巧的改進(jìn)和病人體質(zhì)的提高,食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低,而隨著手術(shù)病人的年齡逐漸增高,以前不能手術(shù)者,高齡、心肺功能儲備差的病人,現(xiàn)在也已成為手術(shù)對像。隨之而來的是心肺合并癥成為術(shù)后主要并發(fā)癥,特別是哪些有長期吸煙史,原有老年性慢性阻塞性肺部病變的病人,在食管癌切除主動脈弓上吻合、頸部吻合后,急性呼吸功能不全的發(fā)病率很高，成為食管癌術(shù)后主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計國外發(fā)生率為16-18%,我國為6-12%,占食管癌術(shù)后死亡原因的第一位。急性呼吸功能不全的表現(xiàn)是術(shù)后48-72小時,病人感到胸悶憋氣,喘不過氣來,同時咳嗽加重,痰量增加,病人呼吸頻率增快，呼吸幅度變淺。檢查肺內(nèi)充滿干性羅音和哮鳴音,血氧飽和度低于90%,動脈血氣分析顯示低氧血癥和高碳酸血癥。X線檢查可發(fā)現(xiàn)下肺野肺紋理增重,有片狀模糊陰影,有的還可發(fā)現(xiàn)有液氣胸、肺不張、胸胃膨脹等。至此術(shù)后急性呼吸功能不全診斷成立。治療在于診斷及時,措施得力。主要是清除呼吸道內(nèi)分泌物,保持氧氣直接送到肺泡內(nèi)。這就需要人工呼吸器輔助通氣給氧,此外應(yīng)用有效的抗菌素預(yù)防呼吸道內(nèi)的感染。因為呼吸功能不全常因不能有效的排除氣道內(nèi)分泌物而加重,反過來肺部感染又使呼吸功能不全惡化,如此惡性循環(huán)不能及時打斷，則最終導(dǎo)致衰竭死亡。此外還要及時處理與外科有關(guān)的合并癥,如胃腸抽吸減輕胸胃膨脹；支氣管鏡吸痰消除肺不張；胸腔引流排除液氣胸等等。當(dāng)然食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭重在預(yù)防,術(shù)前積極呼吸物理治療,禁煙,改善病人營養(yǎng)狀況,術(shù)中操作輕柔,避免損傷和牽拉刺激,麻醉平穩(wěn),定期膨肺,及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物等措施,將會有效地預(yù)防術(shù)后急性呼吸功能不全的發(fā)生。24.食管癌病人術(shù)后應(yīng)注意哪些問題?食管癌手術(shù)切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢復(fù)消化道的連續(xù)性。此時胃始端的賁門作用已經(jīng)完全消失了,胃的容量比以前明顯縮小,位置也從位于腹腔改變成位于胸腔,從橫位變成縱位。這些均會引起身體消化功能的改變。因之術(shù)后病人應(yīng)進(jìn)食高熱量易消化的流食或軟飯,少食多餐,一日可進(jìn)食5-6餐為宜。餐后亦不宜立即平臥,以免食物返流入氣管引起嗆咳。此種飲食規(guī)律一般要堅持半年到一年。以后可和正常人一樣恢復(fù)一日三餐,總的進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前水平。有的病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后有食物停頓感,易飽脹,胃內(nèi)有氣串樣感覺,需盡力打嗝后再進(jìn)食。這就是我們稱為的“小胃綜合癥”，主要因為術(shù)后胃容積減少,吞咽進(jìn)的空氣無處存留,待其排出后,食團(tuán)才能進(jìn)入的緣故。另外由于手術(shù)時迷走神經(jīng)被切斷,部分病人可出現(xiàn)腹泄、唾液增多,對此可對癥治療。有的病人術(shù)后返酸,胸骨后燒灼樣疼痛,嘔吐甚至嘔血。這是因為吻合口太大,胃內(nèi)容物很容易返流到食管所致。有這種癥狀的病人應(yīng)找醫(yī)生進(jìn)行纖維胃鏡檢查和食管測壓以及PH測定,以確定有無返流性食管炎和吻合口潰瘍。保守治療對于返流性食管炎有效,嚴(yán)重的病例可以考慮手術(shù)處理。有些病人術(shù)后吞咽不暢,因發(fā)生的時間不同,其原因也不一樣。術(shù)后兩周出現(xiàn)的進(jìn)食梗阻,常常提示手術(shù)技術(shù)有誤,例如誤縫食管前后壁致食管腔狹窄。術(shù)后兩個月左右出現(xiàn)進(jìn)食梗阻,多因吻合口較小,加上術(shù)后瘢痕收縮,從而導(dǎo)致吻合口狹窄。手術(shù)誤縫需重新手術(shù)解除,瘢痕所致狹窄,輕者可行擴(kuò)張療法,嚴(yán)重者需手術(shù)切除狹窄的部分重新吻合。術(shù)后經(jīng)過了相當(dāng)時期出現(xiàn)的梗阻癥狀,特別是手術(shù)殘端有腫瘤未切凈時,應(yīng)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。這需要通過上消化道造影檢查和纖維內(nèi)窺鏡檢查病理活檢來證實。腫瘤復(fù)發(fā)后,身體條件能耐受手術(shù)者,可考慮再次手術(shù),無條件手術(shù)者可行放療或化療,或行空腸造瘺以維持病人的營養(yǎng)。食管癌手術(shù)后出現(xiàn)癥狀時,應(yīng)即時就診,即便無明顯不適癥狀,術(shù)后早期也應(yīng)定期隨診,一般1-3個月為宜。經(jīng)數(shù)次隨診，確實無明顯異常,可適當(dāng)延長隨診時間。隨診除了體格檢查以外,醫(yī)生可根據(jù)情況做其它檢查，如血常規(guī)、胸部X線檢查、腹部“B”超、上消化道造影，必要時做纖維胃鏡檢查。發(fā)現(xiàn)異常時，需采取相應(yīng)的治療措施。25.食管癌能放療嗎?我們知道食管癌是發(fā)生于食管粘膜鱗狀上皮的一種惡性腫瘤,屬于實體腫瘤,首選的治療是手術(shù)切除。因而凡有條件者均應(yīng)手術(shù)切除。但是事實上來到門診看醫(yī)生的病人絕大多數(shù)病情已處于腫瘤的中晚期階段,能夠經(jīng)手術(shù)達(dá)到根治目的者僅占病人的1/5,常常是打開胸腔，發(fā)現(xiàn)病變已有外侵或周圍的淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移,手術(shù)僅是姑息性的或者是減輕癥狀而已。這樣手術(shù)后就要進(jìn)行放療或化療。多年的臨床經(jīng)驗表明食管癌對于目前現(xiàn)有的化療藥不甚敏感,所以主要的術(shù)后輔助治療是放療。有些食管癌病例，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯降主動脈,或者侵犯了左主支氣管,腫瘤無法切除,只好中止手術(shù),改為術(shù)后放療。某些病例手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)斷端有腫瘤細(xì)胞存留,也即是臨床上所說的殘端陽性,這種病人術(shù)后也需要進(jìn)行放療。第三種是切除的標(biāo)本中顯示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。第四種系食管癌病人診斷明確,但是因為病人心功能或肺功能代償能力太低,無法承受開胸手術(shù),或已知腫瘤太大,侵犯重要臟器,估計開胸后也不能予以切除。以上這四種情況都是食管癌放療的適應(yīng)證。像肺癌的放療一樣,食管癌的放療應(yīng)用的也是電子直線加速器和60鈷的遠(yuǎn)距離外照射,普通的食管癌術(shù)后外照射的劑量為4000-6000 rad。近年來也有人應(yīng)用后裝治療機(jī),將專用導(dǎo)管放入食管腔內(nèi)腫瘤的靶區(qū),進(jìn)行腫瘤的內(nèi)照射,這種內(nèi)照射比較適用于殘端陽性的病例。放射治療還可用于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手術(shù)后,發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可進(jìn)行頸部局部的放射治療,效果很好。一般食管癌術(shù)后照射的部位是縱隔和頸部兩處,腹腔深部的淋巴結(jié)放射線多不能達(dá)到,所以腹部一般不進(jìn)行放射治療。術(shù)后放療的效果是眾口一致的,放療遠(yuǎn)比不放療存活率明顯提高,在統(tǒng)計學(xué)上有著顯著差異。26.什麼是食管癌的術(shù)前放療?由于食管癌的癥狀出現(xiàn)比較晚,當(dāng)食管腔被腫瘤堵塞1/2以上時病人才出現(xiàn)進(jìn)食不暢或吞咽困難的癥狀,所以診斷較遲,手術(shù)切除常常不徹底或者腫瘤不能被切除,治療的效果明顯減低。為了提高治療的效果,有些醫(yī)生提出,已診斷明確的食管癌病人,是否在手術(shù)前先進(jìn)行一個療程的放療,從而可以改善手術(shù)治療的效果。這樣做的目的是縮小腫瘤便于完全切除腫瘤,縮小手術(shù)切除的范圍，盡量保留更多的健康組織,降低瘤細(xì)胞的擴(kuò)散能力,閉塞腫瘤周圍的小血管和淋巴管,減少手術(shù)時腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散,同時手術(shù)前放療可將周圍受侵組織瘤細(xì)胞殺滅,減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。從理論上講食管癌術(shù)前放療有一定的好處,但實際工作中仍有較多的爭論,目前尚無統(tǒng)一的意見。胸外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)前放療并不增加手術(shù)的困難,但是食管壁的纖維化在一定程度上降低了愈合能力,增加吻合口瘺發(fā)生的可能性。有的醫(yī)療中心經(jīng)過長期觀察隨診發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療的食管癌病人與未進(jìn)行放療而直接手術(shù)的食管癌病人在長期隨診中,遠(yuǎn)期存活率并沒有明顯不同,統(tǒng)計學(xué)上無明顯差別。這也提出了問題,有了腫瘤及時切除是眾所周知,而經(jīng)過一療程放療又未能發(fā)現(xiàn)有益的結(jié)果,那術(shù)前放療就是可以做也可以不做的事,術(shù)前放療還能繼續(xù)進(jìn)行下去嗎?也許術(shù)前放療還要有某些工作要做,改善治療效果,從而病人能獲得更大的益處。近年來有人試嘗在食管癌切除術(shù)中進(jìn)行放療以提高手術(shù)和放療共同治療的效果,這是一種積極有益的探索,最后的結(jié)果需要時間證實。27.是否所有的食管癌病人手術(shù)后都需要進(jìn)行放療?回答是不一定。如上面所說,放療是為了鞏固手術(shù)治療的效果,彌補(bǔ)手術(shù)的不足,也就是沒有必要就不要進(jìn)行術(shù)后的放射治療。譬如某個食管癌病人發(fā)現(xiàn)比較早,腫瘤也小,還未侵透肌層,屬于腔內(nèi)食管癌,當(dāng)然也沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這時切除手術(shù)較為徹底,淋巴結(jié)清掃也很干凈，術(shù)后就不需要進(jìn)行放射治療。像任何一種事物一樣,放射治療有其好的一方面,也有其不利于人體的一個方面,這就是放療的副作用。一般來講放療的副作用較小,對人體影響不大,主要的副作用有乏力、軟弱、頭昏、食欲減退，少數(shù)病人述惡心有時嘔吐。其它的有造血功能受到抑制,出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板數(shù)降低。脫發(fā)的情況僅僅偶爾會遇到。有的病人放療后出現(xiàn)食管疼痛和吞咽困難。這是因為放療一定時期食管鱗狀上皮出現(xiàn)炎癥反應(yīng),這與粘膜生發(fā)層活性細(xì)胞增殖有關(guān),經(jīng)過一段時間即可恢復(fù)。當(dāng)然此癥狀嚴(yán)重時應(yīng)予對癥治療。放療時照射皮膚的保護(hù)也很重要,為此放療科醫(yī)生常常給出處方,用薄荷淀粉灑布照射部位的皮膚上,以防放射性損傷。另外需要提及的是無論是化療或放療,對于機(jī)體都是一種損傷,對于機(jī)體的免疫功能造成損害,機(jī)體的防御能力減低,在這種狀態(tài)下,機(jī)體容易罹患感染,肺部感染最常見,而且不容易控制,有的病人因此而造成了惡果,這在臨床上不乏見到。對此應(yīng)有足夠的警惕。28.食管癌病人化療有作用嗎?食管癌的治療主要是手術(shù)切除,術(shù)后進(jìn)行放療。但是多年實踐的結(jié)果發(fā)現(xiàn),食管癌無論手術(shù)和手術(shù)后放療,結(jié)果并不理想,長期存活率很低。這是為什麼?臨床和基礎(chǔ)理論研究發(fā)現(xiàn)食管癌與其它腫瘤不同的是,它很容易沿著食管縱軸在粘膜下淋巴管轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)在同一個病例出現(xiàn)有兩個食管癌,兩者之間相距一段正常食管。有時原發(fā)腫瘤很小,而遠(yuǎn)處卻發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這種轉(zhuǎn)移在手術(shù)時卻未被發(fā)現(xiàn),以至術(shù)后不久淋巴結(jié)腫大。尸檢材料顯示食管癌向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅多而且快,許多胸外科醫(yī)生手術(shù)時未進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃,或此時腫瘤處于亞臨床轉(zhuǎn)移狀態(tài),食管癌手術(shù)后不久病人出現(xiàn)咳嗽聲嘶,此時胸部CT發(fā)現(xiàn)隆突下腫大的淋巴結(jié)。有人統(tǒng)計表現(xiàn)為局部病變的食管癌病人50%已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這樣的基礎(chǔ)上提出了食管癌的全身化療。食管癌為鱗狀上皮癌,籠統(tǒng)地說對于化療不敏感。但是近20年來,不斷有人進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)食管癌對于化療并非沒有反應(yīng)。有人報告術(shù)前化療的食管癌病人有效率達(dá)到45%。單純放療的食管癌病人5年生存率為6%,放療加化療的5年生存率達(dá)16%。但是也有人作了隨機(jī)對照的研究,術(shù)前化療加放療與單純術(shù)前放療比較,發(fā)現(xiàn)加上化療并無明顯作用。由此可看出目前還沒有發(fā)現(xiàn)對于非小細(xì)胞癌有效的化療藥物,另外食管癌的化療還有許多未知數(shù),這需要我們繼續(xù)努力探討,找到更有效的綜合治療方法。29.未能切除腫瘤的食管癌病人怎麼辦?臨床上常常會遇到某些食管癌病人,因為腫瘤太大,病程過晚,腫瘤不能切除掉,而病人又不能經(jīng)口進(jìn)食,那該怎麼辦呢?為了能盡力維持病人的營養(yǎng),延長壽命,不致因饑餓而亡,醫(yī)生常給病人進(jìn)行某些減張手術(shù)。一方面可使病人免除饑餓,也可為放療化療提供某些條件。當(dāng)然這些減張手術(shù)都是權(quán)宜之計。減張手術(shù)包括有胃造瘺、食管腔內(nèi)置管、食管胃短路手術(shù)。所謂的胃造瘺術(shù)就是在胃壁上做一個洞,放入一個較粗的橡膠管,再從腹壁引出來。病人先將食物在口腔內(nèi)咀嚼,然后將嚼過的食團(tuán)吐入橡膠管內(nèi),這樣可滿足病人的食欲。食管腔內(nèi)置管術(shù),在國外已使用多年,國內(nèi)少見。這種方法是將一名叫Celestin的漏斗狀的膠管,管壁內(nèi)置有不銹鋼的螺旋絲,將這樣的膠管經(jīng)口放入食管腔,用管壁支撐食管腔不致癟塌,從而可以滿足病人的經(jīng)口進(jìn)食的愿望。胃造瘺術(shù)畢竟給病人帶來了許多的麻煩和不便,將咀嚼過的食團(tuán)再吐出來送到胃內(nèi)使許多人望而生畏,情緒受到很大影響。食管內(nèi)置管需要開腹手術(shù)較為復(fù)雜,而且僅是暫時的措施,待腫瘤長大遲早還是不能進(jìn)食。以后對于不能手術(shù)切除又不能進(jìn)食者,有人推薦行食管胃短路手術(shù)。這就是除了腫瘤未切除以外,其它操作與食管癌手術(shù)一樣,可以在主動脈弓上或主動脈弓下施行食管胃吻合,這樣食物可以經(jīng)口進(jìn)入,從旁路進(jìn)入胃內(nèi),滿足病人經(jīng)口進(jìn)食的要求,維持機(jī)體的營養(yǎng),同時為放療或化療提供有利的條件。30.食管癌治療的結(jié)果怎麼樣?可以不樂觀地說,食管癌治療的結(jié)果并不令人滿意。為什麼呢?主要是發(fā)現(xiàn)的太晚,很多的病人來到門診時腫瘤已到了腫瘤晚期階段,再高的技術(shù)再好的條件也無濟(jì)于事,這也是臨床醫(yī)生常說的手術(shù)做的很漂亮,但是病人活不長,遠(yuǎn)期效果很不理想。統(tǒng)計表明食管癌手術(shù)后5年存活率最好的是40%,最差的是4%,一般為20%左右,也就是說100個食管癌病人做了腫瘤切除手術(shù),能活過5年的只有20個人,其余的80人已經(jīng)不在人世了。你看這是多麼悲慘的結(jié)果啊!這還只是說手術(shù)很順利,術(shù)后沒有任何并發(fā)癥的病人,若加上出現(xiàn)各種手術(shù)合并癥而死亡的人數(shù),總的結(jié)果更糟糕。那麼手術(shù)結(jié)果與哪些因素有關(guān)呢?分析治療的結(jié)果發(fā)現(xiàn),(1)食管癌的病期與存活率有關(guān),早期食管癌的5年生存率為90%,晚期食管癌的5年生存率為15%。(2)食管癌的部位與存活率有關(guān),下段食管癌的5年生存率高于上段食管癌的生存率,其分別是31%比14%。(3)食管癌的長度與存活率有關(guān),腫瘤長度高于125px者其存活率明顯低于腫瘤長度小于125px者。(4)病人的年齡明顯影響存活率,40歲以下的食管癌病人存活率低,為21%,而年齡超過40歲的病人存活率達(dá)到44%,為什麼呢?年齡輕者正是機(jī)體免疫力旺盛時期,能夠抵御各種疾病的侵害,不會發(fā)生疾病或生長腫瘤。在抵抗力最旺盛之時罹患腫瘤說明他的免疫力已經(jīng)嚴(yán)重受損。當(dāng)然其存活期縮短。(5)腫瘤的病程與存活率有關(guān),腫瘤存在的時間越長,腫瘤向周圍或遠(yuǎn)處侵犯的機(jī)會越多,手術(shù)切除也就越不徹底,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的機(jī)會越大,病程在半年以內(nèi)的明顯好于病程超過一年者。(6)手術(shù)方式嚴(yán)重影響存活率,根治性食管癌切除效果最好,而姑息性切除效果較差。(7)腫瘤有無外侵也影響存活率,當(dāng)腫瘤已經(jīng)發(fā)生外侵,切除將不會很徹底,可想手術(shù)后病人的生存期會明顯縮短。(8)腫瘤的臨床病理類型也對病人的存活有著較大的影響,縮窄型的食管癌,因為很早就出現(xiàn)進(jìn)食梗阻的癥狀,能較早地看醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)腫瘤,而髓質(zhì)型或潰瘍型的食管癌,常常生長得很大才被發(fā)現(xiàn),治療時已經(jīng)很晚,當(dāng)然結(jié)果就不同。(9)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響著治療結(jié)果,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者5年存活率為25%,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為47%。雖然我們羅列了9種因素影響著食管癌手術(shù)后的存活率,分析起來無非是腫瘤發(fā)現(xiàn)的早晚、腫瘤的部位、以及腫瘤生長的類型三個因素。腫瘤發(fā)現(xiàn)的早,那麼就不致于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤也不會生長超過125px,癌也不致侵犯周圍組織,病期也不會太長,手術(shù)也就會做得較為徹底。我們能夠控制的因素就是早期發(fā)現(xiàn)。因而與任何腫瘤一樣,食管癌治療的效果取決于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。強(qiáng)調(diào)定期檢查,有了癥狀早期去醫(yī)院確診，是食管癌治療的最有效的措施。31.什麼是賁門癌?賁門是食管下端與胃交接的部位,是胃的入口。有人俗稱為“胃嘴”。賁門的具體解剖部位有不同的意見。有人指食管粘膜的鱗狀上皮與胃的柱狀上皮交接線-齒狀線上下2cm的部位為賁門,有人指齒狀線以上4cm的位置為賁門,我國多數(shù)人將齒狀線以下2cm的部位定為賁門。賁門處的結(jié)構(gòu)與胃不同,它具有特殊的賁門腺體-分枝腺,而由賁門的分枝腺體產(chǎn)生的惡性腫瘤即為賁門癌。所以賁門癌是腺癌。賁門癌可以向上浸潤食管下端,也可向下侵犯胃底和胃體。賁門癌的臨床特點是發(fā)現(xiàn)較晚。因為賁門的特殊位置,上面是狹窄的食管,下面是寬徑的胃體,腫瘤需生長得相當(dāng)大,才能產(chǎn)生明顯的吞咽困難,其次早年使用的胃鏡均是硬管,頭端不能彎曲,所以難以發(fā)現(xiàn)賁門部的腫瘤。因此臨床上賁門癌被長期誤診的病例屢見不鮮。除了發(fā)現(xiàn)晚以外,賁門癌的另一個特點是轉(zhuǎn)移發(fā)生較早,手術(shù)切除后存活率低。因為賁門周圍血運(yùn)和淋巴引流豐富,尤其是賁門周圍的冠狀靜脈叢,和賁門旁胃左動脈周圍淋巴結(jié),腫瘤很早期就可經(jīng)血液和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝、肺,經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)。32.診斷為賁門癌以后,體格檢查應(yīng)注意哪些問題?像食管癌一樣,賁門癌的診斷需要進(jìn)行兩項重要的檢查:上消化道吞鋇造影,纖維胃鏡檢查。這兩項不僅能確定有無腫瘤,而且可以明確腫瘤的大小、位置,并獲取腫瘤的病理類型診斷,從而指導(dǎo)治療。已經(jīng)胃鏡和造影檢查賁門癌診斷無疑,病人入院等待外科手術(shù)治療,臨床醫(yī)生還應(yīng)注意哪些事情呢?胸外科醫(yī)生在體格檢查時應(yīng)注意(1)頸部鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大,若在鎖骨上捫及腫大的淋巴結(jié),應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)活檢,確定是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)腹部觸診注意劍突下是否可捫及腫塊,因為此腫塊可能就是賁門癌腫。(3)醫(yī)生必須作肛門指檢,是否可觸及盆腔包塊,也許此包塊就是賁門癌在盆腔內(nèi)播散-腹腔內(nèi)種植的結(jié)果。以上這三項檢查對于能否進(jìn)行賁門癌切除手術(shù)治療極為重要。若鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,腹部捫及包塊,肛門指檢觸及盆腔腫塊,三者中的任何一項存在,均提示腫瘤已到晚期,手術(shù)治療已無何價值。當(dāng)然發(fā)現(xiàn)腹部包塊還應(yīng)進(jìn)行腹部“B”型超聲檢查,以確定包塊的有無和其來源,同樣發(fā)現(xiàn)盆腔包塊亦應(yīng)進(jìn)行超聲波檢查或腹部CT,明確包塊部位和來源。總之賁門癌術(shù)前的詳細(xì)檢查,對于有效的治療是十分重要的。33.什麼是食管癌肉瘤?食管惡性腫瘤中,既有食管癌的成分又有食管肉瘤的成分,癌細(xì)胞與肉瘤細(xì)胞相互混合而組成的腫瘤即稱食管癌肉瘤。其病理學(xué)上分為彌漫型和息肉型兩種,臨床醫(yī)生能夠處理的僅是息肉型的食管癌肉瘤。息肉型癌肉瘤的特點是腫物較大,有蒂附于食管的側(cè)壁并突向管腔,腫物表面凹凸不平,主要由各種中胚層組織成分組成的肉瘤,而癌組織成分多局限于息肉樣腫瘤基底部的食管粘膜上,這種癌常是早期浸潤癌。食管癌肉瘤的臨床特點是吞咽困難的癥狀持續(xù)的時間較長,癥狀時輕時重,腫瘤表面容易破潰和出血。病人可主訴有嘔血或便血,有時出現(xiàn)較嚴(yán)重的貧血。上消化道鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)巨大的充盈缺損,其表面光滑,病變處的管腔內(nèi)徑增寬呈梭形,吞鋇時造影劑可繞過腫瘤通過食管管腔,此時能清晰地顯示腫瘤瘤體的輪廓,好像異物鑲嵌在管腔內(nèi),形態(tài)極似食管良性腫瘤。有的病例造影檢查可呈現(xiàn)踞齒樣或蠶食樣的充盈缺損。臨床上食管癌肉瘤多見于老年人,腫瘤多發(fā)生在食管中下段,腫瘤向外侵犯不明顯,又少累及周圍的淋巴結(jié),這種腫瘤手術(shù)切除率較高,予后很好,所以食管癌肉瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)行手術(shù)切除。34.什麼是食管乳頭狀瘤?食管粘膜發(fā)生局限性增生,形成一個帶有蒂的分葉狀或分枝狀的腫瘤,突向食管管腔內(nèi),其表面覆蓋有正常粘膜,這種腫瘤就是食管乳頭狀瘤。食管乳頭狀瘤是一種食管良性腫瘤,發(fā)生的原因目前尚不清楚,有人認(rèn)為是由于胃食管返流所致,有的認(rèn)為可能是與粘膜的直接創(chuàng)傷引起慢性刺激有關(guān)。臨床上發(fā)生于食管下端的乳頭狀瘤,可能與長期胃內(nèi)容物返流到食管有密切關(guān)系?；加惺彻苋轭^狀瘤的病人多為50歲以上的成年人,多數(shù)沒有臨床不適的癥狀,若有癥狀亦是消化性潰瘍而致的上腹部不適和返酸燒心等,某些病例是因胃食管返流或潰瘍病,在進(jìn)行上消化道造影或行纖維胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)食管乳頭狀瘤的。在上消化道吞鋇造影時,可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的充盈缺損,約2/3病人的腫瘤位于食管遠(yuǎn)端,腫瘤多沒有蒂,表面光滑。病變的組織學(xué)上腫瘤呈為指頭樣突起,表面覆蓋有鱗狀上皮,腫瘤直徑多在0.2-1.0cm之間。食管乳頭狀瘤一般無惡性變,所以若臨床肯定為食管乳頭狀瘤,可觀察其發(fā)展變化,不立即行手術(shù)處理。若行手術(shù)治療可以在纖維內(nèi)窺鏡下用套圈器套出腫瘤,較大的食管乳頭狀瘤需切開食管于直視下摘除腫瘤。35.什麼是食管惡性黑色素瘤?像發(fā)生于皮膚或其它身體部位的惡性黑色素瘤一樣,發(fā)生于食管的惡性黑色素瘤很少見。人體黑色素瘤起源于神經(jīng)外胚層,在胚胎早期由神經(jīng)嵴分出黑色素母細(xì)胞,以后隨神經(jīng)的延伸到達(dá)表皮和毛發(fā)等處。食管惡性黑色素瘤的發(fā)生原因尚不清楚,這里指的是它為原發(fā)性腫瘤而不是由別處轉(zhuǎn)移而來的繼發(fā)性腫瘤。食管黑色素瘤多見于老年人,腫瘤呈息肉樣生長,常帶蒂呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍。黑色素瘤診斷的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為光鏡下發(fā)現(xiàn)有黑色素顆粒,經(jīng)特殊染色證實為黑色素。食管惡性黑色素瘤來自鄰近的食管鱗狀上皮,腫瘤附近正常粘膜鱗狀上皮基底層出現(xiàn)含有黑色素顆粒的細(xì)胞。食管惡性黑色素瘤的臨床癥狀主要是吞咽困難和胸前區(qū)疼痛,常常有體重減輕和肺部合并癥。上消化道吞鋇造影顯示食管內(nèi)有較大的充盈缺損,腫瘤突入食管管腔,似腔內(nèi)型食管癌。纖維胃鏡可見食管腔內(nèi)有黑色腫物。食管惡性黑色素瘤最常發(fā)生在食管中段,單發(fā)更多見。它對于放射治療極為敏感,手術(shù)切除加上放療可獲極佳的治療效果。由于黑色素瘤容易經(jīng)淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移,因之一經(jīng)診斷即需治療。
柯懷 棗莊市胸科醫(yī)院 胸外科
