麻醉中的危象及處理撫順市中心醫(yī)院一、 手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓1． 原因分析（1）病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；④過敏反應(yīng)；⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身膿毒敗血癥等。（2）技術(shù)上原因：①監(jiān)測(cè)有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散）；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。2.緊急處理措施 包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補(bǔ)液；血管收縮藥或正性肌力藥。進(jìn)一步檢查：心電圖，胸片，動(dòng)脈血?dú)猓募∶缸V等，以明確診斷。2． 危險(xiǎn)因素（1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）；（4）術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；3． 鑒別診斷（1）監(jiān)測(cè)有誤：重測(cè)無創(chuàng)血壓的同時(shí)，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。（2）張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過強(qiáng)肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導(dǎo)管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導(dǎo)管進(jìn)行胸腔減壓。（3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強(qiáng)弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負(fù)荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP也隨之降低。（7）脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮。（8）藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯(cuò)誤。（9）高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。（10） 過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。4． 首要措施1. ABC…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺(tái)上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進(jìn)一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓。2. （1）“最佳前負(fù)荷”（如果已放置測(cè)壓裝置，可先測(cè)出起始CVP。CVP的變化趨勢(shì)比其實(shí)際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時(shí)可提高后負(fù)荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評(píng)估患者對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng)（BP/HR/CVP），適當(dāng)時(shí)重復(fù)此過程。3. （2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（β1,2和α受體激動(dòng)作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。4. （3）收縮全身血管（NB：α受體激動(dòng)劑在提高組織灌注壓的同時(shí)可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。5． 次要措施（1）糾正酸中毒，提高心肌對(duì)藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH100次/分，呼吸>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，或CVP和動(dòng)脈搏動(dòng)明顯隨呼吸變化。（7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。（8）空氣或氣體拴塞：患者術(shù)前CVP低，靜脈血管床開放時(shí)應(yīng)考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP隨之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折，或長骨髓內(nèi)手術(shù)時(shí)。（10） 惡性高熱：當(dāng)伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性高熱。（11） 過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。5． 首要措施8. ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復(fù)張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見改善：（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機(jī)的吸入氧濃度有誤，可以使用獨(dú)立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內(nèi)空氣，作為最后一步，此時(shí)吸入氧濃度為21%）。（2）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置有誤？聽診上腹部及雙側(cè)腋下，監(jiān)測(cè)二氧化碳濃度，反復(fù)確定胸廓起伏。（3）通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機(jī)，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用面罩呼吸等等。（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開始時(shí)沒有保證病人氧供來的重要。首先應(yīng)當(dāng)保證病人的安全，其次再進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進(jìn)行拆分。比如說，在氣管導(dǎo)管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機(jī)一方？（5）嚴(yán)重的右向左分流：SVR降低時(shí)，血流經(jīng)心臟上的先天性缺陷處返流，產(chǎn)生旁路肺循環(huán)，此時(shí)即發(fā)生嚴(yán)重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經(jīng)心臟缺陷處的分流，從而使病情進(jìn)一步惡化。對(duì)此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補(bǔ)液。這在膿毒敗血癥時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內(nèi)壓過高，提高FiO2。（6）支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行聽診，排除導(dǎo)管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。6． 其他9. u 慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達(dá)心輸出量的10%。10. u 有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但I(xiàn)PPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術(shù)以及肺拴塞可逆轉(zhuǎn)兩心室的壓力梯度，從而導(dǎo)致分流。四、 嚴(yán)重喉痙攣1． 原因分析：聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調(diào)吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引（tracheal tug）。2． 緊急處理措施：避免疼痛刺激；100%氧氣吸入；持續(xù)氣道正壓（CPAP）；托下頜；去除氣道內(nèi)刺激物；加深麻醉。后續(xù)措施：情況棘手時(shí)可使用肌松藥。但仍需考慮：①支氣管痙攣；②喉損傷/氣道水腫（尤其是在使用小兒氣管導(dǎo)管，而沒有漏氣的情況下）；③再次發(fā)生喉神經(jīng)損傷；④氣管軟化；⑤吸入異物；⑥會(huì)厭炎或假膜性喉炎。3． 危險(xiǎn)因素（1）巴比妥類藥物誘導(dǎo)或淺麻醉狀態(tài)下，尤其多見于焦慮患者；（2）手術(shù)刺激強(qiáng)度大：擴(kuò)肛，頸部擴(kuò)張術(shù)，膿腫切開引流；（3）污染氣道拔管；（4）甲狀腺手術(shù)；（5）低鈣血癥（神經(jīng)肌肉興奮性增高）；（6）Multiple crown（吸入異物）。4． 首要措施（1）去除誘發(fā)喉痙攣的刺激因素；（2）檢查氣道，確保氣道無梗阻及潛在刺激物；（3）關(guān)閉回路呼氣閥，吸入高濃度氧，必要時(shí)可雙手扣面罩，確保整個(gè)回路密閉性，維持CPAP。CPAP的程度可由間斷松開面罩、放松回路密閉性加以調(diào)節(jié)。（4）如果誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生喉痙攣，可通過加深麻醉緩解：追加丙泊酚（缺點(diǎn)：潛在的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），或增加吸入麻醉藥濃度（缺點(diǎn)：氣道興奮性變化，七氟醚可降低氣道興奮性，異氟醚則相反）。不可使用N2O，因其可降低氧儲(chǔ)備。（5）如果喉痙攣未能改善，去除一切可能刺激咽部的通氣道。（6）琥珀膽堿0.25-0.5mg/kg可緩解喉痙攣。如果不能靜脈給藥，可考慮2-4mg/kg肌注或舌下途徑。5． 次要措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止肺水腫。（2）由于CPAP時(shí)可能有氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹，可下經(jīng)口胃管進(jìn)行減壓，并使病人保持側(cè)臥位。6． 其它（1）誘導(dǎo)時(shí)合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（1mm。（8）有人認(rèn)為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。5． 首要措施11. ABC：排除呼吸回路斷開；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)。請(qǐng)外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴(kuò)大傷口操作等。（2）對(duì)脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進(jìn)行減壓，例如：腹腔鏡手術(shù)中的腹腔。（3）將手術(shù)部位放低，至低于心臟水平。（4）關(guān)閉N2O（因其可使血管內(nèi)氣體體積膨脹）。（5）快速靜脈補(bǔ)液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。（6）如果發(fā)生心臟電機(jī)械分離，進(jìn)行心外按壓，對(duì)非室顫或室速性質(zhì)的心跳驟停開始進(jìn)一步生命支持步驟。（7）抽吸CVP導(dǎo)管。教科書上的經(jīng)典方法是將患者置于左側(cè)臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室頂點(diǎn)，直至氣體溶于血液或經(jīng)一伸入右心房的中心靜脈導(dǎo)管抽出。在實(shí)際操作中，如果事先沒有放置CVP導(dǎo)管，要將氣體抽出是相當(dāng)困難的。（8）有人提出，氣體拴塞時(shí)適度的CPAP可迅速升高胸內(nèi)壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進(jìn)程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導(dǎo)致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。6． 次要措施（1）請(qǐng)外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。（2）糾正之前的低血容量。（3）在接下來的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。（4）監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內(nèi)空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。（5）有條件時(shí)可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。7． 其他12. 二氧化碳是用作腹腔鏡手術(shù)氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對(duì)于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內(nèi)泡沫化的進(jìn)程，從而減小對(duì)全身心血管系統(tǒng)的影響。六、 誤吸1． 原因分析（1）病理狀態(tài)：化學(xué)性肺炎；異物阻塞和肺不張。（2）表現(xiàn)：呼吸急促，心動(dòng)過速，肺順應(yīng)性減低，SaO2下降。2． 緊急處理措施：盡可能減少進(jìn)一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進(jìn)一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫；②栓塞；③ARDS。3． 危險(xiǎn)因素（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內(nèi)壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術(shù)）；13. 近期外傷；（4）圍術(shù)期使用阿片類藥物；（5）糖尿病；（6）典型麻醉后氣道。4． 診斷（1）臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內(nèi)吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）5． 首要措施（1）高危病人避免使用全身麻醉。可適時(shí)使用快誘導(dǎo)（rapid sequence technique）。（2）給予100%氧氣吸入，盡可能減少誤吸物繼續(xù)污染氣道。（3）如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻咽腔，將患者置于修正位。（4）如果患者意識(shí)不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）則應(yīng)避免按壓環(huán)狀軟骨，并將患者置于左側(cè)臥、頭低位。氣管內(nèi)吸凈后即可插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。（5）如果患者意識(shí)消失，呼吸停止，則應(yīng)立即插管，開始機(jī)械通氣。（6）按照氣道異物處理：正壓通氣時(shí)，正壓盡可能小，直至插入氣管導(dǎo)管，氣道已吸凈，所有誤吸物均已清除。6． 次要措施（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內(nèi)容物。（2）監(jiān)測(cè)呼吸功能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據(jù)。（3）當(dāng)SpO2保持在90-95%時(shí)，CPAP（10cmH2O）和胸部理療有助于改善肺不張。（4）當(dāng)吸100%氧氣SpO2史，尤其是有既往急性發(fā)作致進(jìn)ICU，和/或全身類固醇依賴的患者。（2）并發(fā)呼吸道感染。（3）氣管導(dǎo)管刺激隆突。4． 診斷（1）氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長。（2）主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音（嚴(yán)重時(shí)可消失）。（3）嚴(yán)重支氣管痙攣須作為一個(gè)待排除診斷。判斷氣道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路遠(yuǎn)端斷開，直接手捏氣囊進(jìn)行通氣。如果仍感覺阻力較大，問題在于氣道/導(dǎo)管阻塞，或肺順應(yīng)性降低。（4）用帶刻度的彈性橡膠探條聽診氣管導(dǎo)管，排除導(dǎo)管阻塞（注意其可經(jīng)氣管導(dǎo)管插入的深度，并于導(dǎo)管外露的標(biāo)記相比較）5． 首要措施14. ABC…100%氧氣吸入。（1）提高吸入麻醉濃度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血癥時(shí)不易誘發(fā)心律失常（氟烷最易誘發(fā)心律失常）。（2）舒喘靈250ug靜脈注射或2.5mg氣管內(nèi)吸入，兩種方法可二者選一（作為急救措施）?？蓪⒀b有β受體激動(dòng)劑的裝置裝入50ml注射器的噴霧桶內(nèi)，吸入時(shí)噴2-6下。用Luer鎖將此注射器與15cm長的已鉆孔輸液管或二氧化碳監(jiān)測(cè)管道連接，通過對(duì)注射器活塞進(jìn)行加壓，即可噴出吸入藥。使用這種噴霧管的目的是經(jīng)氣管導(dǎo)管使藥物直接作用于支氣管，減少沾染在導(dǎo)管上的部分。（3）氨茶堿250mg緩慢靜脈注射（最大量5mg/kg）。6． 次要措施（1）如果上述方法治療失敗或條件不具備，可考慮使用溴化異丙托品（0.25mg吸入）、腎上腺素靜脈注射（1:10000稀釋液，10ug=0.1ml）、氯|胺酮（2mg/kg靜脈注射）、鎂劑（2g緩慢注射）。（2）氫化可的松200mg，靜脈注射。（3）檢查藥物，注意可能存在已給藥物的過敏反應(yīng)。（4）拍胸片——檢查有無氣胸，確定氣管導(dǎo)管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。15. 測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)（長時(shí)使用β2受體激動(dòng)劑可引起低鉀血癥）。（5）送ICU。7． 其他（1）自主呼吸病人出現(xiàn)奇脈提示全身血壓不穩(wěn)。當(dāng)血壓變化大于10mmHg（1.3kPa）提示重度哮喘。（2）氣體陷阱：嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)使用IPPV可引起平均胸內(nèi)壓升高。如果出現(xiàn)脈壓差增大、頸靜脈充盈，考慮靜脈回流受阻，心輸出量隨之下降。間斷脫開呼吸回路，觀察二氧化碳波形，有無呼氣延長及脈壓差恢復(fù)。（3）此時(shí)相呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置建議：100%氧氣；先為手控；可能需要較高壓力；減慢呼吸頻率；延長呼氣相；只要SpO2正常，不用擔(dān)心CO2水平。必須采用低頻率通氣，從而保證充分呼氣（允許性高碳酸血癥）。八、 肺水腫1． 原因分析：（1）病理狀態(tài)：靜水壓升高，血管通透性增加，血漿膠體滲透壓降低，間質(zhì)內(nèi)負(fù)壓，淋巴回流受阻。（2）表現(xiàn)：粉紅色泡沫樣痰，心率↑，呼吸頻率↑，CVP↑，PCWP↑，SaO2↓。2． 緊急處理措施：100%氧氣吸入；變換體位，降低PCWP。后續(xù)措施：阿片類藥物，利尿劑，擴(kuò)血管藥。進(jìn)一步檢查：胸片，ECG，動(dòng)脈血?dú)夥治?，可考慮使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。仍需考慮：①哮喘；②心肌梗塞；③ARDS；④藥物反應(yīng)；⑤誤吸。3． 危險(xiǎn)因素（1）心?；蚣韧呐K病史（泵功能衰竭）。（2）藥物或毒素作用（液體超負(fù)荷——尤其是腎衰患者和老年人，藥物反應(yīng)，心臟受抑制）。（3）誤吸（化學(xué)性肺炎）。（4）既往肺部疾病或感染（毛細(xì)血管通透性增加）。（5）營養(yǎng)不良（低滲透壓）：罕見。（6）急性顱腦損傷或顱內(nèi)病變（神經(jīng)源性）。（7）嚴(yán)重喉痙攣或氣道梗阻（胸內(nèi)負(fù)壓）。（8）嚴(yán)重高血壓，左心衰，冠脈狹窄（肺血管靜水壓升高）。（9）側(cè)臥位（單側(cè)）。（10） 淋巴回流不暢（如：惡性）。（11） 快速膨肺（如：氣胸復(fù)張）。（12） 肺切除術(shù)后。4． 診斷（1）臨床：氣喘，粉紅色泡沫樣痰，劈啪聲，三連律，頸靜脈壓升高，肝臟充血。（2）監(jiān)測(cè)：心率↑，呼吸頻率↑，SaO2↓，氣道壓↑，CVP↑，PCWP↑（>25-30mmHg）。（3）胸片：肺底陰影，上葉受牽制，蝠翼樣或鹿角樣改變，肺門陰影，支氣管袖套征，Kerley B線，胸膜滲出，間隔線或葉間液體線。（4）ECG：右心勞損證據(jù)；心梗證據(jù)。5． 首要措施（1）ABC…處理有賴于患者的當(dāng)前狀態(tài)。（2）清醒自主呼吸患者：坐起，減輕肺血管負(fù)荷，增加功能余氣量；通過帶貯氣囊的面罩吸入100%氧氣；速尿50mg靜脈注射；二乙酰嗎啡5mg靜脈注射；考慮使用CPAP5-10mmHg，伴有高血壓者可使用擴(kuò)血管藥（如：硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服，或10mg經(jīng)皮敷貼，沒有有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)靜脈注射硝基甘油須警慎）。（3）麻醉插管患者：頭高15。位置，IPPV與PEEP（5-10cmH2O）相結(jié)合，減輕肺不張，增加功能余氣量；間斷吸引氣管內(nèi)溢出液體；藥物治療同上。6． 次要措施（1）在監(jiān)測(cè)系列CVP的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的液體治療，維持血漿膠體滲透壓。如果對(duì)CVP有所懷疑，可由肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP。（2）如果充盈壓持續(xù)居高或循環(huán)持續(xù)不穩(wěn)定，可考慮使用β受體激動(dòng)劑以增強(qiáng)心肌收縮力（如多巴酚丁胺），或靜脈放血（500ml）。

醫(yī)生的成長主要依靠自身的努力。而且只有通過臨床實(shí)踐提高業(yè)務(wù)技術(shù)、技能，通過刻苦自學(xué)專業(yè)理論知識(shí)及臨床相關(guān)學(xué)科理論，不斷豐富專業(yè)理論知識(shí)，才能逐漸成為一個(gè)合格或稱職的麻醉醫(yī)生。當(dāng)然，組織的培養(yǎng)、老師的教導(dǎo)和同事及益友間的相互切磋，亦是促進(jìn)其成長的重要條件。 一個(gè)合格的麻醉醫(yī)師必須具備如下的基本素質(zhì)：高尚的醫(yī)德、全面扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、精湛的技術(shù)、勤于思考、善于總結(jié)以及愛崗敬業(yè)的奉獻(xiàn)精神等。 1、高尚的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng) 德為群育之首，是做人處世的基本品德，是區(qū)分正誤的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)德應(yīng)作為臨床麻醉醫(yī)師從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。醫(yī)德要求麻醉醫(yī)生有仁者之心。仁者愛人，故麻醉醫(yī)生必須以真誠仁愛的態(tài)度為病人服務(wù)。醫(yī)生要以仁心施仁術(shù)，才能得到病人的敬愛和信賴，同病人建立深厚的友誼，也必然增加治療效果。在當(dāng)今商品經(jīng)濟(jì)浪潮中，少數(shù)麻醉醫(yī)生錯(cuò)以為金錢萬能，把崇高的醫(yī)療事業(yè)視為買賣關(guān)系，與病人缺乏感情溝通，一旦麻醉及手術(shù)治療效果不理想或出現(xiàn)意外事情，常因誤解而引起醫(yī)療糾紛。有良好醫(yī)德的麻醉醫(yī)生則能正確處理醫(yī)患關(guān)系，從而避免了這些事情發(fā)生，大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。 最重要的是麻醉醫(yī)生應(yīng)有高度的責(zé)任心。麻醉前要訪視病人，詳細(xì)而全面地掌握病情。認(rèn)真了解手術(shù)方式和術(shù)中可能發(fā)生或遇到的問題，慎重制定麻醉方案以及物品、儀器、麻醉藥品、急救藥品準(zhǔn)備。因?yàn)槁樽磲t(yī)生面對(duì)的是失去調(diào)整意識(shí)的麻醉病人，他們已失去自我保護(hù)能力，唯有依賴麻醉醫(yī)生全方位的保護(hù)和關(guān)愛，以期安全渡過手術(shù)期。在麻醉同仁之間講的一句話，值得同仁牢記即外科醫(yī)生“管病”、而麻醉醫(yī)生“管命”。所以從麻醉一開始直到送病人回ICU(或病房)都要一絲不茍，以維護(hù)病人安全為己任，寸步不離地守護(hù)在病人身邊，用我們的感覺器官，不能只看儀器，要仔細(xì)觀察病情進(jìn)展，及時(shí)處理突發(fā)的病情變化。故高度的責(zé)任心、耐心和—絲不茍的工作態(tài)度，也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。 謙虛謹(jǐn)慎、不驕不躁的工作態(tài)度也是醫(yī)德所要求的。手術(shù)治療的最終成功，是參加手術(shù)的所有人員，包括手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士全體通力合作的結(jié)果。而作為這個(gè)集體中的—員應(yīng)養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎的品德，只有尊重他人才能得到他人的敬重。 醫(yī)德又一個(gè)要求是誠信。實(shí)施一例麻醉常是一人獨(dú)立完成，全程幾乎處于無監(jiān)督狀態(tài)即或帶一個(gè)學(xué)生亦不例外，故更須要求忠實(shí)履行自己的職責(zé)。麻醉操作過程中應(yīng)一絲不茍，麻醉記錄也應(yīng)詳細(xì)無誤，客觀而忠實(shí)的記錄下來，這樣的記錄才是麻醉工作的真實(shí)反映，才能作為臨床治療、科學(xué)研究的資料和法律糾紛的依據(jù)。麻醉記錄單是法律文書，故麻醉記錄必須真實(shí)準(zhǔn)確。 尊師重道也是一個(gè)年輕青年麻醉醫(yī)師必須具備的品德。一個(gè)年輕的麻醉醫(yī)師，在業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研等項(xiàng)工作中要尊敬導(dǎo)師，尊重高年資醫(yī)師，以得到他們的愛護(hù)和教導(dǎo)。麻醉醫(yī)師對(duì)所有與麻醉有關(guān)的學(xué)科同仁均應(yīng)謙虛，向他們學(xué)習(xí)對(duì)麻醉業(yè)務(wù)開展有益的東西，最簡單的例子，就是在疼痛各項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展方面，我們要向骨科、腫瘤、影像、神經(jīng)內(nèi)外科、心理、中醫(yī)等學(xué)科學(xué)習(xí)，探討豐富自身理論及診療技術(shù)，并且要善于思維，才有提高。 2、扎實(shí)的理論和精湛的技術(shù) 基礎(chǔ)理論包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和麻醉學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論，要通讀麻醉學(xué)教材如現(xiàn)代麻醉學(xué)等，麻醉醫(yī)生不僅要熟悉麻醉相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)和藥理學(xué)等，還要有內(nèi)、外科的基本理論及影像、檢驗(yàn)等學(xué)科知識(shí)。而對(duì)于藥理學(xué)方面不僅要熟練掌握麻醉藥，還要掌握有關(guān)心血管疾病的臨床常用藥物等，也就是說麻醉醫(yī)生首先是一名合格的醫(yī)生，其次才是麻醉醫(yī)生。 醫(yī)術(shù)是為病人服務(wù)的本領(lǐng)，要能很好地為病人服務(wù)必須技術(shù)精湛。豐富的臨慶經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作能力，只有通過長期的臨床實(shí)踐而獲得。實(shí)踐出真知!實(shí)踐應(yīng)從基本功開始如各種神經(jīng)阻滯穿刺術(shù)、氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管術(shù)、全麻呼吸道管理、麻醉深度的識(shí)別和控制方法、各種監(jiān)測(cè)術(shù)和急救復(fù)蘇術(shù)、疼痛治療的各種技術(shù)等等。各項(xiàng)操作都應(yīng)熟練掌握，操作過程嫻熟規(guī)范。只有熟練掌握基本功后，在麻醉各項(xiàng)操作中才能得心應(yīng)手。年輕醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中應(yīng)理論與實(shí)踐操作并重。偏重那方面均不能提高。年輕醫(yī)生應(yīng)自覺地不做空頭理論家，也不做缺乏創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)主義者。除此之外，青年醫(yī)生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下作一些臨床研究，掌握研究的基本方法，如論文書寫的格式和資料的收集方法等。親自參與科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究也是必要的，這對(duì)自身的提高，并最終成為一名合格的麻醉醫(yī)生都能起到很好的作用。 在理論學(xué)習(xí)方面還要學(xué)會(huì)如何有效地閱讀專業(yè)文獻(xiàn)以及時(shí)掌握國內(nèi)外的最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。如定期閱讀麻醉學(xué)期刊，須持之以恒。重視綜述性期刊。因每期刊一個(gè)專題，可以深入了解每個(gè)麻醉專題的內(nèi)容，如《國外醫(yī)學(xué)?麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)》和美國的《International Anesthesiology C1inic》、麻醉與鎮(zhèn)痛等。善于運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如互聯(lián)網(wǎng)上有大量的醫(yī)學(xué)資源，如能靈活運(yùn)用，掌握電腦，則能用較短的時(shí)間查出自己需要的資料。并可增強(qiáng)學(xué)習(xí)的針對(duì)性，以提高學(xué)習(xí)效率。 3、勤于思維，善于總結(jié)和對(duì)麻醉手術(shù)中突發(fā)事件敏銳的反應(yīng)能力 麻醉和手術(shù)過程中遇到不測(cè)事件，這時(shí)候麻醉醫(yī)師應(yīng)有冷靜的頭腦，既要有心理上的準(zhǔn)備，又要有物質(zhì)上的準(zhǔn)備。藥品、器械等物品務(wù)必于麻醉工作實(shí)施之前準(zhǔn)備妥善，這樣在實(shí)施麻醉中才能做到沉著冷靜、判斷準(zhǔn)確和治療得當(dāng)，不致延誤寶貴的治療時(shí)機(jī)。而對(duì)于事后的分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)更應(yīng)該給予足夠的重視，這些都是指導(dǎo)臨床工作難得的財(cái)富，甚至是難以在書本上見到的病材。對(duì)每一例突發(fā)事件，均應(yīng)反復(fù)結(jié)合理論仔細(xì)探討，務(wù)必有所提高。 4、愛崗敬業(yè)和良好的人際關(guān)系 麻醉醫(yī)生既不是外科醫(yī)生也不是內(nèi)科醫(yī)生，但麻醉學(xué)科卻和外、內(nèi)科同樣都是臨床二級(jí)學(xué)科。麻醉醫(yī)生做的工作是外科醫(yī)生治療措施中不可缺少的主要組成部分，離開麻醉，外科醫(yī)生就無法給外科病人治療疾病，學(xué)科也不能發(fā)展。麻醉醫(yī)生要保障病人安全無痛地渡過圍手術(shù)期，所以又稱麻醉醫(yī)生是外科領(lǐng)域里的內(nèi)科醫(yī)生。但在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，外科醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為病人的疾病是自己的手術(shù)治愈的，不尊重麻醉醫(yī)生；而麻醉醫(yī)生又存在自卑感，以為麻醉科受外科指揮，因而不尊重自己的崗位，不愿從事麻醉工作，甚至改行去做外科醫(yī)生，造成麻醉隊(duì)伍的不穩(wěn)定。事實(shí)上，兩個(gè)學(xué)科的發(fā)展是互相促進(jìn)的?，F(xiàn)在這種錯(cuò)誤的觀念已經(jīng)得到糾正，1989年衛(wèi)生部文件把臨床麻醉定為臨床二級(jí)學(xué)科。同時(shí)也對(duì)麻醉科醫(yī)生提出了更高的要求。一方面麻醉醫(yī)生應(yīng)具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)病人術(shù)前術(shù)后狀況作出準(zhǔn)確全面的評(píng)估，另一方面對(duì)手術(shù)期間出現(xiàn)的紛繁復(fù)雜的生理病理現(xiàn)象，必須盡快做出判斷，并施以有效的治療措施。除此之外，現(xiàn)如今在疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展中麻醉醫(yī)生正是一支主力軍。因此，作為一個(gè)稱職的麻醉醫(yī)生．必須認(rèn)識(shí)到自己崗位的重要性。但是，這一切的前提首先是愛崗敬業(yè)。 手術(shù)治療疾病的全過程是出多學(xué)科協(xié)作完成的。就完成一個(gè)手術(shù)而言，麻醉醫(yī)生之間也應(yīng)具有良好的互助協(xié)作關(guān)系。因?yàn)樵谑中g(shù)麻醉期間，如果有一個(gè)手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)事件，往往需要上級(jí)醫(yī)生或其他麻醉醫(yī)生協(xié)助，何況現(xiàn)代麻醉醫(yī)生還應(yīng)和所有手術(shù)學(xué)科建立良好的合作關(guān)系。完成一個(gè)病人的麻醉需要和外科或婦科等醫(yī)生一起在術(shù)前認(rèn)真分析，制定妥善的麻醉方案，術(shù)中及術(shù)后密切配合，并能正確地處理遇到的分歧，態(tài)度不卑不亢，互相尊重，共同協(xié)助病人安全渡過圍手術(shù)期。所以，良好的人際關(guān)系，也是治療疾病不可忽視的組成部分。 以上幾點(diǎn)粗陋的論述，如能在臨床工作中完全做到并不容易。總之，青年醫(yī)生的成長，主要靠自身的努力，當(dāng)然，組織的培養(yǎng)，老師的教導(dǎo)和益友間切磋，亦是促成自身迅速成長為一名稱職麻醉醫(yī)生的客觀條件。

遼寧撫順中心 醫(yī)院 高航 醫(yī)生是一個(gè)致力于人類健康、治療和解除患者病痛的神圣職業(yè)。醫(yī)生的每一次診療行為都和患者的生命息息相關(guān)，因此醫(yī)生是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)。這個(gè)職業(yè)要求我們必須要注重細(xì)節(jié)，不能有任何的馬虎和失誤。但注重細(xì)節(jié)絕不僅僅是一口號(hào)或政令規(guī)定，它包含著豐富的內(nèi)涵，需要我們長期去培養(yǎng)和發(fā)展。1. 首先，我們必須豐富的專業(yè)知識(shí)，因?yàn)樗亲⒅丶?xì)節(jié)的基石。作為醫(yī)生，我們必須擁有豐富的知識(shí)，只有這樣我們才能夠?qū)膊〉陌l(fā)生、發(fā)展有足夠的認(rèn)識(shí)，才能對(duì)疾病進(jìn)行仔細(xì)甄別、正確診斷和治療。作為當(dāng)代醫(yī)生，我們必須不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，掌握國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展新動(dòng)態(tài)，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才有注重細(xì)節(jié)的資本。2. 責(zé)任心是注重細(xì)節(jié)的護(hù)航艦。有些醫(yī)療事故往往就出自醫(yī)生的疏忽大意和僥幸心理。醫(yī)生必須把患者的生命視為自己的生命，要詳細(xì)訊問患者的病史，包括既往史和家族史，不能忽略任何有價(jià)值的線索。在疾病沒有充分認(rèn)識(shí)之前千萬不能草率行事，必要時(shí)要查閱相關(guān)的資料或向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)請(qǐng)示，不能為了“面子”而玷污了醫(yī)生的“榮譽(yù)和使命”，不能為了“面子”而以病人的生命為代價(jià)。責(zé)任心為醫(yī)生的診療行為保駕護(hù)航，也是為患者的生命保駕護(hù)航。 3. 良好的工作態(tài)度可以架起醫(yī)生和患者交流的橋梁。發(fā)自內(nèi)心的微笑和真誠可以喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心，才能增強(qiáng)彼此間的信任和交流。只有這樣，我們才能從患者那兒獲取充足的病情信息，才能夠掌握疾病的細(xì)枝末節(jié)。4. 擁有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、高度的責(zé)任心和真誠友善的態(tài)度，是我們?nèi)粘ａt(yī)療工作中注重細(xì)節(jié)必不可少的三要素。缺少任何一個(gè)都將會(huì)使注重細(xì)節(jié)成為空談，給患者的生命和健康帶來隱患。 5.小細(xì)節(jié)體現(xiàn)出大修養(yǎng)，只有注意細(xì)節(jié)，積累優(yōu)點(diǎn)，才能成就完美。細(xì)節(jié)決定成敗，麻醉過程中很多的差錯(cuò)或事故多源于我們對(duì)細(xì)節(jié)問題的認(rèn)識(shí)不足，處理不妥。對(duì)于麻醉醫(yī)生來講，理論知識(shí)固然重要，但足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)教訓(xùn)的認(rèn)識(shí)體會(huì)更有利于我們減少麻醉過程中的意外，特別是對(duì)于年輕醫(yī)生。因此，我們有必要了解更多麻醉中須注意的易出事的細(xì)節(jié)問題，這樣更有利于我們提高警惕，有備無患。1.麻醉前訪視：術(shù)前訪視一定要重視，并且要仔細(xì),對(duì)患者的病情做到心中有數(shù)。擇期手術(shù)常規(guī)提前察看病人，了解病情，在查看記錄病人的化驗(yàn)和輔助檢查的同時(shí)，更要關(guān)注患者平時(shí)的臨床表現(xiàn)，因?yàn)槠綍r(shí)的表現(xiàn)更能反應(yīng)患者實(shí)際的器官功能及代償能力。 有心肺疾病的患者，病房又沒有請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，一定要在記錄中記載并提醒住院醫(yī)仔細(xì)查并系統(tǒng)治療，或延期手術(shù)。60歲以上的高血壓病人,術(shù)前要建議做心臟彩超。察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用藥史（如華法林），管床醫(yī)生了解的可能有疏漏。 \\擬行全麻者，需評(píng)估循環(huán)，呼吸情況，插管條件，牙齒情況。松動(dòng)的建議拔除或系線。是否有義齒。如行椎管內(nèi)麻醉，還需詢問是否有腰痛（腰脫）。 麻醉相關(guān)事宜及風(fēng)險(xiǎn)交代，向患者本人和被授權(quán)人。最好有其他病友在場(chǎng)（避免以后不必要的麻煩）。患者提問的解答，尤其是禁食水的必要性。同意書簽字，被授權(quán)人和本人最好都簽。訪視記錄中要有所體現(xiàn)。 急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者病情，要求及時(shí)做出血常規(guī)、血型和凝血功能等檢查。同時(shí)養(yǎng)成心肺聽診的習(xí)慣，可以避免很多麻醉后出現(xiàn)情況后無法和麻醉前對(duì)比。2.麻醉前準(zhǔn)備： 根據(jù)患者的實(shí)際情況及手術(shù)方式，準(zhǔn)備好麻醉所必須的或可能需要的特殊器械和耗材等，如動(dòng)脈穿刺針、動(dòng)脈傳感器、中心靜脈穿刺包或自體血回收機(jī)器等。病情危重者，要提前準(zhǔn)備好各種搶救藥物和心臟起搏器。 把工作做在前面，抽藥及給藥時(shí)要做到三查三對(duì)，特別是對(duì)于外觀相似的藥物（如腎上腺素、麻黃堿、阿托品和地塞米松均為1 ml）,要分開擺放和管理。 進(jìn)入手術(shù)間，首先檢查搶救用品。建議每臺(tái)手術(shù)麻醉前均常規(guī)備好腎上腺素、麻黃堿和阿托品等。 麻醉操作前，各種藥物抽吸后，要及時(shí)給予標(biāo)明名稱和劑量，避免誤用。檢查設(shè)備，連接電源，氣體，各種管道面罩。開機(jī)檢查設(shè)備是否正常。尤其是檢查麻醉機(jī)是否漏氣。打開氧氣調(diào)節(jié)排氣閥（避免摳上面罩后發(fā)現(xiàn)沒有開氧氣或氣囊沒有充起）。麻醉前查看氧壓表。準(zhǔn) 備膠布，牙墊，牙齒保護(hù)器（保護(hù)義齒），口咽通氣導(dǎo)管（對(duì)于兒童和肥胖患者）檢查喉鏡片是否正常工作。 根據(jù)性別、年齡和體格選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)（如果患者是兒童，需準(zhǔn)備大中小三種不同型號(hào)導(dǎo)管，看過患者再挑選，也可根據(jù)患兒小指粗細(xì)來判斷），或是否需要鋼絲管。再小的手術(shù)，麻醉醫(yī)生也不能隨意離開手術(shù)間。 患者進(jìn)入手術(shù)室后,一定親自核對(duì)，再次檢查他的檢查單,著重了解患者的血型、血紅蛋白、血小板等基本資料。 麻醉前，要常規(guī)查看臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，了解患者在病房的輸液情況，結(jié)合病情作容量評(píng)估。 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后一定要再詢問進(jìn)食水情況。切記！特別是小孩子就更要多問幾個(gè)家屬，也許會(huì)有老奶奶不知道死活給孫子喂東西的。 急癥手術(shù)要常規(guī)詢問患者的手術(shù)史、過敏史和疾病史等。急癥手術(shù)也要先查看病人必要的化驗(yàn)檢查結(jié)果（很少數(shù)危急情況除外）。危重患者送手術(shù)室后，也要緊急抽血化驗(yàn)檢查，以備能滿足輸血需要。 用砂輪磨過的安剖頸部的碎屑要用棉球擦掉，因?yàn)槌樗幍臅r(shí)候有可能會(huì)進(jìn)入藥液，尤其在做腰麻時(shí)候，如果那些碎屑注入蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)有隱患。 藥物要一樣一樣的抽吸，并及時(shí)用記號(hào)筆標(biāo)好，字跡清楚。使用大家都了解的中文或縮寫。避免在搶救中拿錯(cuò)或讓前來幫忙的人混淆。 已抽好藥物的注射器放在小托盤上時(shí)，抽好藥的注射器擺放要有順序，誘導(dǎo)藥擺在一塊，心血管藥擺在一塊，其他藥擺在一塊，要有固定的順序，不用看標(biāo)簽就能按擺放順序一下找到該藥。 抽好藥要查對(duì)，用藥標(biāo)簽帖在注射器有刻度一面。術(shù)前盡可能自己去看病人，如果是別人代看的麻醉前一定要仔細(xì)查閱病例，并核對(duì)患者是否已經(jīng)簽字。 麻醉科的各種規(guī)章制度，操作常規(guī)，是一定要認(rèn)真遵守的。這些可以理解為都是前輩們用血的教訓(xùn)換來的！ 堅(jiān)持麻醉科醫(yī)生自己選擇麻醉方式，尤其是年輕的麻醉科醫(yī)生，很容易被手術(shù)醫(yī)生影響，而選擇不適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?。記住，一旦出事了沒有人會(huì)為你承擔(dān)責(zé)任。 神經(jīng)阻止和硬外效果不好的時(shí)候，一定不要試圖通過增大輔助藥來解決問題。果斷的改全麻，雖然麻煩一點(diǎn)，但是很安全！ 最后就是多學(xué)習(xí)，一個(gè)好的麻醉醫(yī)生應(yīng)該是一個(gè)生理學(xué)家、藥理學(xué)家、熟知病生，解剖，內(nèi)外婦兒的相關(guān)知識(shí)。3.術(shù)中管理： 麻醉中要"三勤"：眼勤---勤看病人，勤看監(jiān)護(hù)，勤看術(shù)野，掌握病人變化和手術(shù)進(jìn)程，做到心中有數(shù)。手勤--多動(dòng)手查看連接及所給的藥物，防范差錯(cuò)和意外。心勤--多思考，及時(shí)或提前處理病情變化。 麻醉管理注重三分坐（紀(jì)錄等），七分轉(zhuǎn)（看手術(shù)進(jìn)程、各種管道、出入量等）；多說話：同事間交流、撫慰病人、保持氣氛等；眼觀六路，耳聽八方：細(xì)微變化了然于胸。手術(shù)中要養(yǎng)成觀察手術(shù)進(jìn)展情況，了解手術(shù)步驟，及時(shí)追加或減少藥物。手術(shù)開始前，需追加鎮(zhèn)痛藥物，加深麻醉。隨時(shí)有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多，出事概率越小。 遇到險(xiǎn)情時(shí)，如只有自己一個(gè)麻醉醫(yī)生，請(qǐng)果斷下命令，吩咐護(hù)士們?nèi)ズ叭?、拿藥等，切忌不要自己跑來跑去。此刻，麻醉醫(yī)生的任務(wù)是監(jiān)護(hù)、搶救患者，全力保證呼吸道通暢。 全麻患者，要根據(jù)患者體重和氣道壓調(diào)節(jié)潮氣量、分鐘通氣量，根據(jù)手術(shù)及時(shí)調(diào)整全麻藥的泵速。 誘導(dǎo)的時(shí)候：誘導(dǎo)前再次檢查機(jī)器導(dǎo)管是否漏氣，氧氣是否打開。插管用品是否均已放在手邊。摳面罩的時(shí)候，將下頜摳到上頜前，降低氣道壓。各種連接管道、通路的接口處要專門旋緊，并且盡量暴露，以便察看。肌松足夠時(shí)再插管。不要缺氧，插管時(shí)，最好是看到聲門再插。下管時(shí)氣管導(dǎo)管不要與牙齒摩擦，避免牙齒滑破氣囊導(dǎo)致失敗。如果用管芯，管芯一定不要伸出導(dǎo)管，避免損傷軟組織。 如果插管困難，試插兩次失敗。繼續(xù)摳面罩，同時(shí)讓上級(jí)醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助插管。（一是防止野蠻操作，造成聲門水腫，另外也是為搶救的緊急氣管切開做準(zhǔn)備）。 插管后，聽診雙肺呼吸音是否一致，避免進(jìn)入一側(cè)支氣管。有條件時(shí)，可檢查呼吸末CO2。 全麻插管的病人,術(shù)中要注意眼睛的保護(hù)(一些病人全麻后眼睛還會(huì)處于睜開的狀態(tài)),防止長時(shí)間眼睛暴露對(duì)角膜的損傷。 接臺(tái)手術(shù)，易于忙亂，各種導(dǎo)管的銜接，靜脈通路的銜接是否良好值得注意，特別是在誘導(dǎo)室內(nèi)完成的麻醉。 麻醉中各種報(bào)警的設(shè)置應(yīng)調(diào)整到合適音量，手術(shù)室內(nèi)避免大聲喧嘩，室內(nèi)音樂音量應(yīng)明顯低于報(bào)警聲音。精力不好時(shí)如夜班，或者危重病人手術(shù)時(shí)，監(jiān)護(hù)儀盡量調(diào)出報(bào)警音。 手術(shù)中，手術(shù)間門應(yīng)緊閉，避免室外人員以及外界噪音對(duì)房間內(nèi)的干擾，尤其是易分散麻醉醫(yī)生的注意力。經(jīng)鼻插管時(shí)，石蠟油的使用可以明顯減少插管時(shí)導(dǎo)管對(duì)鼻道損傷；氣管導(dǎo)管盡量選擇小一號(hào)導(dǎo)管。 做撓動(dòng)脈穿刺后,一定確保接頭固定可靠,由于有時(shí)護(hù)士把手掖里頭,一旦脫落,很危險(xiǎn)。 如動(dòng)脈穿刺和靜脈輸液通道在同一肢體，如動(dòng)脈通道上有三通，建議用膠布醒目的標(biāo)明，以防動(dòng)脈內(nèi)注藥。輸液泵泵注麻醉藥品時(shí)，連接管與靜脈輸液器一定要接緊。 做胸科手術(shù)時(shí)，胸腔沖洗的時(shí)候,一定要確定是溫水,要是冷水，易引起心律失?；蛐奶２?。 輸血后，前15分鐘要密切觀察患者生命體征和皮膚變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏等情況。非全麻病人，術(shù)中輔助用藥后要密切病人SPO2,注意患者呼吸。 對(duì)于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下幾個(gè)命懸一線的牙齒，我們插管前一定要做到心中有數(shù)，要不然拔管后少了一顆牙我們也不知道。 對(duì)于氣管導(dǎo)管，插管前一定要檢查氣囊的情況，以避免誘導(dǎo)后發(fā)生氣囊無法充氣以及氣囊漏氣的情況。 圍術(shù)期不要僅僅依靠監(jiān)護(hù)儀觀察病情，要多觀查口唇顏色、甲床、四肢末梢、術(shù)野血顏色，多觸脈博強(qiáng)弱、節(jié)律。經(jīng)常用眼睛巡視一下液體的滴速及用量,經(jīng)常查看尿袋里的尿量。 全麻時(shí)經(jīng)常巡視一下呼吸囊,以及麻醉機(jī)上的轉(zhuǎn)換閥。在這方面有過慘痛的教訓(xùn),某醫(yī)院因?yàn)閰⒂^的大夫不小心把麻醉機(jī)的轉(zhuǎn)換閥由IPPV換成了MAN,麻醉大夫沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),最后患兒肺氣壓傷,肺破裂,搶救無效。 麻醉機(jī)檢查要看呼吸活瓣工作情況。區(qū)域阻滯也要檢查麻醉機(jī)，不能只接好螺紋管、呼吸囊。盡量麻醉前更換鈉石灰,如術(shù)中需要更換,更換之后,一定要對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行檢查,看看是否漏氣。全麻時(shí)誘導(dǎo)前，用具要齊全，如聽診器，口咽通氣道，注射器，管芯，膠布，導(dǎo)管型號(hào)多備一點(diǎn)，吸引器在位。在誘導(dǎo)前將麻醉機(jī)上的參數(shù)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)好，飽胃病人手控時(shí)通氣量不要過大，冠心病人不要過度通氣，誘導(dǎo)時(shí)行 ETCO2檢測(cè)。在高齡病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻藥噴霧，適當(dāng)擴(kuò)容，可減少插管引起的血壓心率波動(dòng)。手術(shù)中要密切注意手術(shù)進(jìn)程。不要發(fā)生我們才剛給患者追加了肌送藥或剛抽了2支異丙酚，外科醫(yī)生就宣布手術(shù)結(jié)束。硬膜外推藥及抽腰麻藥時(shí),最好接上過濾器,以減少藥物的雜質(zhì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。不把硬膜外腔當(dāng)垃圾堆，試探阻力和負(fù)壓時(shí)點(diǎn)到為止！需要的藥種類越少越好！量能達(dá)到效果就行。某些手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤，在術(shù)中要經(jīng)常與手術(shù)醫(yī)生溝通，查看手術(shù)步驟，來調(diào)整用藥及給藥劑量；手術(shù)結(jié)束前就要提早將鎮(zhèn)痛泵接上，也可給以少量鎮(zhèn)痛藥物作為負(fù)荷劑量，減少病人痛苦。硬膜外穿刺前確定間隙，明確進(jìn)針入路，穿刺順利進(jìn)行中沒必要再確定間隙、彈針以確定是否固定，廢動(dòng)作越少越好！氣管插管，頭不是仰得越后越好，肌松情況下請(qǐng)注意對(duì)患者頸項(xiàng)的保護(hù)！不要輕信外科醫(yī)師的“某某麻醉醫(yī)師就這樣做”的舉例，否則你遲早會(huì)上當(dāng)！不要只做麻醉,不管手術(shù)臺(tái).最好熟悉整個(gè)手術(shù)的操作步驟,看手術(shù)順不順利,出血多不多,什么時(shí)候該加深麻醉,什么時(shí)候該停藥.不然在分離血管的時(shí)候病人動(dòng)一下就慘了!麻醉中使用抗生素時(shí)，有發(fā)生過敏的危險(xiǎn)，因此減慢抗生素低速，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適當(dāng)暴露一定區(qū)域皮膚有利于及早發(fā)現(xiàn)過敏表現(xiàn)。老年長期臥床病人，誘導(dǎo)時(shí)宜減量慢速給藥，備好麻黃素，變動(dòng)體位時(shí)防治體位性低血壓。根據(jù)手術(shù)的需要，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀器，調(diào)整測(cè)血壓的頻率。同時(shí)要根據(jù)體位，判斷無創(chuàng)血壓的可信程度。不要將監(jiān)護(hù)儀的各個(gè)差數(shù)的報(bào)警設(shè)為“斷”，最好是發(fā)生報(bào)警后暫時(shí)關(guān)閉2-3分。避免發(fā)生緊急情況時(shí)不報(bào)警，你又沒有察覺，陷入被動(dòng)。術(shù)中需要頻繁觀察的幾個(gè)地方：呼吸末CO2， 血氧飽和度，心率，血壓，氣道壓，氧氣流量表，風(fēng)箱是否漏氣，還有血量和尿量?；颊咿D(zhuǎn)體位時(shí)，尤其是俯臥位,要妥善固定氣管導(dǎo)管,以防脫出。腦科、耳鼻喉科、口腔科等全麻時(shí)，由于頭面部被單子掩蓋，應(yīng)特別注意氣管導(dǎo)管有無脫出或呈直角折彎，最好使用加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管，并保證導(dǎo)管固定穩(wěn)定。俯臥位或頭面部手術(shù)，應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，必要時(shí)縫扎固定或?qū)?dǎo)管用貼膜固定，因術(shù)中以及術(shù)后可能因手術(shù)操作或包扎將導(dǎo)管帶出。全麻恢復(fù)期給予呼吸輔助以后不應(yīng)將麻醉環(huán)路中的轉(zhuǎn)換閥一直停在關(guān)閉的位置，以免肺氣壓傷。氣管插管全麻誘導(dǎo)接麻醉機(jī)控制呼吸以后一定要常規(guī)檢查呼吸回路有無漏氣、看看麻醉風(fēng)箱是否正常運(yùn)動(dòng)，調(diào)整好呼吸參數(shù)。保證電源的正常。剖宮產(chǎn)時(shí)要注意仰臥位低血壓綜合征，要及時(shí)把子宮推向左側(cè)或墊高右側(cè)臀部。麻醉中應(yīng)每隔2－3小時(shí)換麻醉者放松10分鐘左右，緩解疲勞，（參見麻省總院麻醉手冊(cè)）；特別是下午手術(shù)以及接臺(tái)手術(shù)，不提倡麻醉醫(yī)生連續(xù)工作，（佛山第一醫(yī)院實(shí)行分段工作制）；另有報(bào)道同一麻醉醫(yī)生第一臺(tái)和第二臺(tái)手術(shù)的麻醉蘇醒質(zhì)量有差異，可見疲勞是麻醉相關(guān)意外的重要原因。高血壓病人手術(shù)的危險(xiǎn)性在于心、腦、腎臟的損害程度，術(shù)前應(yīng)了解病情，服降壓藥的情況、和高血壓分期、有無并發(fā)癥，排除續(xù)發(fā)性高血壓；充分估計(jì)麻醉和術(shù)中可能發(fā)生的意外制定確切的防治方案。擇期的高血壓病人手術(shù)前應(yīng)控制血壓，降壓藥可持續(xù)至手術(shù)前夜，術(shù)前訪視時(shí)親自測(cè)量 血壓；急癥病人術(shù)前也要了解心腦腎功能，備用鎮(zhèn)靜藥和降壓藥。對(duì)高血壓病人采用全身麻醉時(shí)，應(yīng)注意防止全麻誘導(dǎo)插管或拔管時(shí)血壓激烈波動(dòng)。高血壓病人實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)，局麻藥中不要加腎上腺素，防止血壓激烈波動(dòng)。全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到術(shù)畢時(shí)候，病人蘇醒延遲時(shí)，自己嚇自己。全麻插管前，常規(guī)聽診雙肺呼吸音，有的病人雙肺呼吸音不一定一樣的，這為插管后，作為一個(gè)參考。搶救時(shí)一定不要忘了，自己一邊搶救，必要時(shí)要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診協(xié)助處理。電極片的粘貼要根據(jù)手術(shù)的體位，選擇位置。避免壓在患者身下，或骨頭處。長時(shí)間壓迫造成組織缺血。輸液通道是否通暢，輸液速度是否合適，液體是否換錯(cuò)。檢查導(dǎo)尿管是否扭轉(zhuǎn)、壓迫，不要等觀察尿量時(shí)發(fā)現(xiàn)無尿或少尿嚇壞了自己。用電刀手術(shù)，要檢查護(hù)士是否把電極片安放好了，位置是否正確，輸出功率是否正確，以免引發(fā)觸電、燒傷事故。肢體上止血帶時(shí)，要檢查止血帶的位置、壓力和止血效果；放止血帶時(shí)要緩慢放氣。擺體位時(shí)要檢查有無重要血管神經(jīng)和骨突的壓迫。囑護(hù)士用藥一定要查對(duì)安瓶。氣管插管固定后,及時(shí)把氧流量調(diào)低(誘導(dǎo)時(shí)氧流量往往較大),呼吸機(jī)折疊氣蘘充氣應(yīng)在呼氣相。有過氣管切開的病人做全麻,最好多準(zhǔn)備兩根比常人小半號(hào)和小一號(hào)的氣管導(dǎo)管,切開處時(shí)常略有狹窄,可及時(shí)換細(xì)管。如果考慮可能存在困難插管時(shí)，插管前應(yīng)做好各種困難插管準(zhǔn)備，如兩次均插管未能成功，應(yīng)及時(shí)改換他人。術(shù)畢拔動(dòng)脈監(jiān)測(cè)后手持續(xù)多壓一會(huì)再拿膠布裹緊,直接拿膠布裹不可靠,易形成血腫,當(dāng)然不出血后別忘及時(shí)解開,否則可能后果嚴(yán)重!插管的時(shí)候一定要注意管子套囊漏不漏氣，特別是五官科手術(shù)。全麻插管的時(shí)候，先將管子固定好，再與牙墊一起固定，這樣可以減少管子打折得機(jī)會(huì)，特別是對(duì)于特殊體位的手術(shù)和頭面部的手術(shù)。拔除硬膜外導(dǎo)管的時(shí)候，注意觀察一下，導(dǎo)管前端的刻度，觀察是否有缺失，這樣病人回去，更安全。全麻時(shí)間長時(shí)，記得隔斷時(shí)間清理一下螺紋管的積水，以免造成氣道阻力增大，通氣不暢。深靜脈置管時(shí)，一定要等導(dǎo)絲從導(dǎo)管后端露出后再繼續(xù)向前置管，以免出現(xiàn)將導(dǎo)絲遺留在靜脈里的情況出現(xiàn)。鼻插管的患者除了在插管時(shí)要盡量動(dòng)作輕柔，注意預(yù)防出血外，還要注意有的經(jīng)鼻插管的氣管導(dǎo)管是異型管，就是出鼻腔以后的導(dǎo)管是改變角度方向朝頭側(cè)的，這個(gè)彎曲的地方正好靠近患者的鼻翼處，如果這個(gè)彎曲完全緊貼鼻翼，長時(shí)間的手術(shù)后或術(shù)后帶管的患者很容易由于鼻翼的長時(shí)間缺血而發(fā)生組織壞死，這對(duì)于患者的未來來說有可能就是鼻翼缺損甚至鼻孔狹窄，后果很嚴(yán)重，所以一定要記住不要讓鼻插管和螺紋管的重力完全讓患者的鼻子來承擔(dān)，可以用適當(dāng)?shù)闹沃Ъ苤纹鹇菁y管，這種情況就可以避免了。全身麻醉誘導(dǎo)完后，患者處于肌松的狀態(tài)，如果在誘導(dǎo)前沒有固定好雙上肢在身邊的話，上肢有可能就會(huì)在身邊垂落敲擊在床旁，所以在上麻醉前要督促或協(xié)助手術(shù)護(hù)士檢查好患者的體位情況。麻醉過程中用過的藥品安剖不要隨手丟進(jìn)大垃圾桶，準(zhǔn)備一個(gè)小袋子集中放置，以備查對(duì)，手術(shù)結(jié)束時(shí)再統(tǒng)一丟棄。關(guān)于俯臥位的患者，除了注意脫管和頸部的保護(hù)，還需考慮可能對(duì)眼球、牙墊和腹部的擠壓。要經(jīng)?？纯囱矍蚴欠癖粔?；牙墊要用紗布卷來代替，以免造成口唇損傷；有時(shí)護(hù)士體位墊放的不到位會(huì)壓迫腹部造成下腔部分受阻，而致長時(shí)間不明原因的低血壓，應(yīng)該提起重視。4.術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束病人自主呼吸恢復(fù)初期，一定要注意先輔助通氣到病人自主呼吸恢復(fù)滿意，不然就可能出現(xiàn)CO2蓄積。拔管前不要忘記先把氣囊的氣體抽掉。我也曾有過忘記抽氣就拔管，導(dǎo)致病人聲音嘶啞了幾天。全麻術(shù)畢轉(zhuǎn)送病人時(shí)，路程再近也要帶上簡易呼吸囊。全麻后，拔管時(shí)要監(jiān)測(cè)SPO2，拔管后要常規(guī)觀察患者10-20分鐘，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉痙攣或呼吸暫停。全麻蘇醒時(shí)不要反復(fù)吸痰刺激患者，也不要暴力吸痰，容易引起喉痙攣和黏膜的損傷。高血壓病人拔管前注意血壓的控制，不要哪天腦血管破了才后悔。全麻后一定要吸凈其國內(nèi)氣管內(nèi)、口腔內(nèi)分泌物，不要只是依靠病房護(hù)士。拔管后要問病人是否還有痰是否可以咳出，是否有出氣費(fèi)力，還有其他不適。病人在轉(zhuǎn)送到ICU時(shí)要和病人的家屬交代下簡單的病情和估計(jì)下大概停留在ICU的時(shí)間。在送病人回病房的途中，要提醒病人大口呼吸，盡量保持清醒，始終在患者的頭部兩側(cè)，保持患者呼吸道通暢。將患者送到病房后，要確認(rèn)患者的生命體征是穩(wěn)定的，并記錄其生命體征在麻醉單上，同時(shí)要求病房的醫(yī)生或護(hù)士簽字，這樣也可以避免以后在交接病人時(shí)與病房的某些糾紛。手術(shù)后回病房,一定把監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置好,并告訴病人家屬一旦報(bào)警就叫醫(yī)生.有時(shí)患者初醒時(shí)會(huì)自己用手把氣管導(dǎo)管扯出，由于氣囊沒放氣，容易導(dǎo)致氣道的損傷。所以患者送PACU后要注意固定肢體。患者送到PACU后，要與PACU的護(hù)士做口頭病情交代，有無特殊注意事項(xiàng)。包括傳染病。燒傷科患者，禁止送入PACU，因其有綠膿桿菌。會(huì)造成PACU內(nèi)的院內(nèi)感染。外出門診麻醉一定要檢查搶救的藥物和插管的器械,當(dāng)要用時(shí)才回麻醉科拿就完了!永遠(yuǎn)不要被外科醫(yī)生趕著做下一臺(tái)的麻醉,做完這臺(tái)再說!兩頭顧就會(huì)一頭也顧不了。養(yǎng)成記工作筆記的習(xí)慣,有時(shí)看上去習(xí)常,溫故而知新,那些點(diǎn)點(diǎn)滴滴的記錄,有利于不斷總結(jié)工作得失,利于我們不斷進(jìn)步。搬動(dòng)患者的時(shí)候，一定要保持車床穩(wěn)固，一旦患者從床上摔落是個(gè)很麻煩的問題。手術(shù)結(jié)束，各種事情較多：拔有創(chuàng)測(cè)壓，停藥，結(jié)束記錄單，甚至手控通氣等等；忙亂中更易出錯(cuò)；因此有人把麻醉結(jié)束比作飛機(jī)降落過程并不為過。對(duì)于復(fù)雜、難度大的手術(shù)在手術(shù)開始前就最好在ICU預(yù)定一張床位。配鎮(zhèn)痛泵時(shí)注意不要先把純的局麻或鎮(zhèn)痛藥加進(jìn)去，以免過高濃度的藥物一次進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)意外。最好是先加鹽水后加藥物。5.小兒篇：手術(shù)前訪視病人一定要詢問患兒近一兩周有沒有上感，平時(shí)睡覺有沒有打鼾，有無特殊的病史，不管是什么麻醉都要開術(shù)前藥-抗膽堿受體藥，因?yàn)樾郝樽斫?jīng)常會(huì)加氯胺酮，入室后再給會(huì)來不及。小兒導(dǎo)管細(xì)不易接緊，而且小兒導(dǎo)管不好固定，一不小心就可能把導(dǎo)管弄深或者管子帶出，所以在插好官后再去擰緊連接頭更易使導(dǎo)管位置變動(dòng)，這對(duì)于小兒來說是非常危險(xiǎn)的。全麻插管的患兒插完管固定完牙墊得再次聽診雙肺，外科醫(yī)生鋪完巾后我們要把患兒的頭露出來以便我們觀察，手術(shù)過程患兒若頭歪一邊常有口水流出，我們要就得隔一會(huì)給檫一下，以免膠布不黏管子脫出來。不管患兒是什么麻醉，手術(shù)過程常規(guī)都要備全麻插管的器具，管子跟喉鏡要放在易于拿到的位子。麻醉結(jié)束后盡量觀察到患兒會(huì)哭鬧后再送病人，送的時(shí)候用塊布折一下放在患兒的肩膀下有利保持呼吸通暢，到病房后也同樣拿件衣服墊一下患兒的肩膀。麻醉誘導(dǎo)推藥速度要慢，這樣可以避免明顯的呼吸抑制和spo2的直線下降。小兒麻醉一定做好術(shù)前訪視,尤其是先天性唇裂鄂裂的患兒,那類的患兒先天性心臟病幾率很高的,一定要了解有沒有距蹲現(xiàn)象,發(fā)紺現(xiàn)象等.術(shù)中需要用抗膽堿能藥物減少患兒的分泌物。換牙年齡的小兒也要多注意哦,不要只顧老年人才有松動(dòng)的牙齒。一定要給家屬講到禁食的必要性.不然大人看到小兒餓的可憐就悄悄的背這醫(yī)生護(hù)士給小兒吃東西,要是真的吃了沒告訴我們,那麻煩就大了。圍術(shù)期要注意好小兒液體的調(diào)節(jié),小兒的耐受性差,多看液體的速度，以及注意吸引瓶，觀察出血量。